Khảo sát nồng độ vitamin d trong huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi mắc hen phế quản và viêm da cơ địa tại bệnh viện nhi trung ương và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin d với các mức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mô hình bệnh tật trẻ em thay đổi cùng với sự biến điển khí hậu và phát
triển kinh tế xã hội. Tỷ lệ các bệnh lý nhiễm trùng giảm dần do có chương
trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, các bệnh lý không nhiễm trùng, trong đó
các bệnh lý về dị ứng-miễn dịch có xu thế ngày càng gia tăng, diễn biến phức
tạp, là gánh nặng cho kinh tế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản
thân người bệnh, của gia đình và xã hội.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp bệnh dị ứng đứng hàng thứ tư trong
số các bệnh lý mạn tính. Trong các bệnh dị ứng thường gặp ở trẻ em, hen phế
quản (HPQ), viêm da cơ địa (VDCĐ) và dị ứng thức ăn (DƯTA) có tỷ lệ mắc
cao ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2], [3]. Một số nghiên cứu tại
Việt Nam cho thấy hen phế quản ước tính là 5% dân số, trong đó 6-8% là
người lớn, 11-12% là trẻ em lứa tuổi học đường [4]. Viêm da cơ địa chiếm
26,6% ở trẻ nhũ nhi và 16% ở trẻ dưới 5 tuổi [5].
Nguyên nhân gây tăng biểu hiện các bệnh dị ứng còn chưa được khẳng
định rõ ràng, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố liên quan như yếu tố di truyền, yếu
tố môi trường, chế độ ăn uống, lối sống, sinh hoạt và tập quán chăm sóc…
Gần đây trên thế giới có các nghiên cứu về vai trò của Vitamin D trong các
bệnh không lây nhiễm trong đó có các bệnh dị ứng-miễn dịch…[6], [7], [8].
Vitamin D có tác dụng điều hòa trên cả hai hệ thống miễn dịch bẩm sinh và
thu được [9]. Nghiên cứu của Bener (2011) cho thấy 68,1% trẻ bị hen thiếu
hụt vitamin D và so sánh cho thấy nhóm trẻ bị hen giảm đáng kể nồng độ
Vit.D huyết thanh so với trẻ không hen [10]. Peroni D. G. (2011) nhận thấy
nồng độ 25(OH)D cao hơn ở nhóm bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ nhẹ so
với những nhóm bệnh nhân VDCĐ mức độ vừa hoặc nặng [11]. Các nghiên
cứu khác cũng chỉ ra sự liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với
mức độ trầm trọng của bệnh dị ứng [12], [13], [14], [15].

2

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến nồng độ vitamin D
trong các bệnh dị ứng ở trẻ em được công bố. Mặc dù là đất nước nhiệt đới
nhưng tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em ở Việt nam khá cao, đặc biệt trong nhóm
bệnh dị ứng nồng độ vitanmin D thay đổi như thế nào vẫn là một câu hỏi cần
phải tìm hiểu?
Để tìm hiểu những vấn đề còn chưa được sáng tỏ trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ vitamin D trong huyết thanh
trẻ dưới 5 tuổi mắc hen phế quản và viêm da cơ địa tại Bệnh viện Nhi
Trung ương và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với các
mức độ của bệnh”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Khảo sát sự thay đổi của nồng độ vitamin D (25(OH)D) huyết thanh ở
trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương bị bệnh hen phế quản,
viêm da cơ địa.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D (25(OH)D) huyết
thanh với các mức độ bệnh của hai bệnh trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ ỨNG

Dị ứng hay còn gọi là quá mẫn là một dạng phản ứng quá mức của cơ thể
với các tác nhân từ môi trường bên ngoài (dị nguyên). Gọi là quá mức vì các
chất lạ này đều được cơ thể nhận biết là vô hại đối với những ai không bị dị ứng,
còn cơ thể người bị dị ứng sẽ nhận ra các chất lạ và sẽ khởi động một phần hệ
thống miễn dịch, các phản ứng này xảy ra nhanh chóng và có thể dự đoán được.
HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Dị nguyên
(Bụi, phấn hoa, nấm mốc, virus, vi khuẩn…)

Đáp ứng miễn dịch bình thường
IgM, IgG, IgA, IgD và các tế bào miễn
dịch khác đáp ứng với sự xâm nhập

Đáp ứng miễn dịch quá mức
IgE được sản xuất quá mức để đáp ứng
với bụi, phấn hoa và các dị nguyên

của dị nguyên

vô hại khác

Các dị nguyên được loại bỏ

Gây nên phản ứng dị ứng

Thực tế, dị ứng là một trong bốn hình thức của chứng quá mẫn cảm và
được gọi là quá mẫn type I (xảy ra tức thì). Nó kích hoạt quá mức các tế bào bạch
cầu mast, basophils và một loại kháng thể được gọi là IgE, dẫn đến một loại phản
ứng viêm nặng gồm chàm, phát ban, sốt, cơn hen phế quản cấp, ngộ độc thức ăn,
và phản ứng với nọc độc của côn trùng chích như ong, muỗi, kiến…

