Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI



----

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

-----

VN
U

KHOA Y DƯỢC

ed

ici
n

ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI

Sc
h

oo

lo

fM

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ
CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN
LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN

Co

py

rig

ht

@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI



----

rm
ac

y,

-----

VN
U

KHOA Y DƯỢC

Ph
a

Người thực hiện: ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI

fM

ed

ici
n

ea

nd

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ
CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN
LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN

Khóa: QHY.2014

Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thơm
ThS. Lê Anh Tuấn

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Ph
a

rm
ac

y,

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành tới TS. Vũ Thị Thơm
- giảng viên, chủ nhiệm bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học
Quốc gia Hà Nội. Cô luôn tận tình hướng dẫn về kỹ năng, chuyên môn; luôn
động viên cũng như quan tâm sát sao tới tôi trong suốt quá trình thực hiện đề
tài này.

nd

Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Lê Anh Tuấn - giảng viên bộ môn Dược
lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, hướng dẫn, giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.

ici

n

ea

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Lê Thị Luyến chủ nhiệm đề tài mã số đề tài
HNQT/SPĐP/01.06 trong chương trình Newton Fund Vietnam đã hỗ trợ, tạo
điều kiện để tôi thực hiện nghiên cứu này.

fM

ed

Tôi xin cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa, các thầy cô trong bộ môn Y Dược
học cơ sở cùng toàn thể các thầy cô, các cán bộ của khoa Y Dược luôn nhiệt
tình giảng dạy, giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong suốt khóa học.

oo

lo

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè tôi, những người
luôn bên cạnh ủng hộ, tạo điều kiện về mọi mặt để tôi có thể học tập, nghiên
cứu tại Khoa.

Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Đặng Thị Tường Vi


Tiếng Anh

Tiếng Việt

Acid fast bacilli

ALT

Alanin Transaminase

AST

Aspartate Transaminase

BCG

Bacille Calmette-Guérin

rm
ac

y,

AFB

Ph
a

Ký hiệu

DOTS

Directly Observed Treatment Điều trị ngắn ngày có kiểm
Short Course
soát trực tiếp

fM

Ethambutol

oo

Löwenstein-Jensen
Lao phổi mới

@

LPM

Isoniazid

Sc
h

LJ

Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải

lo

HIV/AIDS

INH hay H

ed

ici
n

ea

nd

Chương trình Chống lao

Quốc gia

CTCLQG

E

ht

LPTT

py

rig

MIC

Co

VN
U

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

M7H10
(M7H11)

Lao phổi tái trị
Minimal
Concentration

Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu

Middlebrook 7H10 (7H11)


N-acetyltransferase 2
Pharmacodynamic

Dược lực học

PK

Pharmacokinetic

Dược động học

y,

PD

SPSS

Statistical Package for Social
Sciences
Streptomycin

TCYTTG

ea

Pyrazinamid

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

Z

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

nd

S

rm
ac

Rifampicin

Ph
a

R

Co

VN
U

NAT2


VN
U

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Giới tính nhóm bệnh nhân

17

Bảng 3.2: Độ tuổi nhóm bệnh nhân

y,

18
18

Bảng 3.4: Liều điều trị theo cân nặng của nhóm bệnh

21

Ph
a

rm
ac

Bảng 3.3: Cân nặng (kg) và chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) của
nhóm bệnh nhân

22

Bảng 3.6: Khảo sát đáp ứng INH của nhóm bệnh nhân

23

nd

Bảng 3.5: Các chỉ số men gan của nhóm bệnh nhân

ea

Bảng 3.7: Phân bố giá trị MIC ở hai nhóm bệnh nhân

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

Bảng 3.8: MIC của isoniazid ở hai nhóm bệnh nhân

24
25


VN
U

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

7

Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao
phổi tái trị

19

Hình 3.2: Biểu đồ liều dùng của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và
lao phổi tái trị

20

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Isoniazid

VN
U

MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

rm
ac

y,

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN.......................................................................... 2

Ph
a

1.1. Bệnh lao .................................................................................................. 2
1.1.1. Dịch tễ học ....................................................................................... 2

nd

1.1.2. Đặc điểm bệnh lao ........................................................................... 2

ea

1.1.3. Điều trị, dự phòng ........................................................................... 3

ici
n

1.1.4. Vấn đề kháng thuốc ........................................................................ 5
1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ................................... 6

ed

1.2. Isoniazid ................................................................................................. 7

fM

1.2.1. Đặc điểm .......................................................................................... 7
1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid .................................. 7

lo

1.2.3. Dược động học ................................................................................. 8

oo

1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi ............................................. 9

Sc
h

1.3. MIC của isoniazid ............................................................................... 10
1.3.1. MIC của isoniazid ......................................................................... 10

@

1.3.2. Các phương pháp xác định MIC ................................................. 11

ht

1.3.3. Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid ................................... 13

rig

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 15

py

2.1. Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu....................................... 15

Co

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 15
2.2.1. Chọn mẫu cho nghiên cứu............................................................ 15


2.2.2. Thu thập thông tin ........................................................................ 15

VN
U

2.2.3. Quy trình xác định MIC............................................................... 15
2.2.4. Phương pháp phân tích xử lý số liệu ........................................... 16
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 16

rm
ac

y,

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................. 17
3.1. Nhân chủng học ................................................................................... 17
3.1.1. Thông tin chung ............................................................................ 17

