Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỮU THỊ CHUNG


ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ CỦA NƯỚC KHOÁNG
BÙN KHOÁNG MỸ LÂM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ THOÁI HÓA KHỚP

Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa
Mã số: 62.72.20.10

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Hà Nội – 2009
1
Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


Người hướng dẫn khoa học: 1: GS.TS Trần Ngọc Ân
2: PGS.TS Nguyễn Kim Ngọc
Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Văn Đệ
Phản biện 2: PGS.TS Lê Thu Hà
Phản biện 3: PGS.TS Ngô Ngọc Cát

Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà Nước
Họp tại Khoa sau đại học trường Đại Học Y hà Nội
Vào hồi 14 h ngày 08 tháng 4 năm 2009
Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
− Thư viện Quốc gia
− Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
− Thư viện thông tin Y học trung ương
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính cấp thiết của đề tài
Từ thời Hy Lạp cổ đại con người đã biết sử dụng nước khoáng- bùn
khoáng để chữa bệnh. Trải qua nhiều thế kỷ, người ta đã thừa nhận
nước khoáng – bùn khoáng có tác dụng chữa bệnh, đặc biệt trong các
bệnh cơ xương khớp và da liễu. Điều trị nước khoáng - bùn khoáng
(NK-BK) có thực sự mang lại các lợi ích hay không, tác d
ụng theo cơ
chế nào vẫn là một là một câu hỏi chưa có lời giải đáp rõ ràng.
Ở Việt Nam theo thống kê của ngành địa chất thủy văn, cho tới nay
đã phát hiện hơn 400 nguồn nước khoáng. Đây là một nguồn tài
nguyên vô cùng quý giá mà thiên nhiên đã ban tặng cho đất nước ta.
Sử dụng nước khoáng để chữa bệnh là một phương pháp điều trị
không dùng thuốc, làm giảm chi phí tài chính và các độc tính do
thuốc, tậ
n dụng được nguồn dược liệu thiên nhiên sẵn có trong nước.
Tuy nhiên tình hình khai thác sử dụng nước khoáng ở nhiều nơi còn
rất tùy tiện, không có quản lý của Nhà nước và ngành y tế dẫn đến
nhiều hậu quả xấu có hại cho sức khỏe con người và môi trường.
Nghiên cứu sử dụng nước khoáng-bùn khoáng nhằm mục đích chữa
bệnh ở Việt Nam đang là vấn đề hết sức cấp bách, đ

òi hỏi sự phối
hợp của các cấp các ngành. Suối khoáng Mỹ Lâm có trữ lượng lớn có
tiềm năng khai thác lâu dài, về mặt chất lượng thì đây là loại nước
khoáng sulfua nóng có giá trị sinh học cao có tác dụng tốt cho các
bệnh xương khớp. Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá tác dụng, hiệu
quả chữa bệnh của NK-BK Mỹ Lâm còn quá ít với các phương pháp
nghiên cứu có chất lượng chưa cao dẫn đến các kết quả còn chưa
được thuyết phục. Vấn đề đánh giá tác dụng , hiệu quả chữa bệnh của
NK-BK Mỹ Lâm là cần thiết để mở rộng khai thác nguồn NK chữa
bệnh và áp dụng rộng rãi hơn cho các đối tượng bệnh nhân. Trong
các bệnh về cơ xương khớp, bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa
khớp là những bệnh thường gặp, chiếm một tỉ lệ khá cao, việc điều trị

còn gặp nhiều khó khăn và phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị
trong đó điều trị vật lý có vai trò hết sức quan trọng. Từ các vấn đề
trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục đích :
1. Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng – bùn khoáng
Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa
khớp.
2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp n
ước khoáng – bùn
khoáng
2
Những đóng góp mới của luận án
− Nghiên cứu đã áp dụng các phương pháp phân tích, đánh giá
kết quả theo qui chuẩn quốc tế, hiện đại và đáng tin cậy trong lĩnh
vực nghiên cứu lâm sàng về VKDT đối với điều trị bằng NK-BK.
− Kết quả của NC cho thấy: Điều trị kết hợp thuốc với NK-BK
Mỹ Lâm ở bệnh nhân VKDT có hiệu quả tố
t hơn so với điều trị

thuốc đơn thuần, biểu hiện : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện bệnh theo các
tiêu chuẩn ACR
20
, ACR
50
, ở nhóm sử dụng NK-BK lần lượt là
65,3% ; 25,3%, so với chứng là 36%; 10,7%, sự khác biệt có ý
nghĩa (P <0,001; P<0,05); tỉ lệ bệnh nhân cải thiện bệnh hoạt động
DAS28, DAS ở nhóm điều trị NK-BK lần lượt là 68%, 80% so với
chứng là 48,5%; 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa ( p<0,05,
p<0,0001).
− Điều trị NK-BK Mỹ Lâm có hiệu quả tốt trên bệnh nhân THK
biểu hiện: Cải thiện các chỉ số Lequesne và WOMAC đau trung bình
ở nhóm đ
iều trị NK-BK , không cải thiện ở nhóm chứng, (
P<0,0001; P<0,001); cải thiện chỉ số WOMAC chức năng và
WOMAC toàn phần trung bình ở cả hai nhóm, mức cải thiện cao
hơn ở nhóm sử dụng NK-BK có ý nghĩa với P<0,00001.
− Nước khoáng- bùn khoáng Mỹ Lâm được dung nạp tốt và an toàn
− Luận án đã đề xuất một phác đồ điều trị kết hợp NK-BK cho
bệnh nhân VKDT thể hoạt động trung bình, và thoái hóa khớp.
Các kết quả của NC có ý nghĩa lớn trong việc khai thác, sử dụng và
quản lý các nguồn tài nguyên nước khoáng ở nước ta trong thời gian
tới và mở ra hướng nghiên cứu và ứng dụng NK-BK trong điều trị .
Bố cục của luận án
Luận án được trình bày trong 120 trang không kể tài liệu tham khảo
và phụ lục. Các phần chính của luận án như sau :
Đặt vấn đề : 2 trang
Chương 1 : Tổng quan tài liệu – 38 trang, 1 bảng .
Chương 2 : Đố

i tượng và phương pháp NC : 18 trang, 5 bảng, 2 hình.
Chương 3 : Kết quả nghiên cứu – 27 trang, 33 bảng, 13 biểu đồ .
Chương 4 : Bàn luận – 32 trang, 20 bảng.
Kết luận : 2 trang.
Kiến nghị : 1 trang.
Tài liệu tham khảo có 134 ( 26 tiếng việt, 108 tài liệu tiếng Anh)
NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN
3
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Viêm khớp dạng thấp : Những tiến bộ trong điều trị
Sự thay đổi về quan điểm điều trị
Quan điểm điều trị VKDT ngày nay đã có nhiều thay đổi. Trước đây
người ta coi VKDT là một bệnh lành tính và tiên lượng bệnh là tốt và
vì vậy điều trị một cách tuần tự theo kiểu bậc thang . Trong những
n
ăm gần đây, các nhà lâm sàng đã xác định tầm quan trọng của điều
trị sớm viêm khớp với một cố gắng thay đổi trong một thời gian ngắn
nhất để có được một kết quả lâu dài. Điều trị sớm và kết hợp ngay từ
ban đầu, điều trị có kiểm soát chặt chẽ hoạt động của bệnh, tăng liều
nếu bệ
nh nhân chưa đáp ứng và can thiệp tích cực với các tác nhân
sinh học mới nếu bệnh dai dẳng chưa đạt đích thuyên giảm.
Các tác nhân sinh học mới
− Nhóm thuốc ức chế cytokin .
− Nhóm ức chế tế bào T.
− Nhóm ức chế tế bào B.
1.2 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp
− Điều trị không dùng thuốc.
− Điều trị thuốc
+ Thuốc giả

m đau thông thường
+ Thuốc chống viêm không steroid
+ Thuốc điều trị tại chỗ : các thuốc tiêm ổ khớp bao gồm Corticoid,
Hyaluronic acid.
+ Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh bao gồm các thuốc thay thế
(glucosamin, chondroitin), thuôc ức chế MMP, thuốc ức chế IL-1.
− Điều trị phẫu thuật
1.3 Nước khoáng – Bùn khoáng và tác dụng chữa bệnh
Định nghĩa
− Nước khoáng là loại nước thiên nhiên có nhiều tác dụng kích
thích sinh họ
c và tác động lên cơ thể con người nhờ sự có mặt của
các thành phần ion, thành phần đặc biệt, thành phần khí, cácchất hữu
cơ, chất phóng xạ, nhiệt độ và độ tổng khoáng hóa của nước.
−
Bùn thuốc là những chất dẻo thiên nhiên được sinh ra từ
những quá trình địa chất và sinh học, từ sự pha trộn những vật
chất rất nhỏ không hòa tan, chất vô cơ và hữu cơ trong nước .