4

(Nguồn: Viện Y học ứng dụng Việt Nam)
Dị ứng nhẹ rất phổ biến, gây ra các triệu chứng như viêm kết mạc dị
ứng, ngứa và chảy nước mũi. Ở một số người, dị ứng nặng với các chất gây dị
ứng trong môi trường và thức ăn hoặc một số loại thuốc y dược có thể
gây phản ứng phản vệ (sốc phản vệ) đe dọa đến tính mạng. Các bệnh dị ứng
hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi là: Hen phế quản, Viêm da cơ địa, Viêm mũi dị
ứng…
Nguyên nhân chủ yếu bao gồm di truyền, giới tính, chủng tộc, và độ
tuổi, trong đó yếu tố di truyền được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên dị
ứng [16].Tuy nhiên, thời gian gần đây tỷ lệ mắc các rối loạn dị ứng mà không
thể được giải thích bằng yếu tố di truyền đang có chiều hướng gia tăng là do
những thay đổi chính trong môi trường sống hiện nay: tiếp xúc với các bệnh
truyền nhiễm trong thời thơ ấu, ô nhiễm môi trường, các loại chất gây dị ứng,
và chế độ ăn uống thay đổi. Người ta thấy rằng có khoảng 70% các cặp song
sinh cùng trứng bị các bệnh dị ứng chung, 40% các cặp song sinh khác trứng
có cùng 1 loại dị ứng [17]. Cha mẹ mắc các bệnh dị ứng, thì con cái của họ
nguy cơ bị dị ứng cao hơn so với các trẻ khác [18]. Tuy nhiên một số dị ứng


5

lại không cùng kiểu gen; ví dụ cha mẹ bị dị ứng với đậu phộng thì con có thể
bị dị ứng với cỏ phấn hương. Có nghĩa là khả năng phát triển bệnh dị ứng
được kế thừa và liên quan đến một bất thường trong hệ thống miễn dịch,
nhưng các chất gây dị ứng cụ thể thì không có tính kế thừa [18].
1.1.1. Hen phế quản

1.1.1.1. Định nghĩa
Cho đến nay trên thế giới có rất nhiều định nghĩa về HPQ trong đó có
định nghĩa sau được sử dụng phổ biến:
- Định nghĩa của GINA(2009) [19]: HPQ là hội chứng viêm mạn tính
đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích
thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề,
tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn
khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục
tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
- Cập nhật GINA 2017 [20]: Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc
điểm là viêm đường thở mạn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của
bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho,
các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới
hạn luồng khí thở ra dao động.
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây HPQ
Yếu tố chủ thể
Tuổi
HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đa số các trường hợp HPQ bắt đầu từ khi còn
nhỏ, 50-80% các trường hợp HPQ ở trẻ em khởi phát trước 5 tuổi [21]. HPQ có
thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì: theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy
thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì [22].
Giới
Cả hai giới đều có khả năng mắc HPQ, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ
mắc HPQ ở hai giới có khác nhau. Nghiên cứu về tình hình HPQ trẻ em tại


6

Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2001 cho thấy, bệnh nhân 5-10 tuổi chiếm tỷ
lệ cao nhất và tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [23].

Nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 cho thấy HPQ
gặp chủ yếu ở trẻ trên 5 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,3 [21].
Cơ địa dị ứng
Những trẻ có cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, VMDƯ, dị ứng thức ăn là
một tình trạng tăng nhạy cảm bất thường khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã
được chứng minh bởi tăng tổng số và nồng độ IgE trong huyết thanh, bởi kết
quả test da (+) với các dị nguyên. Một nghiên cứu cho thấy có 76,19% người
HPQ trong tiền sử có mắc một bệnh dị ứng khác [22].
Yếu tố gia đình
Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ gấp 10-20 lần so với người
không có cơ địa dị ứng [24].
Yếu tố thần kinh, nội tiết
Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, cười nhiều, khóc
nhiều, suy nhược, tăng cảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen.
Yếu tố môi trường
Gây khởi phát cơn hen và hoặc gây nên các triệu chứng dai dẳng ở người
có nguy cơ, gồm vô số các dị nguyên thường gặp:
Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều
nhất như bụi nhà, các loại bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc
lá, lông súc vật, phấn hoa, cây cỏ, các khí lạnh, chất có mùi, các chất thải của
động cơ nổ như ô tô, xe máy.
Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt là các loại sữa, loại thức ăn tiếp xúc đầu
tiên với trẻ em (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các chế phẩm của sữa), các thức ăn
khác như tôm, cua, cá, trứng, các loại thịt thú rừng...


7

Yếu tố viêm nhiễm: Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhỏ,
thường gặp virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm. Theo nghiên cứu của

một số tác giả cho thấy viêm nhiễm đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến cơn khó thở đầu tiên, như là viêm phế quản, viêm V.A, VMDU.
1.1.2. Viêm da cơ địa
1.1.2.1. Định nghĩa
Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (Atopic
Eczema) là một bệnh viêm da mạn tính, hay tái phát. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi,
thường khởi phát ở trẻ em và có thể liên quan đến các bệnh dị ứng như viêm
mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn, mày đay, viêm da tiếp xúc…
1.1.2.2. Sinh bệnh học
Căn sinh bệnh học của bệnh phức tạp, trong đó yếu tố gen và rối loạn
miễn dịch đóng vai trò quan trọng.
- Sự thay đổi về gen làm thay đổi chức năng của hàng rào bảo vệ da, tạo
điều kiện cho các tác nhân gây bệnh ở môi trường dễ xâm nhập và gây bệnh.
- Rối loạn miễn dịch:
+ Phản ứng bất thường qua trung gian IgE (type I)
+ Phản ứng bất thường qua trung gian tế bào (type IV)
- Một số yếu tố liên quan:
+ Dị nguyên trong không khí (mạt bụi nhà, lông chó và mèo, mốc, phấn hoa)
+ Thức ăn (đặc biệt sữa bò, trứng, lạc (đậu phộng), hạt điều…)
+ Các tác nhân nhiễm trùng
+ Các dị nguyên gây dị ứng do tiếp xúc
+ Các bệnh mạn tính kèm theo
1.1.2.3. Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học của VDCĐ Trẻ em
‫٭‬Cơ địa dễ dị ứng:
Vấn đề di truyền và gen trong bệnh VDCĐ
Tính chất di truyền trong VDCĐ rất dõ dệt, nhưng kiểu di truyền thì
chưa được xác định rõ ràng là trội hay lặn. Trên thực tế người ta thấy rằng nếu


