Đánh giá chỉ số khối cơ của của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện e

U
VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

rm
ac

y,

KHOA Y DƢỢC

an
d

Ph
a

NGÔ THỊ MIỀN

ine

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

Me

dic

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

Sc

ho

ol

of

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

Co

py

rig

ht

@

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018


U
VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

rm

ac

y,

KHOA Y DƢỢC

Ph
a

NGÔ THỊ MIỀN

an
d

ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ

ine

CỦA BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP

Me

dic

DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E

ho

ol

of

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Sc

Khóa: QH.2012.Y

Co

py

rig

ht

@

Người hướng dẫn: TS. MAI THỊ MINH TÂM

Hà Nội - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

ac
y,

Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với
sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khóa luận được hoàn thành tôi
xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Ph
ar
m

TS. MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, nguyên Phó chủ nhiệm
Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn chỉ
bảo, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

d

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

ne

an

Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ Khoa Cơ
Xƣơng Khớp Bệnh viện E đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học
tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.

ed

ici

Các Phòng ban – Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn
thể các thầy cô giáo trong khoa đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và
nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2018

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình
thực hiện khóa luận này.

Ngô Thị Miền

VN
U

MỤC LỤC

ac
y,

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ph
ar
m

DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

d

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN............................................................................... 3

an

1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp ................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3

ne

1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................ 3

ici

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 3

ed

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 4

M

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................... 5

of

1.1.6. Hình ảnh tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh ..................................... 6

ol

1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ........................................................ 6

ho

1.1.8. Chẩn đoán xác định .............................................................................. 7
1.1.9. Điều trị.................................................................................................. 8

Sc

1.2. Tổng quan về khối cơ xương ..................................................................... 8

ht
@

1.2.1. Đại cương ............................................................................................. 8

Co

py

rig

1.2.2. Ảnh hưởng của tuổi tới khối cơ xương ................................................ 9
1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hưởng tới khối
cơ xương ....................................................................................................... 10
1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương . 10
1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xương ............................................ 11


VN
U

1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI) ............................................................ 11
1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam .......................................... 12

ac
y,

1.3.1. Trên thế giới ....................................................................................... 12
1.3.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 13

Ph
ar
m

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 15

an

d

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 15
2.1.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 15

ne

2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 15

ici

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 15

ed

2.2.2. Các biến số nghiên cứu: ..................................................................... 16

M

2.3. Kỹ thuật chọn mẫu và quy trình thu thập số liệu. .................................. 17

of

2.4. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 17
2.5. Thống kê và xử lý số liệu ......................................................................... 18

ho

ol

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. ...................................................................... 18
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 19

Sc

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 19

ht
@

3.1.1. Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú................................... 19
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ................................................................................ 19

Co

py

rig

3.1.3. Thời gian mắc bệnh ............................................................................ 20
3.1.4. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh ............................... 20
3.1.5. Điều trị................................................................................................ 21


VN
U

3.1.6. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu ............................ 22
3.2. Chỉ số khối cơ và một số yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu .. 23

ac
y,

3.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI).......................................................................... 23
3.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân .................................... 23

Ph
ar
m

3.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................. 24
3.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh ................................... 25
3.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh .............................................................................................................. 25

an

d

3.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị .......................................................... 27
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN ................................................................................ 28

ne

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 28

ici

4.1.1. Đặc điểm về tuổi ................................................................................ 28

ed

4.1.2. Thời gian mắc bệnh VKDT................................................................ 29

M

4.1.3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ..................................... 29
4.1.4. Điều trị cơ bản trong VKDT .............................................................. 31

of

4.1.5. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu ............................ 32

ol

4.2. Chỉ số khối cơ và các yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu ........ 33

ho

4.2.1. Chỉ số khối cơ (SMI).......................................................................... 33

Sc

4.2.2. Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân .................................... 34

ht
@

4.2.3. Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................. 35

py

rig

4.2.4. Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh VKDT ....................... 35
4.2.5. Tương quan giữa SMI và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh .............................................................................................................. 36
4.2.6. Liên quan giữa SMI và điều trị VKDT .............................................. 36

Co

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 38


VN

U

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN


VN
U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu

Diễn giải
Viêm khớp dạng thấp

BN

Bệnh nhân

MHD

Màng hoạt dịch

TNF

Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

IL

Interleukin

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

ESR

Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng)

