Bệnh án truyền nhiễm viêm phổi cộng đồng HIV

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

HÀNH CHÁNH:
Họ và tên : NGUYỄN DUY H.

Tuổi: 25

Giới: Nữ

Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày nhập viện: 22h ngày 02/05/2017
Số giường: 29
II.
III.

Khoa: nội nhiễm

LÝ DO NHẬP VIỆN:
Sốt
BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu tiêu chảy, tiêu phân lỏng , không đàm máu, trung
bình 6-7 lần trong 1 ngày, bệnh nhân không thấy đau bụng dữ dội, bệnh nhân tiêu chảy liên tục #5
ngày có đi khám bác sĩ và điều trị thì không tiêu chảy nữa, cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân bắt
đầu tiêu chảy trở lại, tính chất giống đợt trước.
Cách nhập viện 1 tuần , bệnh nhân đau đa khớp và các cơ, ban đầu đau âm ỉ rồi tăng dần, đau
nhiều khi vận động , nâng vật nặng. Ban đầu đau các khớp vùng thấp như khớp đầu gối, các khớp
bàn ngón. Sau 2 ngày , bắt đầu đau khớp khuỷu và khớp vai, đau nhiều khi nâng vật nặng.
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân ho, sốt và khạc đàm bắt đầu ăn uống kém, nhức mỏi cơ thể .

Ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, mỗi ngày 7-8 cơn, ho nhiều vào buổi sáng. Đau nhói
ngực sau mỗi lần ho . Đau ngực không lan. Ho kèm theo khạc đàm. Khạc đàm lượng nhiều #
50ml/ngày. Đàm có màu vàng đục, không hôi. Sốt liên tục 2 ngày # 38,50 – 390, rét run kèm ớn
lạnh, bệnh nhân hạ sốt khi uống thuốc hạ sốt paracetamol 500mg. Bênh nhân sốt trở lại sau nửa
ngày.
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân sốt cao, lau mát không giảm,người nhà cho uống 1 viên
paracetamol 500mg nhưng không hạ sốt, bệnh nhân nhức đầu nhiều, người nhà không xử trí gì đưa
bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
 Tình trạng lúc nhập viện


-

Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt

-

Sốt # 39.5oC

-

Ho đàm vàng đục

-

Nhức đầu

-

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch 100 lần/phút
Huyết áp 120/70mmHg
SpO2 90%
Nhiệt độ 39.50
Nhịp thở 20 lần/phút
 Diễn tiến bệnh phòng : qua các ngày điều trị ghi nhận:

-

Ngày 1 => 2 ( 3/5 => 4/5 )
Bệnh nhân sốt #38oC
Giảm đau đầu
Còn ho, khạc đàm vàng
Ăn uống kém
Tiểu bình thường

-

Ngày 3 = > 4 ( 6/5 => 7/5)
Bệnh nhân hết sốt
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp 110/80 mmHg
Còn tiêu chảy
-

IV. TIỀN CĂN
Tiền căn cá nhân
Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

V.

Tiền căn gia đình
Đang kết hôn với người chồng thứ 2
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tồng trạng : Bệnh nhân sụt cân 57kg=>42kg trong vòng 2 tháng , sốt, môi khô, lưỡi
dơ,không phù, không vàng da vàng mắt.


VI.

-

Tim mạch : Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T), nhịp tim đều tần

-

số 100l/p
Hô hấp : Bệnh nhân ho vướng đàm ít
Tiêu hóa :Bệnh nhân không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, có

-

tiêu chảy # 6-7l/ngày, không sẹo mổ cũ.
Nội tiết : Bệnh nhân không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ
Niệu dục : tiểu >1l/ ngày , nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt, không tiểu buốt
Thần kinh : không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng bằng
Cơ, xương, khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp, không giới hạn

vận động khớp.
KHÁM LÂM SÀNG( lúc 8h ngày 04/05/2017)

1. Khám toàn trạng :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , Glassgow 15Đ( E4 V5 M6)
- Da hồng, môi khô, lưỡi dơ không có dấu xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Không phù, không sốt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyên giáp không to
- Cân nặng 42kg, chiều cao 1m60 => BMI 18 kg/m2
=> thể trạng gầy (IDI&WPRO BMI)
- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 100 lần/phút
Huyết áp 120/80mmHg
SpO2 90%
Nhiệt độ 37.50
Nhịp thở 20 lần/phút
2. Khám tuần hoàn
 Khám ngực :
Lồng ngực cân đối,di đồng đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng,
không co kéo cơ hô hấp phụ , không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu sao

-

mạch.
 Khám tim :
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đoàn trái
Không có ổ đập bất thường, Harzer ( - ) , rung miu ( - )
Nhịp tim đều, tần số 100 lần/phút
Diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường
Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngòai tim