8

cả bố mẹ đều có bệnh cơ địa thì con cái sinh ra 79% bị bệnh VDCĐ, nếu một
trong hai người bị thì có 50% con cái bị VDCĐ [25]. Có những bệnh nhân
không có những triệu chứng lâm sàng mà con cái của họ vẫn bị ảnh hưởng,
điều đó loại trừ giả thiết di truyền trội đơn giản, cũng có khi cả hai bố mẹ bị
bệnh mà có những đứa con không bị ảnh hưởng. Sự điều hòa sản xuất IgE
trong Atopy có thể được đặt dưới một gen trội trên nhiễm sắc thể 11q13, trong
khi đó sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng có thể được di truyền nhiều gen,
cũng như ảnh hưởng của các yếu tố môi trường.
Nhiều tác giả đã kết luận rằng các yếu tố môi trường, đặc biệt trong thời
kỳ trẻ lớn, giải thích sự gia tăng tần số bệnh VDCĐ trong những thập niên
gần đây [25], [26], [27].
Vấn đề về gen di truyền gần đây người ta đã phát hiện được ở người
VDCĐ [25], [28]:
+ Nhiễm sắc thể 11q13: chuỗi β của thụ thể có ái tính cao với IgE.
+ NST 5q31-33: là gen của cytokine IL-4, IL-5.GMCSF.
+ NST 14q11-1: là gen của chymas của dưỡng bào.
+ NST 6q: gen của HLA-DR.
+ NST 16Q11.2-11.1: gen của thụ thể IL-4.
Như vậy nhiều gen đã có vai trò gây bệnh VDCĐ. Cho nên dựa vào các
sự kiện và các phát hiện trên đây có thể nói rằng, viêm da cơ địa chịu ảnh
hưởng của: môi trường + đa yếu tố sinh bệnh + yếu tố đa gen [31].
Suy giảm miễn dịch:
- Những thay đổi miễn dịch tại chỗ:
Tại da có tăng số lượng các tế bào (TB) Langerhans và các tế bào có tua ở
da (dermal dendritic cells), có thể do tăng sự trình diện kháng nguyên (KN) tại vị
trí viêm [32]. Có sự thâm nhiễm các tế bào lympho tập trung thành từng đám ở
nhú bì, xung quanh mạch máu và xung quanh các tế bào có tua. Các lympho T

9

đều ở trong giai đoạn hoạt hóa và có biểu lộ KN HLAII. Tỷ lệ TCD4/TCD8 ở da
(7/1) cao hơn so với tỷ lệ TCD4/TCD8 trong máu (2/1) [25], [26], [29].
- Những thay đổi miễn dịch trong máu:
Kể từ năm 1993, một số lượng lớn các tài liệu đã mô tả các xét nghiệm
về sự đáp ứng miễn dịch bất thường như là sinh bệnh học miễn dịch của bệnh
VDCĐ là vô cùng nhiều, bao gồm sự tăng cao mức độ IgE trong 80% các cá
thể bị bệnh [24], [27], có báo cáo là 84% [28], tăng tiết IL-4 và IL-5 và giảm
interferon gamma. Tăng tiết IL-10 của tế bào monocyte với sự tăng mức độ
CAMP-phosphoesterase và sự tăng cao của Th2 Lymphocyte trong da với sự
giảm đồng thời của CD8, Th1 Lymphocyte [27]. Hoạt tính của bạch cầu đa
nhân ưa axit trong da tăng cao ở phần lớn các bệnh nhân VDCĐ [29].
Cả hai nhóm tác giả ủng hộ hay chống thuyết dị ứng đều đồng ý rằng
VDCĐ là một bệnh di truyền với kiểu di truyền trội quan sát được trong nhiều
gia đình. Sự di truyền VDCĐ nằm ở hai vị trí NST 5q31.1-3 và 11q13 [30].
‫٭‬Các tác nhân kích thích
Các tác nhân kích thích nội sinh:
- Thần kinh:
+ Các neuropeptides: Các neuropeptides có vai trò quan trọng trong thay
đổi tính thấm thành mạch gây thoát dịch (xốp bào, mụn nước), có thể kích
thích hoặc ức chế tăng sinh lympho và tăng cảm giác ngứa trong VDCĐ [26].
+ Các sang chấn tinh thần: Sự phát bệnh và vượng bệnh có liên quan đến
sự căng thẳng về tinh thần như : học hành quá mức trong các kỳ thi của trẻ
em, những bất ổn trong sinh hoạt gia đình [26].
- Nội tiết: có một số bệnh nhân phát hiện ở tuổi dậy thì. Điều này có thể
do những thay đổi nội tiết góp phần làm phát sinh bệnh.
- Rối loạn chuyển hóa [26].