RF

Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp)

Anti CCP

Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng
chứa acid amin citrulline)

DAS28

Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động của bệnh trên
28 khớp)

SDAI

Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn)

CDAI

Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh trên lâm
sàng)

Ph
ar
m

d

an

ne

ici

ed

M

of

ol

ho

Sc

Visual Analog Scale (thang điểm đau)

ht
@

VAS

ac
y,

VKDT

American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa
Kỳ 1987)

DEXA

Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X năng lượng
kép)

ACR 1987

Co

py

rig

DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị cơ bản)


Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ)

SMM

Skeletal muscle mass (khối cơ xương)

VN
U

SMI

ac
y,

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

BMI


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT .............................................................. 4
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 17
Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú .................................... 19
Hình 3.2: Tương quan giữa SMI và tuổi của bệnh nhân...................................... 24
Hình 3.3: Tương quan giữa SMI và BMI của bệnh nhân .................................... 24
Hình 3.4: Tương quan giữa SMI và thời gian mắc bệnh ..................................... 25
Hình 3.5: Tương quan giữa SMI và CRP............................................................. 26
Hình 3.6: Tương quan giữa SMI và DAS28 ........................................................ 26


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân VKDT .......................................... 20

Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh của bệnh nhân VKDT ............................ 20
Bảng 3.3: Đặc điểm chỉ số CRP và DAS28 ......................................................... 21
Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid và nồng độ cortisol máu của bệnh nhân
VKDT ................................................................................................................... 21
Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm nghiên cứu.............................. 22
Bảng 3.6: Phân bố BMI của hai nhóm nghiên cứu .............................................. 22
Bảng 3.7: Phân bố chỉ số khối cơ của đối tượng nghiên cứu............................... 23
Bảng 3.8: Liên quan giữa SMI và điều trị cơ bản ................................................ 27
Bảng 3.9: Liên quan giữa SMI và điều trị corticoid ............................................ 27


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ph
ar
m

ac
y,

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính
xen kẽ các đợt tiến triển cấp tính [1,3]. Viêm khớp dạng thấp là bệnh hay gặp
nhất trong nhóm các bệnh lý khớp viêm với tổn thương cơ bản là viêm mạn tính
và không đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5]. Nữ giới, tuổi trung niên là những
đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT. Trong các đợt viêm cấp tính
thường có biểu hiện sưng, đau nhiều khớp, gây ra hậu quả dính và biến dạng
khớp. Sự tăng sinh tân tạo mạch tại màng viêm pannus là nguyên nhân chính gây

ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT [5].

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Một trong những triệu chứng của VKDT là teo cơ cạnh khớp. Triệu chứng
này có liên quan mật thiết đến tình trạng mất khối cơ xương làm giảm vận động
của bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khó khăn cho công tác điều trị. Tình trạng
mất khối cơ xương xảy ra do quá trình lão hóa (sarcopenia), do bệnh tật
(cachexia), hoặc do không vận động (atrophy) [18]. Ở bệnh nhân VKDT có

nhiều yếu tố nguy cơ gây giảm chỉ số khối cơ như: tình trạng viêm làm tăng
nồng độ TNF – α và IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí năng lượng khi nghỉ
ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp do đau, cứng khớp kèm theo các rối loạn
nội tiết làm tăng nguy cơ giảm khối cơ xương và giảm sức mạnh cơ [16]. Chỉ số
khối cơ giảm gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt
hằng ngày của bệnh nhân, giảm chất lượng cuộc sống như: giảm hấp thu thức ăn,
té ngã, mất chức năng vận động [30]. Tình trạng thiếu cơ, yếu cơ gây ra các hậu
quả bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ và rối loạn cân
bằng do ít vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng
như tiên lượng trong điều trị của bệnh nhân [24].

Co

py

rig

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chỉ số khối cơ đã được tính bằng công
thức dựa trên số đo chiều cao và cân nặng của bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí
thấp, là can thiệp không xâm nhập, từ đó đưa ra cảnh báo phù hợp với từng đối
tượng để phòng ngừa hậu quả của giảm khối cơ xương và yếu cơ.
Vì vậy chúng tối tiến hành đề tài: “Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh
1


VN
U

nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện E” với mục tiêu:

ac
y,

1. Đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị
tại bệnh viện E năm 2017-2018.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ số khối cơ ở bệnh nhân nữ
viêm khớp dạng thấp.

