Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện có bệnh copd tại bệnh viện phổi trung ương năm 2014 2015

U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

Ph
a

rm

CHU VĂN TUẤN

VN

KHOA Y DƯỢC

ici
n

ea

nd

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN

ho
ol

of
M

ed

PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015

NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri

gh

t@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

HÀ NỘI – 2019


U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Ph
a

CHU VĂN TUẤN

rm

ac
y,

VN

KHOA Y DƯỢC

of
M

ed

ici
n

ea

nd

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015

NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2013.Y

Người hướng dẫn: PGS.TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG

Co
p

yri

gh

t@

Sc

ho
ol

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

HÀ NỘI - 2019


ac
y,

VN

U

LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ tình cảm, lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
PGS.TS. Hoàng Thị Phượng - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc
gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, truyền đạt cho em nhiều
kiến thức quý báu và tinh thần học tập, làm việc nghiêm túc trong quá trình
thực hiện khóa luận này.

nd

Ph
a

rm

Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các khoa, phòng bệnh viện
Phổi Trung ương, cụ thể là Trung tâm Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực
hiện khóa luận này.

ici
n

ea

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, cùng toàn thể các thầy
cô giáo Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã truyền đạt em những
kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.

of

M

ed

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn và chia sẻ đối với những bệnh nhân
đã đồng hành với em qua những cuốn hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình
thực hiện nghiên cứu.

Sc

ho
ol

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập thực hiện
khóa luận này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019

Co
p

yri

gh

t@

Xin chân thành cảm ơn!

Chu Văn Tuấn


U

LỜI CAM ĐOAN

VN

Em là Chu Văn Tuấn, sinh viên khóa QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa
Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan:

ac
y,

1. Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

rm

dẫn của PGS.TS. Hoàng Thị Phượng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

Ph
a

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

nd

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên

ea

cứu.

ici
n

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Người viết cam đoan

Co
p

yri

gh

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019

Chu Văn Tuấn


VN

U

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .............................................................................3

ac
y,

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện ............................................................3
1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện .....................................3

rm

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ ...............4
1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện...........................................................7

Ph
a

1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam ................................7
1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD ............................8

nd

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV ...............................8

ea

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................8
1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng ...............................................................9

ici
n

1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện...............................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............15

ed

2.1 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................15

of
M

2.2 Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................15
2.3 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................15
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................15

ho
ol

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu ...........................................................................15
2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu ...........................................................15

Sc

2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ............................................18
2.4 Sai sô và cách khắc phục..........................................................................18

t@

2.5 Xử lý số liệu.............................................................................................18

gh

2.6 Thời gian nghiên cứu ...............................................................................18
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................18

Co
p

yri

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................20
3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh
viện có mắc bệnh COPD kèm theo. ...............................................................20
3.1.1 Đặc điểm về giới..................................................................................20

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi. ................................20

VN

U

3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện
trước khi mắc VPBV ....................................................................................21
3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV ...........................................................21

ac
y,

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................24
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................24

rm

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................27
3.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh....................................................................29

Ph
a

3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn. ...............................................................29
3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được ........................................................29

nd

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................33

ea

4.1 Những hạn chế của nghiên cứu................................................................33
4.2 Đặc điểm về giới, tuổi, thời gian xuất hiện VPBV ..................................33

ici
n

4.2.1 Đặc điểm về giới..................................................................................33

ed

4.2.2 Đặc điểm về tuổi ..................................................................................33
4.2.3 Thời gian xuất hiện VPBV..................................................................34

of
M

4.3 Các yếu tố nguy cơ của VPBV ................................................................34
4.3.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh ...................................34

ho
ol

4.3.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị.........................34
4.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................35
4.4.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................35

Sc

4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................36

t@

4.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh....................................................................38
4.5.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân. .................38

gh

4.5.2 Các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được ........................................38

yri

4.5.3 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn ......................................................39