10

Các kích thích bên ngoài
- Các dị nguyên:
+ Dị nguyên hít
+ Thức ăn
+ Tụ cầu vàng [29]
+ Dị nguyên tiếp xúc qua da [26]
- Các thay đổi môi trường, khí hậu [26].
1.2. VAI TRÒ CỦA VITAMIN D TRONG CÁC BỆNH DỊ ỨNG [31]
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc
Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng
của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D2 : Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).
Vitamin D4: 22- dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol).
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3.
Vitamin D3 là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người. Vitamin D 2
là dạng được chiết xuất từ thực vật.
1.2.2. Tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóng
khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol
(DHC) ở trong da. 7 DHC hoặc provitamin D3 thành chất tiền vitamin D3, chất
này đồng phân hóa thành vitamin D3. Vitamin D3 gắn với protein mang vitamin
D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn. Phơi nắng kéo dài không gây
tăng nồng độ vitamin D3 đến ngưỡng độc do bản thân vì khi đó ánh sáng mặt
trời lại gây tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D3 và vitamin D3 do đó điều

11

hòa tổng lượng vitamin D3 trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạng
ngộ độc [30].
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa
Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ. Nó chủ yếu được hấp thụ ở phần
trên của ruột non. Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề mặt
hấp thu tại ruột lành lặn.Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế khuếch
tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi nhũ chấp
(chylomicrons). Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ thủy phân
triglyceride từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và những cặn
dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ. Một phần lớn vitamin D được chuyển
hóa theo cách này. Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng hàng ngày là
nguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá thu, cá trích,
lòng đỏ trứng... và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung cấp vitamin D2 tốt.
Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90IU/ngày
đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại Hoa Kỳ được
đánh giá qua nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe
quốc gia (NHANES) lần thứ III. Tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời
trong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày cho một người lớn da trắng.
Lượng vitamin D này nhiều gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình
cung cấp từ khẩu phần thức ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn
không phải là nguồn quan trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp
xúc đủ với ánh nắng mặt trời thỏa đáng [30].
1.2.4. Chuyển hóa vitamin D
Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thông
qua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tại
gan. Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông. Tuy vậy, những

người béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa so
với người có cân nặng bình thường.
- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phản
ứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại


12

gan. Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tính
hydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitaminD, trong đó CYP2R1, có mặt ở
gan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất. 25(OH)D là dạng lưu hành chính
trong tuần hoàn của vitamin D và có nửa đời sống trong tuần hoàn ở người là
10 ngày đến 3 tuần. Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt.
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da và
khẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốt
nhất về tình trạng vitamin D.
- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α, 25dihydroxivitamin D (1,25(OH)2D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu ở
thận. Nửa đời sống của 1,25(OH) 2D trong tuần hoàn người vào khoảng 4 đến
6 giờ. Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú, đại
tràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào miễn
dịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp điều hòa
tác dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng hormon
có hoạt tính. Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò
như một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt trong chức
năng đặc trưng của tế bào.
Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao
và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường. Nồng độ
canxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chức
năng của hormon cận giáp (PTH). Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúc
đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH) 2D trực tiếp gây cảm ứng điều hòa chức năng

1α-hydroxylase và theo cách gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu như
một hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt.
Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH) 2D gần như
hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp. Tăng nồng độ của
1,25(OH)2D có thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin D
trong khi họ có thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D.


13

Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật. Mặc dù một lượng
vitamin D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin
D không được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định. Vitamin D
được dị hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này được
DBP và albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài.
Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH) 2D được thực hiện nhờ enzym 24hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ các
chuỗi bên và làm bất hoạt vitamin.
Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D: Các phức hợp
1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bình
thường; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm các
đáp ứng tế bào do 1,25(OH) 2D gây cảm ứng. 1,25(OH)2D kiểm soát quá trình
giáng hóa của chính bản thân nó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạt
tính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH.
Trong huyết tương, vitamin D được vận chuyển bằng cách gắn với
các protein huyết tương. Trên 99% chất chuyển hóa của vitamin D lưu
hành trong tuần hoàn được gắn với protein, hầu hết là với DBP và một
phần nhỏ được gắn với albumin và lipoprotein. DBP có ái tính cao nhất
đối với 25(OH)D và 24,25(OH) 2D, còn với 1,25(OH) 2D thì ái tính kém
hơn. Nồng độ 1,25(OH) 2D bình thường thấp hơn 1000 lần so với nồng độ
của 25(OH)D. DBP có thể bị giảm trong bệnh lý gan, hội chứng thận hư

hoặc suy dinh dưỡng. DBP có thể tăng trong thời gian có thai và điều trị
bằng estrogen. Mặc dù có những thay đổi của DBP, nồng độ vitamin D tự
do lưu hành trong tuần hoàn dưới dạng hormon có hoạt tính luôn hằng
định. Do đó DBP đóng vai trò như một chất đệm, nhằm dự phòng tình
trạng thiếu hụt hợp chất có hoạt tính và/hoặc ngộ độc. DBP cũng tạo thuận
cho 25(OH)D đi vào trong các tế bào của ống lượn gần của thận thông qua cơ
chế bắt giữ DBP trung gian qua thụ thể tại bờ bàn chải của tế bào ống thận.
Megalin tạo thuận cho quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào bằng giả túc
của màng bào tương đối với DBP và phức hợp 25(OH)D. Một khi được đưa


14

vào trong tế bào, 25(OH)D được giải phóng và chuyển thành 1,25(OH) 2D
trong ty lạp thể nhờ xúc tác của 1α- hydroxylase.