Phân loại
4
Tùy theo sự có mặt của các thành phần đặc biệt có tác dụng sinh học
cao, nước khoáng được chia làm 12 loại bao gồm : NK Cacbonic,
Silic, Sulfua, Fluor, Asen, sắt, Brom, Iod, Bor, NK phóng xạ,
NK khoáng hóa và nước nóng.
Bùn khoáng được chia làm 2 loại: bùn hữu cơ và bùn thối rữa.
Tác dụng
− Tác dụng của tắm nước khoáng do các tác dụng phối hợp của
nhiệt độ, cơ học (áp suất nước), hóa học gây nên. Ngoài ra còn có các
tác dụng về tâm lý và tác dụng của môi trường nghỉ dưỡng NK. Các

tác dụ
ng bao gồm:
+ Giảm đau : một số NC thấy tăng β- Endorphin sau tắm NK, trong
quá trình tắm có sự hấp thu một số chất khoáng có tác dụng ức chế
lên các thụ thể đau như H
2S, Radon, CO2.
+ Chống viêm : một số NC thấy tắm khoáng làm giảm PGE
2 và
Leukotrien B
4 trong máu .
+ Giãn cơ : do tác dụng của nhiệt độ cao.
+ Tăng cường khả năng vận động do được sức nổi của nước nâng đỡ.
+ Giãn mạch, tăng bài niệu, hạ huyết áp.
+ Tăng tuần hoàn, tăng nhịp tim.
+ Trong quá trình tắm diễn ra sự trao đổi ion qua da, làm thay đổi
chuyển hóa, trao đổi chất ở tế bào, thay đổi về thần kinh và thể dịch .
− Tác dụng của bùn khoáng còn chưa được hiể
u biết rõ, một số
các NC đã chứng minh bùn khoáng có các tác dụng sau đây trên bệnh
VKDT và thoái hóa khớp :
+ Giảm Inter-leukin 1, giảm TNFα, giảm thụ thể của TNFα.
+ Giảm PGE
2 và Leukotrien B4 (là những chất gây viêm).
+ Tăng IGF 1 β (là chất tăng đồng hóa sụn).
+ Giảm Nitric oxide (NO) , là chất thúc đẩy phá hủy sụn.
+ Tăng các enzym giải độc và các enzym chống oxy hóa.
1.4 Tình hình nghiên cứu sử dụng NK-BK chữa bệnh.
Tình hình nghiên cứu ở ngoài nước
Nhiều NC đã đưa ra những bằng chứng cải thiện bệnh VKDT, một
NC quan sát có giá trị là NC Cochran đã thu thập 54 NC từ 1966-

2002 về thử nghiệm lâm sàng điều trị NK-BK v
ới VKDT, tiêu chuẩn
chọn vào quan sát rất chặt chẽ do đó họ đã loại bỏ 48 NC, chỉ còn 6
NC được đánh giá. Cả 6 NC này đều đưa ra các bằng chứng
5
cải thiện bệnh VKDT, tuy nhiên các phương pháp NC không đồng
nhất, chất lượng phương pháp chưa cao, cỡ mẫu còn nhỏ. Các tác giả
của Cochrane chưa đưa ra được một kết luận chính thức về tác dụng
của NK-BK, tuy nhiên cũng không phủ nhận kết quả của các NC và
cho rằng cần phải có các NC có chất lượng tốt hơn trong tương lai.
− Đối với bệnh THK, có nhiều NC hơn và cũng cho các kết quả
đánh giá tốt hơn. Hầu hết các NC đều chỉ ra hiệu quả cải thiện đau
và chức năng vận động, giảm mức tiêu thụ các thuốc giảm đau.
− Các NC chưa chú ý đến tác dụng phụ của điều trị NK-BK.
Tình hình nghiên cứu ở trong nước
− Tình hình chung : sử dụng NK-BK có từ lâu đời trong dân
gian.Tính đến 1998 ngành địa chất thủy văn đã phát hiện hơn 400
nguồ
n NK trên toàn lãnh thổ. Năm 1986 có 19-20 cơ sở khai thác NK
trong cả nước. Viện điều dưỡng NK Hội Vân (1985) trong 5 năm
thành lập đã thu nhận 1174 bệnh nhân, bệnh khớp là 203, đạt hiêu
quả 86,2%. Phạm Khắc Lâm và CS (1992) NC thấy cải thiện bệnh ở
65% bệnh nhân viêm khớp mạn điều trị tại Mỹ An-Huế. Năm 2004
một đề tài cấp bộ đã đánh giá hiệu quả chữa bệnh VKDT, THK, bệ
nh
Da liễu của NK-BK Nha Trang cũng cho các kết quả khá khả quan .
− Nghiên cứu tại suối khoáng Mỹ Lâm: Suối khoáng Mỹ Lâm
được phát hiện bởi C. Madrolle 1923. Các kết quả phân tích trước
đây đều cho thấy NK Mỹ Lâm là loại NK sulfua-silic-Fluor nóng,
chất hóa học chủ yếu là Bicacbonat Natri. Kết quả phân tích ngày 10-

1-2007 và phân tích mới nhất của trường ĐH Mỏ Địa Chất 2008 cho
thấy tính chất của NK Mỹ Lâm không đổi theo thời gian. Kết quả
phân tích sơ b
ộ thành phần bùn khoáng Mỹ Lâm ngày 08- 8 -2008
cho thấy bùn chứa nhiều chất hữu cơ, P
2
O
5
, K
2
O, N, các cation và
nhiều các hợp chất vi lượng. Từ 1976- 1999 số bệnh nhân đến chữa
tại viện điều dưỡng Mỹ Lâm là 10.687 tỷ lệ chữa khỏi từ 72- 90%.
Năm 2004 Nguyễn Bảo Đông và Bùi Đức Thịnh hồi cứu 215 bệnh
nhân điều trị tắm NK Mỹ Lâm, 62,71% bệnh nhân hư khớp gối ( n=
59) và 40,41% bệnh nhân đau thắt lưng (n=146) hết triệu chứng đau.
Năm 2007 NC c
ủa Nguyễn Thị Minh cho biết tắm NK Mỹ Lâm đạt
hiệu quả khá và tốt ở 77,5% bệnh nhân vảy nến thông thường. Các
kết quả trên đây mặc dù còn rất ít nghiên cứu và chất lượng nghiên
cứu còn hạn chế nhưng cũng cho thấy NK – BK Mỹ Lâm có tác dụng
chữa bệnh đặc biệt là trên bệnh lý cơ xương khớp.
6
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm viêm khớp dạng thấp :
+ Chọn những bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động trung bình đến
khám và điều trị tại bệnh viện E từ năm 2005 - 2007 theo phương
pháp chọn mẫu không sác xuất. Các bệnh nhân VKDT được chẩn
đoán xác định theo tiêu chuẩn ARA 1987.

