BỆNH ÁN TAY CHÂN MIỆNG

BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I.

II.

HÀNH CHÍNH


Họ tên: LƯƠNG NGUYÊN K



Tuổi: 10 tháng tuổi



Giới tính: Nam



Nghề nghiệp: Nhỏ



Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, Thành Phố Hồ Chí Minh



Ngày giờ vào viện: 9/6/2016

LÝ DO NHẬP VIỆN


III.

BỆNH SỬ


IV.

Ngày 1-2: Bệnh nhân sốt cao không rõ nhiệt độ (ở nhà mẹ bé không
cặp nhiệt độ) sốt liên tục, không lạnh run, lúc ngủ bé không giật mình,
từ lúc sốt bé bú kém, giảm hoạt động chơi, thường xuyên quấy khóc,
không ho, không khó thở, bé đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong,
tiêu phân vàng, sệt. Mẹ bé có mua thuốc hạ sốt ở thuốc tây cho uống
nhưng không giảm, nên cho bé tới khám và nhập viện Bệnh Nhiệt Đới

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN


V.

Sốt (bệnh ngày thứ 2)

Sinh hiệu:
o

Mạch: 120 lần/phút

o

Nhiệt độ: 39.4 độ C

o

Huyết áp: 110/60 mmHg

o

Nhịp thở: 28 lần/phút



Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.



Tim đều rõ tần số 120 lần/phút



Phổi trong không rales



Bụng mềm



Họng loét đỏ, có vài sang thương vùng niêm mạc của môi.



Sang thương vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân ít

TIỀN CĂN




Bản thân:
o

Con 1, PARA: 1001, sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh:
3.1kg

o

Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng

Gia đình:
o

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG


BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG



VI.

Dịch tễ
o

Bệnh nhân sinh ra và đang sinh sống tại Huyện Nhà Bè, TP.HCM.

o

Đang đi nhà trẻ (tiếp xúc 2-3 trẻ, nhưng chưa ghi nhận bé nào bị
bệnh tương tự bé)

o

Bệnh đang lưu hành: chưa rõ

THĂM KHÁM (Lúc 16h ngày 9/6/2016)


Sinh hiệu:
o

Mạch: 100 lần/phút

o

Nhiệt độ: 39độ C

o

Huyết áp: 110/60 mmHg

o

Nhịp thở: 26 lần/phút



Cân năng 8.1 kg, chiều cao: 71 cm



Vòng ngực: 44 cm



Vòng đầu: 45 cm



Toàn thân:









o

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

o

Da niêm hồng, rãi rác vài sang thương dạng mụn nước, sẩn trên nền
hồng ban tại vị trí lòng bàn tay, lòng bàn chân. không phù, không
nốt xuất hiện tự nhiên.

o

Tuyến giáp không to

o

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuần hoàn
o

T1, T2 đều rõ, tần số 100 lần/phút

o

Không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lý

o

Mạch tứ chi mềm mại, nãy đều, rõ

Hệ tiêu hóa:
o

Bệnh nhân bú kém (trước lúc bệnh bé bú tốt), đi cầu phân vàng sệt.

o

Bụng mềm

o

Gan lách không sờ chạm

Hệ thần kinh:
o

Cổ mềm

o

Không dấu thần kinh khu trú

Hệ hô hấp:
o

Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo cơ hô hấp phụ.

o

Không ho, không khó thở

o

Phổi rì rào phế nang êm dịu, không nghe rales, gõ trong 2 phế
trường.

BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG


BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG





VII.

Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

o

Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản.

o

Rung thận (-), chạm thận(-)

Hệ cơ xương khớp:
o

Ko yếu liệt chi

o

Không biến dạng

o

Không giới hạn vận động

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
Bệnh nhân nam, 10 tháng tuổi, nhập viện với lý do sốt, bệnh ngày thứ
hai. Qua thăm khám ghi nhận được các vấn đề sau:
o

Sốt đột ngột, liên tục, kéo dài 2 ngày

o

Mệt mỏi, bú kém

o

Loét họng

o

các mụn nước, sẩn trên nền hồng ban rãi rác vùng bàn tay, bàn
chân

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ


IX.

o

TÓM TẮT BỆNH ÁN


VIII.

Tiết niệu:

Tay chân miệng độ 2a, chưa ghi nhân các biến chứng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm loét miệng (áp - tơ)
Thủy đậu
X.

XI.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG


Các cận lâm sàng thường quy



CLS chẩn đoán RT-PCR tìm virus Enterovirus EV71

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (có hiện tại)


XII.

CTM :
o

WBC: 20.2 K/uL tăng

o

NEU: 12.9 k/uL tăng

o

HGB: 11,9 g/dl ↓

o

HCT: 36,6%

o

PLT: 160 K/ul ↓

o

Kí sinh trùng SR (-)

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG


Trên lâm sàng bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng, sốt liên tục kéo dài
2 ngày, kèm theo mệt mỏi, bú kém, bắt đầu xuất hiện các sang thương
da dạng mụn nước trên nền hồng ban rãi rác vùng 2 bàn tay, 2 bàn
chân. Có loét miệng, trên nền bệnh nhân nhỏ tuổi (10 tháng tuổi), bé

BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG


BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG
được gửi trẻ, trong mùa dịch tễ tay chân miệng nên nghĩ đến nhiều
nhất là bệnh Tay Chân Miệng.

XIII.



Về phân độ trên lâm sàng bệnh nhân có sốt liên tục 2 ngày, quấy khóc,
bú kém nên chẩn đoán: Tay chân miệng độ 2a.



Tuy nhiên để chẩn đoán xác định cũng nên làm thêm RT-PCR , hoặc
phân lập virus gây bệnh



Về phần các chẩn đoán phân biệt



Bệnh viêm loét miệng: các sang thương vùng miệng của bé vết loét
khá nông, không thấy dịch tiết, không ghi nhân tiền căn có trước đó
nên ít nghĩ.



Thủy đậu: bé có rãi rác mụn nước trên nền hồng ban, nhưng tập trung
chủ yếu các vị trí bàn tay, bàn chân, không phát hiện các vùng ngực,
lưng, mặt, nên loại trừ

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị


Chỉ điều trị hỗ trợ



Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng



Dinh dưỡng, nâng đở tổng trạng

Điều trị cụ thể:


Tiếp tục cho bé bú sữa mẹ nhiều bữa trong ngày



Hạ sốt cao bằng Paracetamol có thể kết hợp với Ibuprofen



Vệ sinh răng miệng cho bé



Thuốc: Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống



Theo dõi sát để phát hiện chuyển độ

XIV.

TIÊN LƯỢNG


Bệnh diễn biến tốt, đáp ứng điều trị, bé đã bớt sốt, có bú lại được, ít quấy
khóc.



Theo dõi sát phòng tăng độ và các biến chứng.

BỆNH ÁN TAI CHÂN MIỆNG