Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018

ed
ici
ne

an
d

Ph

PHẠM THỊ OANH

VN

U
KHOA Y DƯỢC

arm
ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Sc
ho
o

lo

fM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2018

Co
py
rig

ht
@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2019


U
VN

arm
ac
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

an
d

Ph

Người thực hiện: PHẠM THỊ OANH

Sc
ho
o

lo

fM

ed
ici
ne

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2018

Co
py
rig

ht
@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2013.Y
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Vũ Văn Du
2. ThS. Mạc Đăng Tuấn
Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN

U

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã

VN

nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi

arm
ac
y,

xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội.

Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản

Ph

Trung ương.

an
d

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ

ed
ici
ne

trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn
chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

fM

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ,

lo

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn,

Sc
ho
o

thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia

Co
py
rig

ht
@

đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội ngày tháng năm 2019

Phạm Thị Oanh


LỜI CAM ĐOAN

VN

Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

U

Tôi là Phạm Thị Oanh, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa,

PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn.

arm
ac
y,

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

Ph

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

an
d

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

ed
ici
ne

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Người cam đoan

Co
py

rig

ht
@

Sc
ho
o

lo

fM

Hà Nội ngày tháng năm 2019

Phạm Thị Oanh


VN

U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

βhCG

: Beta Human Chorionic Gonadotrophin

BTC

: Buồng tử cung

CT

: Chửa trứng

CTC

: Cổ tử cung

CTBP

: Chửa trứng bán phần

CTTP

: Chửa trứng toàn phần

GPB

: Giải phẫu bệnh

HST

: Huyết sắc tố

NBN

: Nguyên bào nuôi

NHT

: Nang hoàng tuyến

Ph

an
d

ed
ici
ne

fM

: Nhiễm sắc thể

lo

NST

Sc
ho
o

n

ht

@

UNBN

Co
py
rig

arm
ac
y,

BVPSTW

: Số lượng
: U nguyên bào nuôi


MỤC LỤC

VN

U

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3

arm
ac
y,

1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng......................................................................... 3
1.2. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học ........... 4
1.2.1.

Chửa trứng toàn phần .................................................................. 4

1.2.2.

Chửa trứng bán phần ................................................................... 6

Ph

1.3. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG........................................................ 8

an
d

1.4. Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh .................................................. 10
Yếu tố nguy cơ .......................................................................... 10

1.4.2.

Giả thiết bệnh sinh .................................................................... 10

ed
ici
ne

1.4.1.

1.5. Triệu chứng bệnh ................................................................................. 11
Chửa trứng toàn phần ................................................................ 11

1.5.2.

Chửa trứng bán phần ................................................................. 12

fM

1.5.1.

1.6.2.

Chẩn đoán xác định ................................................................... 13

Sc
ho
o

1.6.1.

lo

1.6. Chẩn đoán............................................................................................. 13

Chẩn đoán phân biệt .................................................................. 13

1.7. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng ............................................... 14

ht
@

1.8. Xử trí .................................................................................................... 15
Nạo hút trứng ............................................................................ 16

1.8.2.

Cắt tử cung toàn bộ ................................................................... 16

1.8.3.

Điều trị hóa chất ........................................................................ 16

Co
py
rig

1.8.1.

1.9. Theo dõi sau nạo thai trứng.................................................................. 17

1.10. Các nghiên cứu về chửa trứng ........................................................... 17


Nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 17

1.10.2.

Nghiên cứu trong nước .......................................................... 19

VN

U

1.10.1.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21

arm
ac
y,

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................ 21

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 21

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 21

Ph

2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 21

an
d

2.4. Phương pháp thu thập thông tin ........................................................... 21
Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ..................................... 21

2.4.2.

Biến số và các chỉ số nghiên cứu .............................................. 22

ed
ici
ne

2.4.1.

