Khảo sát nồng độ vitamin D (25-OH) trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y T
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=============


BÙI THỊ BÍCH VÂN


NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D
HUYT THANH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN


Chuyên nghành: Nội khoa
Mã số : 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐÀO VĂN LONG


HÀ NỘI – 2013


LỜI CM ƠN

Luận vặn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân, tập thể. Nhân dịp bảo vệ luận văn tôi xin trân trọng

bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực
hiện đề tài.
- Cán bộ, nhân viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ
tôi trong thời gian nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, tập thể khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Vĩnh Phúc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đào Văn Long, Trưởng khoa Tiêu
hóa Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc trung tâm Nội soi - Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, Phó chủ nhiệm bộ môn Nội - Tổng hợp, người thầy rất mực tận tâm
đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề
cương, đã giúp tôi có định hướng đúng đắn trước khi tiến hành nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, những người thân
trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập vừa qua.
Hà Nội, ngày 19 tháng 11 năm 2013
Bùi Thị Bích Vân




LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách trung
thực, chính xác và khoa học. Các số liệu, kết quả trong luận văn này trung

thực, không trùng lặp với bất kỳ một báo cáo hay công trình nghiên cứu
nào của các tác giả khác.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.



Tác giả luận văn


Bùi Thị Bích Vân




DANH MỤC VIT TẮT

ALT Alanin transaminase
ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa
AST Aspartate transminase
BGMT Bệnh gan mạn tính
DBP Vitamin D binding protein
GGT Gamma glutamyl transfease
HBV Hepatitis B virus
HCV Hepatitis C virus
INR International N orimalized Ratio
MELD Model for end stage liver disease
PT Prothrombin
PTH Parathyroid hormone
THBH Tuần hoàn bàng hệ

TLR Toll like receptor
TMTQ Tĩnh mạch thực quản
VDR Vitamin D reeceptor
XHTH Xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Một số vấn đề về xơ gan 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan 3
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan 3
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 4
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 6
1.1.6. Phân loại mức độ xơ gan 7
1.1.7. Các biến chứng thường gặp của xơ gan 8
1.1.8. Điều trị xơ gan 10
1.2. Vitamin D 13
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc 13
1.2.2. Tổng hợp vitamin D 13
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa 14
1.2.4. Chuyển hóa vitamin D 15
1.2.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D 19
1.2.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D. 19
1.2.7. Ngộ độc vitamin D 23
1.2.8. Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D 23
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D 24
1.2.10. Vitamin D và xơ gan 25

1.2.11. Mối liên quan giữa vitamin D và xơ gan thể hiện qua các nghiên
cứu như sau 28


CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.2. Cỡ mẫu 34
2.3.3. Nội dung nghiên cứu 34
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 38
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài 39
CHƯƠNG 3 : KT QU NGHIÊN CỨU 41
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 41
3.1.2. Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 42
3.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan 43
3.1.4. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan 44
3.1.5. Đặc điểm một số triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 44
3.1.6. Đặc điểm nhóm bệnh nhân xơ gan theo thang điểm ChildPugh 45
3.1.7. Đặc điểm nhóm bệnh nhân phân loại theo chỉ số MELD 46
3.2. Nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
3.2.1. Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
3.2.2. Phân loại nồng độ 25(OH) ở bệnh nhân xơ gan theo nguyên nhân 48
3.3. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan 49
3.3.1. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan
theo thang điểm Child Pugh 49

3.3.2. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan
theo chỉ số MELD 52