+ Tiêu chuẩn loại trừ: VKDT ở giai đoạn bệnh ổn định, mắ
c các
bệnh mạn tính, bệnh nhân không tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp
+ Chọn những bệnh nhân thoái hóa khớp gối đến khám và điều trị tại
bệnh viện E từ năm 2005 – 2007 theo phương pháp chọn mẫu không
xác xuất. Các bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu
chuẩn ACR 1991 .
+ Loại trừ các trường hợp sau đây không nằm trong nghiên cứu :
Thoái hóa khớp gối thứ phát, mắc các bệnh mạn tính và những b
ệnh
nhân không tình nguyện tham gia NC
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu : NC tiến cứu, can thiệp mở có đối chứng.
− Ở nhóm VKDT bao gồm 150 bệnh nhân được chia vào hai
nhóm không ngẫu nhiên, tương đồng nhau về tuổi, giới, thể chất, và
mức độ bệnh. Nhóm NC gồm 75 BN được điều trị thuốc kết hợp NK
– BK ; nhóm chứng gồm 75 BN được điều trị thuốc đơn thuần.
−
Ở nhóm thoái hóa khớp gối bao gồm 118 bệnh nhân được
chia không ngẫu nhiên vào hai nhóm, tương đồng nhau về tuổi, giới,
thể chất và mức độ bệnh. Nhóm NC gồm 64 BN được điều trị NK –
BK ; nhóm chứng gồm 54 BN được điều trị thuốc.
Nội dung nghiên cứu
Nhóm viêm khớp dạng thấp

Lập bệnh án theo một mẫu thống nhất
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng.
Khám lâm sàng toàn thân để loại trừ các bệnh nhân không nằm trong
diện nghiên cứu

Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau , đánh giá thời gian cứng khớp
buổi sáng.
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh và mức độ đau của bệnh nhân bằng
thang nhìn.
7
Bác sĩ đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng thang nhìn
Đánh giá chức năng vận động của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi HAQ
(Health Assessment Questionnaire) .
Làm các xét nghiệm cơ bản, tốc độ lắng máu, tìm yếu tố thấp; chụp
XQ 2 bàn tay thẳng, XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng.
Các thăm khám đánh giá về lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản được
làm 2 lần ở 2 thời điểm trước và sau 4 tuầ
n điều trị. Xét nghiệm tìm
yếu tố thấp và XQ, siêu âm làm 1 lần trước điều trị.
Phương pháp điều trị
− Nhóm nghiên cứu (NC):
+ Corticosteroid: Prednisolon < 20 mg/ngày, hoặc NSAIDs (thuốc
chống viêm không Steroid) .
+ Chloroquin: 0,25 g/ngày .
+ Methotrexat: 7,5 mg/tuần .
+ Tắm bùn : Bệnh nhân được ngâm tắm toàn thân trong bể bùn 1
lần 15-30 phút mỗi ngày, 6 lần một tuần, trường hợp không ngâm
được thì đắp bộ phận, đắp trực tiếp vào khớp đau. Nhiệt độ tắm,
đắp
bùn từ 40-42°C
+ Tắm nước khoáng : Ba ngày đầu bệnh nhân được tắm dội từ 15-
20 phút ở nhiệt độ 36-38°C để làm quen với NK. Các ngày tiếp theo
bệnh nhân được tắm ngâm toàn thân trong bồn NK nóng, tăng dần
nhiệt độ, mỗi tuần tăng 1°C, đến tuần thứ 4 có thể đạt tới 40 - 42°C.
Mỗi ngày ngâm tắm 1- 2 lần, mỗi lần từ 15-30 phút tùy theo mức

chịu đựng của từng b
ệnh nhân
− Nhóm chứng: Điều trị thuốc đơn thuần giống như ở nhóm NC
Phương pháp đánh giá
− Đánh giá cải thiện hoạt động bệnh dựa vào tiêu chuẩn của hội
thấp khớp học Mỹ ACR20, ACR50, ACR70 và tiêu chuẩn của
EULAR 2000.
Phương pháp so sánh
+ So sánh trước – sau .
+ So sánh nhóm NC với nhóm chứng.
Nhóm thoái hóa khớp

Lập hồ sơ bệnh án
- Lập bệnh án theo một mẫu thống nhất.
- Khám toàn thân để loại trừ các đối tượng không nằm trong diện
nghiên cứu.

8
- Đo mạch , nhiệt độ , huyết áp, chiều cao, cân nặng.
- Đánh giá đau và chức năng và cho điểm theo bộ câu hỏi của
Lequesne và WOMAC
- Làm các xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, máu lắng, ure máu,
đường máu, men gan SGOT, SGPT, tổng phân tích nước tiểu.
- Chụp khớp gối thẳng, nghiêng
- Chụp tim-phổi và siêu âm ổ bụng
- Thăm khám đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được làm ở
hai thời điểm trước và sau 4 tuần điề
u trị, chụp XQ, siêu âm làm 1
lần trước điều trị
Phương pháp điều trị

− Nhóm NC:Điều trị tắm khoáng và đắp bùn như nhóm VKDT,
không sử dụng thuốc. Riêng bùn có thể tắm toàn thân trong bể bùn
hoặc đắp bộ phận ở khớp gối bị tổn thương trong thời gian 15-30
phút một lần mỗi ngày ở nhiệt độ 40 - 42°C.
− Nhóm chứng: Điều trị
B-nalgesine 100 mg/ngày; Glucosamin
1,5g/ngày, không sử dụng NK-BK
Đánh giá kết quả và so sánh
+ So sánh trước – sau .
+ So sánh nhóm NC và nhóm chứng.
Nhận xét các tác dụng không mong muốn

+ Theo dõi các thay đổi tế bào máu ngoại vi , sinh hóa máu
+ Các biểu hiện không mong muốn xuất hiện trong khi điều
trị.
Thống kê y học : Sử dụng phần mềm thống kê EPI-INFO 6.04.












9
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Hiệu quả của điều trị kết hợp nước khoáng-bùn khoáng
3.1.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp
* Bảng 3.1: Đặc điểm chung của các đối tượng NC
Đặc điểm
Nhóm NC
n
Nhóm C
n P
Tuổi
51,5±12,1 75 52,8±10,8 75 > 0.05
Nam 17,3% 13 12% 9 > 0.05
Giới
Nữ 82,7% 62 88% 66 >0,05
Chiều cao
155,0±6,9 73 153,4±6,2 62 >0,05
Cân nặng
48,7±6,2 74 47,2±8,5 71 >0,05
* Nhận xét : Các đặc điểm về tuổi , giới , chiều cao, cân nặng của
hai nhóm không khác biệt (P > 0,05).
* Bảng 3.2 : Đặc điểm về thời gian mắc bệnh (T) và giai đoạn bệnh
Đặc điểm
Nhóm NC
n
Nhóm C
n P
T mắc TB(năm) 4,3 ± 5,7 75 3,1 ± 3,4 75 >0,05
I 33,3% 25 33,3% 25 >0,05
II 44% 33 44% 33 >0,05
III 17,3% 13 17,3% 13 >0,05
Giai

đoạn
Stain-
Brocker
IV 5,3% 4 5,3% 4 >0,05
* Nhận xét : Thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh của các bệnh
nhân ở hai nhóm không khác biệt( p>0,05 ).
* Bảng 3.3 : Mức độ bệnh ở thời điểm trước điều trị
Chỉ số TB
Nhóm NC
n
Nhóm C
n P
CKBS(phút)
154,6±
334,1
75 191 ± 373 75 >0,05
Sốkhớpsưng 14 ± 10 75 12 ± 9 75 >0,05
Số khớp đau 23 ± 14 75 20 ± 12 75 >0,05
Richie 26 ± 16,9 75 22,6±15,8 75 >0,05
HAQ 1,4 ± 0,7 75 1,37 ± 0,7 75 >0,05
DAS 28 5,3 ± 1,0 75 5,1 ± 1,1 70 >0,05
DAS 4,6 ± 1,4 75 4,3 ± 1,3 70 >0,05
T Đ M L 33,6 ±13,4 75 33,3±16,5 71 >0,05
VAS (1) 5,4 ± 1,8 75 5,2 ± 1,8 75 >0,05
VAS (2) 5,2 ± 1,8 75 4,9 ± 1.8 75 >0,05
VAS (3) 5,2 ±1,7 75 5,2 ± 1,67 75 >0,05
* Nhận xét : Mức độ bệnh của hai nhóm tương đồng (p > 0,05)
10
* Bảng 3.4 : Mức độ bệnh ở thời điểm sau điều trị
Chỉ số TB

