Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 12 2018 đến 03 2019

Ph
a

rm
ac

y,

KHOA Y DƢỢC

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ici
n

ea

nd

VŨ THỊ LUYÊN

ed

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ

Sc
h

oo

lo

fM

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019

Co

py

rig

ht

@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC BÁC SĨ ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2019


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Ph
a

rm
ac

Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN

y,

KHOA Y DƢỢC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ

ici
n

ea

nd

NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019

ed

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

oo

lo

fM

(BÁC SĨ ĐA KHOA)

Sc
h

Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn:
2. PGS.TS VŨ VĂN DU

Co

py

rig

ht

@

1. TS.BS ĐỖ VĂN LỢI

HÀ NỘI – 2019


VN

U

LỜI CẢM ƠN

arm
ac
y,

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin
chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã cung cấp cho tôi kiến
thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học.
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học

Ph

Quốc gia Hà Nội.

Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch

nd

tổng hợp, Khoa Đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

ea

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

ici

n

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

ed

TS.BS Đỗ Văn Lợi và PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy đã tận tâm dìu dắt,
giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã động viên,

M

chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Xin trân trọng cảm ơn!

Vũ Thị Luyên


VN
U

LỜI CAM ĐOAN

arm
ac
y,

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
12/2018 đến tháng 03/2019” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của
hai thày hướng dẫn:
1. TS.BS Đỗ Văn Lợi
2. PGS.TS Vũ Văn Du

nd

Ph

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở

bất kì nghiên cứu nào khác.

Sinh viên

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici
n

ea

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019

Vũ Thị Luyên


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2. CCTC:

Cơn co tử cung

3. CTC:

Cổ tử cung

4. CS:

Cộng sự

5. GĐTĐ:

Giảm đau trong đẻ

6. GTNMC:

Gây tê ngoài màng cứng

7. L:

Lumbar: đốt sống thắt lưng

8. NMC:

Ngoài màng cứng

9. PG:

Prostaglandin

10. T:

Thoracic: đốt sống cổ

11. TC:

Tử cung

12. VAS:

Visual analogue scale: thang điểm đau theo hình đồng dạng

arm
ac
y,

Ph
nd

ea

ici
n
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co

VN
U

1. BVPSTƯ:


DANH MỤC BẢNG

VN
U

Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage..………………...17
Bảng 2.2: Chỉ số Apgar...................... ……......................………………….…...…18
Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai………………………………………………..19

arm
ac
y,

Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so……………………………..19
Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau………………………………..21
Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm…………….22

Ph

Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin …………………………………………………..24
Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytocin……………24

nd

Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II……………………….24

ea

Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ……………………………………………………25

ici
n

Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng……………..25
Bảng 3.10: Thay đổi về mạch và huyết áp................................……………………26

ed

Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động……………………………………………26

M

Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh……………………………………………….26

of

Bảng 3.13: Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh……………………………………………27

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai giữa các tác giả………………32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

VN
U

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của sản phụ……………………………………………..20
Biểu đồ 3.2. Phân bố về địa dư của sản phụ……………………………………….20
Biểu đồ 3.3. Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS)……………….21

arm
ac
y,

Biểu đồ 3.4. Tần số cơn co TC tại các thời điểm…………………………………..23

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Biểu đồ 3.5. Cường độ cơn co TC tại các thời điểm……………………………….23


MỤC LỤC

VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................................................................. 2
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ....................................................................................................................... 2

arm
ac
y,

1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 2
1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 2
1.1.2.1. Prostaglandin..........................................................................................2

Ph

1.1.2.2. Estrogen và progesteron .................................................................................................... 2
1.1.2.3. Vai trò của oxytocin........................................................................................................... 2

nd

1.1.2.4. Các yếu tố khác .................................................................................................................. 2

ea

1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ ........................................................... 3

ici
n

1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ ................................................................. 3
1.1.5. Cơn co tử cung ........................................................................................ 4

ed

1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung: .......................................................................................... 4