2.5. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 24
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 24

fM

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 26

lo

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 26

Sc
ho
o

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 26

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ....... 28
3.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng.................................................... 35

ht
@

Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 40
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 40

Co
py
rig

4.1.1. Tuổi mắc bệnh ............................................................................... 40
4.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................. 41

4.1.3. Địa dư ............................................................................................ 41
4.1.4. Tuổi thai ........................................................................................ 41


4.1.5. Tỉ lệ các loại chửa trứng theo GPB ............................................... 42

VN

U

4.1.6. Tiền sử sản phụ khoa..................................................................... 42
4.1.7. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 43

arm

ac
y,

4.1.8. Triệu chứng thực thể ..................................................................... 44
4.1.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB ................................... 45
4.1.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB ............... 46

Ph

4.1.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang ................ 46
4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng.................................................... 47

an
d

4.2.1. Tỉ lệ các phương pháp điều trị chửa trứng .................................... 47

ed
ici
ne

4.2.2. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung .................................................. 48
4.2.3. Các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật........... 49
4.2.4. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh ................................... 50

fM

4.2.5. Các tai biến, biến chứng trong điều trị .......................................... 50
4.2.6. Thời gian điều trị trung bình ......................................................... 51

lo

KẾT LUẬN .................................................................................................... 52

Sc
ho
o

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co
py
rig

ht
@

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

U

Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng trong CT ...................................................... 15

VN

Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu .................................................... 22

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 26

arm
ac
y,

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ........................... 26
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu............................... 27
Bảng 3.4. Tỉ lệ từng loại chửa trứng ............................................................... 28

Ph

Bảng 3.5. Tiền sử sản phụ khoa ...................................................................... 29
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n=150) .................................. 30

an
d

Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n=150)................................ 31
Bảng 3.8. Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST .......................................... 32

ed
ici
ne

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB ..................................... 32
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB ................. 33
Bảng 3.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang (n=150) .... 34
Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật điều trị chửa trứng.................. 36

fM

Bảng 3.13. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung (n=150) ................................... 36

lo

Bảng 3.14. Tỷ lệ các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật
(n=18) .............................................................................................................. 37

Sc
ho
o

Bảng 3.15. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh .................................. 37
Bảng 3.16. Các tai biến, biến chứng trong điều trị (n=150) ........................... 38
Bảng 3.17. Xử trí tai biến, biến chứng trong điều trị nạo hút trứng ............... 38

ht
@

Bảng 3.18. Thời gian điều trị trung bình (ngày) ............................................. 39
Bảng 4.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi so với tác giả trong

Co
py
rig

và ngoài nước .................................................................................................. 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

U

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu ........................................ 27

Co
py
rig

ht
@

Sc
ho
o

lo

fM

ed
ici
ne

an
d

Ph

arm
ac
y,

VN

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp chung ..................................................... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ

VN

U

Chửa trứng (CT) là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng
mọng lên, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ

arm
ac
y,

buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch [11].

Tỉ lệ gặp thường khác nhau giữa các nước và tỉ lệ tăng cao ở các nước
Đông Nam Á với 7: 1000 ca đẻ ở Philippin hay 2,8:1000 ca đẻ ở Malaysia [11].
Tại Phần Lan, theo điều tra của Loukovaara từ năm 1975 đến năm 2001

Ph

cho tỷ lệ mắc chửa trứng là 73/1000000 phụ nữ hoặc 984/1000000 sinh nở. Tỷ

an
d

lệ mắc bệnh nói chung vẫn không đổi trong suốt thời gian nghiên cứu, nguy cơ
ung thư biểu mô sau chửa trứng là 2,2% [54]. Tại Việt Nam, theo điều tra của

ed
ici
ne

Lê Nguyên Thông năm 1996 tỉ lệ này là 1/658 thai kỳ [16].
Nguyên nhân gây chửa trứng hiện nay vẫn chưa được tìm hiểu một cách
rõ ràng, tuy nhiên, theo các nghiên cứu đã được thực hiện, các yếu tố liên quan
đến dân tộc, chủng tộc, địa lý và yếu tố văn hóa xã hội chưa được giải thích

fM

thỏa đáng mặc dù một số nghiên cứu về di truyền cho thấy dân tộc có thể là yếu
tố chiếm ưu thế. Tuổi mẹ là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh; lứa tuổi thanh

lo

thiếu niên và đặc biệt là phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc chửa trứng cao