KẾT LUẬN.......................................................................................................40

Co
p

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CFU

Rửa phế quản phế nang
Colony forming units

VN

Broncho-alveolar lavage

ac
y,

BAL

rm

Đơn vị khóm vi khuẩn
Chronic obstructive pulmonary disease

CRP

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
C – reactive protein

ETAs

Protein C phản ứng
Endotracheal aspirates

ICU

Dịch hút nội khí quản
Intensive care unit

VPBV

Đơn vị điều trị tích cực
Viêm phổi bệnh viện

yri

gh

t@

Sc

ho
ol

of
M

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

COPD

Co
p

U

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


VN

U

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi.............................................20
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV...21

ac
y,

Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV ...................................22
Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV ..................................23

Ph
a

rm

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường
...........................................................................................................24
Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân ....................................25

nd

Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng ...........................................................25
Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân .........................................................26

ea

Bảng 3.9: Tỷ lệ các triệu chứng thực thể ...........................................................27

ici
n

Bảng 3.10: Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng .................................................27

ed

Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm tổn thương trên X quang phổi
.........................................................................................................28

of
M

Bảng 3.12: Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân .......................29
Bảng 3.13: Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập..........29
Bảng 3.14: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được.............................................30

ho
ol

Bảng 3.15: Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập ......................31

gh

t@

Sc

Bảng 3.16: So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút
nội khí quản.....................................................................................32

DANH MỤC HÌNH

Co
p

yri

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới.........................................20


U

ĐẶT VẤN ĐỀ

rm

ac
y,

VN

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp
nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Mặc
dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác phòng ngừa bệnh và điều trị, nhưng cho
đến nay, VPBV vẫn đang còn là một thách thức lớn đối với công tác chăm sóc y
tế.

ici
n

ea

nd

Ph
a

Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% trong tổng số các
trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường
hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này có thể cao gấp 6 – 20 lần ở bệnh
nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPBV rất cao, từ 30-70%. Chi
phí điều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặng cho xã hội. Ước tính tại
Hoa Kỳ, VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ
7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày và chi phí điều trị tăng
thêm mỗi bệnh nhân khoảng 40.000 USD [28, 33].

ho
ol

of
M

ed

Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn. Nghiên cứu gần
đây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ
41,9% - 79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện [5, 36]. Theo số liệu
của Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13
ngày và làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp
mắc bệnh [2].

yri

gh

t@

Sc

Chẩn đoán, điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn do không có tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán VPBV và tình hình dịch tễ đa dạng của vi khuẩn gây
bệnh. Đặc biệt sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV luôn
thay đổi, khác nhau giữa các bệnh viện, các khu vực. Tình trạng sử dụng kháng
sinh không phù hợp đã làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các bệnh nhân cũng đã làm cho các triệu chứng
lâm sàng, Xquang phổi của VPBV thay đổi không như kinh điển mô tả. Do vậy,

rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV trong
tình hình hiện nay.

Co
p

Trong đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới [35]. Theo Tổ chức Y tế
Thế giới, COPD sẽ đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong và tăng nhanh ở các
1


nd

Ph
a

rm

ac
y,

VN

U

nước đang phát triển. Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn
khí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản
gây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc
điều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại

hiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện
chức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy
việc sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt
cấp của COPD. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu
được hỗ trợ hô hấp. Do vậy, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV
hơn những nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh
nhân COPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những
tiểu chuẩn chẩn đoán sớm.

ici
n

ea

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD” với
mục tiêu:

ed

1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi
bệnh viện ở bệnh nhân COPD.

Co
p

yri

gh

t@

Sc

ho
ol

of
M

2. Xác định chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD.

2


U

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

VN

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện

ac
y,

1.1.1.1 Định nghĩa

Ph

a

rm

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện
mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn
thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40].
1.1.1.2 Phân loại

ici
n

ea

nd

Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương
giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên
nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được
phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm
phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khi
mắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại:

of
M

ed

Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh
nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40]. Đây là hình thái

viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU).
Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.

ho
ol

Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh
viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản.

t@

Sc

Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được
xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực
sự. Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi
liên quan với chăm sóc y tế:
- Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.

gh

- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.

yri

- Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay

Co
p

chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.