M

1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ ...................................................................... 4

of

1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung:............................................................................ 5

ol

1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ ............................................ 5

ho

1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ ................................ 5
1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ.................................................................................. 5

Sc

1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi: ........................... 6

@

1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ ....................................... 7

ht

1.1.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ……………………….......…..7

rig

1.2.2. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài cứng ..........13

py

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................................................... 15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 15

Co

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 15
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................................................. 15


2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 15

VN
U

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 15
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 15

arm
ac
y,

2.2.4. Các bƣớc tiến hành................................................................................ 15
2.2.5. Thu thập số liệu ..................................................................................... 15
2.2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................... 15
2.2.7. Chỉ số nghiên cứu .................................................................................. 16

Ph

2.2.7.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu............................................................................................ 16
2.2.7.2. Mục tiêu 1 ......................................................................................................................... 16

nd

2.2.7.3. Mục tiêu 2 ......................................................................................................................... 18

ea

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 18

ici
n

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................... 19
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................................ 19

ed

3.1.1. Tuổi sản phụ và tuổi thai ....................................................................... 19

M

3.1.2. Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so .................................................... 19

of

3.1.3. Nghề nghiệp sản phụ ............................................................................. 20

ol

3.1.4. Địa dƣ .................................................................................................... 20

ho

3.2. HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ .............................................. 21

Sc

3.2.1. Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau ............................................... 21
3.2.2. Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ .......................................................... 21

@

3.2.3. Tần số cơn co tử cung ............................................................................ 22

ht

3.2.4. Cƣờng độ cơn co tử cung ....................................................................... 23

rig

3.2.5. Truyền oxytocin .................................................................................... 24

py

3.2.6. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II .................................. 24

Co

3.2.7. Cách thức đẻ.......................................................................................... 25
3.2.8. Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng .................... 25


3.2.9. Thay đổi về mạch và huyết áp ................................................................ 26

VN
U

3.2.10. Mức độ phong bế vận động theo Bromage ........................................... 26
3.3. TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH ................................................................... 26
3.3.1. Cân nặng của trẻ sơ sinh................................................................................................................... 26

arm
ac
y,

3.3.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh............................................................................................................ 27
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................................................................. 28
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................... 28

Ph

4.1.1. Tuổi sản phụ........................................................................................... 28
4.1.2. Tuổi thai ................................................................................................. 28

nd

4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ ....................................................................... 28

ea

4.1.4. Địa dƣ ..................................................................................................... 28

ici
n

4.2. Hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ........................... 29
4.2.1. Hiệu quả giảm đau ................................................................................. 29

ed

4.2.2. Truyền oxytocin ..................................................................................... 30

M

4.2.3. Tác động lên cơn co tử cung ................................................................... 30

of

4.2.4. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II ................................... 31

ol

4.2.6. Cách thức đẻ .......................................................................................... 32

ho

4.2.7. Mức độ phong bế vận động .................................................................... 33

Sc

4.2.8. Tác dụng phụ và tai biến ........................................................................ 33
4.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi ................................... 33

@

KẾT LUẬN..............................................................................................................35

Co

py

rig

ht

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................................................................... 36


ĐẶT VẤN ĐỀ

VN
U

Mang thai và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ. Đau đẻ đã được đánh
giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong cuộc đời của người phụ nữ [21,
24, 29]. Vì vậy, các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ nữ
khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng như

arm
ac
y,

những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…) hay các biện
pháp sử dụng thuốc ( gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng…). Trong đó, gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC) được cho là phương pháp an toàn, hiệu quả nhất hiện
nay, phương pháp GTNMC được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới như

Ph

Hoa Kỳ, Vương Quốc Anh, Cộng hòa Pháp… [27, 24].

nd

Tại Việt Nam đặc biệt là khu vực các tỉnh miền bắc, Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (BVPSTƯ) là một trong những đơn vị đầu tiên nghiên cứu và áp dụng

ici
n

ea

kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm 1980.
Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phải
xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của phương pháp này đối với quá trình
chuyển dạ như ảnh hưởng lên cơn co tử cung, cổ tử cung, sức rặn của người mẹ,…
Vì vậy đề tài: “ Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên

M

ed

cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng từ tháng 12/2018 đến
tháng 03/2019” là cần thiết.

of

Đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau:

ol

1. Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quá trình chuyển dạ đẻ
của sản phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

2. Mô tả ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi sau đẻ.

1


Chƣơng 1: TỔNG QUAN

VN
U

3.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
1.1.1. Định nghĩa

arm
ac
y,

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa
ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.
1.1.2. Nguyên nhân

Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ
và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận.