Sc
ho
o

hơn. Các tác động độc lập của tuổi bố và tiền sử thai nghén chưa được làm sáng
tỏ. Phụ nữ có tiền sử mang thai trứng có nguy cơ tái phát gấp 10 lần so với
những phụ nữ không có tiền sử thai trứng [33]. Một số nghiên cứu khác cũng

ht
@

cho rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin
A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61].

Co
py
rig

Trên thực tế, không phải trường hợp chửa trứng nào cũng biểu hiện các

triệu chứng lâm sàng điển hình mà thường có nhiều hình thái đa dạng đòi hỏi

người thầy thuốc cần chú ý chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như: dọa sẩy

và sảy thai, thai chết lưu, chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng… [2]. Vì vậy

1


cần kết hợp với các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán chính xác

U

hơn.

VN

Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học trong chẩn đoán và điều
trị cùng với sự cải thiện trong nhận thức của người dân với các bệnh phụ khoa

arm
ac
y,

nói chung và chửa trứng nói riêng đã giúp chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Tuy
nhiên chửa trứng vẫn có nguy cơ tiến triển thành ác tính và gây ra các biến
chứng nguy hiểm khác, do đó, việc quản lý thai nghén tốt, nhất là trong 3 tháng
đầu cũng như việc theo dõi chặt chẽ sau điều trị có vai trò rất quan trọng. Để

Ph

có góc nhìn sâu sắc hơn về tình hình chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh

an
d

viện Phụ sản Trung ương, tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản

ed
ici
ne

Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018”, nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018.

fM

2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung

Co
py
rig

ht
@

Sc
ho
o

lo

ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018.

2


Chương 1

VN

U

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng

Bệnh nguyên bào nuôi là tên gọi chung của tập hợp các bệnh có nguồn

arm
ac
y,

gốc từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, nó phát triển và gây bệnh trên cơ thể
mẹ (người bệnh).

Chửa trứng là một dạng của bệnh nguyên bào nuôi, do sự tăng sinh của

Ph

các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành những túi chứa chất
dạng lành tính của nguyên bào nuôi [2].

an
d

dịch, dính vào nhau như chùm nho. Phần lớn các trường hợp chửa trứng là một

ed
ici
ne

Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]:

Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp
chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề.
Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô

fM

tả chửa trứng là William Smellie.

lo

Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của

Sc
ho
o

lông rau.

Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để
mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa

ht
@

trứng.

Năm 1895, Felix Marchand đã xác định được nguồn gốc của u nguyên

bào nuôi. Nó chỉ sinh ra do sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong

Co
py
rig

và sau khi có thai. Ông đã chứng minh chửa trứng, tiền sử sẩy thai và đẻ thường

là các yếu tố tạo điều kiện cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.
Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA. và Butler S.đã chứng minh rằng

có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34].
3


Vassilakos và cộng sự năm 1977 [49], Szulman và Surti năm 1978 [48]

U

lần đầu tiên xếp chửa trứng thành hai nhóm chính là: chửa trứng toàn phần và

VN

chửa trứng bán phần (CTBP) dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học.

Ngày nay với sự phát triển của y học, các khía cạnh về di truyền, sinh

arm
ac
y,

hóa, miễn dịch đến lâm sàng và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào

nuôi nói chung và chửa trứng nói riêng đã có nhiều nghiên cứu; tuy nhiên
nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết rõ và vấn đề chẩn đoán và điều trị

Ph

sớm còn gặp nhiều khó khăn.