Ph
a

3.1.2. Liều điều trị ................................................................................... 20
3.1.3. Các chỉ số hóa sinh ........................................................................ 21

nd

3.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH ............................................................. 22

ea

3.3. Khảo sát MIC của INH....................................................................... 23

ici
n

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ........................................................................... 26
4.1. Nhân chủng học ................................................................................... 26

ed

4.1.1. Thông tin chung ............................................................................ 26

fM

4.1.2. Liều điều trị ................................................................................... 28

lo

4.1.3. Các chỉ số hóa sinh ........................................................................ 28
4.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH ............................................................. 29

oo

4.3. Khảo sát MIC của INH....................................................................... 29

Sc
h

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig

ht

@

PHỤ LỤC


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

Bệnh lao là vấn nạn lớn của toàn xã hội, là nguyên nhân tử vong hàng
đầu từ duy nhất một tác nhân truyền nhiễm trên thế giới (ở trên cả HIV/AIDS).
Năm 2017, bệnh lao đã gây ra ước tính 1,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu và có
thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới, tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn
thấp với mức trung bình là 55%. Dù vậy với sự cố gắng không ngừng của các
tổ chức, cá nhân thông qua các chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG)
nhằm chấm dứt bệnh lao thì tình hình bệnh ở Việt Nam và trên thế giới đã đạt

được một số kết quả đáng khích lệ. Trong giai đoạn 2013 - 2017 gánh nặng
bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm và ở Việt Nam
là 8%/1 năm. Đặc biệt tỉ lệ điều trị thành công lao mới và lao tái phát tại Việt
Nam năm 2016 đã đạt tới 92% năm 2016 [40].

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

Tuy nhiên từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng

thuốc trong số bệnh nhân lao mới ở nước ta đang ngày càng gia tăng với mức
tăng trung bình 4%/1 năm/100.000 dân [40]. Sử dụng thuốc chưa hiệu quả là
một trong những nguyên nhân của gia tăng tỉ lệ này. Theo phác đồ đưa ra của
CTCLQG thì các thuốc kháng lao hàng 1 đang được sử dụng hiện nay là
Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamid (Z),
Ethambutol (E). Trong đó, Isoniazid là thuốc được chỉ định sử dụng hàng ngày
với cả hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới (LPM) và lao phổi tái trị (LPTT). Việc
nghiên cứu ra các loại thuốc mới để thay thế các thuốc đang dùng thì rất tốn
kém và cần nhiều thời gian nghiên cứu, thử nghiệm lâu dài. Vậy nên xu hướng
điều trị hiện nay vẫn là tối ưu hóa thông qua cá nhân hóa điều trị. Trong khi đó
các nghiên cứu về dược động học, dược lực học, MIC của isoniazid để tối ưu
hóa liều điều trị, kiểm soát kháng thuốc còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh
nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018” nhằm:
1.
Khảo sát nhân chủng học trên 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao
phổi tái trị.
2.
Khảo sát và so sánh MIC của isoniazid của 81 bệnh nhân lao phổi
mới và lao tái trị.

1


VN
U

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lao
1.1.1. Dịch tễ học

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn lao gây ra, trong đó lao
phổi là thể bệnh thường gặp nhất chiếm tới trên 80% tổng số bệnh lao [6]. Đây
là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với 1,6 triệu
người tử vong trong năm 2017. Năm 2017 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG)
cũng ghi nhận thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới gồm 5,8 triệu nam
giới, 3,2 triệu phụ nữ và 1,0 triệu trẻ em. Theo thống kê của TCYTTG thì năm
2017 tỉ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 16% so với mức 23% năm 2000. Trong
giai đoạn 2013 – 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung
bình hơn 6%/1 năm nhưng tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp với mức trung
bình là 55% [40].

oo

lo

fM

ed

Theo báo cáo năm 2017 của TCYTTG Việt Nam hiện đứng thứ 16/30
nước có gánh nặng về bệnh nhân Lao cao nhất trên thế giới và xếp thứ 15/30
nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc. Ước tính năm 2017 Việt Nam có
124.000 người mắc lao mới tương đương với 129 người/100000 dân và 12000
người tử vong do lao. Từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa
kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới tăng trung bình 4%/năm/100.000 dân
[40].

Sc
h

1.1.2. Đặc điểm bệnh lao

Co

py

rig

ht

@

Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng toan cồn
(acid fast bacilli - AFB), trong đó chủ yếu là do vi khuẩn lao người

(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), rồi đến vi khuẩn lao bò
(Mycobacterium bovis), vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium). Dù ít gây
bệnh ở phổi nhưng nhóm vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium
atypique) có thể gây tổn thương ở da và hạch với những triệu chứng không điển
hình, thường kháng lại các thuốc chống lao. Dưới tác động của nhiều yếu tố
nên ở các khu vực địa lý khác nhau thì tính chất nuôi cấy, thành phần sinh học
cùng khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao cũng khác nhau [6, 7].

2


rm
ac

y,

VN
U

Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập đầu tiên của vào cơ thể thường sẽ gây tổn
thương sơ nhiễm ở phổi rồi lan theo đường bạch huyết đến đường máu và có
thể gây tổn thương ở một số cơ quan khác [6]. Giai đoạn đầu này gọi là giai
đoạn lao nhiễm với các biểu hiện lâm sàng không xuất hiện ở đa số các trường
hợp mà chỉ có thử dương tính phản ứng Mantoux giúp xác định sự có mặt của
vi khuẩn lao. Đây là một loại test nội bì đánh giá miễn dịch lao có bản chất là
một phản ứng quá mẫn muộn, nhưng test này chỉ có giá trị chẩn đoán lao ở trẻ
em và chỉ là 1 test tham khảo với chẩn đoán lao ở người lớn [30].