Ph

1.1.2.1. Prostaglandin

nd

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp
của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và

ea

đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển

ici
n

dạ.

ed

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù ở bất kỳ tuổi
thai nào.

M

1.1.2.2. Estrogen và progesteron

ol

of

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính
kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử
cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với
oxytocin.

Sc

ho

Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung. Nồng độ Progesteron
giảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ.

@

1.1.2.3. Vai trò của oxytocin
Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của

rig

ht

người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số
tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.

py

1.1.2.4. Các yếu tố khác

Co

Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các kích
thích sẽ phát sinh chuyển dạ.

2

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén

VN
U

thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.
1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

arm
ac
y,

Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo.
Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:
 Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung):

Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài

-

Ph

nhất của cuộc chuyển dạ. Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử cung.

Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử

ea

Pha tích cực (giai đoạn Ib): tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở
hết.

 Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):

ici
n

-

nd

cung mở 3cm.

M

ed

Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này được
thực hiện nhờ 2 yếu tố:
Sức mạnh của cơn co tử cung.

-

Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ

of

-

ol

 Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):

Sc

ho

Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng màng
rau [13, 12].
1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ

@

- Giai đoạn I:

rig

ht

 Đối với con so 9 - 18 giờ: + Pha tiềm tàng 8 giờ.
+ Pha tích cực 7 giờ.

py

 Đối với con rạ 6 - 13 giờ.

Co

- Giai đoạn II:

 Con so: 30 phút đến 2 giờ, trung bình 50 phút.

3


 Con rạ: 15 phút đến 1giờ, trung bình 20 phút.

VN
U

- Giai đoạn III: từ 5 - 30 phút [13, 12].
1.1.5. Cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có cơn co tử

arm
ac
y,

cung thì không có chuyển dạ.
1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung:

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm
xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung.

Ph

- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ
rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần.

nd

- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên.

ed

ici
n

ea

- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co đạt
tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau khi xuất
hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng
mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt
cảm giác đau sẽ tăng lên.

of

M

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên
xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung
cũng giảm dần từ trên xuống [13, 12].

ho

- Thời gian co:

ol

1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ

Sc

 Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây.

@

 Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây.
- Thời gian nghỉ:

rig

ht

 Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút 1 cơn co.

Co

py

 Pha đoạn tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.
 Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút.

- Cường độ cơn co:
 Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg.

4

 Pha tích cực: 50 - 80 mmHg.

VN
U

- Trương lực cơ bản: 10 mmHg [13].
1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung
- Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới.

arm
ac
y,

- Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ.

- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau.

- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng
tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [12].

Ph

1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ

nd

- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm căng
giãn tầng sinh môn, tác động đến các dây thần kinh gây ra phản xạ Ferguson.

ici
n

ea

Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăng dần
theo độ lọt của đầu thai nhi.

ed

- Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham gia của
các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử
cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lên tới

of

M

120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 - 100 mmHg.
Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [22].
1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ

ho

ol

1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ

Sc

- Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý và
tâm lý của người phụ nữ. Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục
đích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa [32].

@

- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co TC và sự

rig

ht

mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm đi vào tủy
sống từ mức sống T10 - L1 [1, 45, 32].

Co

py

- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ, cảm giác đau chủ yếu có nguồn
gốc từ âm đạo và tầng sinh môn đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ.
Ở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đến các
đoạn tủy sống từ S2 - S4 [1, 45, 32].