Nhóm NC
n
Nhóm C
n P
CKBS(phút)
66,9 ±
201,7
75
169,8 ±
392,5
75 <0,05*
Sốkhớpsưng 7 ± 6 75 10 ± 8 75 <0,05*
Số khớp đau 13 ±11 75 15± 11 75 >0,05
Richie 14,1± 12,1 75 15,3±11,7 75 >0,05
HAQ 0,9 ± 0,7 75 0,8 ± 0,8 75 >0,05
DAS 28 4,2± 1,0 75 4,5 ± 1,2 70 >0,05
DAS 3,3 ± 1,3 75 3,6 ± 1,3 70 >0,05
T Đ M L 22,6 ±11 75 27,5±14,3 70 <0,05*
VAS (1) 3,7 ± 1,8 75 3,9 ± 1,9 75 >0,05
VAS (2) 3,5 ± 1,7 75 3,7 ± 1.8 75 >0,05
VAS (3) 3,5 ±1,6 75 4,1 ± 1,9 75 <0,05*
*Nhận xét : Mức độ bệnh khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm sau 4
tuần điều trị ở thời gian CKBS, số khớp sưng, tốc độ máu lắng, đánh
giá hoạt động bệnh của thầy thuốc (VAS3).
* Bảng 3.5 : Mức độ cải thiện bệnh (giá trị sau- giá trị trước)
Chỉ số TB
Nhóm NC
n
Nhóm C
n P

CKBS(phút)
-85,7±
244,2
75
-21,2±
238,5
75 >0,05
Sốkhớpsưng -7 ± 7 *** 75 -3 ± 8 * 75 <0,01**
Số khớp đau -10 ±12*** 75 -5 ± 11** 75 <0,05*
Richie
-11,9±
13,4**
75 -7,2±13,3* 75 <0,05*
HAQ -0,5 ± 0,6* 75 -0,4 ± 0,6* 75 >0,05
DAS 28 -1,1 ± 1,1** 75 -0,6 ± 1,4* 70 <0,05
DAS -1,3 ± 1,2** 75 0,7 ± 1,4* 70 <0,01**
T Đ M L -10,9 ±12** 75 -6,1±20,3 71 >0,05
VAS (1) -1,7 ± 1,2** 75 -1,3 ± 2,1* 75 >0,05
VAS (2) -1,8 ± 1,2** 75 -1,3 ± 1,9* 75 >0,05
VAS (3) -1,7 ±1,3** 75 -1,1± 1,8* 75 <0,05*
(Dấu * : có ý nghĩa thống kê)
11
* Nhận xét : Mức độ cải thiện bệnh rõ rệt hơn ở nhóm NC với các
chỉ số số khớp sưng, số khớp đau, chỉ sỏ Ritchie, DAS28, DAS,
VAS3.
* Bảng 3.6 :Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ≥ 20% của các chỉ tiêu đánh
giá
NhómNC
(n=75)
Nhóm C

(n=75)
Chỉ tiêu
BN % BN %
P
CKBS 38 50,7 22 29,3 < 0,01**
Số khớp đau 57 76 39 52 <0,01**
Số khớp sưng 60 80 32 42,7 <0,00001****
VAS 1 60 80 51 68 >0,05
VAS 2 64 85,3 54 72 < 0,05*
VAS 3 65 86,6 43 57,3 < 0,001***
HAQ 54 72 43 57,3 > 0,05
VSS 55 73,3 37 52,8 < 0,05*
* Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ≥ 20% hầu hết các chỉ tiêu
đánh giá đều cao hơn ở nhóm NC có ý nghĩa thống kê, riêng chỉ tiêu
đánh giá mức độ đau do bệnh nhân đánh giá bằng thang nhìn (VAS1)
và đánh giá chức năng vận động bằng bộ câu hỏi HAQ ở hai nhóm
không có sự khác biệt ( P > 0,05 ).
* Bảng 3.7 : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ACR
Nhóm NC Nhóm C
Đánh giá
BN % BN %
P
Không cải thiện 26 34,7 48 64 <0,001***
Cải thiện ACR 20 49 65,3 27 36 <0,001***
Cải thiện ACR 50 19 25,3 8 10,7 <0,05*
Cải thiện ACR 70 1 1,3 4 5,3 >0,05
* Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện theo tiêu chuẩn ACR20 ở
nhóm NC là 65,3% so với nhóm chứng là 36% khác biệt có ý nghĩa
thống kê với P<0,001, cải thiện ACR50 của nhóm NC là 25,3% so
với nhóm chứng là 10,7% , sự khác biệt có ý nghĩa với P< 0,05; cải

thiện ACR70 rất thấp ở cả hai nhóm , sự khác biệt không có ý nghĩa
với p>0,05.
12
* Bảng 3.8 : Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện DAS 28
Nhóm NC (n=75) Nhóm C(n=70)
Cải thiện DAS 28
BN % BN %
P
Không cải thiện 24 32 36 51,4 <0,05*
Tốt 32 42,7 23 32,8 >0,05
TB 19 25,3 11 15,7 >0,05
Cải thiện
Tổng 51 68 34 48,5 <0,05*
* Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện DAS28 ở nhóm NC là 68%
so với nhóm chứng là 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P<0,05. Tỉ lệ cải thiện theo từng mức độ tốt , trung bình không có sự
khác biệt.
* Bảng 3.9 : Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện DAS
Nhóm NC
(n=75)
Nhóm C
(n=70)
Cải thiện DAS
%
BN % BN %
P
Không cải thiện 15 20 36 51,4 <0,0001***
Tốt 32 42,7 22 31,4 >0,05
TB 28 37,3 12 17,1 <0,01**
Cải

thiện
Tổng 60 80 34 48,5 <0,0001***
* Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện DAS ở nhóm NC là 80% so
với nhóm chứng là 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P<0,0001.
* Bảng 3.10 : Số lượng thuốc chống viêm được sử dụng(mg)

Prednisol
on
Diclo
fenac
B.Nalgesi
n
Meloxi
cam
Celebrex
Nhóm NC
10.225 8550 53.900 1859 6000
Nhóm C
19.578 18000 45 600 2254 36.000
*Nhận xét : Thống kê trên đây cho thấy có sự giảm sử dụng thuốc
chống viêm ở nhóm điều trị kết hợp nước khoáng – bùn khoáng.