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

Sau giai đoạn lao nhiễm có khoảng 10% số trường hợp lao nhiễm ở mọi
lứa tuổi sẽ chuyển sang lao bệnh với 80% trường hợp bệnh lao được biểu hiện
trong 2 năm đầu sau nhiễm. Cơ chế chuyển giao giữa hai giai đoạn này hiện
vẫn chưa được nghiên cứu cụ thể nhưng có một số yếu tố nguy cơ được đưa ra:
Khi AFB đạt số lượng và độc tính ở mức nhất định với hoàn cảnh lây bệnh
thuận lợi; Khi giảm sút khả năng bảo vệ của cơ thể ở những người mắc bệnh
làm miễn dịch suy giảm như HIV/AIDS, đái tháo đường, phụ nữ có thai,…[6].
Giai đoạn này bệnh lao đã có những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng rõ rệt
hơn nhưng để chẩn đoán chính xác hơn thì cần làm các kỹ thuật xác định vi
khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản. Các xét
nghiệm phân tử nhanh đang gia tăng và loại bỏ dần việc sử dụng kính hiển vi
soi cho mục đích chẩn đoán ở nhiều quốc gia [6, 7, 40]. Đây cũng là giai đoạn
hết sức quan trọng trong công tác dự phòng lao khi có đến 50% số trường hợp
lao bệnh sẽ là nguồn lây mới cho xã hội [6].

Sc
h

1.1.3. Điều trị, dự phòng

@

1.1.3.1. Điều trị

Co

py

rig

ht

Trừ các trường hợp dùng thuốc đơn lẻ trong lao tiềm ẩn và dự phòng thì
hơn hai mươi năm này các phác đồ đưa ra không dùng duy nhất một loại thuốc
vì dẫn đến tăng kháng thuốc và thất bại điều trị [16, 40]. Chiến lược DOTS điều trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, được TCYTTG khuyến cáo vẫn là cơ
sở hàng đầu để CTCLQG đưa ra phác đồ điều trị. Chiến lược này dựa trên
nguyên tắc điều trị phối hợp các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 đang được sử
dụng là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin

3


Ph
a

rm
ac

y,

VN
U

(S), Ethambutol (E). Dù TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung thêm 2 loại thuốc là
Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) vào danh mục này nhưng hiện nay chưa
áp dụng trong phác đồ điều trị. Việc tăng hiệu quả điều trị được giải thích là do
các thuốc chống lao được sử dụng sẽ tác dụng lên vi khuẩn lao theo các cơ chế
khác nhau. Trên vi khuẩn lao thì các thuốc này có tác dụng khác nhau như: diệt
khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn nên tùy vào giai đoạn điều trị và chẩn
đoán bệnh mà lựa chọn phù hợp. Như trong giai đoạn tấn công cần phối hợp ít
nhất ba loại thuốc chống lao, ở giai đoạn duy trì thì cần ít nhất hai loại và với
bệnh lao kháng đa thuốc thì ở cả giai đoạn tấn công và duy trì phải phối hợp ít
nhất bốn loại [3].

nd

1.1.3.2. Dự phòng

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

Công tác dự phòng bệnh lao là áp dụng tất cả các biện pháp khác nhau
nhằm mục đích giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ
giai đoạn lao nhiễm sang giai đoạn lao bệnh [3]. Việc giảm nguy cơ nhiễm vi
khuẩn lao là cơ sở để hạn chế bệnh lao lan truyền trong cộng đồng khi có đến
50% số trường hợp lao bệnh là nguồn lây mới cho xã hội [40]. Cần thực hiện
các biện pháp bảo hộ cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân và mọi người
xung quanh như kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng đồ bảo hộ khi tiếp xúc
với nguồn lây, cách ly hoặc thay đổi hành vi khạc nhổ, hắt hơi của bệnh nhân
và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn điều trị. Vấn đề quan trọng hơn là
bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị sớm vì khả năng lây lan vi khuẩn lao

sang cộng đồng của bệnh nhân sẽ giảm rất nhanh sau 2 - 4 tuần điều trị. Đối
với những đối tượng có nguy cơ nhiễm lao cao như người nhà bệnh nhân, trẻ
em nhiễm HIV cần áp dụng các biện pháp để giảm nguy cơ chuyển từ lao nhiễm
sang lao bệnh. Hai biện pháp phổ biến hiện nay là tiêm vắc-xin BCG (Bacille
Calmette-Guérin) và sử dụng INH điều trị lao tiềm ẩn, tùy vào đối tượng sẽ có
phương pháp dự phòng phù hợp. Trong đó vắc-xin BCG được chỉ định có trẻ
em dưới 1 tuổi không nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng không có triệu
chứng HIV, còn với các trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ nhiễm HIV từ 1 -14 tuổi đã xác
định không mắc lao nhưng lại sống cùng nhà người bệnh lao phổi và tất cả
người lớn nhiễm HIV đã sàng lọc không mắc lao thì có thể sử dụng INH theo

4


VN
U

đường uống hàng này trong 6 tháng (ở trẻ em) hoặc trong 9 tháng (ở người lớn)
để dự phòng [3].
1.1.4. Vấn đề kháng thuốc
1.1.4.1. Nguyên nhân kháng thuốc

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

Nguyên nhân cơ bản nhất của việc kháng thuốc chống lao của vi khuẩn
Mycobacterium tuberculosis là do con người tạo ra. Phơi nhiễm với một loại
thuốc duy nhất do tuân thủ điều trị kém, kê đơn không phù hợp, cung cấp thuốc
không thường xuyên, chất lượng thuốc kém dẫn tới ngăn chặn sự phát triển của
trực khuẩn mẫn cảm với thuốc nhưng cho phép nhân lên các sinh vật kháng
thuốc trước đó, hiện tượng này được gọi là kháng thuốc mắc phải. Sau đó trực
khuẩn kháng thuốc được truyền cho người khác có thể dẫn đến bệnh kháng
thuốc ngay từ đầu, đây là hiện tượng kháng nguyên phát. Như vậy sự xuất hiện
của vi khuẩn lao kháng thuốc liên quan đến một loạt các nhà quản lý, nhà cung
cấp y tế và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. Ở một số quốc gia bất ổn về
chính trị có thể có một số yếu tố liên quan khác như thiếu chế độ điều trị chuẩn
cùng với kết hợp thuốc kém do tình trạng thiếu thuốc. Bên cạnh đó việc bệnh

nhân không hợp tác, dùng thuốc không đều, tự ý ngưng thuốc hay tiếp xúc với
nguồn lao kháng thuốc cũng góp phần phát triển lao kháng thuốc [7, 25]. Ngoài
ra vi khuẩn lao còn có hiện tượng kháng thuốc tự nhiên và với từng loại thuốc
thì tỉ lệ này cũng khác nhau: Rifampicin là 1/108, Isoniazid là 1/106,
Streptomycin và Ethambutol là 1/105. Khi thuốc có mặt các chủng đột biến sẽ
trở nên ưu thế hơn chủng mẫn cảm và lây lan gây kháng thuốc ngay từ đầu cho
người nhiễm nó [36].