5


-

Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra thông

VN
U

qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi
các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được xử lý ở
sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền nơi

arm
ac
y,

phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [1, 45, 32].

1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi
 Đối với cơ thể người mẹ

- Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng corticotropin,

Ph

cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins. Epinephrine có tác dụng lên

ea

nd

TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ. Những nghiên cứu trên sản phụ bình thường cho
thấy kích thích đau làm tăng nồng độ norepinephrine trong máu lên 25% và làm
giảm lượng máu đến TC 50%. Catecholamine được giải phóng làm tăng lưu

ici
n

lượng tim, tăng sức cản thành mạch dẫn đến tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy của
người mẹ [45, 20].

M

 Tăng tiêu thụ oxy.

ed

- Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể
người mẹ như sau [30, 43, 41, 37, 40] :

of

 Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềm hô hấp.

ol

 Ức chế tiêu hóa.

ho

 Tăng tiết acid dịch dạ dày.

Sc

 Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp.
 Giảm tưới máu rau thai.

@

 Giảm phối hợp hoạt động tử cung.

rig

ht

 Giảm miễn dịch.
 Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ .

py

 Đối với thai nhi

Co

Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác động
đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung - rau:

6


- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và

VN
U

epinephrine.
- Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và
epinephrine.

arm
ac
y,

- Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với oxy ở
máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con.

Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan hóa,
làm giảm nhịp tim thai [37, 17].

Ph

1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ
1.2.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ

ea

nd

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC để
ức chế dẫn truyền thần kinh của các rễ thần kinh nhận cảm cảm giác từ ngoại vi vào
tủy sống qua khoang NMC. Vì trong khoang NMC có cả các rễ thần kinh vận động

ici
n

từ tủy sống đi ra ngoại vi nên các rễ thần kinh này cũng có thể bị ức chế dẫn truyền
dẫn tới ức chế vận động tùy loại thuốc và nồng độ thuốc.

ed

Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang

M

dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1].

of

 Lịch sử

Sc

ho

ol

GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng
Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931,
Achille Mario Digliotti người Italia mới đưa ra kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng
thắt lưng.

@

Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu GTNMC thắt lưng liên tục bằng

đưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn cho phép thời gian gây tê không
hạn chế.

Co

py

rig

ht

Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC để
kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa
trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này được sử
dụng rộng rãi từ những năm 1960 ở Canada, Úc, Hoa Kỳ [25, 26, 45].

7


Hiện nay gây tê ngoài màng cứng được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở

VN
U

Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60%
đến 80% các trường hợp sinh đẻ [49, 45].

Tại Việt Nam, 1988 bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau trong đẻ
bằng GTNMC. Sau đó GTNMC tiếp tục được áp dụng ở nhiều bệnh viện: bệnh viện


ici
n

ea

nd

Ph

Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng

arm
ac
y,

Việt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội, .…

M

 Giải phẫu khoang NMC

ed

Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng

of

- Tủy sống có 3 màng bao bọc:

ol

 Màng nuôi bọc sát tủy sống.

Sc

ho

 Màng nhện dính sát vào màng cứng ở ngoài nó vì vậy nếu chọc thủng
màng cứng sẽ chọc thủng màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là
dịch não tủy.

@

 Màng cứng ở ngoài cùng, là màng dày nhất trong 3 màng. Màng này tiếp
theo màng cứng của não ở lỗ chẩm nhưng ở lỗ chẩm màng cứng dính vào

rig

ht

xương ở rìa lỗ chẩm nên khoang NMC tủy sống không thông với khoang
NMC trên não.

Co

py

-

Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da  tổ chức dưới da 
dây chằng sau gai  dây chằng liên gai  dây chằng vàng  khoang
NMC.

8


- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng

VN
U

vàng.

arm
ac
y,

- Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến
xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt sống cùng 2 nhưng khoang NMC
tận cùng ở khe xương cùng.
- Trên thiết đồ cắt ngang thấy khoang NMC phía trước hẹp, phía sau và hai
bên rộng. Ở các đốt sống cổ, bề dày khoang này phía sau chỉ khoảng 1 mm,
rộng nhất ở vùng thắt lưng khoảng 4 – 8 mm.
- Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml.

ea

 Động mạch, tĩnh mạch nhỏ.

nd

 Các tổ chức liên kết lỏng lẻo.