3


VN

U

Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế
không có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thông
qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế.

ac
y,

Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong
bệnh viện, viêm phổi thở máy.
1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ

rm

1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh

ici
n

ea

nd

Ph
a

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau:
vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có
vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh
có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật
chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có
thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các
bệnh nhân.

ho
ol

of
M

ed

Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên. Dịch tễ của các vi
khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng
đồng. Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậm
chí giữa các bệnh viện. Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như
Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp,
Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như
Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus...[18].

Co
p

yri

gh

t@

Sc

Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút
viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các
vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền
qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng luôn
lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes
và Varicella-Zoste. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất
thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu nhận thấy
có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus
hợp bào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là
virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [24].
4


VN

U

Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm. Viêm

phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch[19, 30].

ac
y,

1.1.2.2 Đường xâm nhập

rm

Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường
thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi
khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản… chiếm chủ yếu.

ea

nd

Ph
a

Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung… có thể
là nguồn lây trong bệnh viện. Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung
thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lây
VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do không
được khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng.

of
M

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ

ed

ici
n

Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận
khác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, qua
đường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ
biến.

ho
ol

Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặc
điểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểm
soát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Co
p

yri

gh

t@

Sc

Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV.
Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi
[17]. Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các
cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển
đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết
đường thở. Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đáp
ứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính. Người
cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếp
xúc với nguồn lây từ bệnh viện.

5


VN

U

Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư,
suy dinh dưỡng… là những yếu tố nguy cơ của VPBV. Trong đó, COPD là một
bệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nên
hậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệ
thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh.

ac
y,

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Ph
a

rm

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ
dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của các hàng
rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho vi khuẩn gây
bệnh ở đường hô hấp.

ea

nd

Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: được cho là yếu tố nguy cơ
hàng đầu. Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi
cao gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [42].

ici
n

Sử dụng thuốc: việc sử dụng các thuốc corticoid trong điều trị COPD dẫn
đến giảm chức năng của hệ thống miễn dịch, điều này làm tăng nguy cơ VPBV
đối với những bệnh nhân sử dụng Corticoid.

of
M

ed

Phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ
cao bị VPBV. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫu
thuật như loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúc
phổi mạn tính…[15].

ho
ol

Các yếu tố liên quan môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn

gh

t@

Sc

Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV
như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh
viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra qua
bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc người
bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt
ống nôi khí quản…
Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp:

Co
p

yri

Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như máy thở, khí

dung, ống nội khí quản, dây thở, … có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiện
lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này
sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên cơ thể đến cơ quan hô hấp.
6


U

Theo Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do
Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43].

VN

Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm
khuẩn:

ea

1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện

nd

Ph
a

rm

ac
y,

Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các
chủng Legionella [29]. Lây nhiễm qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt
nước có kích thước nhỏ hơn 5µm phát sinh khi bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo ra
những hạt lơ lửng trong không khí, thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus
gây hội chứng hô hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus
có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ
sở hạ tầng.

1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam

ici
n

1.2.1.1 Trên thế giới:

of
M

ed

Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ
biến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Đặc biệt trong các
đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường
hợp nhiễm trùng [42].

ho
ol

Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc
VPBV. Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnh

nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhân
tạo [44].

t@

Sc

Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh
nhân điều trị tại viện. Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV
lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54% [16].

gh

1.2.1.2 Tại Việt Nam:

Co
p

yri

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loại
thường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5].
Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy
tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36].
7


1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD

ea

nd

Ph
a

rm

ac
y,

VN

U

Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiến
triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậu
quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp. Việc điều trị COPD
với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tích
cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hô
hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụng
fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD
[23]. Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗ
trợ hô hấp. Do đó, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn những
nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD
chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩn
chẩn đoán sớm.

ed

ici
n

Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinh
trước khi nhập viện, điều này có thể là yếu tố nguy cơ làm thay đổi các chủng vi
khuẩn cư trú thông thường ở đường hô hấp trên, do đó có thể làm tăng tỷ lệ mắc
viêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân COPD.

of
M

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Sc

ho
ol

Giống như những nhóm bệnh nhân mắc VPBV khác, nhóm bệnh nhân
COPD có thể gặp những triệu chứng của bệnh viêm phổi nói chung và ngoài ra
có thể có các triệu chứng của bệnh COPD và các bệnh đã mắc từ trước khi bị
VPBV.
1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

Co
p

yri

gh

t@

Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp. Đờm có thể màu trắng đục, mủ
xanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu. Đối với bệnh nhân thở
máy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục.
Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau.
Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương
càng rộng thì khó thở càng nhiều.