13
3.1.2 Nhóm thoái hóa khớp gối
* Bảng 3.11 : Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54 )
Nhóm

Đặc điểm

TB ± SD
Min,
Max
TB ± SD
Min,
Max
P
Tuổi
64,1 ± 7,9
(n=64)
51;
81
61,4±10,1
(n=54)
46;
85
>0,05
Nam 9(14,1%) 4(7,4%) >0,05
Giới
Nữ 55(85,9%) 50(92,6%) >0,05
Chiều cao
153,0 ± 6,4
(n=62)
138;
172
152,7 ± 5,2
(n=51)
140;
165
>0,05

Cân nặng
55,3 ± 7,0
(n=62)
44;
74
55,6 ± 6.9
(n=51)
40;
76
>0,05
BMI
chung
23,6 ± 2,3
19 ;
31,2
23,8 ± 2,4
(n=51)
19,8
30
>0,05
Gầy 0(0%) 0(0%)
TB 45(72,6 %) 37(72,5%) >0,05
BMI
= W/H
2

Béo 17(27,4%) 14(27,5%) >0,05
* Nhận xét : Các đặc điểm về thể chất như tuổi, giới chiều cao, cân
nặng, BMI, không khác nhau ở hai nhóm .
* Bảng 3.12: Đặc điểm thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh theo

XQ

Nhóm NC
(n=64)
Nhóm C
(n=54)
P
T mắc bệnh (năm) 7,6 ± 8,9 5,6 ± 5,5 >0,05
I 4 (6,2 %) 7 (13%) >0,05
II 47 (73,4 %) 42 (77,8%) >0,05
III 11 (17,2 %) 5 (9,3%) >0,05
Giai đoạn
XQ
IV 2 (3,1 %) 0 (0%)
* Nhận xét: thời gian mắc bệnh của nhóm NC cao hơn nhóm
chứng không có ý nghĩa thống kê ( P>0,05).
Tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn bệnh theo XQ ở hai nhóm không có
sự khác biệt có ý nghĩa.( P > 0,05 ).

14
* Bảng 3.13 : Thay đổi chỉ số Lequesne (L) trung bình
Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P
Trước ĐT 10,6 ± 3,8 9,7 ± 3,7 > 0,05
Sau ĐT 6,4 ± 4,1 8,3 ± 4,2 < 0,05*
Cải thiện L
(Sau - Trước)
-4,2 ± 2,9 -1,5 ± 3,3
<
0,0001**
P < 0,0001** > 0.05

* Nhận xét: Giảm chỉ số L ở nhóm NC có ý nghĩa (P <0,0001);
giảm ở nhóm chứng không có ý nghĩa (P> 0,05). Mức cải thiện ở
nhóm NC cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa (P< 0,0001).
* Bảng 3.14 : Thay đổi chỉ số WOMAC đau trung bình
Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P
Trước ĐT 5,2 ± 3,7 4,13±2,77 > 0,05
Sau ĐT 1,8 ± 2,7 3,29±4,69 < 0,05*
Cải thiện TB
(Sau - Trước)
-3,4 ± 3,1 -0,83±4,35 < 0.01**
P < 0,0001*** > 0.05
* Nhận xét: Giảm chỉ số WOMAC đau ở nhóm NC có ý nghĩa
(P<0.0001); Giảm chỉ số WOMAC đau ở nhóm chứng không có ý
nghĩa (P> 0,05); Mức cải thiện ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng có
ý nghĩa (P< 0,01).
* Bảng 3.15 : Thay đổi chỉ số WOMAC Chức năng trung bình
Nhóm NC(n=64) Nhóm C (n=54) P
Trước ĐT 24,9 ± 10,3 22,5 ± 10,4 > 0,05
Sau ĐT 12,4 ± 9,6 17,1 ± 10,4 < 0,05*
CT
(sau-trước)
-12,5 ± 7,5 -5,4 ± 6,2
<
0,0001***
P < 0,0001*** < 0,01**
* Nhận xét: Giảm chỉ số WOMAC chức năng ở cả hai nhóm có ý
nghĩa tuy nhiên mức cải thiện ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng có ý
nghĩa .

15

* Bảng 3.16 : Thay đổi chỉ số WOMAC đánh giá cứng khớp TB
Nhóm NC (n=64) Nhóm C(n=54) P
Trước ĐT 1,7 ± 1,4 1,4 ± 1,2 > 0,05
Sau ĐT 1,2 ± 1,2 1,1 ± 1,1 > 0,05
CT (sau - trước) -0,52 ± 1,20 -0,2±1,08 > 0,05
P < 0,05* > 0,05
* Nhận xét: Cải thiện chỉ số WOMAC cứng khớp trung bình ở
nhóm NC có ý nghĩa (P< 0,05), giảm ở nhóm chứng không có ý
nghĩa (P> 0,05); trước và sau điều trị điểm trung bình ở hai nhóm
như nhau (P > 0,05).
* Bảng 3.17 : Thay đổi chỉ số WOMAC Toàn phần trung bình
Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P
Trước ĐT 31,9 ± 13,7 28 ± 13,3 > 0,05
Sau ĐT 15,5 ± 12,3 21,1 ± 12,7 < 0,05*
Cải thiện TB
(Sau -Trước)
-16,3 ± 9,9 -6,9 ± 8,6
<
0,0001***
P <0,0001*** <0,01**
* Nhận xét: Cải thiện chỉ số WOMAC toàn phần trung bình có ý
nghĩa thông kê với ở cả hai nhóm, tuy nhiên cải thiện nhiều hơn có
ở nhóm NC có ý nghĩa.
3.2 Tính an toàn của liệu pháp NK-BK
3.2.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp
* Bảng 3.18 : Một số biểu hiện không mong muốn trong khi điều
trị tắm khoáng
Biểu hiện
BN Tỉ lệ %
Biểu hiện

BN Tỉ lệ %
Mệt thoáng qua 35 46 Xuất huyết 1 1,3
Chóng mặt nhẹ 22 29,3 Sẩn ngứa 1 1,3
Phù chân 4 5,3 Buồn nôn 4 5,3
Khó thở nhẹ 2 2,6 Hồi hộp 8 10,6
Suy tim 1 1,3 Đau bụng 2 2,6
Run tay 1 1,3 Ăn kém 2 2,6
Nhức đầu 3 4 Ù tai 1 1,3
16
Trong số 75 bệnh nhân được điều trị kết hợp NK-BK có 1 trường hợp
có suy tim tiến triển (1,3%) phải nhập viện điều trị. Có 4 trường hợp
xuất hiện phù hai bàn chân, nhưng sau khi ngừng điều trị NK-BK 1
tuần bệnh nhân hết phù không cần điều trị và ở 4 bệnh nhân này đều
được tắm NK 2 lần/ngày trong quá trình điều trị. Các biểu hiện
mệt,chóng mặt, hồi h
ộp thường gặp (46% ; 29,3% ; 10,6%) nhưng
chỉ xuất hiện ở những lần tắm NK trong tuần đầu điều trị khi mà
bệnh nhân mới làm quen với tắm khoáng mà lại ngâm tắm > 10 phút;
ở những tuần tiếp theo thì không còn những biểu hiện này nữa. Các
biểu hiện khác thì ít gặp hơn và thường biểu hiện rất nhẹ và thoáng
qua không cần phải xử trí và bệnh nhân vẫn tiếp tục được liệu pháp,
duy nh
ất 1 trường hợp bỏ nghiên cứu vì biểu hiện sẩn ngứa khi tiếp
xúc với NK.
Không có sự thay đổi về các chỉ số máu ngoại vi cũng như các chỉ số
về chức năng thận, men gan . Duy nhất có một trường hợp tăng men
gan ở nhóm điều trị NK-BK sau 4 tuần điều trị ( AST va ALT >
800UL/37°C) phải nhập viện .
3.2.2 Nhóm thoái hóa khớp gối
* Một số biể

u hiện phụ ghi nhận được trong quá trình điều trị
- Nhóm NC : Trong số 64 bệnh nhân được điều trị NK – BK, có
một số biểu hiện trong khi tắm khoáng :
 Mệt thoáng qua : Đây là một biểu hiện thường gặp với 21 bệnh
nhân (32,8%)
 Chóng mặt nhẹ : 18 ( 28,1% )
 Hồi hộp : 10 ( 15,6 )
 Nôn : 2 ( 3,1% )
Các biểu hiện trên thường là nhẹ và thường xuất hiện ở tuần đầu. Các
biể
u hiện thoáng qua không cần điều trị và bệnh nhân vẫn dung nạp
được với điều trị, không có bệnh nhân nào bỏ nghiên cứu.
Không thấy bất kì sự thay đổi nào ở các chỉ số sinh hóa và huyết học
sau điều trị ở cả hai nhóm.