Ph

- Trong khoang NMC có chứa:

ici
n

 Rễ thần kinh tủy sống.
 Sinh lý khoang NMC

ed

- Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép.

M

- Khoang NMC có áp lực âm.

of

- Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch
mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1].

ho

 Bupivacain

ol

 Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng

Sc

 Dược lý và cơ chế tác dụng

@

- Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác dụng
kéo dài. Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung thần

ht

kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+.

Co

py

rig

- Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain.
- Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiều giữa chế phẩm
bupivacain chứa và không chứa epinephrin. Bupivacain được sử dụng phổ
biến trong gây tê vùng : gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê
thân thần kinh….

9


- Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ thuốc sử

VN
U

dụng, cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của
epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5
microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương
đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.

arm
ac
y,

- Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5
- 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại
sẽ có hiện tượng tích lũy chậm.
- Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây

Ph

thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 -

nd

45 phút. Nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như
não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein

 Tác dụng không mong muốn :

ici
n

ea

huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo
thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic, chỉ có
5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi.

ed

- Hiếm gặp các phản ứng dị ứng.

M

- Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống.

of

- Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều.
- Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều.

ho

ol

- Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn

chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm.

@

Sc

- Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm
thuốc tê trực tiếp vào mạch máu.

ht

+ Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co
giật, hôn mê.

Co

py

rig

+ Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim.

- Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng
do phong bế hệ giao cảm [2].

 Fentanyl

 Dược lý và cơ chế tác dụng

10

- Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100

VN
U

lần morphin.
- Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến
chứng nội tiết do stress.

arm
ac
y,

- Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo
dài khoảng 1 - 2 giờ.

- Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng
cơ, và chậm nhịp tim.
-

Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan thành

Ph

chất mất hoạt tính, khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu.

nd

Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ
trong sữa.

ea

 Tác dụng không mong muốn

ici
n

- Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng.

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng.

ed

- Tiết niệu: đái khó.

M

- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua.

of

- Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản.

ho

ol

- Cơ xương: co cứng cơ, nguy hiểm nhất là có cứng cơ lồng ngực khi tiêm tĩnh
mạch nhanh, do đó khi dùng fentanyl đường tĩnh mạch phải tiêm chậm [2].
- Mắt: co đồng tử.

Sc

 Các bước GTNMC

@

 Chuẩn bị bệnh nhân

ht

 Lấy đường truyền tĩnh mạch.

Co

py

rig

 Mắc máy monitor theo dõi mẹ.
 Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước
tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn.

 Kỹ thuật GTNMC [3, 10]
 Người gây tê đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô trùng.

11

 Sát trùng vùng định chọc kim gây tê.

VN
U

 Xác định vị trí chọc kim: thông thường điểm chọc kim được chọn là khe
liên đốt L3 - L4.
 Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê.

arm
ac
y,

 Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất
sức cản trên pít-tông.
 Thuốc:

o Liều test: 3 ml lidocain 2% và adrenalin 1/200000.

Ph

o Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn định thì
tiêm hỗn hợp dung dịch Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml.

ea

nd

Liều đầu tiêm 5 - 10 ml rồi duy trì bơm tiêm điện 5 – 8ml/giờ. Khi
sản phụ đau trở lại (điểm VAS > 4 điểm) thì tiêm bolus 5ml.

ici
n

o Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2%.
 Theo dõi sau GTNMC

ed

 Mẹ:

M

o Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim,...

of

o Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn
nôn, đau đầu,…

ol

o Cảm giác đau.

ho

 Sản khoa:

Sc

o Cơn co tử cung.

@

o Tim thai.

py

rig

ht

o Độ xoá mở cổ tử cung.
o Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối.
o Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế.
o Điểm Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5.