8


1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

rm

ac
y,

VN

U

Sốt là biểu hiện thường gặp. Sốt trên 38ºC, thành cơn hay liên tục có thể
kèm theo ớn lạnh. Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng,
suy kiệt. Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như: môi
khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức

độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối
loạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vật
vã,…).

Ph
a

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể
gặp hội chứng đông đặc.

of
M

ed

ici
n

ea

nd

Các triệu chứng lâm sàng của VPBV không đặc hiệu và không có dấu
hiệu, triệu chứng đặc trưng cho bệnh. Các triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể
gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển… Triệu chứng lâm sàng của VPBV có thể khó
phát hiện, bị che lấp bởi các triệu chứng của các bệnh nền mắc trước đó đòi hỏi
phải nhập viện trước khi bị VPBV. VPBV có thể tiến triển chậm, lúc đầu chỉ

được phát hiện sau khi chụp X quang phổi và cũng có thể tiến triển nhanh, biểu
hiện rất rầm rộ với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng [38].

ho
ol

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của VPBV
gặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đau
ngực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%,
ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39].

gh

t@

Sc

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ
39,3% đến 84,1%. Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ
95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1%. Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ
71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10].

yri

1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.3.2.1 Công thức máu

Co
p

Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu. Số
lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện

9


U

tình trạng nhiễm khuẩn. Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm
phổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11].

ac
y,

VN

Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt,
đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới
hoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [26].
1.3.2.2 X quang phổi

Ph
a

rm

Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong
chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung. X quang phổi
giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương. Ngoài ra, X
quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch

màng phổi, tràn khí màng phổi….

ea

nd

Biểu hiện của VPBV trên phim X quang phổi thường quy là những tổn
thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồm
các biểu hiện chính như sau:

ed

ici
n

Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối
đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở
bên trong.

of
M

Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất,
phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùy
phổi. Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.

ho
ol

Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một

hoặc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới [47].

t@

Sc

Theo nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự cho thấy hình ảnh thâm
nhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâm
nhiễm khu trú 20,3% [46].

Co
p

yri

gh

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải
17,46%, bên trái 11,11%. Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ
lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04%. Ngoài ra,
tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng
phổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [3].

10


rm

ac

y,

VN

U

Tuy nhiên, các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặc
hiệu. Có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, bao
gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển... Song, chụp X quang phổi đặc biệt có giá trị
trong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu không có tổn thương trên phim X quang.
Theo Nseir S và cộng sự, nếu bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ
và kết quả cấy đờm hoặc dịch hút khí quản dương tính nhưng không có tổn
thương trên phim X quang phổi thì nên xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản
[34].

ici
n

ea

nd

Ph
a

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có
thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở các vùng
dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường hợp tổn
thương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn. Hiện không có nhiều thông tin

về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET (positron emission
tomography) trong chẩn đoán VPBV. Tuy vậy, một số đánh giá bước đầu cho
thấy không có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong chẩn đoán VPBV [32].

ed

1.3.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định

of
M

Tìm căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm cơ quan hô hấp

t@

Sc

ho
ol

Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm đường hô hấp đóng vai trò rất
quan trọng trong chẩn đoán xác định, tiếp theo để làm xét nghiệm định danh và
làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cư
trú tại đường hô hấp trên và đặc biệt, cư trú ở đường hô hấp dưới trong trường
bệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn tìm được từ bệnh phẩm
không hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô
hấp. Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết quả cấy bệnh phẩm hô hấp
với kết quả khám lâm sàng và X quang phổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu của chẩn
đoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh.

yri

gh

Nhuộm đờm, bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới thường không mang lại
giá trị chẩn đoán xác định nhưng giúp định hướng cho các nhà lâm sàng kháng
sinh sử dụng tại thời điểm ban đầu nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện.