1.2. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học

an
d

Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai
nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]:

* Chửa trứng xâm lấn

ed
ici
ne

* Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP

fM

* Ung thư nguyên bào nuôi

* U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám

Sc

ho
o

CTTP và CTBP.

lo

Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại:

1.2.1. Chửa trứng toàn phần
1.2.1.1. Di truyền học

ht
@

CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY.
Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn
không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68].

Co
py
rig

Nếu noãn không nhân thụ tinh với một tinh trùng thì sau khi thụ tinh, 23

NST của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào để tạo ra một hợp tử có bộ

NST là 46 XX. Không thấy nói tới CTTP với bộ NST là 46 YY vì người ta cho

rằng hợp tử đó không có khả năng sống [41, 45, 72].

4


Nếu noãn không nhân thụ tinh với hai tinh trùng có bộ NST đơn bội là

U

23X và 23Y thì sẽ tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46XY. Trường hợp này ít

VN

gặp trong chửa trứng toàn phần [66, 68, 72].
1.2.1.2. Mô bệnh học

arm
ac
y,

CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69].
Bệnh đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước của toàn bộ các gai rau tạo thành
các nang chứa dịch với kích thước khác nhau và không có sự tạo thành phôi

Ph

thai.

Đại thể: tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to,

an

d

ấn vào có cảm giác lùng nhùng. Thanh mạc tử cung nhẵn bóng và xung huyết.
Khi mở buồng tử cung thấy tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ

ed
ici
ne

thẫm, khi bóc thấy hơi dính. Tại chỗ bóc niêm mạc sần sùi, nham nhở nhưng
không có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung. Rạch màng bọc
thấy nhiều nang chứa dịch ở trong như trứng ếch. Kích thước các nang không
đều dao động từ khoảng 0,5- 1 cm, dính vào nhau như chùm nho bởi các cuống

fM

nhỏ. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, có khi đỏ thẫm do chảy máu.

lo

Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14]. Số lượng trứng tùy thuộc

Sc
ho
o

vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58].
Vi thể: các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa có xu hướng tập trung
vào chính giữa lông rau gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác. Các
nguyên bào nuôi tăng sinh (chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, một số ít

ht
@

là ở thể trung gian) ở nhiều mức độ khác nhau, xếp quanh các lông rau theo
hình ly tâm. Không có các thành phần của thai và màng ối. Các lông rau không

Co
py
rig

có mạch máu. Tuy nhiên ở một số trường hợp CTTP hiếm gặp vẫn thấy một số

vùng nhỏ vẫn có gai rau bình thường, mạch máu trong gai rau đang thoái hóa

[14].

5


U
VN
arm
ac
y,

ed
ici
ne

an
d

Ph

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm CTTP [51]

Hình 1.2. Hình ảnh đại thể CTTP [23]
1.2.2.1. Di truyền học

fM

1.2.2. Chửa trứng bán phần

lo

CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY

Sc
ho
o

do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng.
CTBP có bộ NST tứ bội cũng được nói tới có đặc điểm gồm ba bộ NST
đơn bội có nguồn gốc từ bố và một bộ đơn bội có nguồn gốc từ mẹ [72] [69]

ht
@

do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với ba tinh trùng hoặc với hai

tinh trùng trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ NST đơn bội của nó [72].

Co
py
rig

1.2.2.2. Mô bệnh học
CTBP chiếm tỉ lệ 18- 40% trong tổng số các trường hợp chửa trứng nói

chung [35, 69]. Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau:

lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước. Có thể thấy

các tổ chức của phôi hay thai nhi.
6


Đại thể: TC có thể nhỏ hơn hay bằng với tuổi thai. Thấy các lông rau phù

U

nề, thoái hóa nước kèm với các mảnh mô rau bình thường. Có thể thấy cấu trúc

VN

thai nhi. Số lượng rau bất thường trong buồng tử cung thường không nhiều như
trong CTTP, chỉ khoảng 100- 200 ml. Tuy nhiên trong một số trường hợp CT

arm
ac

y,

khi có sự hiện diện của cấu trúc thai nhi chưa chắc đã là CTBP vì nếu là thai
đôi, một hợp tử có thể phát triển thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai
nhi bình thường [14].