3.3.3. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với một số đặc điểm lâm sàng 55
3.3.4. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với một số chỉ số chức năng gan 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Về đặc điểm của nhóm nghiên cứu 62
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân xơ gan 62
4.1.2. Đặc điểm về giới của bệnh nhân xơ gan 62
4.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan 63
4.1.4. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 64
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 64
4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child Pugh 65
1.4.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số MELD 67
4.2. Kết quả nồng độ 25(OH)D trong nhóm nghiên cứu 67
4.2.1. Phân loại nồng độ 25(OH)D huyết thanh 67
4.2.2. Nồng độ 25(OH)D và nguyên nhân gây bệnh 69
4.2.3. Nồng độ 25(OH)D và triệu chứng cổ trướng, XHTH 70
4.2.4. Nồng độ 25(OH)D và một số chỉ số cận lâm sàng 70
4.3. Nồng độ 25(OH)D và sự rối loạn chức năng gan 72
4.3.1. Nồng độ 25(OH)D và mức độ rối loạn chức năng gan theo thang
điểm Child Pugh 72
4.3.2. Nồng độ 25(OH)D và mức độ rối loạn chức năng gan theo chỉ số MELD 73
KT LUẬN 76
KIN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BNG

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi 41
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 42
Bảng 3.3: Phân loại nguyên nhân gây xơ gan 43
Bảng 3.4: Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan 44
Bảng 3.5: Đặc điểm một số triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 44
Bảng 3.6: Phân loại bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Chid Pugh 45
Bảng 3.7: Phân loại bệnh nhân xơ gan theo điểm số MELD 46
Bảng 3.8: Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
Bảng 3.9: Phân loại nồng độ 25(OH) ở bệnh nhân xơ gan theo nguyên nhân 48
Bảng 3.10: Nồng độ 25(OH)D trung bình theo nguyên nhân rượu 48
Bảng 3.11: Trung bình nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan phân loại theo
thang điểm Child Pugh 49
Bảng 3.12: Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan theo thang điểm
Child Pugh 50
Bảng 3.13: Trung bình nồng độ 25(OH)D giữa các nhóm bệnh nhân xơ gan
chia theo điểm số MELD 52
Bảng 3.14: Phân loại nồng độ 25(OH)D theo chỉ số MELD 53
Bảng 3.15: Nồng độ 25(OH)D trung bình với triệu chứng cổ trướng 55
Bảng 3.16: Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với triệu chứng XHTH 56
Bảng 3.17: Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với nồng độ albumin huyết thanh 57
Bảng 3.18: Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với chỉ số INR 58
Bảng 3.19: Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với nồng độ bilirubin toàn phần 59
Bảng 3.20: Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với men gan 60
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D và một số chỉ số huyết học 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 42
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân gây xơ gan 43
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ xơ gan theo Child Pugh 45
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ xơ gan theo Điểm số MELD 46
Biểu đồ 3.6: Phân bố nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
Biểu đồ 3.7: Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan theo thang
điểm Child Pugh 50
Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và điểm số Child Pugh 51
Biểu đồ 3.9: Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan theo chỉ số
MELD 53
Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và điểm số MELD. 54
Biểu đồ 3.11: Trung bình nồng độ 25(OH)D giữa nhóm bệnh nhân xơ gan có
cổ trướng và không có cổ trướng 55
Biểu đồ 3.12: Trung bình nồng độ 25(OH)D giữa nhóm bệnh nhân xơ gan có
XHTH và không có XHTH 56
Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và nồng độ albumin
huyết thanh 57
Biểu đồ 3.14: Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D và chỉ số INR . 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể 18
Sơ đồ 1.2: Vai trò của tế bào hình sao trong xơ hóa gan 26
Sơ đồ 1.3: Sơ đồ nghiên cứu 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan là cơ quan có chức năng tổng hợp và chuyển hóa nhiều chất của cơ
thể, trong đó có vitamin D. Vitamin D tổng hợp từ da và từ chế độ ăn uống
được hydroxyl hóa tại gan tạo ra 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], đây là
hình thức lưu hành chính của vitamin D và được sử dụng để phân loại tình
trạng vitamin D trong cơ thể. Vitamin D không những đóng vai trò quan trọng
trong chuyển hóa canxi và xương mà còn có vai trò đối với các mô khác ngoài
xương như: tim mạch, hệ miễn dịch, hệ cơ…
Khi chức năng gan suy giảm sẽ ảnh hưởng đến hấp thu và chuyển hóa
nhiều chất trong đó có vitamin D. Điển hình cho suy giảm chức năng gan đó
là xơ gan, một bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam [1] và cũng là bệnh
gan hay gặp nhất tại các khoa nội Tiêu Hóa. Ở Việt Nam nguyên nhân gây xơ
gan hàng đầu phải kể tới là virus viêm gan B và rượu.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về sự thiếu hụt
vitamin D ở những người mắc bệnh gan mạn tính nói chung và xơ gan nói
riêng.Theo một số tác giả cho thấy vitamin D thấp liên quan tới tăng tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân xơ gan tiến triển vì vậy nồng độ vitamin D thấp trong huyết
thanh có giá trị như là yếu tố tiên lượng sống với bệnh nhân xơ gan tiến triển.
Mối liên hệ giữa nồng độ vitamin D với mức độ suy giảm chức năng gan
thông qua vai trò điều hòa miễn dịch, chống viêm, chống xơ hóa và một số
yếu tố ảnh hưởng khác đang là vấn đề được nhiều thầy thuốc quan tâm .
Tại Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi chỉ có một số nghiên cứu về
vitamin D ở quần thể phụ nữ mãn kinh, phụ nữ có thai, ở trẻ em suy dinh
dưỡng và ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống…Tuy nhiên chưa có công trình
2