Co
p

Về kỹ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm cơ quan hô hấp dưới có thể
được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc cấy
bán định lượng. Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn trong
11


ac
y,

VN

U

bệnh phẩm vì vậy được cho là có thể phân biệt được vi khuẩn gây bệnh và vi
khuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của vi khuẩn trong
bệnh phẩm. Nhiều tác giả đã đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định là vi khuẩn
gây bệnh đối với bệnh phẩm đờm là ≥ 105 cfu/mL, với bệnh phẩm dịch hút qua
ống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang là ≥ 104 cfu/mL và với bệnh phẩm
chải phế quản là ≥ 103 cfu/mL [25, 32, 40].

Sc

ho
ol

of
M

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm

Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: Đã có
nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện. Các
bệnh phẩm đường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác
giả phân thành 2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập và bệnh phẩm
xâm nhập. Có nhiều ý kiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên
phân lập được từ bệnh phẩm không xâm nhập, do các bệnh phẩm không xâm
nhập có nhiều nguy cơ bị nhiễm các vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô

hấp trên nên các kĩ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế
nhược điểm của kĩ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị
nhiễm vi khuẩn đường hô hấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy
mẫu đúng vị trí tổn thương. Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu so sánh các
kĩ thuật cấy định lượng và cấy bán định lượng các bệnh phẩm xâm nhập và
không xâm nhập hô hấp dưới, nhận thấy không có bằng chứng cho thấy có sự
khác nhau về kết quả lâm sàng của bệnh nhân VPBV khi áp dụng các mẫu bệnh
phẩm xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng và khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm
không xâm nhập với kĩ thuật cấy định lượng hoặc cấy bán định lượng. Do vậy,
Hội đồng xây dựng Hướng dẫn quản lý VPBV năm 2016 của Hiệp hội lồng ngực
Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo sử dụng kĩ thuật
cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập trong chẩn đoán VPBV [27].

t@

Xét nghiệm cấy máu:

yri

gh

Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV,
tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy máu
cũng có thể không phải xuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác, thậm chí cả khi
bệnh nhân đang có viêm phổi.

Co
p

Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng về

viêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân lập

12


U

được từ cấy máu và các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm dịch
phế quản phế nang (BAL) [31].

VN

1.3.2.4 Các xét nghiệm khác

ac
y,

Có nhiều các xét nghiệm đã được quan tâm nghiên cứu ở trong và
ngoài nước như:
Xét nghiệm các chỉ dấu sinh học: Procalcitonin, protein C phản ứng

rm

(CRP).

Ph
a

Phản ứng chuỗi polymerase xác định vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm
qua tìm kiếm các gen đặc trưng và ngoài ra cũng có thể giúp xác định các đặc

tính kháng thuốc của vi khuẩn.

nd

1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

of
M

ed

ici
n

ea

Chẩn đoán VPBV hiện vẫn đang còn gặp nhiều khó khăn do triệu
chứng lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu và không có xét nghiệm cận
lâm sàng được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh cũng như để
xác định căn nguyên gây bệnh. Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn và
quản lý tối ưu VPBV, nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán đã
được đưa ra.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

ho
ol

Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ thì chẩn
đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48h xuất hiện

những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [40]:
Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang
phổi.

-

Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

t@

Sc

-

Co
p

yri

gh

+ Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC
+ Tăng tiết đờm
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm <4 G/L
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

13


Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới:

Đờm > 1x105 CFU/mL

-

Chất tiết khí quản: > 1x106 CFU/mL

-

Chải có bảo vệ: > 1x 103 CFU /mL

-

Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 104 CFU /mL

ac
y,

VN

U

-

Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi [27].