Vi thể: CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái

Ph

lông rau như đã trình bày ở trên song sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau

an
d

trong CTBP thường có xu hướng ít bị phù nề hơn. Lông rau có hình dạng giống
vỏ sò với các đường viền hình răng cưa, có các nếp gấp cuộn lại, bên trong

ed
ici
ne

chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi. Nguyên bào nuôi bị quá sản
nhẹ ở từng vùng. Loại tế bào tăng sinh cũng giống như CTTP gồm đơn bào

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm CTBP [23]

Co
py
rig

ht
@

Sc
ho
o

lo

fM

nuôi và hợp bào nuôi, rất ít tế bào trung gian [14].

7


U
VN
arm
ac
y,

Ph

Hình 1.4. Hình ảnh đại thể CTBP [70]
1.3. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG

an
d

Thụ tinh là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo ra hợp tử. Ở người
chỉ có một tinh trùng lọt vào bào tương của noãn gọi là đơn thụ tinh. Từ ngày

ed
ici
ne

thứ 3-4 sau thụ tinh, trứng di chuyển vào buồng tử cung. Khoảng từ ngày thứ
5- 7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung. Ngay sau khi hiện tượng thụ
tinh xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội mạc tử cung tại chỗ

fM

đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng rau [5].
Chức năng của rau thai [5]:

lo

- Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai.

Sc
ho
o

- Đào thải các chất chuyển hóa từ thai.
- Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG.
Bản chất: hCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng phân

ht

@

tử là 39.000, có cấu trúc tương tự với các hormone glycoprotein của tuyến yên
như FSH, LH và TSH gồm 2 chuỗi α và β nối với nhau bằng liên kết không

Co
py
rig

hóa trị. Chuỗi α của hCG có cấu trúc hóa học, tính chất miễn dịch và sinh
hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH. Chuỗi β của hCG có cấu trúc

tương tự với chuỗi β của LH, ngoài 121 amino acid ở chuỗi β của LH, chuỗi
β của hCG còn có thêm đầu tận cùng 1 nhóm 24 amino acid. Do vậy hoạt

tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương tự nhau, do vậy khi cần
8


định tính hay định lượng hCG được chính xác, người ta thường dùng các

U

kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG tốt hơn là các kháng thể cho toàn bộ phân

VN

tử hCG.

arm

ac
y,

Tác dụng của hCG [5]:

- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt.
- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong
3 tháng đầu thai kì. Những hormone này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh

Ph

nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất
dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc

an
d

tử cung.

- Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bào tiết testosterone

ed
ici
ne

cho đến lúc sinh. Lượng testosterone bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan
trọng vì nó làm phát triển các cơ quan sinh dục đực vì kích thích chuyển
tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kì có thai.

fM

Quá trình bài tiết hCG trong thai kì: βhCG có thể được tìm thấy trong
máu hoặc nước tiểu của mẹ 8-9 ngày sau khi phóng noãn tức là rất sớm sau khi

lo

phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng độ βhCG tăng dần trong máu mẹ và đạt

Sc
ho
o

đỉnh khi thai được 10- 12 tuần. sau đó giảm dần đến khi thai được 16- 20 tuần
nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời
kì có thai [5].

ht
@

Trong bệnh nguyên bào nuôi: nồng độ βhCG cao hơn so với các trường
hợp có thai bình thường. Mức tăng này còn tùy thuộc vào tính chất của bệnh
nguyên bào nuôi là chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào

Co
py
rig

nuôi. Nó sẽ trở lại bình thường sau khi tự thoái triển hoặc cắt bỏ tổ chức trứng:

sau nạo trứng, nếu không có biến chứng hCG sẽ trở về bình thường trung bình

sau 9 tuần khoảng 65% trường hợp, số còn lại vẫn có thể phát hiện hCG sau 12

tuần. Khi có tái phát hay di căn nồng độ hCG lại tăng lại. Do vậy việc theo dõi

9


nồng độ βhCG trước và sau điều trị rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo

U

dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi.

