bai giảng tâm phế mạn (1)

TÂM PHẾ
PGS. TS NGUYỄN VĂN TRÍ


ĐỊNH NGHĨA






Là sự giãn và phì đại thất phải đáp ứng với
những bệnh lý của mạch máu phổi hay nhu mô
phổi.
Cần loại trừ những trường hợp lớn thất phải
thứ phát sau suy thất trái, bệnh tim bẩm sinh
hoặc bệnh van tim mắc phải.
Hai dạng: tâm phế mãn và tâm phế cấp.


SINH LÝ BỆNH







Mất giường mao mạch phổi
Co mạch do giảm oxy, tăng CO2 hoặc cả hai
Tăng áp lực phế nang

Tăng độ nhớt máu do các rối loạn về máu
Phì đại lớp giữa của các tiểu động mạch
Tăng áp phổi vô căn


SINH LÝ BỆNH

Phì đại thất phải
Giai đoạn sau: giãn thất phải, suy thất
phải, giảm cung lượng tim trái


TẦN SUẤT






Tần suất tâm phế khác nhau ở mỗi nước, tùy tỉ
lệ hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường và các yếu
tố nguy cơ của các loại bệnh phổi.
Ở Mỹ, tâm phế chiếm khoảng 6-7% các loại
bệnh tim ở người lớn, hơn 50% trường hợp là
COPD.
Hiện tại tâm phế chiếm 10-30% các trường
hợp nhập viện vì suy tim mất bù ở Mỹ.


LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG








Thường không đặc hiệu.
Mệt, thở nhanh, khó thở khi gắng sức và ho.
Đau ngực kiểu mạch vành do thiếu máu cơ tim
thất phải hoặc do căng giãn động mạch phổi.
Ho ra máu, khàn giọng
Ngất
Triệu chứng suy tim phải


TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ








Nhìn: tăng đường kính lồng ngực, thở gắng sức co

kéo cơ thành ngực, TM cổ nổi với sóng a hay v trội,
tím tái.
Sờ:
Phù chi dưới, ấn lõm.
Phì đại thất phải biểu hiện bằng dấu nẩy bờ trái
xương ức hoặc dưới mũi kiếm.
Gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính là triệu
chứng của suy tim phải.


TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Nghe:
 Ran nổ hoặc khò khè là triệu chứng của bệnh phổi
nền.
 Tiếng T2 tách đôi với P2 mạnh ở giai đoạn đầu. Âm
thổi tâm thu với tiếng click ở vùng van ĐM phổi
trong giai đoạn nặng kèm âm thổi tâm trương do hở
van ĐM phổi. Có thể nghe tiếng T3, T4 và âm thổi
tâm thu của hở van 3 lá.
 Gõ: gõ vang ở phổi khi COPD là bệnh nền; báng
bụng trong giai đoạn nặng.



CẬN LÂM SÀNG


CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
Xquang ngực:
Dấu lớn các động mạch phổi ở trung tâm và

giảm tuần hoàn phổi ngoại biên. Cần nghi ngờ
tăng áp ĐM phổi khi ĐM phổi xuống bên phải
> 16 mm và ĐM phổi trái > 18 mm.
Dấu lớn thất phải
Các dấu hiệu này giảm độ nhạy cảm khi bị gù
vẹo cột sống hoặc phổi căng phồng quá mức.



CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
Siêu âm tim:
Siêu âm 2D: dấu hiệu của sự quá tải áp lực thất phải
mãn tính (thành thất phải dày lên, vách liên thất vận
động nghịch thường)
Siêu âm Doppler: ước lượng áp lực ĐM phổi


CÁC XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH






Chụp hình phổi thông khí/ tưới máu,
Chụp mạch máu phổi
Chụp CT scan ngực
MRI tim
Chụp thất đồ bằng phóng xạ hạt nhân

ĐIỆN TÂM ĐỒ











Trục lệch phải
R/S > 1 ở V1
R/S < 1 ở V6
P phế
S1Q3T3 và block nhánh phải hoàn toàn hay không
hoàn toàn, đặc biệt nếu có thuyên tắc phổi
Biên độ QRS thấp
Phì đại thất phải nặng biểu hiện bằng sóng Q ở các
chuyển đạo trước ngực, có thể nhầm với NMCT.
Các loại rối loạn nhịp




CÁC XÉT NGHIỆM MÁU








Xét nghiệm thường quy
Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng oxy và rối
loạn thăng bằng kiềm toan.
Nồng độ BNP (brain natriuretic peptide):
BNP tăng đơn độc không đủ để chẩn đoán tâm phế
Có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với những test không
xâm lấn khác trong bối cảnh lâm sàng hợp lý.


CÁC XÉT NGHIỆM MÁU
Hematocrit tìm đa hồng cầu (có thể là hậu quả của
bệnh nền nhưng cũng có thể là yếu tố làm tăng áp lực
ĐM phổi do tăng độ nhớt máu)
 Alpha1-antitrypsin
 Nồng độ kháng thể kháng nhân ANA
 Tình trạng tăng đông: protein S, protein C,
antithrombin III, yếu tố V Leyden, kháng thế kháng
cardiolipin, homocysteine.



CÁC THỦ THUẬT
Thông tim phải:
 Là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán xác

định và mức độ nặng của tăng áp phổi.
 Chỉ định khi siêu âm tim không thể bắt được dòng hở
van 3 lá.
 Đôi khi giúp chẩn đoán phân biệt tâm phế với rối loạn
chức năng thất trái.
 Đánh giá sự hồi phục của tăng áp phổi sau điều trị
thuốc giãn mạch hoặc khi có chỉ định thông tim trái.
 Sinh thiết phổi: để xác định bệnh nền.




CHẨN ĐOÁN








Nguyên nhân gây suy tim phải thường gặp nhất
không phải là bệnh lý nhu mô hay mạch máu phổi mà
là suy thất trái.
Hướng tiếp cận ban đầu trong chẩn đoán tâm phế và
chẩn đoán nguyên nhân là làm các xét nghiệm thường
quy, xquang ngực và siêu âm tim.
Bất kỳ kết quả xét nghiệm bất thường nào cũng đều
cần khảo sát sâu hơn theo hướng đó.
Thông tim phải là biện pháp chính xác nhất để xác

định chẩn đoán tâm phế.








CHẨN ĐOÁN PHÂN
BIỆT

Suy tim sung huyết (cả hai thất)
Hẹp ĐM phổi nguyên phát
Tăng áp ĐM phổi nguyên phát
Suy tim phải do bệnh tim bẩm sinh
Suy tim phải do nhồi máu thất phải


ĐIỀU TRỊ