Co
p

yri

gh

t@

Sc

ho
ol

of
M

ed

ici
n

ea

nd

Ph
a

rm

Đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, Fabregas N và
cộng sự (1999) đã nghiên cứu đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, sử
dụng tiêu chuẩn tham chiếu là xét nghiệm cấy bệnh phẩm mô phổi và xét
nghiệm giải phẫu bệnh sau tử vong cho thấy chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng

(tiêu chí X quang và có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng) có độ
nhạy 69% và độ đặc hiệu 75%. Nếu áp dụng cả 3 tiêu chí lâm sàng cộng với
tiêu chí X quang thì chẩn đoán có độ đặc hiệu 92%, nhưng độ nhạy chỉ còn
33%. Nếu xem xét riêng các tiêu chí, X quang ngực có độ nhạy cao nhất 92%,
nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ 33%; các tiêu chí tăng bạch cầu máu, dịch hút khí
quản mủ, sốt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77%, 69%, 46% và 58%, 42%,
42% [21].

14


U

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VN

2.1 Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phổi Trung ương

ac
y,

2.2 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu:

Ph
a

rm

Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trị
tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

ea

nd

Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnh
nhân đã được chẩn đoán xác định là VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo
tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
Tiêu chuẩn loại trừ:

of
M

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

ed

2.3 Phương pháp nghiên cứu

ici
n

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

ho
ol

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Sc

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn
đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi
Trung ương.

t@

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu
2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ

yri

gh

- Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến
chăm sóc y tế.

Co
p

- VPBV sớm và muộn
- Giới tính: Nam, nữ

- Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45,

nhóm tuổi từ 45 đến 75 và nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên.
15


U

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền
của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV:

VN

+ Các bệnh lý hô hấp: lao phổi, ung thư phổi, u phổi, giãn phế quản…

ac
y,

+ Các bệnh lý thần kinh, tinh thần: rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não,
bệnh Parkison…

rm

+ Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh
dưỡng (Albumin < 30 g/L), ung thư, thiếu máu (hemoglobin < 12g/L).
+ Các bệnh lý khác.

Ph
a

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp chẩn đoán và điều trị:
+ Các phẫu thuật lồng ngực.

nd

+ Các can thiệp trên cơ quan hô hấp: đặt ống nội khí quản, mở khí quản,
thở máy, khí dung, thở oxy…

ea

+ Các can thiệp khác như đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch…

ici
n

- Các yếu tố liên quan đến môi trường:
+ Nơi điều trị trước khi nhập viện

ed

+ Khu vực điều trị trong bệnh viện trước khi bị VPBV

of
M

+ Thời gian nằm viện trước khi bị VPBV, phân loại VPBV sớm và muộn
2.3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của VPBV

ho
ol

+ Triệu chứng cơ năng: ho, đờm mủ hoặc dịch tiết phế quản, khó thở, đau

ngực, ho ra máu, khàn tiếng

Sc

+ Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ ≥38ºC), rối loạn tri giác, dấu hiệu
nhiễm trùng, tình trạng huyết động…

t@

+ Triệu chứng thực thể ở phổi: ran ẩm, ran nổ; hội chứng đông đặc, hội
chứng 3 giảm…
2.3.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của VPBV

gh

+ Tỷ lệ số lượng bạch cầu < 4G/L và >11G/L

yri

+ Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L

Co
p

+ Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn
thương, hình thái tổn thương….

16

VN

U

+ Vi khuẩn gây bệnh: tỷ lệ phân bố theo bệnh phẩm như đờm, dịch nội khí
quản… Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được, số loài vi khuẩn phân lập được
trên mỗi bệnh nhân.
2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

rm

ac
y,

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn
đoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện Phổi
Trung ương.

Ph
a

2.4 Sai sô và cách khắc phục
Hạn chế:

nd

Bệnh nhân xin chuyển viện, hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
Cách khắc phục:

ea

Loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.

ici
n

2.5 Xử lý số liệu

ed

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng
phần mềm SPSS 20, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bệnh án nghiên cứu.

of
M

Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống
kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn….
2.6 Thời gian nghiên cứu

ho
ol

Từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2019.

Sc

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Co

p

yri

gh

t@

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số
liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không
phục vụ cho mục đích nào khác.

17