nào nghiên cứu về vitamin D ở bệnh nhân xơ gan. Bởi vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ vitamin D (25-OH) trong huyết thanh ở bệnh nhân
xơ gan.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin D (25-OH) ở huyết
thanh với mức độ xơ gan theo phân loại Child Pugh và chỉ số
MELD.

















3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Một số vấn đề về xơ gan
1.1.1. Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy
hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt từ các tế bào gan lành, do
đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan. Các bè gan không còn mối liên hệ
bình thường với mạng lưới mao mạch và đường mật nên gan không đảm bảo
được chức năng bình thường của nó. Xơ gan là tổn thương không hồi phục,
nên nếu được điều trị đúng đắn quá trình xơ sẽ ngừng tiến triển nhưng không
bao giờ trở về bình thường [1].
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
Bệnh xơ gan khá phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh xơ gan thay đổi nhiều trên
thế giới, ở các nước phương Tây thường gặp xơ gan do uống nhiều rượu và
thời gian kéo dài. Tỷ lệ tử vong do xơ gan ở Mỹ năm 1981 là 12,3/100000 dân
trong đó 65% là xơ gan rượu.
Còn ở các nước phát triển trong đó có Việt Nam thì xơ gan gặp nhiều
do virus, virus viêm gan thường gặp là virus B, C. Bệnh nhân xơ gan sau viêm
gan có đến 75% tử vong trong vòng 1-5 năm [1].
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan
- Do virus viêm gan B, C ở Việt Nam chủ yếu là do virus viêm gan B.
- Rượu
- Do chuyển hóa:
+ Hemochromatosis
+ Wilson
+ Thiếu hụt α anti trypsin
4

+ Tích lũy Glycogen (typ IV glycogenosis)
+ Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis)
+ Tyrosinaemia
+ Galactosemia
- Ứ mật:
+ Xơ gan mật tiên phát

+ Ứ mật thứ phát: sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (Primary
sclerosing cholangitis)
- Do ứ đọng máu kéo dài:
+ Suy tim, viêm màng ngoài tim (hội chứng Pick)
+ Tắc tĩnh mach trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd-Chiari)
- Viêm gan tự miễn
- Do thuốc và độc tố: Metrothexat,amiodaron…
- Xơ gan trẻ em tại Ấn Độ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát)
- Nguyên nhân chưa rõ.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng [2]
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng phụ thuộc vào căn nguyên,
giai đoạn bệnh, tiến triển diễn biến và biến chứng của bệnh. Về lâm sàng căn
cứ vào dấu hiệu có cổ trướng, người ta chia làm hai thể:
 Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng không rõ do người bệnh thường vẫn
làm việc được.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải.
+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da.
5

+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.
- Thực thể:
+ Có thể có vàng da hoặc sạm da.
+ Giãn mao mạch dưới da – thường thấy ở cổ, mặt lưng, ngực dưới
dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch.
+ Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn.
 Xơ gan mất bù: Biểu hiện bởi hai hội chứng: tăng ALTMC và suy tê bào gan.
 Hội chứng suy tế bào gan:
- Toàn thân:
+ Mệt mỏi, ăn kém.