2


VN
U

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp

ac
y,

1.1.1. Định nghĩa

d

Ph
ar

m

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch thường gặp, đặc trưng
bởi quá trình viêm mạn tính các khớp. Viêm khớp dạng thấp nếu không được
điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, hủy xương gây dính và biến
dạng khớp. Viêm khớp dạng thấp diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại
khớp còn có các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau
[1,3,5].

ne

an

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam rất khác nhau tuỳ theo các
nghiên cứu. Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất. Trong một số
trường hợp bệnh có tính chất gia đình [2].

ici

1.1.2. Nguyên nhân

ho

ol

of

M

ed

Nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Viêm
khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố
như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [3]. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã
tác động vào yếu tố thuận lợi như cơ địa hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát
bệnh tuy nhiên chưa có tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác minh chắc chắn
[2,5].

ht
@

Sc

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu, nhiều công trình nghiên cứu cho
thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên HLA-DR4
(kháng nguyên bạch cầu người - DR4) [19].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Co

py

rig

Tổn thương cơ bản trong VKDT nằm ở màng hoạt dịch (MHD) của khớp
[5]. Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ được các tế bào trình diện
kháng nguyên bắt và xử lý rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế
bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp

3

VN
U

Ph
ar
m

ac
y,

bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine (IL - 4, 10,13), các lymphokin kích
thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra
các immunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể lắng đọng tại MHD khớp và
gây tổn thương khớp. Ngoài ra, các cytokine này cũng hoạt hóa đại thực bào sản
xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào MHD, tế bào sụn, nguyên
bào xơ,… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD (pannus). Các
cytokine do tế bào T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch MHD sản
xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp [4,5].

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm
MHD ngày một tăng lên. Một loạt các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào
viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase,... cùng với sự tăng sinh
và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn của màng pannus gây nên các
tổn thương bào mòn xương và hủy khớp dẫn đến tình trạng dính và biến dạng
khớp [4,5,35].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [35].

rig

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Co

py

Triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp trong VKDT là sưng, nóng, đau,
ít khi có đỏ ở nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên. Ở thời
4


VN
U

Ph
ar
m

ac
y,

điểm toàn phát, các khớp hay gặp là khớp cổ tay (80-100%), các khớp bàn ngón
(70-85%), khớp ngón gần (70-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp gối (55-75%),
khớp cổ chân (40-75%), khớp vai (2,4 – 60%) [4]. Khớp vai, khớp háng là các
khớp ít gặp và thường xuất hiện khi bệnh đã diễn biến nhiều năm. Sưng đau các
khớp kiểu viêm, diễn biến kéo dài trên 6 tuần và nhiều đợt tái phát là các chỉ
điểm tin cậy của bệnh VKDT.

an

d

Trong trường hợp bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt
tiển triển liên tiếp sau một thời gian tiến triển mạn tính, các khớp nhanh chóng bị
biến dạng với hình dáng gợi ý: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay

hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan bàn
chân tròn,… [4,5,19].

ne

Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Gầy sút,
thiếu máu, chán ăn là những dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính của bệnh.

M

ed

ici

Các triệu chứng ngoài khớp như hạt dưới da (rất đặc hiệu trong VKDT
nhưng ít gặp tại Việt Nam); viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng và phần mềm
cạnh khớp cũng có thể gặp [4,5].

of

Một số trường hợp hiếm có tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi,
não thường xuất hiện trong các đợt tiến triển [4].

ol

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng

Sc

ho

Điển hình là hội chứng viêm sinh học với các yếu tố phản ánh đáp ứng
viêm cấp trong bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR)
thường dương tính và tăng các protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP).

ht
@

Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF và anti CCP thường
dương tính.

Co

py

rig

Xét nghiệm dịch khớp thường biểu viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân
không thoái hoá, ngoài ra giảm lượng mucin (test mucin dương tính), có tế bào
hình nho.
Sinh thiết màng hoạt dịch: chẩn đoán xác định thể một khớp.
5


VN
U

1.1.6. Hình ảnh tổn thƣơng qua chẩn đoán hình ảnh

Ph

ar
m

Xquang quy ƣớc:

ac
y,

Nội soi khớp cho hình ảnh điển hình là sự tăng sinh hình lông MHD với
nhiều mạch máu ngoằn ngoèo. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh sẽ giúp ích chẩn
đoán [4,5].

Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành 4 giai đoạn [7]:
 Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.
 Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.

d

 Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.

an

 Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng.

ici

ne

Cộng hƣởng từ tại khớp tổn thƣơng: phát hiện thấy hiện tượng phù
xương do hiện tượng viêm MHD gây xung huyết từng phần của xương và sự

xâm nhập của dịch rỉ viêm [4].

M

ed

Siêu âm khớp tổn thƣơng: phát hiện tình trạng viêm MHD, đặc biệt là
trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [4].

of

1.1.7. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

rig

ht
@

Sc

ho

ol

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gây ảnh hưởng tới cấu trúc và chức năng của
khớp làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những hậu quả này có thể
ngăn ngừa một phần dựa vào phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp, vì
vậy đòi hỏi có chiến lược đánh giá độ hoạt động của bệnh và đáp ứng điều trị.
Do đó, vào những năm 90, dựa trên các đánh giá lâm sàng và kết quả xét
nghiệm, nhiều thang đo mức độ hoạt động của bệnh VKDT ra đời. Các thang đo

DAS28, SDAI, CDAI đánh giá được khá tốt mức độ hoạt động của bệnh, và có
độ nhạy tương đương nhau [23].
Công thức DAS28-ESR:

Co

py

DAS28=[0,56×√số khớp đau+0,28×√số khớp sưng+0,7×ln(ESR-1h)]×1,08+0,16
Đánh giá độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28:
6


VN
U

 DAS28<2,6: bệnh không hoạt động.
 2,6DAS28<3,2: bệnh hoạt động nhẹ.

ac
y,

 3,2DAS285,1: bệnh hoạt động trung bình.
 DAS28>5,1 : bệnh hoạt động mạnh [47].

Ph
ar
m

1.1.8. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VKDT dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học
Hoa Kỳ (ACR) 1987.

an

d

Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới
và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp có thời gian diễn biến viêm khớp
trên 6 tuần.
 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

ed

ici

ne

 Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3
trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp
bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn
ngón chân.

of

M

 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ
tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

 Viêm khớp đối xứng.

ol

 Hạt dưới da.

ho

 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.

ht
@

Sc

 Dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay
hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương,
hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: khi có 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp(tiêu

rig

chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc.

Co

py

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91%-94% và độ đặc hiệu 89% ở giai đoạn tiến
triển của bệnh [4,10].

7


VN
U

1.1.9. Điều trị

ac
y,

Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ
chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng sống.

Ph
ar
m

Các phương pháp điều trị gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức
năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.

ici

ne

an

d

Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu
chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau), và thuốc DMARD’s ngay từ giai
đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí
phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu
có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với
nhóm thuốc DMARD’s, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không
mong muốn, đơn giản, chi phí thấp nhất ở nước ta là methotrexate phối hợp với
thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm năm đầu và sau đó là methotrexate đơn
độc [2,4,5].

ed

1.2. Tổng quan về khối cơ xƣơng

M

1.2.1. Đại cƣơng

ht
@

Sc

ho

ol

of

Cơ xương là một trong những mô dẻo dai nhất của cơ thể và có khả năng

vận động. Ở người, cơ xương chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể, chứa 5075% tổng số protein cơ thể. Cơ có thành phần chính là nước (75%), protein
(20%), và các chất khác bao gồm muối vô cơ, chất khoáng, chất béo và
carbonhydrat (5%). Nói chung, khối cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa
đồng hóa và dị hóa protein, cả hai quá trình này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương, bệnh
tật,…[21].

Co

py

rig

Cơ xương có vai trò đáng kể đối với cơ thể. Xét về mặt cơ học, chức năng
chính của cơ xương là chuyển năng lượng hóa học thành năng lượng cơ học để
tạo ra sức mạnh và năng lượng, phát sinh động tác và tạo ra chuyển động cho
phép cơ thể tham gia vào các hoạt động xã hội và làm việc. Xét về khía cạnh trao
8


VN
U

1.2.2. Ảnh hƣởng của tuổi tới khối cơ xƣơng

Ph
ar
m

ac

y,

đổi chất, cơ xương còn đóng góp vào chuyển hóa năng lượng cơ bản, lưu trữ các
axit amin và carbonhydrat, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ
phần lớn năng lượng và oxy trong quá trình hoạt động thể chất và tập thể dục
[21]. Một vai trò đặc biệt nữa của cơ xương là nguồn chứa các axit amin cần
thiết để tổng hợp protein đặc hiệu cho các mô khác như da, não, tim [48]. Thêm
nữa, nguồn amino acid giải phóng từ cơ góp phần duy trì đường máu trong điều
kiện đói dài ngày. Bên cạnh đó, giảm khối lượng cơ làm cơ thể giảm khả năng
đáp ứng với stress và bệnh mạn tính [21].