Co

 Ưu điểm của GTNMC
 Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà mà không gây ngủ.

12


 Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trở lại bình thường sớm

VN

U

hơn.
 Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong những trường hợp rối loạn cơn
co tử cung.

arm
ac
y,

 Chống co thắt CTC, giúp cổ tử cung mở nhanh hơn.

 Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lượng máu chảy sau đẻ, giảm đờ TC
sau đẻ.
 Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh môn hoặc làm các thủ thuật

Ph

như: forceps, giác hút, nội xoay thai, kiểm soát tử cung... [1, 26, 45, 16].
 Nhược điểm của GTNMC

nd

 Đòi hỏi phải có bác sỹ có chuyên môn cao về kỹ thuật GTNMC .

ici
n

ea

 Có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn do thuốc gây tê: tụt huyết áp,
buồn nôn, nôn...

ed

 Có thể gây ra giảm cảm giác mót rặn, giảm sức rặn (do cơ thành bụng kém
trương lực) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai [1, 26, 45, 16].
1.2.2. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng

M

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về GTNMC để giảm đau trong đẻ. Thời

ho

ol

of

kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũng như về hiệu quả giảm đau của
GTNMC nhưng trong khoảng 10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tác
động của GTNMC lên cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháp
làm hạn chế tỷ lệ đẻ thủ thuật ở các sản phụ GTNMC.

@

Sc

Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm 2 nhóm
GTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi NO2.... Thang điểm đau được tính từ

1 - 100. Mức đau trung bình trước khi giảm đau của nhóm GTNMC là 80 và nhóm

Co

py

rig

ht

không GTNMC là 85. Sau khi GTNMC thì mức điểm đau trung bình giảm xuống
còn 27 so với mức 75 ở nhóm không GTNMC [34]. Hay theo Sharman khi nghiên
cứu trên 2703 sản phụ con so với một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêm
meperidine tĩnh mạch, trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình
là 9 điểm. Sau khi giảm đau, ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảm
xuống 2 điểm ở nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine. Mức độ đau ở
giai đoạn II tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC
và chỉ có 66% sản phụ hài lòng khi được dùng meperidine [35].

13


Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấy GTNMC làm

VN
U

kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn I, kéo dài thời gian sổ thai, giảm hoạt động
của tử cung vì vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài ra còn làm giảm sức rặn và
cảm giác mót rặn của người mẹ [48, 36, 28, 47].

Về ảnh hưởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca, Matouskova,

arm
ac
y,

Caruselli... GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật, tuy nhiên không ảnh hưởng đến tỷ
lệ mổ lấy thai [48, 36, 19].
Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja, Raabe thì GTNMC làm
giảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2 trong máu thai nhi tuy nhiên không ảnh hưởng

Ph

đến nhịp tim thai cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ [31, 18].

ea

nd

Về biến chứng của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppen trên 1,37 triệu sản
phụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màng cứng là 1/168000, áp xe khoang NMC là
1/145000, tổn thương lâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổn thương thoáng qua

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici
n

của hệ thần kinh là 1/6700 [38]. Ngoài ra các tác dụng phụ có thể gặp khi GTNMC
như hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lưng, rét run, nôn, rối loạn tiểu tiện…

14


Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VN
U

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ.

arm
ac
y,

 Một thai, ngôi chỏm.
 Tuổi thai 38 – 42 tuần.

 Giảm đau được thực hiện ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm).

Ph

 Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiện
thai suy.

nd

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

ici
n

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ea

 Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.

ed

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

M

Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong
thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019.

of

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

ho

ol

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
12/2018 đến tháng 3/2019.

Sc

2.2.4. Các bƣớc tiến hành

@

 Lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiên cứu theo danh sách các sản phụ đã

được làm giảm đau trong đẻ tại khoa đẻ.

ht

 Tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ.

rig

2.2.5. Thu thập số liệu

py

Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được lập sẵn (phụ lục).

Co

2.2.6. Xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần
mềm SPSS 20.

15