@

1.1.4.2. Cơ chế kháng thuốc

Co

py

rig

ht

Cấu trúc gen của vi khuẩn lao ảnh hưởng đến kháng thuốc do chỉ có 2
operon mã hóa 16S và 23S ARN ribosome trong khi ở các vi khuẩn khác số
lượng operon nhiều hơn. Vậy nên vi khuẩn lao đột biến dễ biểu hiện thành tính
trạng hơn các vi khuẩn khác, nhưng đến nay vẫn chưa tìm thấy plasmid và hiện
tượng lan truyền kháng thuốc bằng plasmid của vi khuẩn lao. Ở những bệnh
nhân lao phổi, có khoảng 108 vi khuẩn lao trong một hang lao có đường kính
2cm vậy nên các vi khuẩn kháng thuốc (có đột biến) phát triển ở môi trường

5

Ph
a

rm
ac

y,

VN
U

không có thuốc kháng sinh nhưng lại bị lấn át bởi các vi khuẩn khác. Kháng
sinh có mặt tạo nên một áp lực chọn lọc thích hợp cho vi khuẩn kháng thuốc
phát triển mạnh mẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng vi khuẩn lao lớn như
có các hang lao rộng [9]. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương như cơ
chế các vi khuẩn khác kháng kháng sinh. Ở các đột biến này xảy ra ở các gen
mã hóa enzyme hoặc protein đích tác dụng của thuốc chống lao. Từ đó tính
thấm qua màng của thuốc sẽ giảm; sự kết dính vào vi khuẩn của thuốc sẽ giảm
hoặc mất; mất hoạt tính của thuốc hoặc thuốc không được hoạt hóa do mất
enzyme. Cuối cùng là thuốc sẽ giảm hoặc mất tác dụng [10].
1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị

lo

fM

ed

ici

n

ea

nd

Dựa trên tiền sử điều trị TCYTTG đưa ra cách phân loại mới cho bệnh
nhân lao gồm hai nhóm chính là nhóm bệnh nhân lao phổi mới (lao mới, LPM)
và bệnh nhân lao điều trị lại (lao tái trị, LPTT). Bệnh nhân lao mới là nhóm
người bệnh chưa hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng, còn nhóm bệnh
nhân lao tái trị thì đã dùng thuốc trên 1 tháng nhưng vì nhiều lý do mà phải điều
trị lại như: Trước đây đã điều trị khỏi hoàn toàn lao nhưng gần đây mắc lao trở
lại (tái phát); hoặc đã từng điều trị nhưng lần gần nhất điều trị thất bại (thất bại)
hoặc bỏ trị (điều trị lại sau bỏ trị) hoặc không xác định được kết quả (điều trị
lại khác) [2].

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

Không có dấu hiệu đặc trưng của lâm sàng ở bệnh nhân LPTT nhưng di
chứng ảnh hưởng từ lần mắc trước nên một số triệu chứng lâm sàng cũng thay
đổi ở LPTT so với LPM. LPTT có tỉ lệ bệnh nhân sốt cao, ra mồ hôi về đêm,
ho ra máu, khó thở, biến dạng lồng ngực và ran rít, ran ngáy ở phổi cao hơn
LPM, còn bệnh nhân LPM có tỉ lệ gầy sút cân cao hơn nhóm bệnh nhân LPTT.
Không chỉ những đặc điểm lâm sàng mà những đặc điểm cận lâm sàng ở hai
nhóm bệnh nhân này cũng rất khác nhau. Bệnh nhân LPTT do được điều trị lại
nên bệnh lý cũng phức tạp hơn LPM và thường mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn ở
đường hô hấp trên khác. Cụ thể là tỉ lệ tăng bạch cầu, tỉ lệ phản ứng Mantoux
âm tính và tổn thương có hang cao hơn ở LPTT. Bên cạnh đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng thì bệnh nhân LPTT còn có tỉ lệ kháng riêng từng loại thuốc
chống lao cao hơn so với bệnh nhân LPM [8].

6


1.2. Isoniazid

VN
U

1.2.1. Đặc điểm

Ph
a

rm
ac

y,

Isoniazid là một hydrazid của axit isonicotinic (INH) được tổng hợp lần
đầu tiên bởi Meyer và Mally vào năm 1912 nhưng phải tới 40 năm sau giá trị
của nó mới được phát hiện. Grunberg và Schnitzer (1952); Grunberg và cộng
sự (1952) cho thấy hợp chất này có tác dụng kìm khuẩn đối với chủng
Mycobacterium tuberculosis H37Rv trên in vitro và bảo vệ chuột khỏi bệnh lao
khi chúng được tiêm trực khuẩn tubercle. Robitzek và cộng sự (1952); Selikoff
và Robitzek (1952) cho thấy hợp chất này có hiệu quả trong điều trị bệnh lao ở
người [21].