-

Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan-TM cổ âm tính
 Khám mạch máu
- Động mạch cánh tay, động mạch quay và trụ rõ. Dấu giật dây chuông ( P) , ( T) âm tính
- Động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân rõ đều 2 bên
3. Khám hô hấp
- Phổi rale ẩm 2 đáy, ran rít ở đỉnh (P), rì rào phế nang giảm 2 phế trường
- Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm
- Khí quản nằm giữa không di lệch
- Rung thanh đều 2 bên phế trường
4. Khám bụng
- Bụng mềm không khối u, di động đều theo nhịp thở
- Màu sắc da bụng hồng
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
- Không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò, không sẹo mổ cũ
- Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch
- Nhu động ruột 11 lần/ phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch chủ bụng
5.
6.
7.
8.
VII.

và động mạch thận
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan lách, gõ không đục vùng thấp
Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính , điểm Murphy âm tính
Gan, lách không to , sờ không chạm
Khám thận, tiết niệu, sinh dục
Không có cầu bàng quang

Hai hố thận không sưng
Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính
Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ.
Không có dấu thần kinh khu trú
Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính, dấu vạch màng não âm tính
Khám cơ, xương, khớp
Không giới hạn vận động
Tay chân 2 bên đều nhau, không phù, không yếu liệt, sức cơ 5/5
Không biến dạng các khớp ngón.
Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, nhập viện vì sốt. Qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi
nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhận sụt cân nhanh #15kg, không ăn kiêng, không tập thể dục
- Hội chứng nhiễm trùng : bệnh nhân sốt ăn uống kém, môi khô lưỡi dơ
- Ho kéo dài 30 giây, 7-8 lần/ ngày. Khạc đàm vàng đục, không hôi #50ml ngày.


-

Đau đa khớp và các cơ, ban đầu đau âm ỉ rồi tăng dần, đau nhiều khi vận động , nâng vật
nặng. Ban đầu đau các khớp vùng thấp như khớp đầu gối, các khớp bàn ngón sau đó bắt
đầu đau khớp khuỷu và khớp vai, đau nhiều khi nâng vật nặng.

VIII.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ :
Viêm phổi cộng đồng/HIV
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Lao
- Ung thư
- Cường giáp
- Lupus cấp
3. Biện luận chẩn đoán và đề nghị cận lâm sàng
- Đứng trước một bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng sốt cao nhiều ngày, ho , khạc đàm
vàng đục kết hợp khám lâm sàng nghe được rale rít ổ đỉnh phổi (P) và rale ẩm ở 2 đáy phổi,
có thể nghĩ đến bệnh nhân đang viêm phổi. Tuy nhiên , bệnh nhân lại sụt cân nhiều #15kg
trong 2 tháng không rõ nguyên nhân, bệnh nhân chỉ mới ăn uống kém các ngày gần đây,
bệnh nhân không ăn kiêng , không tập thể dục , không lao động quá sức. vậy vấn đề đặt ra là
cần phải tìm hiểu rõ nguyên nhân gây sụt cân nhiều ở bệnh nhâm có thể nghĩ tới HIV, lao,
ung thư, cường giáp
- Bệnh nhân này còn trẻ khá điển hình với các triệu chứng : Sốt liên tục, tiêu chảy , sụt
cân >10% khối lượng cơ thể, và đang kết hôn với người chồng thứ 2, em nghĩ bệnh nhân này
cần làm test HIV để loại trừ, các triệu chứng tiêu chảy, sốt, ho, viêm phổi chứng tỏ hệ miễn
dịch bệnh nhân đang có dấu hiệu suy giảm, cần làm thêm công thức máu để đánh giá tình
trạng viêm ở bệnh nhân, e cũng đề nghị làm CRP.
- Bệnh nhân bắt đầu bằng các triệu chứng toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém, sút cân và sốt
liên tục nhiều ngày và các triệu chứng khu trú tại phổi như ho, khạc đàm vàng đục . Các
triệu chứng có dấu hiệu nặng dần, nên có thể nghĩ đến bệnh nhân bị lao, để loại trừ em đề


nghị xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp X quang ngực thẵng để xem các tổn thương ở
phổi
- Có thể nghĩ đến bệnh nhân ung thư với các triệu chứng trên , tuy nhiên bệnh nhân còn

khá trẻ 25 tuổi, em đề nghị làm các maker tầm soát ung thư và theo dõi thêm bệnh nhân
-Bệnh nhân trẻ nhịp tim 100l/p cũng có thể nghĩ bệnh nhân bị cường giáp , nên theo
dõi thêm các triệu chứng: Tăng sự thèm ăn.Căng thẳng, lo lắng và khó chịu.Run thường là run tay và các ngón tay.Ra mồ hôi. Thay đổi trong các mô hình kinh nguyệt.
Tăng nhạy cảm với nhiệt.Thay đổi mô hình ruột, đi tiêu đặc biệt là thường xuyên hơn.
Phì đại tuyến giáp (bướu cổ).Mệt mỏi, yếu cơ.Khó ngủ . Em đề nghị làm xét nghiệm
FT3 FT4 để tầm soát
IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
Cận lâm sàng thường quy
-

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Hóa sinh máu : ure, creatinin, SGPT, Na+, K+, ClX quang ngực thẳng
Điện tâm đồ