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể
(Nguồn từ: Journal of Hepatology 2012; 57:897-909
Tạp chí gan mật thế giới 2012; 57:897-909)


15

1.2.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D
Thụ thể của vitamin D (VDR) được biểu hiện bởi hầu hết các mô trong
cơ thể người. 1,25(OH)2D gắn vào VDR và tác động như một yếu tố sao chép
ngược được hoạt hóa gắn kết để điều hòa quá trình vận hành của gen đáp ứng
với vitamin D. VDR có ái tính với 1,25(OH) 2D mạnh gấp 100 lần so với
25(OH)D hoặc các chất chuyển hóa dihydroxyl khác của vitamin D. Sau khi
gắn vào VDR , vitamin D tạo phức hợp nhị trùng không đồng nhất với thụ thể

X của acid retionic (RXR), phức hợp này tương tác với các thành phần đáp
ứng của vitamin D (VDRE) trên DNA và kích hoạt quá trình sao chép của gen
được điều hòa bởi vitamin D.
1.2.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D
* Vitamin D trong duy trì tính hằng định nội môi canxi [32].
Khi một người bị thiếu hụt 25(OH)D, hấp thu canxi và phospho ở ruột
sẽ giảm đi, nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh sẽ tụt giảm và gây một
kích thích tổng hợp và tiết PTH bù trừ (cường cận giáp trạng thứ phát). Tăng
nồng độ PTH huyết tương giúp duy trì nồng độ canxi máu bằng cách làm tăng
sản xuất 1,25(OH)2D tại thận, tăng quay vòng canxi của xương và tăng mất
xương, bằng cách thúc đẩy tái hấp thu canxi và bài tiết phospho của ống thận.
Tăng nồng độ 1,25(OH)2D kích thích tái hấp thu canxi và phospho tại ruột và
kích hoạt hoạt tính của các hủy cốt bào nhờ đó làm tăng tính khả dụng của
canxi và phosphat trong máu.
Thiếu hụt vitamin D, canxi hoặc phospho có thể làm suy giảm tình
trạng tạo chất khoáng bình thường của xương, vì vậy gây bệnh còi xương,
nhuyễn xương hoặc loãng xương.
*Vitamin D và tính miễn dịch [33], [34].
Phạm vi hoạt động sinh học của vitamin D không chỉ đơn thuần là
chuyển hóa canxi và xương. Các thụ thể vitamin D có nhiều ở mô và các


16

tế bào như tế bào đơn nhân của máu ngoại vi, tế bào lympho T hoạt hóa,
và đặc biệt là các tế bào đuôi gai (tế bào tua). Tế bào đuôi gai là tế bào
chuyên trình diện kháng nguyên trong cơ thể do trên bề mặt có nhiều phân tử
MHC lớp II, chúng hoạt động như những tế bào giúp kháng nguyên nhận biết
để hoạt hóa tế bào T, tế bào đuôi gai có vai trò quan trọng trong việc khởi đầu
và duy trì đáp ứng miễn dịch của tế bào miễn dịch Th 2. Tế bào đuôi gai có ở

nhiều cơ quan, bộ phận trong cơ thể, tập trung nhiều ở da (tế bào
Langerhans), tim, phổi, gan, thận, đường tiêu hóa… Vitamin D ảnh hưởng
đến sự trưởng thành và di chuyển của các tế bào đuôi gai do đó ảnh hưởng
đến sản xuất các yếu tố viêm như cytokine và chemokine. 1,25(OH) 2D tác
động như một chất điều hòa hệ thống miễn dịch, dự phòng hiện tượng giải
phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ oxy hóa” của
các đại thực bào. 1,25-Dihydroxyvitamin D làm giảm sự tăng sinh của cả hai
tế bào Th1 và Th2 cũng như giảm sản xuất IFN-γ, IL-2 và IL-5, ngược lại IL-4
sản xuất bởi các tế bào Th2 đã làm tăng 1,25-(OH)2D [25] liên quan đến các
bệnh dị ứng như viêm da cơ địa, hen phế quản… Điều quan trọng nữa là
vitamin D kích hoạt các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2)
có mặt trong các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt
tự nhiên và trong các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này
đóng vai trò chính bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm.
Với những người Mỹ gốc Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn
lao (TB), đã được báo cáo có nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp
và kém đáp ứng với điều hòa sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào
huyết thanh của các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất
cathelicidin của đại thực bào và làm tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao.
Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm
cả hoạt tính kháng virus và đã được chứng minh là có thể bất hoạt được virus


17

cúm. Những người tình nguyện được tiếp xúc với virus cúm sống được làm
giảm độc tính gây nên trong mùa đông nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu
chứng sốt và các bằng chứng huyết thanh của một đáp ứng miễn dịch so với
những người tiếp xúc với virus vào mùa hè, điều này gợi ý có mối tương quan
giữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu

hụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ
vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và cho ăn gan cá tuyết giúp làm giảm
tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em. Điều này gợi ý khả năng sản
xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm hoặc đề kháng
với các nhiễm khuẩn và tình trạng dị ứng.
1.2.7. Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt
động trong nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Giảm tính sinh khả dụng:
+ Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
+ Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng
giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
- Tăng dị hóa:
+ Bệnh nhân đang dùng thuốc: glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao dùng điều trị cho
bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D .
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư.
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính.