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Một trong những điểm nổi bật nhất của sự lão hóa là tình trạng yếu và teo
cơ. Thuật ngữ sarcopenia đã được Rosenberg sử dụng lần đầu tiên với mất khối
cơ theo tuổi [40]. Gần đây, nhóm nghiên cứu ở châu Âu về sarcopenia ở người
cao tuổi đã mở rộng định nghĩa và đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm
giảm khối cơ, tức SMI thấp (SMI được xác định dựa trên DEXA, phương pháp
đo hấp phụ năng lượng tia X kép, hoặc dựa trên các chỉ số nhân trắc học để tính
theo công thức sẵn có) và biểu hiện yếu cơ và/ hoặc giảm hiệu suất cơ (tốc độ di
chuyển chậm) [14]. Tỉ lệ sarcopenia trong dân số già được báo cáo trong khoảng
4-27% tùy thuốc vào từng nghiên cứu, giới tính và quốc gia [20]. Khối lượng và
sức mạnh cơ bị mất ở nam nhiều hơn nữ, ở chi dưới nhiều hơn chi trên [20,49].
Cần lưu ý rằng không phải tất cả mọi người đều mất dần khối cơ xương và sức
mạnh của nó tăng theo tuổi, một vài cá nhân vẫn giữ được sức mạnh cơ sau 10
năm theo dõi, điều này có thể liên quan tới việc luyện tập sức mạnh cơ hằng
ngày [29]. Ở mức độ từng sợi cơ riêng lẻ, sarcopenia có thể kết hợp với giảm số
lượng các tế bào liên kết, đặc biệt là các sợi liên kết với các sợi cơ nhóm II (loại
co rút nhanh), nhóm sợi cơ bị mất nhanh theo tuổi [45]. Lão hóa cơ cũng được
đặc trưng bởi sự thay đổi của các thành phần khác trong tế bào cơ, ví dụ sự mất
dần bào quan trong thế bào theo tuổi như mất ty thể, tuổi cao làm giảm chức
năng của ty thể từ đó ảnh hưởng tới mức độ hoạt động thể chất, và điều này có
thể được cải thiện một phần nhờ tập thể dục thường xuyên [13].

9


VN
U

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

Mất neuron là quá trình tiến triển không hồi phục tăng lên theo sự lão hóa
của cơ thể. Sự thoái hóa thần kinh theo tuổi này có ảnh hưởng không nhỏ tới
khối cơ. Lão hóa ảnh hưởng lên hệ thần kinh ở nhiều mức độ bao gồm vùng vận
động chính ở vỏ não, tủy sống, các neuron ngoại biên, và các mối nối thần kinh
cơ. Trong tủy sống, có sự suy giảm số lượng các neuron vận động alpha và có
thể mất nhiều hơn những neurons hoạt động cơ nhanh. Nhiều báo cáo đã ghi
nhận tình trạng mất những sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi cao và sự
thay đổi về bao myelin. Cuối cùng, những thay đổi được thấy ở mối nối thần
kinh cơ, với sự giảm số lượng nhưng tăng về kích thước vùng tận cùng và giảm
số lượng túi synap. Những điều trên, cùng với sự thay đổi hình thái cơ trong
bệnh lý thần kinh mạn tính, là yếu tố quan trọng làm giảm số lượng sợi cơ và
khối cơ [14].

ici

ne

1.2.3. Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hƣởng tới khối
cơ xƣơng