17
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1 Đánh giá hiệu quả của điều trị nước khoáng – bùn khoáng
4.1.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy các đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao cân
nặng của hai nhóm không khác biệt, so sánh các NC khác như :
Elkayem 1991, Franke 2000, Hall 1996, tuổi của bệnh nhân trong các
nhóm của chúng tôi đều thấp hơn có ý nghĩa, về giới cũng có sự khác
biệt có ý nghĩa. Sự khác biệt về
tuổi có lẽ bởi bệnh nhân của chúng

tôi là đối tượng ở bệnh viện, còn các tác giả trên là ở các trung tâm
phục hồi chức năng mà bệnh nhân thường đến bệnh viện trước khi
đến phục hồi chức năng.
Ở bảng 3.2 chúng tôi thấy thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh của
hai nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương đồng, so sánh với tác giả
Sukenic 1995, Franke 2000, Nguyễn Xuân Nghiên 2004, thời gian
mắc bệnh củ
a bệnh nhân của chúng tôi sớm hơn và tỉ lệ bệnh nhân ở
các giai đoạn bệnh II, III của chúng tôi thấp hơn. Như vậy có thể nói
tiên lượng về một đáp ứng với điều trị của bệnh nhân của chúng tôi
sẽ phải tốt hơn.
Về mức độ bệnh, các nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương đương
nhau ở thời điểm trước điề
u trị (P>0,05)(bảng 3.3). Tuy nhiên đến
thời điểm sau 4 tuần điều trị đã có sự khác biệt ở một số tiêu chí đánh
giá. Bảng 3.4 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ bệnh về
thời gian CKBS, số khớp sưng, tốc độ máu lắng, mức độ hoạt động
bệnh theo thang đánh giá của bác sĩ (VAS3), các đánh giá khác chưa
thấy có sự khác biệt giữ
a hai nhóm. Ở bảng 3.5 chúng tôi thấy cải
thiện đa số các tiêu chí đánh giá ở cả hai nhóm, tuy nhiên mức độ cải
thiên cao hơn ở nhóm điều tri NK-BK đối với số khớp sưng, số khớp
đau, chỉ số Ritchie, điểm hoạt động DAS, mức độ hoạt động bệnh
theo đánh giá của bác sĩ.
Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân cải thi
ện 20% các chỉ
tiêu về CKBS, số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchie, đánh giá
bệnh hoạt động ở cả bệnh nhân và thầy thuốc (VAS2 và VAS3), tốc
độ lắng máu cao hơn ở nhóm NC có ý nghĩa.
Như vậy rõ ràng là điều trị kết hợp với NK-BK có ưu thế hơn về

hiệu quả cải thiện bệnh hoạt động.



18
* Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ BN đạt mức cải thiện ≥20%
Mức cải thiện
≥20%
CK
BS
Số khớp
sưng
Số
khớp
đau
TĐLM
Chỉ số

Ritchie
N . X . Nghiên
( n=54 )
59,4 52,2 53,8 81,6 66,5
Chúng tôi
( n =75 )
50,7 80 76 73,3 78,7
P >0,05
<0,001**
*
<0,01*
*

>0,05 >0,05
Bảng so sánh trên đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện CKBS,
VSS, chỉ số Ritchie của chúng tôi không khác biệt với N.X.Nghiên,
tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sưng khớp và đau khớp trong
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt
này là do có sự khác nhau về tính chất của nguồn NK-BK và mức độ
bệnh của bệnh nhân được chọn lựa trước điều trị. Tuy có sự
khác
nhau về mức độ cải thiện nhưng NC của chúng tôi và của tác giả
cùng khẳng định điều trị NK-BK có tác dụng hỗ trợ trong điều trị
bệnh nhân VKDT kể cả ở giai đoạn bệnh đang hoạt động.
Năm 2003, một nhóm tác giả Cochrane đã tiến hành một NC quan sát
đánh giá hiệu quả của điều trị NK-BK trong các thử nghiệm lâm sàng
đối với VKDT, họ
đã tìm kiếm được 54 NC từ 1966-2002, loại bỏ 48
NC vì không đủ tiêu chuẩn chất lượng. Trong 6 NC còn lại là các NC
của Sukenic 1990a, Sukenic 1990b, Sukenick 1995, Elkayem 1991
,Hall 1996, Franke 2000 được đưa vào quan sát. Các NC này đều
cho các kết quả cải thiện hoạt động bệnh (được đánh giá bằng các
tiêu chí như : CKBS, số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchi, đánh
giá chủ quan về mức độ đau và mức độ bệnh nặ
ng của bệnh nhân và
thầy thuốc, tốc độ máu lắng) và cải thiện về chức năng vân động.
Tuy nhiên các NC này chưa đồng nhất và còn có những sai lầm về
phương pháp, cỡ mẫu còn nhỏ cho nên quan sát này cũng chưa đưa ra
một kết luận chính thức về hiệu quả của điều trị NK-BK. Nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả là đều có sự cải thiện
b
ệnh tuy nhiên có sự khác biệt về mức độ cải thiện. Sự khác biệt này
có thể do khác biệt về phương pháp, cỡ mẫu, mức độ bệnh của bệnh

nhân và tính chất của các nguồn NK - BK được sử dụng trong các
NC.
19
Đánh giá cuối cùng của một nghiên cứu đối với một phương pháp
điều trị là phương pháp đó có đem lại lợi ích cải thiện bệnh hay
không và có bao nhiêu bệnh nhân được cải thiện. Kết quả bảng 3.7 và
đã giải đáp cho vấn đề này. Đánh giá theo tiêu chuẩn ACR tỷ lệ bệnh
nhân đạt cải thiện ACR20 (tức là có đáp ứng với điều trị) ở nhóm NC
đạt 65,3% so vớ
i nhóm chứng là 36%, sự khác biệt có ý nghĩa với
p<0,01. Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện ở mức ACR50 ở nhóm N C là
25,3% so với nhóm chứng là 10,7%, sự khác biệt có ý nghĩa với
p<0,05. Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện ACR70 rất thấp và không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm. Tiêu chuẩn ACR được hầu hết các nghiên cứu
ngày nay sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị trong nghiên cứu lâm
sàng VKDT. Tuy nhiên các nghiên cứu điều tr
ị NK-BK hầu như
không có nghiên cứu nào sử dụng để đánh giá. Chúng tôi coi NK-BK
không phải là thuốc nhưng là một phương pháp điều trị bổ sung nên
đã mạnh dạn sử dụng tiêu chuẩn ACR để đánh giá hiệu quả điều trị
và chúng tôi thiết nghĩ đây là một công cụ đánh giá tương đối chặt
chẽ.
Chúng tôi cũng sử dụng thêm tiêu chuẩn đánh giá của châu Âu dựa
theo chỉ
số hoạt động bệnh DAS28 và DAS nhằm củng cố thêm kết
quả nghiên cứu và so sánh với kết quả đánh giá theo tiêu chuẩn ACR.
Bảng 3.8 chỉ ra một tỷ lệ bệnh nhân cải thiện DAS
28
ở nhóm NC là
68% so với nhóm chứng là 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa với

p<0,05. Nếu phân loại mức độ cải thiện theo mức độ tốt và trung
bình thì tỷ lệ bệnh nhân ở 2 nhóm không khác biệt. Chỉ số DAS đánh
giá mức độ hoạt động bệnh một cách toàn diện hơn, bao hàm hầu hết
các khớp của cơ thể. Bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện
bệnh hoạt
động theo chỉ số DAS ở nhóm NC là 80% so với nhóm
chứng là 48,5% (p<0,0001).
* Bảng 4.2 : So sánh tỷ lệ BN cải thiện bệnh hoạt động theo các
tiêu chuẩn