18

- Còi xương.
- Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát.
+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho.
- Tăng chuyển hóa: Cường giáp.

1.2.8. Mối quan hệ giữa vitamin D và bệnh dị ứng qua các nghiên cứu
Gần đây với sự gia tăng của các bệnh dị ứng đặc biệt là ở trẻ em đã gây
được sự quan tâm, chú ý của các nhà khoa học, ngoài các nguyên nhân
thường thấy liên quan đến di truyền và miễn dịch, người ta còn thấy có sự liên
quan đến nồng độ vitamin D trong máu ở những bệnh nhân này, nhiều nghiên
cứu cho thấy có sự thiếu hụt rất lớn vitamin D ở trẻ em, sự thiếu hụt này có
liên quan mật thiết đến tần suất mắc các bệnh dị ứng ở trẻ em:
Nghiên cứu của Kull I và cộng sự (2006) ở 4089 trẻ sơ sinh đã được bổ
sung vitamin A và D trong suốt năm đầu sau sinh dưới hai dạng hòa tan, một
dạng hòa tan trong nước và một dạng hòa tan trong dầu đậu phộng, theo dõi
vấn đề về dị ứng của các trẻ này đến khi trẻ được 4 tuổi, kết quả là trẻ em có
bổ sung vitamin A và D ở dạng hòa tan trong nước đã có gần 2 lần tăng nguy
cơ hen suyễn, và tăng mẫm cảm với thức ăn thông thường và các chất gây dị
ứng trong không khí tại lúc 4 tuổi so với nhóm nhận được vitamin A và D
trong dầu đậu phộng (p≤0,05) [12].
Carlos A Camargo và cộng sự (2007) đã nghiên cứu 1194 cặp mẹ-con ở
Massachusetts, đánh giá lượng tiêu thụ vitamin D của các bà mẹ trong thời
gian mang thai. So với các bà mẹ tiêu thụ lượng vitamin D trung bình hàng
ngày thấp nhất là 356 UI/ngày, những người trong nhóm tiêu thụ lượng
vitamin D trung bình hàng ngày cao nhất 724 UI/ngày có nguy cơ thấp hơn
với một đứa con có tỷ lệ khò khè tái phát (p<0,01) [13].
Nghiên cứu của Searing DA và cộng sự (2010): Phân tích nồng độ
25(OH)D trong 100 trẻ em bị hen độ tuổi từ 0 đến 18 tuổi. Kết quả thu được


19

nồng độ 25(OH)D trung bình là 31 ng/ml. Trong số bệnh nhân thiếu vitamin
D có 88% bệnh nhân có 25(OH)D giữa 10 và 20ng/ml. Có sự tương quan
nghịch giữa nồng độ vitamin D và tuổi của trẻ, giá trị vitD trung bình của nữ

là 33ng/ml và 30ng/ml cho nam giới. Sự khác biệt giữa vitD và giới tính
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [14].
Nghiên cứu của Gupta A và cộng sự (2011) cho thấy nồng độ 25(OH)D
được đo ở 86 trẻ (tuổi trung bình là 11,7 năm). Kết quả cho thấy mức 25(OH)D
thấp hơn đáng kể ở nhóm hen nặng 28 [22-38] nmol/l so với nhóm trung bình
56,5 [45-67] nmol/l (p < 0,01). Trong hen mức độ trung bình và hen nặng, mối
quan hệ tích cực cũng được tìm thấy giữa nồng độ 25(OH)D và mức độ kiểm
soát hen (r = 0,6; p < 0,001), theo đó nồng độ vitD trong huyết thanh cao hơn
đồng nghĩa với kiểm soát hen tốt hơn, vitD huyết thanh thấp có liên quan với
tăng các đợt hen cấp tính trong 6 tháng trước đó (p < 0,001) [15].
Nghiên cứu của Peroni D. G. (2011) và cộng sự trên 37 trẻ em bị VDCĐ,
trong đó mức độ nhẹ là 13 trẻ, mức độ trung bình là 15 trẻ, mức độ nặng là 9
trẻ, bằng cách sử dụng chỉ số SCORAD. Họ nhận thấy rằng nồng độ
25(OH)D cao hơn ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi VDCĐ nhẹ so với
những người có VDCĐ vừa hoặc nặng. Nhìn chung các nghiên cứu cũng chỉ
ra thiếu vitamin D liên quan đến mức độ nặng của VDCĐ [11].
Nghiên cứu của Bener A và cộng sự (2011), xác định nồng độ vitamin D
huyết thanh trên 483 trẻ kiểm soát hen và 483 trẻ khỏe mạnh, tất cả trẻ em đều
dưới 16 tuổi cho thấy: trẻ bị hen có giảm đáng kể nồng độ vitamin D huyết
thanh so với trẻ không hen với p < 0,01, có 68,1% trẻ bị hen thiếu hụt nồng độ
vitamin D. Trẻ bị hen có thiếu hụt vitamin D so với trẻ khỏe mạnh ở mức độ
trung bình (48,8% so với 25,1%) và mức độ nặng là (26,3% so với 11%) với p
< 0,01, tiền sử gia đình bị hen suyễn cũng cao hơn đáng kể ở trẻ em hen. Các
nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng phần lớn các trẻ em bị hen có thiếu hụt
vitamin D so với trẻ em không bị hen. Sự thiếu hụt vitamin D là yếu tố dự báo
quan trọng của bệnh hen suyễn ở trẻ em Qatar [10].