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

nd

Cấu trúc hóa học: Isoniazid gồm vòng pyridine và nhóm hydrazine

Sc
h

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của isoniazid [2]

1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid

Co

py

rig

ht

@

Isoniazid vừa có tác dụng kìm vừa có tác dụng diệt khuẩn. Đối với trực
khuẩn lao thì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Thuốc có
thể ức chế các vi khuẩn khác phát triển khi nồng độ cao trên 500 µg/mL. Kể cả
ở môi trường nuôi cấy thì thuốc đều có khả năng ức chế sự nhân lên của vi
khuẩn ở cả trong và ngoài tế bào [11]. Một số nghiên cứu chỉ ra INH với nồng
độ rất thấp ức chế enzyme desaturase - enzyme giúp khởi đầu kéo dài mạch
trong quá trình tổng hợp acid mycolic. Đây là thành phần chủ yếu tạo nên lớp
vỏ phospholipid của vi khuẩn lao nhờ vậy thành tế bào của vi khuẩn sẽ bị phá
7


VN
U

vỡ. Bên cạnh đó do chỉ ở vi khuẩn lao mới có acid mycolic nên thuốc không có

tác dụng ở các vi khuẩn khác. Một số nghiên cứu khác cho rằng INH làm rối
loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao nhờ tạo chelat với Cu2+ ức chế cạnh tranh
với nicotinamid và pyridoxine [11,13].

y,

1.2.3. Dược động học

oo

lo

fM

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm
ac

Isoniazid được hấp thu nhanh, hoàn toàn khi tiêm bắp và trên đường tiêu

hóa khi uống. Sau 1 - 2 giờ sau khi uống với liều 5 mg/kg nồng độ tối đa trong
máu của INH sẽ đạt 3 - 5 µg/mL và duy trì tác dụng từ 10 - 24 giờ [1]. Sự hấp
thu và sinh khả dụng của INH sẽ bị giảm do thức ăn vì vậy nên uống INH khi
đói [35]. Sau khi hấp thu vào cơ thể INH sẽ tồn tại ở hai dạng chính là dạng tự
do và dạng hydrazol được phân bố ở tất cả các dịch cơ thể và các mô, cơ quan
với thể tích phân bố là 0,6 L/kg [1, 13, 23]. Bình thường trong dịch não tủy
nồng độ thuốc chỉ bằng 20% so với nồng độ thuốc trong huyết tương nhưng có
thể tăng lên tới 65 - 90% trong viêm màng não. INH thấm được qua hang lao
và dễ dàng qua nhau thai để vào thai nhi [1]. INH được chuyển hóa chủ yếu tại
gan và ruột (50 - 90%) nhờ phản ứng acetyl hóa bởi enzyme N-acetyltransferase
2 (NAT2) hoặc phản ứng thủy phân bởi amidase sau đó được thải trừ chủ yếu
qua thận và một lượng nhỏ qua phân [1,23]. Khoảng 75 - 95% thuốc dạng
chuyển hóa, không có hoạt tính được thải trừ sau khi dùng thuốc 24 giờ [1].
Gần đây một số tác giả cho rằng dạng acetyl hóa của INH được khử acetyl trong
cơ thể tạo thành dạng còn hoạt tính [11].

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

Ở người có chức năng gan thận bình thường thì thời gian bán thải của

INH là từ 1 đến 4 giờ. Thời gian bán thải dài hay ngắn phụ thuộc nhiều vào sự
chuyển hóa thuốc chậm hay nhanh ở người bệnh và dài hơn với bệnh nhân chức
năng gan suy giảm hoặc suy thận nặng. Không có sự khác nhau giữa hai nhóm
chuyển hóa nhanh hay chậm về hiệu quả điều trị của INH dùng hàng ngày hoặc
dùng 2 - 3 lần 1 tuần. Nhưng nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 lần 1 tuần thì
bệnh nhân có chuyển hóa chậm hiệu quả điều trị sẽ cao hơn. Dù thải trừ INH
chỉ hơi chậm lại ở bệnh nhân giảm chức năng thận nhưng lại rất nguy hiểm với
nhóm bệnh nhân có chuyển hóa chậm. Vậy nên cần cân nhắc giảm liều với
nhóm bệnh nhân chuyển hóa INH chậm kèm suy giảm chức năng thận khi độ
thanh thải Creatinin thấp hơn 25 mL/phút [1].
8


1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi

rm
ac

y,

VN
U

INH được sử dụng hàng ngày trong tất cả các phác đồ điều trị được
khuyến cáo của TCYTTG ở cả hai giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì của
cả 2 nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị. Dựa trên khuyến cáo này CTCLQG
đã đưa ra phác đồ điều trị cụ thể cho 2 nhóm bệnh nhân này là phác đồ I (IA và
IB) và phác đồ II [3].
1.2.4.1. Trên bệnh nhân lao mới

ici
n

ea

nd

Ph
a

Trên bệnh lao mới là những bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã
từng nhưng thời gian dưới 1 tháng thì phác đồ IA điều trị cho người lớn và IB
điều trị cho trẻ em là phù hợp nhất. Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE tức là sử
dụng hàng ngày 4 thuốc chống lao hàng 1 trong giai đoạn tấn công 2 tháng và
sử dụng 3 loại thuốc R, H, E hàng ngày ở 4 tháng giai đoạn duy trì. Còn phác
đồ IB: 2RHZE/4RH dùng cho trẻ em với 2 tháng tấn công với 4 thuốc dùng
hàng ngày R, H, Z, E và 4 tháng duy trì hàng ngày với 2 thuốc R và H [3].

ed

1.2.4.2. Trên bệnh nhân lao tái trị

@

Sc
h

oo

lo

fM

Phác đồ II sẽ áp dụng cho các trường hợp LPTT, các trường hợp tiền sử
điều trị không rõ kèm không làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh
hoặc các trường hợp có làm xét nghiệm và kết quả không kháng đa thuốc. Trong
phác đồ II bệnh nhân sẽ được điều trị: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc
2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 cụ thể là đợt tấn công với 3 tháng và duy trì 5
tháng. 2 tháng đầu tiên của giai đoạn tấn công bệnh nhân sẽ được dùng hàng
ngày cả 5 thuốc chống lao hàng 1 là S, R, H, Z, E và 1 tháng sau với 4 thuốc R,
H, Z, E. Đến giai đoạn duy trì 5 tháng 3 thuốc R, H, E sẽ được dùng hàng ngày
hoặc cách quãng 3 lần/ tuần [3].

ht

1.2.4.3. Liều lượng

Co

py

rig

Liều lượng hàng ngày: người lớn 5 (4 - 6) mg/kg tối đa 300mg; trẻ em
10 (10 - 15) mg/kg tối đa 300mg (trẻ em trên 25kg tính như liều người lớn) [3].