ACR20
( n=75 )
DAS28
( n=70 )
DAS
( n=70 )
P
Nhóm NC 65,3 68 80 >0,05
Nhóm C 36 48,5 48,5 >0,05
Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện bệnh không khác biệt
theo các tiêu chuẩn đánh giá của Châu Âu và châu Mỹ ở cả 2 nhóm
(p>0,05).
20
Bảng 3.10 cho thấy mức độ sử dụng thuốc chống viêm ở nhóm điều
trị NK – BK giảm hơn rõ rệt so với nhóm không điều trị NK – BK
đặc biệt là giảm số lượng corticoid. Như vậy điều trị kết hợp NK –
BK ít nhiều làm giảm bớt chi phí tài chính và quan trọng hơn là giảm
bớt các độc tính của các thuốc chống viêm đối với những bệnh nhân
VKDT.
4.1.2 Nhóm thoái hóa khớp gố

i
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy các đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao
cân nặng, chỉ số khối cơ thể ở hai nhóm không có sự khác biệt. Bảng
3.12 cho thấy tương đồng giữa hai nhóm về thời gian mắc bệnh và
giai đoạn XQ. So sánh với các tác giả khác như Tishler 2004, Flusser
2002 thì không có sự khác biệt về tuổi, nhưng tỉ lệ bệnh nhân nữ của
chúng tôi cao hơn, cân nặng c
ũng như chỉ số khối cơ thể của bệnh
nhân của các tác giả cũng cao hơn có ý nghĩa. Thời gian mắc bệnh
trong các nhóm bệnh nhân của chúng tôi thấp hơn và tỉ lệ BN ở giai
đoạn 2 cao hơn , giai đoạn 3 thấp hơn, có nghĩa là bệnh nhân của
chúng tôi đến sớm hơn, mức độ bệnh nhẹ hơn.
Bảng 3.13 cho thấy cải thiện chỉ số Lequesne rõ rệ
t hơn ở nhóm NC
so với nhóm chứng có ý nghĩa. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với các tác giả khác, tuy nhiên có sự khác biệt về mức độ cải thiện
giữa các NC.
* Bảng 4.3: So sánh cải thiện(CT) chỉ số Lequesne
Tácgiả PPNC n trước Sau
CT

P
Flusser
2002
I: BK
C: Bùn BT
40
18
12,9
13,7

11,3
12,7
-1,6
-1,1
S
NS
Tishler
2004
I: Sulfua
C: chứng
48
24
13,6
13,1
7,5
12,0
-6,1
-1,1
S
NS
Sukenik
1999
Deadsea

I
1
: Sulfua
I
2

:Deadsea
I
3
: I
1
+I
2

C: Chứng
10
10
10
10
15,5
13
13
14,9
11,9
12,2
11,7
14
- 3,6
- 0,8
- 1,3
- 0,9
S
S
S
NS
Chúng tôi I:sulfua+bk

C: Thuốc
64
54
10,6
9,7
6,3
8,2
-4,2
-1,4
S
NS
P <0,001

<0,01 <0,001
21
** S : có ý nghĩa thống kê; NS : không có ý nghĩa thống kê
Bảng so sánh trên đây cho thấy chỉ số Lequesne trung bình ở nhóm
NC và nhóm chứng của chúng tôi ở thời điểm trước và sau điều trị
thấp hơn so với các tác giả khác có ý nghĩa thống kê, có nghĩa là mức
độ bệnh trong các nhóm bệnh nhân của chúng tôi nhẹ hơn. Điều này
cũng tương xứng với thời gian mắc bệnh ngắn hơn và giai đoạ
n XQ
nhẹ hơn ở các bệnh nhân của chúng tôi. Mức độ cải thiện thể hiện ở
giá trị tuyệt đối được giảm đi sau điều trị(tức là hiệu số của Lequesne
sau – Lequesne trước) cho thấy rất khác biệt giữa các NC. Mức độ
cải thiện ở tất cả các nhóm NC đều cao hơn nhóm chứng, tuy nhiên
mức độ cải thiện ở các nhóm có can thiệp NK- BK khác nhau giữa
các tác gi
ả, điều này có thể do mức độ bệnh của các bệnh nhân trong
các NC khác nhau, cỡ mẫu, phương pháp, thời gian điều trị và cả tính

chất của mỗi nguồn NK cũng khác nhau.
Bảng 3.14, 3.15, 3.16, 3.17 cho các kết quả cải thiện các chỉ số
WOMAC ở các mức độ khác nhau, nhưng đều cho thấy cải thiện
vượt trội hơn ở nhóm NC so với chứng có ý nghĩa. Kết quả này của
chúng tôi cũ
ng phù hợp với đa số các tác giả nhưng có sự khác biệt
về mức độ cải thiện.
Các kết quả trên đây đã chứng minh điều trị NK-BK có tác dụng
giảm đau và cải thiện chức năng trong thoái hóa khớp.
Đa số các thiết kế nghiên cứu điều trị NK – BK đối với THK đều
vẫn phải kết hợp thuốc giảm đau ở các nhóm có can thi
ệp NK – BK .
Trong NC của chúng tôi, nhóm bệnh nhân THK điều trị NK-BK
tuyệt nhiên không sử dụng thuốc giảm đau mà vẫn đạt được hiệu quả
cải thiện bệnh, điều này cũng có thể do mức độ bệnh lúc đầu vào
nghiên cứu của bệnh nhân của chúng tôi nhẹ hơn.
Với hiệu quả đạt được ở nhóm bệnh nhân THK sử dụng NK-
BK(mà thông thường thì với những bệnh nhân như
vậy trên thực tế
chúng tôi vẫn phải kê toa với một số lượng thuốc tối thiểu như ở
nhóm chứng) chúng tôi thấy điều trị NK-BK rõ ràng làm giảm các
chi phí cho thuốc men, giảm các độc tính do thuốc và tận dụng được
nguồn dược liệu thiên nhiên sẵn có của nước ta.
4.2 Tính an toàn của liệu pháp nước khoáng - bùn khoáng
4.2.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp
Hầu hết các nghiên cứu đều ít chú ý đến tính an toàn trong điều trị

NK-BK. Nghiên cứu của chúng tôi thấy một tỷ lệ khá cao các tác
dụng phụ trong khi tắm khoáng như mệt mỏi (46%), chóng mặt
22

(29,3%), buồn nôn (5,3%), hồi hộp (10,6%), nhức đầu (4%), mẩn
ngứa (1,3%) và một số biểu hiện khác. Tuy nhiên sau khi tắm, các
biểu hiện đều hết và bệnh nhân đa số cảm thấy dễ chịu. Duy nhất có
một trường hợp suy tim tiến triển sau một tháng điều trị NK-BK.
Trường hợp này là một bệnh nhân VKDT giai đoạn 4 có tiền sử tăng
huyết áp và tắm quá liều chỉ định. Theo Irena .P- 2002 khi ngâm tắ
m
cơ thể chịu một áp suất nước tác động làm giảm chu vi lồng ngực,
làm tăng áp lực trong lồng ngực, tăng sức cản cho tim và mạch máu
do đó có các vấn đề xảy ra với những bệnh nhân có chức năng tâm
thu dưới ngưỡng .
Có 4 trường hợp (5,3%) bị phù hai chi dưới tuy nhiên toàn trạng
bình thường và sau đợt điều trị 1 tuần thì hết triệu chứng và không
cần phải can thiệp. Các trườ
ng hợp này đều được tắm 2 lần/ngày, ở
các bệnh nhân tắm 1 lần/ngày không thấy biểu hiện này.Hiện tượng
này phải chăng là do NK sulfur có tác dụng giãn mạch ngoại vi gây
nên một tình trạng suy tĩnh mạch nhất thời ở những bệnh nhân ngâm
tắm nhiều lần ?
Các tác dụng phụ xảy ra khi vượt quá ngưỡng thời gian tắm của
mỗi người. Chúng tôi chỉ định thời gian tắm từ 15-30 phút/1 lần/1
ngày, tuy nhiên một số bệnh nhân chỉ chịu đựng được ngâm nhúng
trong 5 phút, đa số bệnh nhân chịu đựng ngâm nhúng được 10-15
phút và rất ít bệnh nhân ngâm nhúng được trên 20 phút.Trong báo
cáo nghiên cứu sử dụng NK Tiên lãng- Hải Phòng các tác giả cũng
cho biết nếu ngâm tắm trong thời gian 15-20 phút bệnh nhân có hiện
tượng say, nôn nao trong người. Như vậy, rõ ràng NK-BK có những
tác dụng không có lợi mà chúng ta cần phải quan tâm vì một số người
cho rằng NK là vô hại và đã xảy ra một số tai nạ
n đáng tiếc ở các khu