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

Sự duy trì giá trị SMI (chỉ số khối cơ xương) ở mức tối ưu yêu cầu tỷ lệ
cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa. Theo thời gian, sự mất cân bằng có thể dẫn
đến tình trạng mất cơ nghiêm trọng. Tình trạng lão hóa liên quan với những thay
đổi của sản xuất hormone và sự nhạy cảm đặc biệt là liên quan đến hormone tăng
trưởng (GH)/ yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen,
estrogen, insulin. Những hormone này có thể gây tác động đến sự đồng hóa và dị
hóa để chuyển hóa protein cơ một cách tối ưu. Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường

thấy ở người cao tuổi và song hành với những thay đổi trong thành phần cơ thể,
tức là tăng tỷ lệ mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của
xương. Tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc và mật độ khoáng của
xương được nhìn thấy ở những người có biểu hiện hội chứng Cushing [32].
1.2.4. Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hƣởng tới khối cơ xƣơng

Co

py

rig

Ở người cao tuổi thấy được tăng mức độ lưu hành của yếu tố hoại tử u
alpha (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP). Mà các
cytokine gây viêm này đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng
10


VN
U

ac
y,

cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín hiệu, ảnh
hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein. Như vậy, ảnh hưởng của quá trình
lão hóa làm mất cân bằng hai quá trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ
lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [46].

Ph

ar
m

1.2.5. Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xƣơng

ici

ne

an

d

Khoảng 66% bệnh nhân VKDT có dấu hiệu mất khối tế bào (suy mòn
khớp dạng thấp), chủ yếu là khối cơ xương (sarcopenia dạng thấp) [43]. Người ta
tin rằng các cytokine viêm TNF-α và IL-1β có vai trò quan trọng trong sinh lý
bệnh bệnh VKDT. Do TNF-α tăng lên ở bệnh nhân VKDT nên bệnh VKDT có
thể gây ra và đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ [14]. Ở bệnh nhân VKDT,
giảm hoạt động thể chất, tăng nồng độ TNF-α và IL-1β, tăng tiêu hao năng lượng
trong thời gian nghỉ ngơi, nồng độ protein phản ứng C (CRP) cao, bất động thứ
cấp trong các đợt viêm tiến triển, kèm đau nhiều, cứng khớp, biến dạng khớp làm
tăng nguy cơ của thiếu cơ [24].

ho

ol

of

M

ed

Lối sống ít vận động là nguy cơ chủ yếu làm bệnh nhân VKDT tăng nguy
cơ mất cơ và yếu cơ, khoảng một nửa số bệnh nhân VKDT không tập thể dục, dù
là ít nhất 1 lần trong tuần. Ngoài ra, các yếu tố khác cũng làm thúc đẩy mất cơ và
gây tàn phế ở bệnh nhân VKDT bao gồm ăn uống không đầy đủ protein, điều trị
glucocorticoid, kèm theo tăng các cytokine gây viêm trong máu dẫn đến giảm
tổng hợp protein và tăng thoái hóa protein của cơ thể [27].

ht
@

Sc

Các tác hại của thiếu cơ bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần
kinh cơ, và rối loạn cân bằng do ít vận động [24]. Giảm khối cơ xương và yếu cơ
phát sinh từ tương quan tác động của các rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm
kích thích tố, tăng chất trung gian viêm và thay đổi của protein xảy ra trong quá
trình lão hóa [39].

rig

1.2.6. Cách đo chỉ số khối cơ (SMI)

Co

py

Cơ xương chiếm phần lớn của khối lượng cơ thể người, tham gia vào

nhiều quá trình sinh học, do vậy, định lượng được từng thành phần của cơ xương

11


VN
U

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

cung cấp những hiểu biết mới và quan trọng. Hiện nay các phương pháp ước
lượng cơ xương gồm: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo hấp thụ tia X
năng lượng kép (DXA) cho kết quả phân tích thành phần cơ thể chính xác, chi
tiết [31]. Tuy nhiên, nhược điểm của các phương pháp này là tốn kém, bị phơi
nhiễm với bức xạ. Nghiên cứu của Lee và các cộng sự (2000) đã đưa ra công
thức tính chỉ số khối cơ của toàn bộ cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao của
đối tượng [33]. Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp, không xâm lấn, thực
hiện được trên quần thể lớn, được chứng minh là hữu ích trong đánh giá lâm
sàng và nghiên cứu thực địa về khối lượng cơ xương ở người trưởng thành
không béo phì [33]. Phương trình dự đoán khối cơ xương đặc trưng cho cả giới
tính, tuổi tác và chủng tộc cụ thể:

ne

SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg).

ici

Trong đó: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với
người Đông Nam Á.