9


Thuốc hỗn hợp liều cố định

Cân (kg)
40 - 54

HRZE (viên)

2

3

2

3

4

5

4

5

nd

HRZ (viên)

Ph
a

(75mg+150mg+400mg+275mg)

ea

(75mg+150mg+400mg)

ici
n

Giai đoạn duy trì hàng ngày

ed

fM

HE (viên)

>70

Số viên

rm
ac

Giai đoạn tấn công hàng ngày

(75mg+150mg)

55 - 70

y,

25 - 39

HR (viên)

VN
U

Bảng 1.1. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn
theo cân nặng [3]

2

3

4

5

1,5

2

3

3

2

3

4

5

lo

(150mg + 400mg)

oo

Giai đoạn duy trì tuần 3 lần

@

Sc
h

HR (viên) (150mg + 100mg)
HR (viên) (150mg + 150mg)

ht

1.3. MIC của isoniazid

rig

1.3.1. MIC của isoniazid

Co

py

MIC là nồng độ thấp chất của từng loại thước có khả năng ức chế sự phát
triển của vi khuẩn. Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ
nhiễm trùng để có thể ức chế được căn nguyên gây bệnh [4]. MIC đối với trực
khuẩn lao 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Khi nồng độ cao trên 500 µg/mL, thuốc có tác

10


y,

VN
U

dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác. Thuốc có tác dụng trên vi
khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy.
Việc xác định MIC trong lâm sàng là hết sức quan trọng đặc biệt khi xảy ra
không đáp ứng ở những trường hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ định
tính hay để loại trừ yếu tố gây kháng thuốc giả [11].

rm
ac

1.3.2. Các phương pháp xác định MIC

Mục đích: Kỹ thuật này giúp xác định MIC của kháng sinh có tác dụng
ức chế một chủng vi khuẩn phát triển trong môi trường nuôi cấy [4].

ea

nd

Ph
a

Nguyên lý chung: Tạo môi trường nuôi cấy có nồng độ kháng sinh tăng
dần. Khi đạt nồng độ nhất định sẽ gây ức chế vi khuẩn phát triển và có thể xác
định bằng mắt thường. Và nồng độ nhỏ nhất gây ức chế sự phát triển của vi
khuẩn là nồng độ MIC [4].
1.3.2.1. Phương pháp pha loãng

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

ici
n

Phương pháp pha loãng là phương pháp chuẩn để xác định giá trị MIC.
Có hai phương pháp pha loãng chính là phương pháp pha loãng kháng sinh
trong thạch và pha loãng kháng sinh trong canh thang (trong tube, plate). Kháng
sinh sẽ được hòa trong môi trường lỏng hoặc đặc và đảm bảo nồng độ kháng
sinh là như nhau tại bất kì điểm nào trong môi trường. Từ đó kháng sinh sẽ
được pha loãng ra theo nhiều nồng độ khác nhau, thường pha loãng theo cấp số
nhân. Rồi ở các môi trường có nồng độ khác nhau đó, các vi khuẩn với số lượng
nhất định sẽ được cấy vào như nhau. Dựa theo sự phát triển của vi khuẩn ở tất
cả các môi trường đó sẽ xác định được MIC của kháng sinh với vi khuẩn đó. Ở
môi trường nào mà vi khuẩn vẫn có khả năng phát triển tức là tại nồng độ kháng
sinh đó vi khuẩn có khả năng đề kháng được. Nồng độ kháng sinh nhỏ nhất
trong các môi trường vi khuẩn bị ức chế sự phát triển chính là nồng độ ức chế
tối thiểu (MIC) của kháng sinh đó với chủng vi khuẩn này [4].

Co

py

rig

Tuy nhiên, giá trị MIC không phải là một giá trị tuyệt đối. Thực tế giá trị
MIC chính xác có thể nằm trong khoảng nồng độ giữa MIC thực nghiệm và
nồng độ kháng sinh pha loãng thấp hơn ngay sát MIC thực nghiệm. Ví dụ, giá
trị MIC thực nghiệm là 4 µg/mL khi pha loãng theo cấp nhân 2 thì nồng độ
MIC chính xác sẽ ở khoảng 2 - 4 µg/mL. Vì vậy để sai số giữa nồng độ MIC
11


1.3.2.2. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán.

VN
U

chính xác và MIC thực nghiệm là nhỏ nhất thì nên pha loãng kháng sinh với
cấp số nhỏ hơn sau khi đã xác định khoảng nồng độ chính xác [4].

rm
ac

y,

Trên bề mặt thạch đặt một khoanh giấy kháng sinh, kháng sinh từ khoanh
giấy sẽ khuếch tán vào trong thạch. Ở càng xa khoanh giấy thì nồng độ kháng
sinh sẽ càng thấp. Sau đó khi nuôi cấy, quan sát sự phát triển của vi khuẩn
quanh khoanh giấy. Sẽ có một vùng ức chế tròn xung quanh khoanh giấy và
xác định được MIC tại ranh giới vùng ức chế và vùng không ức chế [4].