vực nghỉ dưỡng NK. Chúng tôi đặc biệt khuyến cáo cho các bệnh
nhân có tiền căn về bệnh tim mạch nhất là đối với những bệnh nhân
suy tim tiềm tàng, suy mạch vành, huyết áp cao cần phải thận trọng
và phải khám bệnh nhân toàn diện trước khi điều trị NK-BK.
Phân tích các chỉ số huyết học sinh hoá trước và sau điều trị
thấy không có gì thay đổi . Điều này cho thấy sử dụng NK-BK
là an toàn đối với bệnh nhân VKDT.
Nhóm thoái hóa khớp gối
Ở nhóm thoái hóa khớp gối không ghi nhận được các biểu hiện trầm
trọng, các biểu hiện thoáng qua như: mệt 32,8%, chóng mặt 28,1%,
23
hồi hộp 15,6% và nôn 3,1%. Các biểu hiện trên đây chỉ xuất hiện ở
tuần đầu khi bệnh nhân mới điều trị ở những tuần sau khi bệnh nhân
đã quen với điều trị nước khoáng thì không còn xuất hiện nữa. Các
biểu hiện trên không cần phải xử trí gì và không có bệnh nhân nào bỏ
nghiên cứu. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học hầu như không có
sự thay đổi nào có ý nghĩa (p>0,05
KẾT LUẬN
Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của điều trị hỗ trợ NK-BK Mỹ Lâm
sau 4 tuần trên 75 bệnh nhân VKDT và 64 BN THK gối có so sánh
đối chứng , nghiên cứu rút ra hai kết luận sau đây :
1 . Tác dụng điều trị hỗ trợ của nước khoáng, bùn khoáng Mỹ Lâm
đối với bệnh nhân VKDT và THK gối
1.1 Tác dụng của điều trị kết hợp NK – BK trên nhóm bệnh nhân
VKDT
Hiệu quả điều trị cao hơn rõ rệt ở nhóm có sử dụng NK – BK Mỹ
Lâm thể hiện ở sự cải thiện có ý nghĩa thống kê các chỉ tiêu đánh giá
sau đây :
− Các chỉ số trung bình của CKBS, số khớp sưng, số khớp đau,
chỉ số Ritchie, thang điểm đánh giá bệnh hoạt động của thầy thuốc,

VSS, DAS, DAS28 .
− Tỉ lệ b
ệnh nhân cải thiện 20% ở tất cả các chỉ tiêu đánh giá
(trừ VAS
1
và HAQ).
− Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ACR
20
, ACR
50
( nhóm NC 65,3% ;
25,3% so với chứng 36% ; 10,7%; P <0,001; P<0,05), tỉ lệ bệnh
nhân cải thiện DAS
28
và DAS ( nhóm NC 68%, 80% so với chứng
48,5%, 46,5%; p<0,05, p<0,0001
1.2 Tác dụng của điều trị NK – BK trên nhóm bệnh nhân THK gối

Hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng vận động ở nhóm điều trị
NK – BK cao hơn nhóm điều trị thuốc thể hiện :
− Cải thiện chỉ số Lequesne TB, WOMAC đau TB ở nhóm điều
trị NK-BK , không cải thiện ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa (
P<0,001).
− Cải thiện chỉ số WOMAC chức năng TB, WOMAC toàn phần
ở
cả hai nhóm, mức cải thiện cao hơn ở nhóm sử dụng NK-BK có ý
nghĩa với P<0,00001.
24
2. Tính an toàn của liệu pháp NK – BK
Các biểu hiện không mong muốn rất thường gặp như : mệt (46% với

nhóm VKDT; 32,8% với nhóm THK), chóng mặt (29,3% BN VKDT;
28,1% BN THK), hồi hộp ( 10,6% BN VKDT;15,6% BN THK). Các
biểu hiện này chỉ thoáng qua không cần can thiệp.
Một số các biểu hiện khác gặp một tỉ lệ đáng kể như : buồn nôn và
nôn, nhức đầu, sẩn ngứa, run tay,…Các biểu hiện này cũng chỉ
thoáng qua, không cần can thiệp.
Có 4 trường hợp ở nhóm VKDT bi
ểu hiện phù hai bàn chân, tuy
nhiên sau đợt điều trị cùng tự khỏi không cần điều trị.
Duy nhất một BN VKDT giai đoạn 4 xuất hiện suy tim do bệnh nhân
tắm quá liều chỉ định và ở bệnh nhân này có tiền sử tăng huyết áp.
Không có sự thay đổi đáng kể các chỉ số sinh hóa và huyết học.
Không có trường hợp nào phải bỏ nghiên cứu vì các tác dụng không
mong muốn. Điều này cho thấy liệ
u pháp NK-BK Mỹ Lâm là an toàn
cho bệnh nhân VKDT và THK
KIẾN NGHỊ
1.Với các kết quả thu được, NC đưa ra một số kiến nghị sau :
1.1 Đối với các bệnh nhân VKDT, sau khi điều trị qua khỏi đợt cấp
trở về với mức độ bệnh hoạt động trung bình nên cho điều trị NK –
BK kết hợp với thuốc chống viêm và thuốc điều trị cơ bản theo phác
đồ chuẩn.
1.2 Bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ 1 hoặc 2( theo phân độ của
Kallgrence và Lawrence), không kèm theo viêm bao hoạt dịch hoặc
tràn dịch khớp gối có thể cho điều trị NK – BK đơn độc mà không
cần phải kết hợp với thuốc giảm đau chống viêm.
1.3 Khám lâm sàng toàn diện cho các bệnh nhân đi điều trị NK-
BK. Không nên điều trị NK-BK Mỹ Lâm cho các bệnh nhân
suy tim, suy mạch vành và thận trọng với những bệnh nhân
tăng huyết áp. Cần theo dõi quản lý chặt chẽ chế độ điều trị của

bệnh nhân, nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ qui trình điều trị NK-
BK để phòng tránh các tai biến và biến chứng.

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1. Hữu Thị Chung, Trần ngọc Ân, Nguyễn Kim Ngọc, Vũ Thế
Cường, Nguyễn Thị Lực 2005, “ Bước đầu đánh giá tác dụng của
nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp
dạng thấp”, Y học thực hành , số (527), tr. 171 – 175 .
2. Hữu Thị Chung, Trần ngọc Ân, Nguyễn Kim Ngọc, Vũ Thế
Cường, Nguyễn Thị Lực 2007, “ Đánh giá tác dụng c
ủa nước
khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng
thấp”, Y học thực hành , số 2 (564), tr. 47 – 50 .
3. Hữu Thị Chung 2007, “ Đánh giá tác dụng của nước khoáng và
bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh thoái hóa khớp”, Y học thực
hành, số 579+580, tr. 188 – 192 .
4. Hữu Thị Chung, Đỗ Thế Cường 2007, “ Đánh giá tác dụng của
nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp
dạ
ng thấp và thoái hóa khớp gối”, Tạp chí Khoa học kỹ thuật Mỏ -
Địa Chất , số 20, tr.69 – 74 .