20

Nghiên cứu của A. Turkeli (2016) và cộng sự trên 102 trẻ hen phế quản
và 102 trẻ khỏe mạnh từ 1-4 tuổi ở thổ nhĩ kỳ cho thấy nồng độ vitamin D
trung bình ở trẻ mắc hen là 22,64 ± 9,96 ng/ml thấp hơn hẳn so với nhóm trẻ
không mắc hen là 32,11 ± 14,74 ng/ml với p < 0,001[35].
Nghiên cứu của tác giả Ma Xiu-Li và Zhen Yan-Fen (2011) nghiên cứu
30 trẻ hen phế quản và 40 trẻ khỏe mạnh ở Trung Quốc cũng cho kết quả
vit.D trung bình ở nhóm trẻ mắc hen phế quản là 18 ± 3 ng/ml thấp hơn có ý
nghĩa với trẻ không mắc hen là 43 ± 3 ng/ml (p < 0,05) [36].
Nghiên cứu của Metin Uysalol và cộng sự (2013) cũng cho thấy nồng độ
vitamin D trung bình ở trẻ hen phế quản mức độ nhẹ cách quãng là 22,46 ±
6,03 ng/ml, ở trẻ có mức độ nhẹ dai dẳng là 17,70 ± 9,08 ng/ml, ở mức độ
trung bình dai dẳng là 10,39 ± 4,84 ng/ml, ở mức độ nặng liên tục là 4,00 ±
0,0 ng/ml. Có sự khác biệt đáng kể giữa các mức vitamin D ở trẻ em và mức
độ nghiêm trọng của bệnh hen với p < 0,001 [37].
Nghiên cứu của Pragalatha Kumar (2017) trên 100 trẻ bị hen từ 5-15 tuổi
tại Ấn Độ cho kết quả nồng độ vitamin D trung bình ở mức độ nhẹ ngắt quãng
là 47,64 ng/ml, mức độ nhẹ dai dẳng là 34,69 ng/ml, mức độ trung bình dai
dẳng là 28,55 ng/ml, nặng dai dẳng là 19,22 ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,001 [38].
Nghiên cứu của Gissou Hatami và cộng sự (2014) trên 200 trẻ em Iran bị
hen từ 3-12 tuổi cho thấy hen ở mức độ nhẹ cách quãng có 79,7% thiếu
vitamin D trong đó thiếu mức độ nhẹ và vừa là 21,6%, thiếu mức độ nặng là
58,1%. Ở mức độ nhẹ dai dẳng có 84,2% thiếu vitamin D trong đó 31,6%
thiếu mức độ nhẹ, 52,6% thiếu mức độ vừa và nặng. Ở mức độ trung bình dai
dẳng có 71,5% thiếu vitamin D trong đó có 28,6% thiếu mức độ nhẹ, 42,9%
thiếu mức độ vừa và nặng [39].


21

Nghiên cứu của Tae Young Han và cộng sự (2015) trên 33 trẻ em Hàn
Quốc bị viêm da cơ địa thấy có 78,8% số trẻ bị thiếu 25(OH)D cấp mức độ
vừa và nặng, 21,2% thiếu mức độ nhẹ [40].
Nghiên cứu của Moustafa A. El Taieb và cộng sự (2013) trên 29 bệnh
nhân bị viêm da cơ địa nhóm tuổi từ 2-12 tuổi thấy giá trị trung bình của
25(OH)D ở nhóm trẻ bệnh là 5,4 ± 1,9 ng/ml thấp hơn đáng kể so với nồng độ
25(OH)D ở nhóm trẻ khỏe là 28,9 ± 2,4 ng/ml sự khác biệt có ý nghĩa với p <
0,001 [41].
Nghiên cứu của Bo Ram Cheon (2015) khi nghiên cứu 91 trẻ em VDCĐ
trong độ tuổi từ 4 đến 9 tuổi thấy có 24,2% trẻ bị mức độ nhẹ, 42,9% trẻ bị
mức độ trung bình và 32,9% mức độ nặng và rất nặng [42].
Nghiên cứu của Wang (2014) trên 498 trẻ bị viêm da cơ địa và 328 trẻ
khỏe mạnh cho thấy có 47,8% thiếu vitamin D mức độ nặng ở nhóm VDCĐ
và 26,6% ở nhóm trẻ khỏe [43].
Nghiên cứu của Lee S. A.(2013) và cộng sự ở 157 bệnh nhân viêm da cơ địa
(VDCĐ), 73,3% trong số đó ở độ tuổi 0-15 tuổi cho thấy trong 36 bệnh nhân được
chẩn đoán nhậy cảm với thực phẩm, nồng độ vitamin D cao hơn đáng kể ở bệnh
nhân bị VDCĐ mức độ nhẹ (21,2 ± 5,18 ng/ml) so với những người VDCĐ mức
độ vừa (17,9 ± 4,02 ng/ml) và VDCĐ nặng (13,3 ± 5,11 ng/ml) [44].
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D
25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyết
thanh. 25(OH)D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D có thời
gian bán hủy là 2-3 tuần, nó phản ánh sản xuất vitamin D trong da cũng như
các hình thức bổ xung khác từ chế độ dinh dưỡng. Hầu hết vitamin D
[25(OH)D] đo được trong huyết thanh là vitamin D 3 [25(OH)] trong khi
vitamin D2 [25(OH)] chỉ đạt nồng độ có thể đo được ở bệnh nhân dùng thực
phẩm bổ sung vitamin D2, vitamin D2 được xem ít có hoạt tính hơn. Tuy nhiên