Ph
a

1.3.2.3. Phương pháp E-test

fM

ed

ici
n

ea

nd

E-test là dải plastic có kích thước 5 x 57 mm, kháng sinh được phân bố
theo dải nồng độ. Ở mặt sau dải plastic có 15 nồng độ kháng sinh giảm dần theo
bậc 2 được gắn cố định. Đặt dải E-test lên mặt thạch có vi khuẩn đã được dàn
đều. Kháng sinh trên dải sẽ khuếch tán theo bậc nồng độ và sau khi nuôi cấy
một đêm vùng ức chế elip sẽ xuất hiện. MIC được xác định tại điểm cắt của dài
E-test với hình elip. Dù pha loãng mới là phương pháp chuẩn xác định MIC
nhưng phương pháp dải giấy khuếch tán theo nồng độ mới là phương pháp khả
thi tại phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng [4].
1.3.2.4. Phương pháp sử dụng hệ thống tự động

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

Phương pháp này có nguyên lý tương tự phương pháp pha loãng kháng
sinh trong canh thang nhưng thay vì đọc kết quả bằng mắt thường để xác định
sự phát triển, ức chế của vi khuẩn hệ thống sẽ xác định MIC tự động bằng cách
đo độ đục của canh hoặc đo để xác định sự biến đổi của tín hiệu huỳnh quang
trong môi trường nuôi cấy. Ngoài ra phòng xét nghiệm sẽ có phần mềm quản
lý kết nối với hệ thống này để trả kết quả. Nhưng trong hệ thống tự động này
thì số loại kháng sinh, số lượng kháng sinh và nồng độ pha loãng là cố định nên
không thể đáp ứng được yêu cầu sử dụng của tất cả các phòng xét nghiệm. Hơn
nữa, hệ thống tự động có thể kết nối với phần mềm quản lý của phòng xét
nghiệm để chuyển trực tiếp kết quả từ hệ thống tự động sang hệ thống phần
mềm quản lý. Tuy nhiên, số lượng kháng sinh, số loại kháng sinh, dải nồng độ
kháng sinh pha loãng là cố định trong các sản phẩm của hệ thống tự động nên

12


VN
U

không phải luôn đáp ứng được với yêu cầu sử dụng của mỗi phòng xét nghiệm
[4].
1.3.3. Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid

ea

nd

Ph
a

rm
ac

y,

Dù INH đã được tìm ra tác dụng chống lao từ năm 1952 nhưng các
nghiên cứu về MIC của isoniazid ở trong nước còn hạn chế. Trong khi đó trên
thế giới các nghiên cứu dựa trên nồng độ MIC của isoniazid để phân loại mức
độ kháng của thuốc đã có từ rất lâu. Năm 1988, khảo sát MIC của INH trên
nhóm bệnh nhân lao mới với 39 chủng lao hoang dại gồm 22 chủng tại Đài
Loan và 17 chủng từ Hoa Kì là 0,025 - 0,05 µg/mL trong môi trường BACTEC
7H12 và 0,1 - 0,2 µg/mL trong đĩa thạch 7H11. Nghiên cứu cũng đề xuất điểm
dừng phân loại chủng nhạy cảm đối với INH khi xác định bằng phương pháp
đo phóng xạ là MIC < 0,1 µg/mL [34].

lo

fM

ed

ici
n

Một nghiên cứu xác định nồng độ MIC của isoniazid vào năm trên 90
mẫu phân lập từ bệnh viện đại học Karolinska, Thụy Điển trong đó 87% số
bệnh nhân là người nước ngoài, đã cho thấy điểm dừng nhạy cảm ở cả hai
phương pháp Middlebrook 7H10 (M7H10) và BACTEC 460 dù kết quả khá
tương đồng với nhau và với khuyến cáo của WHO là 0,2 µg/mL nhưng vẫn cho

thấy một sự bất đồng giữa hai phương pháp. Một chủng được nghiên cứu có
MIC 0,25 µg/mL phân loại là kháng 7H10 nhưng là mẫn cảm trong BACTEC
460 [34].

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

Nghiên cứu tại Đức năm 2012 với 44 chủng được nuôi cấy ở hai môi
trường Löwenstein-Jensen (LJ) và M7H10. Đối với 26 chủng được nuôi cấy
trên môi trường LJ, 24 chủng (92,3%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp: Hai
chủng có MIC ở mức 1,0 μg/mL. 11 chủng đã bị ức chế ở mức trên 1,0 đến 2,0
μg/mL, trong khi 10 chủng cho thấy MIC lên tới 4,0 g/mL và 1 chủng MIC là
8g/mL. Chỉ có 2 chủng phân lập ở nồng độ trên 8,0 μg/L và do đó, được phân
loại là kháng cao. Trên môi trường 7H10, 15 chủng (83,3%) biểu hiện tính
kháng ở mức độ thấp: 4 chủng cho thấy MIC ở mức lên tới 4,0 μg / ml, trong
khi 12 chủng được phát hiện bị ức chế ở nồng độ 8,0 g/mL INH .Chỉ có 3 phân
lập cho thấy mức kháng cao với MIC trên 8,0 μg/mL. Nhìn chung, 39 chủng
MDR (88,6%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp [33].

13


rm
ac

y,

VN
U

Kháng thuốc trên MYCOTB đã được xác định tăng trưởng rõ rệt ở hoặc
trên nồng độ INH 0,25 µg/mL từ kết quả mẫu phân lập của nhóm 126 bệnh
nhân Trung Quốc năm 2016 [37]. Đến năm 2017 một nghiên cứu đã đưa ra giá
trị MIC của INH còn là một cơ sở để phân loại mức độ kháng thuốc. Kháng
INH mức độ cao khi MIC >1 µg/mL hoặc mức độ thấp khi MIC từ 0,1 đến 1
µg/mL và phụ thuộc vào mức độ cụ thể của đột biến vi khuẩn với INH [29].

ici
n

ea

nd

Ph
a

Một nghiên cứu của Lukas Fenner từ 2000 đến 2008 đã cho thấy đột biến

gen katG và inhA liên quan đến mức độ kháng thuốc của INH. Trong đó đột
biến gen của katG là chủ yếu và liên quan đến mức độ kháng cao MIC>1
µg/mL. Đột biến của inhA liên quan đến mức độ kháng thấp MIC<1 µg/mL
[22] có khả năng tạo các chủng kháng INH có giá trị MIC tăng gấp 5 lần bình
thường so với chủng dại [38]. Cụ thể giá trị MIC khảo sát ở một nghiên cứu
khác cho thấy: Đối với đột biến inhA có MIC từ 0,5 – 1 µg/mL, từ 2 – 10 µg/mL
với đột biến katG và trên 10 µg/mL với đột biến cả hai gen và với các chủng
kháng còn lại là MIC trên 12 µg/mL [20].