VN

1.4. Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh
1.4.1. Yếu tố nguy cơ

arm
ac
y,

Mức sinh hoạt thấp, chế độ dinh dưỡng không đầy đủ: bệnh thường gặp
ở các nước nghèo hoặc đang phát triển, vùng nông thôn, miền núi gặp nhiều
hơn vùng đồng bằng. Chế độ ăn ít đạm động vật và thiếu β- carotene cũng liên

Ph

quan đến nguy cơ mắc CT [61].

Tuổi: Mẹ trên 35 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh tăng lên 1,9 lần còn trên 40

an
d

tuổi thì tỉ lệ này tăng 7,5 lần so với phụ nữ mang thai từ độ tuổi 21- 30 tuổi
[62]. Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao. Tuổi

ed
ici
ne

trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65].
Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh [33].

fM

Nhóm máu: Ở Anh, những người có nhóm máu B có tăng nguy cơ mắc
bệnh chửa trứng [53]. Ngoài ra nhóm máu còn ảnh hưởng đáng kể đến sự tiến

lo

triển ác tính của bệnh như bệnh nhân có nhóm máu A kết hôn với chồng có

Sc
ho
o

nhóm máu O thì tỉ lệ tiến triển thành UNBN là cao nhất [26, 36].

Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố
di truyền, địa dư, …

ht
@

1.4.2. Giả thiết bệnh sinh
Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường

Co
py
rig

thụ tinh và phát triển này là:
Theo tác giả Hertig và Edmonds: Sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai

ngừng hoạt động nhưng các nguyên bào nuôi vẫn chế tiết dưới sự nuôi dưỡng
của máu mẹ dẫn đến hậu quả là sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự

tăng sinh của nguyên bào nuôi [47].
10


Ở một khía cạnh khác, W. Wallace Park cho rằng sự bất thường đã có

U

ngay từ đầu của nguyên bào nuôi với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức

VN

gây nên sự ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau do đó làm phôi bị
hỏng [71].

arm
ac
y,

1.5. Triệu chứng bệnh
1.5.1. Chửa trứng toàn phần
1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới

Ph

đây [13, 29-31, 39, 44]:

an
d

- Ra máu âm đạo: là triệu chứng gặp trong 89- 97 % trường hợp CT. Máu
đen hoặc đỏ thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thời kì thai nghén

ed
ici
ne

với tính chất dai dẳng có thể dẫn đến thiếu máu trong 54% các trường
hợp CTTP.

- Thiếu máu: là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở
máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa

fM

tuổi và trong cùng một môi trường sống [3, 8].

lo

- Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [21]:
+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l.

Sc
ho
o

+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l.
+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l.
+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l.

ht
@

- Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp.
- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25%

Co
py
rig

trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong
máu.

- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp.

- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 2026% các trường hợp.
11


Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu

VN

U

máu, suy tim, phù phổi cấp.
1.5.1.2. Cận lâm sàng

Hai thăm dò cận lâm sàng được áp dụng nhiều trên lâm sàng để chẩn

arm
ac
y,

đoán CT là siêu âm và định lượng βhCG trong huyết thanh với độ nhạy và độ
đặc hiệu tương đối cao [4, 12, 13, 31]:

- Siêu âm: có thể thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử

Ph

cung với hình ảnh lỗ chỗ như tổ ong, hình ảnh tuyết rơi hay hình ảnh ruột
bánh mì. Không có túi ối và âm vang thai. C ó thể thấy nang hoàng tuyến

an
d

ở một hay hai bên buồng trứng.

- Định lượng βhCG trong huyết thanh: là xét nghiệm để khẳng định chẩn

ed
ici
ne

đoán nhất là trong trường hợp hình ảnh siêu âm chưa rõ ràng. Bình
thường, βhCG sẽ tăng cao nhất trong máu ở tuần thứ 10- 12 của thai kì
trong khoảng từ 80.000- 120.000 IU/ l, hiếm khi tăng cao quá 200.000
IU/l. Khi lượng βhCG tăng cao > 100.000 IU/l với tử cung to hơn tuổi

fM

thai và hình ảnh siêu âm có hình ảnh nghĩ đến CT thì phải chẩn đoán là

lo

CT trên lâm sàng. Vì vậy nếu chỉ thấy kết quả βhCG tăng cao thì không
nên chẩn đoán CTTP ngay vì có thể gặp tình huống này trong các trường

Sc
ho
o

hợp đa thai.

1.5.2. Chửa trứng bán phần
Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP

ht
@

[31, 39, 44]:

- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp.

Co
py
rig

- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp.

- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập
đến.

12


- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có

U

βhCG > 100.000 IU/l.

VN

- Siêu âm: ngoài những hình ảnh có thể gặp trong CTTP, trong CTBP còn
có thể thấy hình ảnh cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau

arm
ac
y,

thai bình thường.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán xác định

Ph

Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]:

- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén.

an
d

- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai.

- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có

ed
ici
ne

âm vang thai.

- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén.
- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho.
- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng.

fM

- Nồng độ βhCG tăng cao.

lo

1.6.2. Chẩn đoán phân biệt

Sc
ho
o

Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn
đoán phân biệt với một số trường hợp sau [11, 46]:
Dọa sảy thai thường:

ht
@

- Đau bụng.

- Tử cung không to hơn tuổi thai.

Co
py
rig

- Lượng βhCG tăng không quá cao.
Thai thường trong tử cung:

- Có dấu hiệu của thai nghén.

- Tử cung to tương xứng với tuổi thai.
- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai
13


- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung.

VN

U

Thai chết lưu:
- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần.
- Vú căng, tiết sữa non.
- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính.

arm
ac

y,

- Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai.

- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai.

Ph

Chửa ngoài tử cung:

an
d

- Đau bụng.
- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

ed
ici
ne

- Lượng βhCG thấp.

- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm.
U cơ tử cung:

fM

- Rong huyết.

- Không có dấu hiệu có thai.

lo

- hCG (-).

Sc
ho
o

Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, ….
1.7. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng
Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để

Co
py
rig

ht
@

đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30].

14


tố tiên lượng

CTBP

CTTP

≤1

>1

< 5.103

thai ( tháng)
hCG ( IU/ l)
Kích thước NHT

-

>3

5.103- 104

104- 105

> 105

< 6 cm

> 6 cm

> 10 cm

>40

>50

-

< 20

Không

≥ 1 yếu tố

fM

Yếu tố kết hợp

tái phát
>2

ed
ici
ne

Tuổi ( năm)

3

CT

Ph

Kích thước TC so với tuổi

2

an
d

Loại CT

1

VN

0

arm
ac
y,

Các yếu

U

Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng trong CT
Điểm
Điểm

Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn

Sc
ho
o

Cách tính điểm:

lo

đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN.

- < 4: nguy cơ thấp
- ≥ 4: nguy cơ cao

ht
@

1.8. Xử trí

Nguyên tắc chung: khi đã có chẩn đoán xác định là CT cần loại bỏ thai

Co
py
rig

trứng càng sớm càng tốt đề phòng sảy thai trứng gây băng huyết và phòng biến
chứng của nó. Trên lâm sàng, tùy theo từng BN về độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ hay

giai đoạn bệnh mà có những phương pháp điều trị như nạo thai trứng đơn thuần,
cắt tử cung hay điều trị hóa chất [4, 31, 46].

15