ed

Từ đó, tính được chỉ số khối cơ SMI toàn cơ thể theo công thức:

M

SMI = SMM/Ht2. Ở nữ, chẩn đoán giảm khối cơ khi SMI  6,75 [37].

ol

1.3.1. Trên thế giới

of

1.3. Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan và cộng sự về tỷ lệ sarcopenia ở bệnh
nhân nữ VKDT công bố năm 2015 tiến hành trên hai nhóm: nhóm mắc VKDT
và nhóm chứng [16]. Kết quả cho thấy chỉ số cơ (SMI) ở những bệnh nhân
VKDT (5,83 ± 0,807) thấp hơn so với nhóm chứng (7,30 ± 1,640). Sarcopenia (ở
nữ có SMI ≤ 5,75 kg/m2 được đánh giá bằng phương pháp DEXA) là phổ biến
hơn trong nhóm VKDT và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,004).
Sarcopenia là phổ biến hơn ở những bệnh nhân VKDT có BMI bình thường hoặc
thừa cân so với những người bị béo phì. Không có mối liên hệ giữa sarcopenia
và DAS28 trong nhóm VKDT (p = 0,530), trong khi nồng độ CRP cao hơn đáng
kể ở những bệnh nhân có SMI thấp (p = 0,230). Không có mối liên hệ giữa việc
12


VN
U

sử dụng thuốc và sarcopenia trong nhóm VKDT.

Ph
ar
m

ac
y,

Nghiên cứu của Jon T. Giles và các cộng sự về sự bất thường của thành
phần cơ thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp công bố năm 2008 cho kết quả:
nhóm bệnh nhân VKDT có tỉ lệ sarcopenia cao hơn so với nhóm chứng, những
đối tượng có BMI bình thường có tỉ lệ bất thường về thành phần cơ thể cao hơn
so với các nhóm BMI khác. Các đặc điểm khác: tỉ lệ biến dạng khớp, CRP, RF,
điều trị cơ bản góp phần làm tăng sự bất thường của thành phần cơ thể [26].

M

ed

ici

ne

an

d

Năm 2013 M. Castañeda Ureña và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về thiếu
cơ ở mgười bệnh VKDT và lupus ban đỏ hệ thống trên đối tượng là những bệnh
nhân bị mắc bệnh khớp, loại trừ những người có bệnh mạn tính về tim, thận, gan
và cả những bệnh nhân đang điều trị ức chế khử HMG-CoA [44]. Nghiên cứu
này đã chỉ ra rằng: tuổi trung bình của nhóm bệnh là 40±13,4 tuổi và nhóm
chứng là 39±18 tuổi, có 94% là nữ. Tần số của BN thiếu cơ trong nhóm bệnh
nhân có bệnh tự miễn (26%) cao hơn so với nhóm kiểm soát (20%), p = 0,000.

Không có sự khác biệt trong các trường hợp thiếu cơ kèm béo phì ở cả hai nhóm.
Tác giả cho rằng bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn có tỷ lệ thiếu cơ cao hơn so với
nhóm không mắc bệnh.

Sc

ho

ol

of

Theo nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu and Kazim Senel công bố
năm 2014 [36]. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh là 48,29±8,34 tuổi và nhóm
chứng là 46,21±6,9 tuổi. Tỷ lệ SMI thấp là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân
VKDT khi so sánh với nhóm chứng (20% và 7%; p <0,05). Không có mối liên
hệ giữa SMI và các yếu tố nguy cơ: tuổi, thời gian mắc bệnh, cứng khớp buổi
sáng, đau, DAS28 và các xét nghiệm khác.

ht
@

1.3.2. Tại Việt Nam

Co

py

rig

Nghiên cứu của Đoàn Công Minh và cộng sự (2012) về tình trạng thiếu cơ
ở những người trên 50 tuổi đã chỉ ra rằng: tần suất thiếu cơ tăng theo độ tuổi,
nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: 11% ở nam và 10 % nữ [6].
Năm 2001, Đào Hùng Hạnh và các cộng sự tiến hành nghiên cứu về thành

13


VN
U

phần cơ thể của BN nữ VKDT giai đoạn sớm, cho thấy tỉ lệ sarcopenia ở nhóm
bệnh nhân VKDT cao hơn so với nhóm chứng (p=0,007) [15].

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

.

14