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

lo

fM

ed

Nhìn chung có thể thấy các nghiên cứu trên thế giới tập trung phần lớn
dựa vào MIC để xác định điểm dừng nhạy cảm ở các môi trường và theo các
phương pháp đo khác nhau. Việc xác định này kết hợp với để phục vụ công tác
làm kháng sinh đồ, định hướng liều điều trị đầu tiên để đạt hiệu quả điều trị
cao. Dù vậy điểm dừng nhạy cảm khác nhau giữa các nghiên cứu do các chủng
vi khuẩn, các khu vực và các phương pháp.

14


VN
U

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu

Ph
a

rm
ac

y,

Nghiên cứu khảo sát được thực hiện trên đối tượng là thông tin thu được
của 81 bệnh nhân lao phổi từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 tại 3 bệnh viện
phổi là bệnh viện phổi Hà Nội, bệnh viện phổi Trung Ương và bệnh viện 74
Trung Ương. Cụ thể trong 81 bệnh nhân này gồm có 54 bệnh nhân LPM; 27
bệnh nhân LPTT gồm 24 do tái phát và 3 bệnh nhân do điều trị thất bại.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

nd

2.2.1. Chọn mẫu cho nghiên cứu

ed

ici
n

ea

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đủ 16 tuổi trở lên và chấp nhận tham
gia nghiên cứu có chẩn đoán ban đầu là LPM hoặc LPTT. Bệnh nhân có kết
quả Genxpert MTB+/RIF-, nuôi cấy AFB dương tính và định danh
Mycobacterium tuberculosis; bệnh nhân được điều trị theo phác đồ I và II của
CTCLQG Việt Nam, điều trị nội trú và sử dụng isoniazid.

fM

Còn những thông tin bệnh nhân bị loại trừ khi bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS hoặc thuộc nhóm phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

lo

2.2.2. Thu thập thông tin

Sc
h

oo

Thông tin bệnh nhân được thu thập dưới hình thức là các phiếu khảo sát
và được nhập vào hệ thống cơ sở dữ liệu máy tính.
2.2.3. Quy trình xác định MIC

ht

@

Dữ liệu MIC của isoniazid trên nhóm bệnh nhân được xác định theo
phương pháp pha loãng kháng sinh trên môi trường M7H11 trong vi phiến 48
giếng.

Co

py

rig

• Kháng sinh được pha loãng bậc hai theo dải nồng độ thử nghiệm và bảo
quản ở -200C đến khi dùng thì rã đông. Khi cần xác định MIC nghiên
cứu viên sẽ chuẩn bị môi trường M7H11 để pha kháng sinh. Mỗi kháng
sinh sẽ chuẩn bị 10 nồng độ pha loãng theo dải thử nghiệm. Sau đó chia
vào các vi giếng.
15


• Quy trình MIC trong phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3

nd

Ph
a

rm
ac

y,

VN
U

Từ chủng lao đã được nuôi cấy ở môi trường L.J từ 2 đến 4 tuần, sẽ gặt
khoảng 2 - 3 khuẩn lạc. Với các khuẩn lạc nhỏ có thể gặt nhiều hơn nhưng phải
đảm bảo chủng già hơn 4 tuần không được sử dụng. Cho các khuẩn lạc này vào
ống falcon 15 ml chứa 5 ml nước muối sinh lý có 0,2% tween, và 6 - 8 viên bi.
Lắc ống bằng máy vortex khoảng 30 - 60 giây rồi chờ lắng 5 - 10 phút. Hút lấy
tối thiểu 2 ml nước nổi để chuyển sang ống thủy tinh 16 hoặc 18. Điều chỉnh
độ đục chuẩn McFarland về 0.5 (tương ứng 107 cfu/ml). Nhỏ 10 µl dung dịch
vi khuẩn 107 vừa chuẩn bị vào mỗi giếng. Để đảm bảo an toàn khi chuyển giếng
ra khỏi tủ an toàn cần đậy nắp, dán chặt 3 mặt và đựng vào túi ziplok không kín
hoàn toàn và đặt ở trong tử nuôi cấy ở 370C.

ici
n

ea

Sau 9 - 10 ngày, lấy phiến ra khỏi túi và đọc kết quả trong tủ hút an toàn
sinh học cấp II rồi cho lại vào túi và để vào tủ ấm sau khi chụp ảnh kết quả.
Lưu ý khi đọc kết quả muộn thì MIC sẽ không chính xác mà có thể giảm đi.
Nên làm lại với các chủng bị nhiễm mốc hoặc khô.

ed

2.2.4. Phương pháp phân tích xử lý số liệu

fM

Số liệu được tổng hợp, chọn lọc và mã hóa trên nền tảng Microsoft Excel
rồi đưa vào xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0.

lo

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Co

py

rig

ht

@

Sc
h

oo

Nghiên cứu được thực hiện khi đã được sự đồng thuận của bệnh nhân
và bệnh nhân đã được thông báo trước về mục đích của nghiên cứu cũng như
các lợi ích và ảnh hưởng bất lợi. Thông tin, dữ liệu của bệnh nhân được đảm
bảo an toàn, bí mật chỉ để phục vụ nghiên cứu.

16