Cận lâm sàng để chẩn đoán
-

Test HIV

-

CRP

-

Siêu âm tim

-

Khí máu động mạch

BIỆN LUẬN CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
1. Test HIV (+)
2. CRP 7.21mg/dl
3. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( 6h15 ngày 7/3/2017)
Chỉ số Huyết học

Kết quả

Giá trị bình thường

Hồng cầu
Huyết sắc tố
Hct

4.11
11.2
35.7

4.0 – 5,8.1012 /L
140 – 160 g/L
0.38 – 0.5 L/L


MCV
86.9
MCH
27.3
MCHC
31.4

Tiểu cầu
199
Bạch cầu
16.2
NEU%
61.1
BAS%
1.4
EOS%
6.8
MONO%
12.9
LYM%
17.9
Nhận xét : - dòng hồng cầu, tiểu cầu bình thường
- huyết sắc tố giảm có thể có thiếu máu nhẹ
- dòng bạch cầu tăng có thể nghĩ đến 1 tình trạng viêm
4. Hóa sinh máu
- Ure : 6.9 ( 2.5 – 7.5) mmHg
- Creatinin : 90 ( 62 – 120 ) mmHg
- SGOT : 44 ( 0 – 37 ) U/l
- SGPT : 118 ( 0 – 40 ) U/l
= > Các chỉ số nằm trong giá trị bình thường
5. Điện giải đồ
- Na+ : 136 ( 135-145) mmol/l
- K+ : 4.3 ( 3.5-5.3) mmol/l
- Cl+ : 100 ( 98-106) mmol/l
= > Các chỉ số nằm trong giá trị bình thường
6. Điện tâm đồ ( 8h ngày 4/5/2017)

83 – 92
27 – 32 pg
320 – 356 g/L
150 – 400 . 109/L
4-10.109/L
55 – 65 %
0.0 – 2%
0.0 – 6 %
0.0 – 9 %
11 – 49 %


Nhịp xoang đều tần số 76l/p
-

Trục trung gian

-

Sóng P : tròn , 0.08s

-

Khoảng PR : 0.16s

-

ST không chênh ở các chuyển đạo
Kết luận : Nhịp xoang đều tần số 76 l/p
7. Siêu âm tim

Giảm động vách liên thất phần đáy
Dày đồng tâm thất trái
Dãn nhĩ trái
Hở van 2 lá ¼
Hở van động mạch chủ ¼


Hẹp nhẹ van động mạch chủ S = 1.5 cm2
Chức năng tâm thu thất trái EF 70%
Áp lực động mạch phổi PAPs 27mmHg
Không huyết khối trong buồng tim
Không tràn dịch màng ngoại tim



8. Xquang ngực thẳng

-

Nội hô hấp khám : X.Quang mờ lan tỏa từ rốn phổi sang 2 bên, nhiều bên ( P )
Theo dõi Viêm phổi
9. Khí máu động mạch

-

pH động mạch : 7.28 ( 7.34-7.45)


-

PCO2 : 50 ( 35 – 46 ) mmHg

-

pO2 động mạch : 66.2 ( 71 – 104) mmHg

-

HCO3 chuẩn :23.8 ( 21 – 26 ) mmol/L

=> Bệnh nhân Toan hô hấp và chuyển hóa chưa bù trừ
Có thể bệnh nhân khó thở dẫn tới toan hô hấp và mới diễn ra chưa kịp bù trừ. Nghĩ đến Suy
hô hấp cấp
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phổi/ HIV
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
ĐIỀU TRỊ
 Viêm phổi :
1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh:
Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó.
Nhập viện điều trị nội trú trong vòng 90 ngày trước đó.
Đang nhập viện > 5ngày.
Thông khí nhân tạo > 7 ngày.
Bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch.
Đang điều trị dài ngày tại các cơ sở lọc máu hoặc cơ sở y tế tại cộng đồng.
Tiền sử có những đợt mắc các nhiễm khuẩn kháng kháng sinh tại cộng đồng hoặc tại
các khoa hồi sức tích cực.
2. Kháng sinh lựa chọn khi có nguy cơ đề khuẩn kháng kháng sinh ( bệnh lý suy giảm
miễn dịch )
Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (Ceftazidim, Cefepim 2g/ mỗi 8 giờ).

Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem - cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ.
Meropenem 1-2 g/mỗi 8 giờ ).
Betalactam và chất ức chế men betalactamase (Piperacillin-tazobactam 4,5g/mỗi 6
giờ
 HIV
Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV
Phác đồ thay thế:
- Nếu chống chỉ định TDF thay thế bằng: AZT + 3TC + EFV
- Nếu chống chỉ định EFV thay thế bằng: TDF + 3TC + NVP
- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC


D4T: Stavudine 30 mg.
3TC: Lamivudine 150 mg.
NVP: Nevirapine 200 mg.
EFV: Efavirenz 600 mg.
AZT: Zidovudine 300 mg.
TDF: Tenofovir 300 mg.
DỰ PHÒNG
-

Duy trì điều trị
Tăng cường ăn uống và tập thể dục để tăng cường hệ miễn dịch

XII. TIÊN LƯỢNG