22

nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể. 1,25(OH) 2D
thường không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì nó có thời
gian bán hủy ngắn khoảng 4-6 giờ và được quy định chặt chẽ bởi hormon
tuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó không bị giảm cho đến khi tình
trạng thiếu vitamin D được cải thiện.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội… và các phương pháp định lượng khác
nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưu
của 25(OH)D huyết thanh.
Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25(OH)D [45].
- < 10 ng/ml (25nmol/l): thiếu nặng.
- 10 - < 20 ng/ml (25 - < 50nmol/l): thiếu vừa.
- 20 - < 30 ng/ml (50 - < 75nmol/l): thiếu nhẹ.
- ≥ 30 ng/ml (75nmol/l): bình thường
Hiện nay trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định
nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh.
- Phương pháp miễn dịch phóng xạ.
- Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang.
- Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém, phương
pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch điện hoá
phát quang hiện được sử dụng phổ biến nhất.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí lựa chọn: bệnh nhân dưới 5 tuổi được chẩn đoán hen phế quản
và viêm da cơ địa, không mắc béo phì.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi [46]: Theo hướng
dẫn của GINA 2016 có thể nghĩ đến hen ở trẻ dưới 5 tuổi khi có một trong
những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:
- Ho tái phát hoặc dai dẳng, ho khan có thể tăng về đêm làm trẻ thức giấc
hoặc có kèm theo thở khò khè, khó thở. Ho xảy ra khi gắng sức như tập thể
dục, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá trong khi đó tình trạng nhiễm
trùng đường hô hấp không rõ ràng.
- Thở khò khè là triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến bệnh hen ở trẻ
em 5 tuổi trở xuống, thở khò khè xảy ra trong các hoàn cảnh khác nhau,
nhưng thở khò khè xảy ra định kỳ, trong khi ngủ, khò khè tái phát, hoặc với
các kích thích như hoạt động, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, ô
nhiễm không khí.
- Khó thở xảy ra khi hoạt động gắng sức như tập thể dục và tái phát làm
tăng khả năng chẩn đoán của bệnh hen, ở nhũ nhi cười hay khóc tương đương
với tập thể dục ở trẻ lớn.
- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa
- Giảm hoạt động thể lực: không thể chạy nhảy, chơi đùa, cười to như
những trẻ khác; khi đi chóng mệt (muốn được bế lên).
- Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng
hay dị ứng thức ăn, hoặc trong gia đình có người bị hen hoặc mắc các bệnh dị
ứng khác.


24

- Thử nghiệm với điều trị liều thấp corticosteroid dạng hít và khi cần có
thể dùng SABA, cải thiện lâm sàng trong hai, ba tháng điều trị và xấu đi khi
ngừng điều trị.

- Test dị ứng: dị ứng thường xuất hiện ở trẻ hen sau 3 tuổi. Có thể làm
test da hoặc định lượng IgE đặc hiệu (test da ít giá trị ở trẻ nhũ nhi).
- Chụp XQ phổi có thể giúp loại trừ các cấu trúc bất thường, nhiễm trùng
mạn tính như lao, dị vật hít phải, hoặc chẩn đoán khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa ở trẻ em [47]:
Hội Da liễu Việt Nam khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hanifin và Rajka (1980). Để chẩn đoán VDCĐ cần có: ít nhất 3 tiêu chuẩn
chính + ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
Bốn tiêu chuẩn chính:
1. Ngứa
2. Viêm da mạn tính và tái phát.
3. Hình thái và vị trí tổn thương điển hình
- Trẻ em: chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi.
- Trẻ lớn và người lớn: dày da, lichen vùng nếp gấp.
4. Tiền sử cá nhân hay gia đình có bệnh cơ địa dị ứng như hen, viêm mũi
dị ứng, viêm da cơ địa.
Các tiêu chuẩn phụ:
1. Khô da
2. Viêm môi
3. Đục thủy tinh thể
4. Viêm kết mạc mắt và kích thích ở mắt tái phát
5. Mặt: đỏ, tái
6. Dị ứng thức ăn


25

7. Chàm ở bàn tay
8. IgE tăng
9. Phản ứng da tức thì tuýp 1 dương tính

10. Dễ bị nhiễm trùng da hay tái phát
11. Ngứa khi ra mồ hôi
12. Vẩy phấn trắng
13. Chứng vẽ nổi
14. Giác mạc hình chóp
15. Các tổn thương khác giống dày sừng nang lông
16. Tuổi phát bệnh sớm
17. Chàm núm vú
18. Nếp dưới mắt Dennie - Morgan
19. Quầng thâm quanh mắt
20. Dày sừng quanh nang lông
21. Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và tinh thần
22. Không chịu được len và chất hòa tan mỡ
23. Nếp lằn cổ trước
- Nhóm đối chứng: sử dụng huyết thanh của trẻ dưới 5 tuổi không mắc
các bệnh cấp và mạn tính, đến kiểm tra sức khỏe định kỳ, được lấy máu xét
nghiệm kiểm tra và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại trừ:
- Không đạt các tiêu chí nghiên cứu trên
- Bệnh nhân đang được điều trị Vitamin D hoặc các thuốc ảnh hưởng tới
sự hấp thu vitamin D như thuốc chống trầm cảm, corticoid dạng uống, tiêm…
- Bệnh nhân kèm các bệnh lý gan, thận, khớp cấp hoặc mãn tính
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu