so sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007

Đặt vấn đề
Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt
động sinh sản [6]. Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài, khối u có thể
không có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể gây biến chứng ảnh hưởng đến
khả năng sinh đẻ của người phụ nữ. Chẩn đoán khối u buồng trứng thường
không khó và xử trí kịp thời thì không gây biến cố, nhưng nếu không chẩn
đoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là với
những khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuần chỉ là
giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thai nhi.
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Bệnh nhân có
thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm
tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình
phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của
u nh xoắn, chảy máu, hoại tử….
Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ
và tác động lẫn nhau. Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u
tiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến của
khối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[13]
Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về
liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập
trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có
rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. Tỷ
1
lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5%
[25] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [17]. Tuy nhiên các tác
giả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà
không cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí. Theo kết
quả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng
và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [34].

Thêm vào đó, 90% các nang cơ năng thường tự mất đi sau tuần thứ 14 của
thai kỳ [33]. Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện vào lúc mổ lấy thai là
23,9% [28]. Nh vậy cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử trí
khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai. Theo một số tác giả thì khối u buồng
trứng nên mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và phát triển
nên giảm được tỷ lệ sảy thai, đẻ non [40]. Tuy nhiên theo quan sát thì một số
tác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứu khi có biến chứng của khối u buồng
trứng để tránh gây những ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ và thai nhi.
Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) là bệnh viện đầu ngành về
sản phụ khoa với 500 giường bệnh và số ca đẻ hàng năm trung bình là hơn
15000 ca .Theo nghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng
về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001
lên 0,48% năm 2006). Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứu
không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật ở 3 tháng đầu của
thai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơn
hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu, tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật
là 3,06% và 1,02% [12]. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa so sánh một cách cụ
thể giữa hai hướng xử trí phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở
PNCT. Câu hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với
2
PNCT có khối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có
hướng xử trí phù hợp và đem lại lợi Ých tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và
con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So
sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu
khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu:
1. So sánh một số đặc điểm của những trường hợp được phẫu thuật
chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ
từ năm 2003 - 2007.
2. Mô tả một số biến chứng của những trường hợp được chỉ định phẫu

thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại
BVPSTƯ.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. GiảI phẫu và Chức năng của buồng trứng
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng [2].
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai
bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo
chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa
đường nối gai chậu trước trên với khớp mu.
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng
1,5cm và dày 1cm. Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ýt của
người phụ nữ. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự
do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung.
Hình 1.1. Buồng trứng và các cấu trúc liên quan
4
- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,
trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với
các quai ruột.
+ Bờ tù do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào.
+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng
trứng. Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng. Đầu vòi còn có
tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng
buồng trứng.
- Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây
chằng rộng. Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các
tạng khác. Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờ
mạc treo.
+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó
chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở
thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên. Dây chằng chủ yếu được
cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá
dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung
ngay phía sau và dưới vòi tử cung.
+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của
buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung.
5
- Mạch và thần kinh của buồng trứng
+ Động mạch
Buồng trứng được cấp huyết bởi động mạch buồng trứng và nhánh
buồng trứng của động mạch tử cung.
Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ
của động mạch thận. Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động
mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông. Động mạch chạy bên
trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm
dưới vòi tử cung. Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo
buồng trứng, phân ra các nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối
tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung.
Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với
nhánh của động mạch buồng trứng.
+ Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây cuốn ở

gần rốn buồng trứng.
+ Bạch huyết
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh
động mạch chủ.
+ Thần kinh
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2. Chức năng của buồng trứng [3], [11], [14].
Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
6
Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang
noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng
của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là
nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi
vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không
có khả năng sản sinh những nang noãn mới.
Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng
trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.
Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron
Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen.
Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm
mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì
cũng đủ để gây được kinh nguyệt.
1.2. Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng:
Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá

trình hình thành phức tạp. Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về
mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những
thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thành
bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.
1.2.1. Các u nang cơ năng:
Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [4]. U thường lớn nhanh
nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U thường có
vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có thể gây rối loạn
7
kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàng
tuyến và u nang hoàng thể.
1.2.1.1. U nang bọc noãn:
Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De-
Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch
trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có
thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung
1.2.1.2. U nang hoàng tuyến:
Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng
trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein. U
nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi,
là hậu quả của -HCG quá cao [4].
1.2.1.3. U nang hoàng thể:
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong
trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không
teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn.
Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
1.2.2. Các u nang thực thể:
Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ
vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở
thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:

1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng:
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi
vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ
chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6]. U từ tế bào biểu mô
buồng trứng có những loại u nang sau:
8
- U nang tuyến nước: dịch u thường trong.
- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy.
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
- U tế bào sáng (Clear cell)
Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng,
mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay
những sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22].
1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm:
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u
buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiÕm 10% các khối u buồng
trứng [6].
1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển
thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng.
Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới
tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất
lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học.
1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:
Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính
1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng:
U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung
thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt
cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5].

9
1.3. Khối u buồng trứng và thai nghén
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về
tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thai
hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay
sau đẻ. Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Tỷ lệ khối u buồng
trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt Nam [16],
[18]
1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng
Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân
có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện ra
khối u nhiều khi chỉ là tình cờ. Khối u có thể được phát hiện từ trước khi có
thai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy)
hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai.
Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu bệnh. Tuy nhiên
các dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác định
khối u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh
(tiêu chuẩn vàng)
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén…
Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung.
Đái khó, đái nhiều, táo bón.
Bông to lên không tương ứng với tuổi thai.
Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu.
Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang.
10
Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác
định được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng.
Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe được tim

thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồ
ghề không đều đặn khi nắn [4].
1.3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
* Siêu âm
Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýt
khi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóng
một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có
thai. Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang
thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng.
Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong
thời kỳ mang thai.
+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),
thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi
thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1]
+ U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền
của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của
khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo.
U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng
6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên
trong phụ thuộc vào bản chất của khối u [8].
Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng
trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện
11
được khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết
quả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau.
- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và
các điểm canxi hoá trong lòng nang [9].
- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có
thể có vách. U thường có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong

nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất.
- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần
đặc, có thể có nhú).
Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng,
kích thước, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt
các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa
ngoài tử cung. Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong
quá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai
không có triệu chứng gì [34].
1.3.1.3. Giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.
Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác,
đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt
phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương
để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật.
1.3.1.4. Các phương pháp X quang
Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử
cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, định lượng các chất đánh dấu khối u
12
Tuy nhiên không áp dụng các phương pháp này trong trường hợp phụ nữ đang
mang thai.
13
1.3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén
1.3.2.1. Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén
Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồng
trứng được phát hiện trong thời kỳ này. Giai đoạn này cũng thường gặp u cơ
năng và loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [33]
Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có một
khối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung. Kết hợp siêu âm sẽ thấy thai

trong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc
tính chất khối u. Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung
có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ. Cần phân biệt với
bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc.
Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chí không đi khám thai
một lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao chưa
được thực hiện, nên việc phát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai
kỳ còn hạn chế.
Giai đoạn này thường gặp bệnh nhân đến với lý do đau bụng do xoắn u,
ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm kiểm tra
thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng.
1.3.2.2. Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén
Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này [34]. Tuy nhiên cần
phân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc
chỗ.
Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng
nề to hơn so tuổi thai.
1.3.2.3. Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén
14
Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạng
sườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước. Khi thai gần đủ tháng
việc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao
trong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được qua
khám âm đạo.
Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống
u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai. Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao
hoặc chếch khi thai gần đủ tháng. Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong
tiểu khung nhưng rất khó phát hiện.
1.3.2.4. Trong chuyển dạ
Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng

gì. Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường
bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến
chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao,
chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [34].
Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì Ýt ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển
dạ, thường gây chèn Ðp tử cung làm rối loạn cơn co. Khối u nằm trong tiểu
khung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thai
làm tiến triển cuộc đẻ kéo dài.
1.3.2.5. Ngay sau đẻ
Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài. Nếu khối u
nằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy.
Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống.
1.3.3. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén
1.3.3.1. Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng
15
Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u
buồng trứng. Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bị
chèn Ðp lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần,
táo bón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang. Ở thời kỳ hậu sản,
ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thường
gây xoắn u nang. U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng [25].
1.3.3.2. Ảnh hưởng của khối u với thai nghén
Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình phát
triển thai nghén và không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiện
thấy [22]. Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh
hưởng tới thai nghén như sau:
- Gây sẩy thai, sinh non.
- Ngôi bất thường.
- Thai kém phát triển.
- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổ

bụng có thể chèn Ðp gây rối loạn cơn co tử cung.
- Gây băng huyết sau khi sinh.
Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng 10-
12% [39].
1.3.3.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén
* Xoắn u
Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thường
xảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn.
16
Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thường xảy ra ở những u buồng
trứng không dính, kích thước không quá to, có cuống dài.
Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đau bụng cấp kèm theo
nôn và buồn nôn. Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, Ýt di động,
rất đau. Xử trí bằng cách mổ cấp cứu, cắt bỏ nang không tháo xoắn.
* Chảy máu
Chảy máu thường gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,
đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo
[16]. Xử trí bằng cách: mổ cấp cứu.
* Vỡ khối u
Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vì u có thể
xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột
ngột, choáng, thành bụng co cứng cần phải mổ cấp cứu.
Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể. Xử trí bằng cách: cặp
cắt bỏ u và lau sạch ổ bụng.
* U tiền đạo
Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thành
khối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểu
khung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ. Xử trí bằng cách: mổ lấy
thai và cắt bỏ u [13].
* Nhiễm khuẩn

Hiếm gặp trong khi có thai. Thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn.
Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp
tính, dễ nhầm ứ mủ vòi trứng. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở
cạnh hay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa
17
nhân tăng. Nếu không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng
gây viêm phúc mạc.
1.4. Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai
1.4.1. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai
Như phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể được phát hiện
trước khi có thai nhưng phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi đi
khám thai, siêu âm hay do biến chứng của khối u gây nên.
1.4.1.1. Ba tháng đầu
Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng mà không có
dấu hiệu biến chứng như: xoắn u, chảy máu, vỡ u… thì nên theo dõi tiếp chờ
đến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp. Việc này cũng loại trừ được
các nang hoàng thể
1.4.1.2. Ba tháng giữa
Nhìn chung nếu phát hiện có u nang buồng trứng ở giai đoạn này dù có
biến chứng hay không thì cũng nên phẫu thuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ sảy
thai, đẻ non ở những PNCT có khối UBT. Thời gian mổ tốt nhất là từ tuần từ
16 - 20 của thai kỳ [34]. Không nên trì hoãn quá lâu nếu là u ác tÝnh [23].
1.4.1.3. Ba tháng cuối
Ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thì
nên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ. Nếu có biến chứng như: xoắn u, vì
u… thì phải cấp cứu ngay bằng phẫu thuật mở bụng.
1.4.1.4. Trong chuyển dạ
Khối UBT nằm trong tiểu khung hay trở thanh u tiền đạo làm rối loạn
cơn co gây cản trở quá trình lọt xuống của ngôi cần chỉ định mổ lấy thai và
cắt bỏ khối u.

1.4.1.5. Ngay sau đẻ
18
Vi nhng khi u cú cung di, sau khi s thai t cung co li, khi u
thay i v trớ, thng hay b xon cn phi m cp cu. Khi cú du hiu
nhim trựng, v u xy ra sau xon u phi can thip ngoi khoa ngay.
1.4.2. Cỏch x trớ khi u bung trng ph n cú thai
i vi khi u bung trng trong thai k phi cú s la chn thi im phu
thut ch ng. Thỏi x trớ khi u bung trng ph n cú thai theo chun hoỏ
y vn ti cỏc bnh vin M [20].
S hng x trớ khi u bung trng PNCT 3 thỏng u
19
Khối u buồng trứng ở
PNCT 3 tháng đầu
Nang đơn giản
5 - 8cm
Có phần đặc
2 bên
U phức hợp
p
Theo dõi tới
16 - 18 tuần
Mổ bụng thăm
dò
Nang mất đi
S hng x trớ khi u bung trng trong thai k t 16 tun n thỏng
20
16 tuần đến đủ tháng với
nang phức hợp
Mổ thăm dò
Nội soi/ Mở bụng

U 1 bên
Cắt lạnh
U 2 bên
Cắt lạnh
Nang
hoàng thể
hoặc nang
hoàng
tuyến
Lành tính
ác tính
Nang
hoàng thể
hoặc nang
hoàng
tuyến
Lành tính
ác tính
Không
xử trí
Bóc u
Cắt BT
Mức độ thấp
U giáp biên
U tế bào mầm
U tế bào đệm của
dây sinh dục
Không
xử trí
Bóc u

Cắt BT
Nguyên
phát
Do di
căn
Cắt TC hoàn toàn và 2
phần phụ
Cắt mạc nối lớn
XN tế bào dịch
ổ bụng
Sinh thiết phúc
mạc thành bụng
Cắt TC
hoàn toàn
và 2 phần
phụ
Cắt 1 bên buồng trứng
Làm XN tế bào dịch ổ bụng
Cắt mạc nối lớn
Có thể sinh thiết phúc mạc thành bụng
4.1.2.1. Phẫu thuật nội soi:
Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai là vấn đề đang
được đặt ra.
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:
+ Quan sát rõ ràng hơn.
+ Động tác có độ chính xác hơn.
+ Giảm nguy cơ dính sau mổ
+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn.
+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và
trở về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật.

+ Ngày nằm viện ngắn.
+ Có ưu thế về thẩm mỹ.
- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:
+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng và tư vấn cho bệnh nhân trước
khi phẫu thuật
+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản
+ Dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley.
+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cần thiết.
+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.
+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ có thai là không
được đặt cần nâng tử cung.
- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi:
+ Sốc.
+ Tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim, mới bị nhồi
máu cơ tim.
21
+ Hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đường hô hấp nặng (hen
phế quản, viêm phế quản).
+ Tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểu hiện viêm phúc
mạc toàn thể, thoát vị ngoài không co nhỏ lại được.
+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to.
- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi:
+ Có nhiều sẹo mổ cũ trên thành bụng.
+ Thành bụng bị nhiễm khuẩn.
+ Quá béo.
+ Thoát vị.
+ Bệnh máu và rối loạn đông máu.
- Dụng cụ mổ nội soi u buồng trứng là một hệ thống gồm có:
+ Hệ thống video – camera và màn hình.
+ Dụng cụ bơm hơi dòng lớn có kiểm soát.

+ Kẹp đốt điện hai cực và máy đốt.
+ Dụng cụ bơm rửa.
+ Kim để hút dịch, kéo nội soi, kẹp chấn thương và không chấn
thương.
+ Kẹp (d = 11mm) để lấy tổ chức .
+ Dụng cụ khâu qua nội soi và kẹp cầm máu dùng một lần.
+ Dao điện một cực để cắt bằng laser.
+ Èng soi nhỏ để soi trong nang (dùng ở những cơ sở nâng cao).
22
+ Băng dÝnh cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở những cơ sở nâng
cao).
- Về phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ chia làm bốn mức độ
+ Mức độ 1: phẫu thuật viên nắm bắt được những trang thiết bị cần thiết
và có tiềm năng thực hiện được những thủ thật cơ bản của phẫu thuật nội soi bao
gồm : nội soi chẩn đoán , triệt sản, gỡ dính , gỡ dính mỏng và sinh thiết.
+ Mức độ 2: phẫu thuật viên có khả năng thực hiện được mổ vòi tử
cung lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày có mạch máu và đốt cắt được
những tổn thương nội mạc tử cung bám vào tổ chức .
+ Mức độ 3: phẫu thuật viên có khả năng cắt được vòi tử cung và
buồng trứng, gỡ những dính lan rộng (bao gồm cả ruột dính), bóc tách được
nang buồng trứng , cắt ruột thừa, bóc nhân xơ tử cung, nội soi hỗ trợ cắt tử
cung, tạo hình vòi tử cung cũng như có khả năng điều trị được áp xe vòi tử
cung – buồng trứng và treo tử cung .
+ Mức độ 4: phẫu thuật viên có khả năng cắt ruột, nối ruột, vét hạch
chậu, cắt thần kinh trước xương cùng, nối vòi tử cung , cắt đốt lạc nội mạc tử
cung sâu ở âm đạo, xung quanh âm đạo, dây chằng rộng , trực tràng [20].
Như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trong thai kỳ tối
thiểu phải ở mức độ 3. Do đó, để phổ biến rộng kỹ thuật này cần đòi hỏi sự
đào tạo về chiều sâu lẫn chiều rộng.
- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : cắt buồng

trứng, bóc u, chọc nang , cắt phần phụ .
Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai được khuyến cáo như sau :
+ Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính.
+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầu
phẫu thuật.
23
+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu có
thể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang còn
nguyên vẹn
+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong tói khi đưa qua lỗ thành bụng.
+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghi
ngờ ác tính .
+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng,
nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành.
+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng ,
nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua lỗ chọc trô-ca.
Khi phát hiện ung thư buồng trứng, mổ mở theo đường giữa ức mu và cắt lọc
lỗ trô-ca. Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soi
thăm dò u buồng trứng [20].
4.1.2.2. Phẫu thuật mở bụng:
Phẫu thuật mở bụng được ưu thích nhất trong trường hợp có thai sau 16
tuần vì lúc này tử cung đã vượt qua tiểu khung nằm trong ổ bụng. Hơn nữa,
trong trường hợp ác tính ta có thể mở rộng để thăm dò buồng trứng bên kia,
mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng, hạch quanh động mạch chủ. Trong trường
hợp hai buồng trứng đều bị ung thư, tiến hành phẫu thuật như trường hợp
không có thai, nghĩa là phải cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và mạc nối
lớn, sinh thiết phúc mạc thành bụng. Trong trường hợp u buồng trứng giáp
biên một bên được khẳng định bằng cắt lạnh thì có thể điều trị bảo tồn cắt
buồng trứng giữ lại tử cung cho thai tiếp tục phát triển. Đường ngang bụng
đối với u buồng trứng khi thai < 16 tuần có thể tiến hành được, nếu thai to

quá, phẫu thuật theo đường này sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật viên, dụng
chạm nhiều vào tử cung gây sẩy thai.
24
Đối với đường dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai và
phải đóng các lớp thành bụng cho chắc đề phòng thành bụng yếu khi rặn đẻ
sau này.
Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng. Phần lớn
u cơ năng mất sau tuần 14. Vì vậy, nên phẫu thuật vào tuần 16 đến 20 của
thời kỳ thai nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng
đầu và giảm tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng. Cách thức mổ giống như mổ khối u
buồng trứng ở người PT không có thai: mổ mở, mổ nội soi. Trong lúc phẫu
thuật có thể xử trí bóc tách khối u hoặc cắt bỏ khối u và hạn chế đụng chạm
tới tử cung. Cần lưu ý nếu khối u buồng trứng có biến chứng phải mổ ngay ở
bất kỳ tuổi thai nào. Nên dùng thuốc giảm co, nội tiết trước và sau phẫu thuật.
1.5. Các nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén:
Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về
liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập
trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có
rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này.
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén
Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữ
không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ có
thai tỷ lệ này là 2% - 5% [28]. Tuy nhiên theo một số tác giả (John L. Powell
1993, Du Bois A. 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT
rất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai [26],[34],[35]. Số trường
hợp khối u gây nguy hiểm cho thai phô (do kích thước lớn) chiếm 1/328
trường hợp mang thai [34].
Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai, có nhiều
nghiên cứu này cho những tỉ lệ khác nhau tuỳ thuộc tác giả, năm nghiên cứu
với những phương pháp nghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt

25