+ Phù hai chi dưới.
+ Biểu hiện ngoài da: Vàng da, xạm da, sao mạch
+ Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc.
+ Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp XHTH.
- Biểu hiện nội tiết:
+ Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.
 Hội chứng tăng ALTMC:
- Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu
tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.
- Cổ trướng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến
nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm.
- Lách to: thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.
- XHTH cao: thường do giãn vỡ TMTQ.
- Có thể có giãn tĩnh mạch trực tràng, XHTH thấp do vỡ các tĩnh mạch này.
6

1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
 Sinh hoá máu:
- Protid máu giảm, albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin <1.
- Billirubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
- ALT và AST: có thể bình thường hoặc cao vừa phải.
- GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện
rượu hoặc vàng da.
- Ure, creatinin: bình thường, tăng nếu có suy thận.
 Công thức máu:
- Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hoá gây thiếu
máu nhược sắc, tiểu cầu giảm.
 Đông máu:
- Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm là giảm tỷ lệ
prothrombin.

 Dịch cổ trướng:
- Dịch thấm, Rivalta âm tính.
 Siêu âm:
Trong xơ gan có thể có những hình ảnh bất thường như:
- Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân
thùy đuôi thường phì đại. Bờ gan không đều hoặc mấp mô, gan tăng sáng với
đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau.
- Tĩnh mạch cửa: giãn to > 12 mm.
- Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm.
7

 Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn
tĩnh mạch phình vị.
 Chụp cắt lớp vi tính: Vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện
ung thư gan.
 Cộng hưởng từ: Đôi khi cũng được sử dụng nhất là để phân biệt các
khối tăng sinh với ung thư gan sớm.
 Đo độ đàn hồi gan (Elastography): Để đánh giá mức độ xơ hóa của
gan. Xơ gan tương đương với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường
hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không.
 Sinh thiết gan: Thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai
đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong
xơ gan với ung thư gan.
 Soi ổ bụng: hiện ít dùng.
1.1.6. Phân loại mức độ xơ gan
 Theo Child Pugh (năm 1991).
Điểm
Triệu chứng
1
2

3
Hội chứng não - gan
Cổ trướng
Bilirubin (mol/l)
Albumin máu (g/l)
Tỷ lệ prothrombin (%)
Không
Không có
< 35
> 35
> 54
Nhẹ
Ít (dễ kiểm soát)
35 - 50
28 - 35
44 - 54
Hôn mê
Nhiều (khó kiểm soát)
> 50
< 28
< 44

8

Tương ứng Child Pugh A: 5 - 6 điểm
Tương ứng Child Pugh B: 7 - 9 điểm
Tương ứng Child Pugh C: ≥ 10 điểm
 Phân loại theo chỉ số MELD.
Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng dụng ở
nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách

chờ ghép gan và đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung
trong thời gian ngắn.
*Công thức tính số điểm MELD là:
R= 9.6 x loge (creatinnin mg/dl) + 3.8 x loge (bilirubin mg/dl) + 11.20
x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh nhân gan do rượu và
ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tử
vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép. MELD cho tỷ lệ tử vong là [3]
MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong.
MELD từ 30 đến 39 điểm: tỷ lệ tử vong là 83%.
MELD từ 20 đến 29 điểm: tỷ lệ tử vong là 76%.
MELD từ 10 đến 19 điểm: tỷ lệ tử vong là 17%.
MELD < 10 điểm: tỷ lệ tử vong là 4%.
1.1.7. Các biến chứng thường gặp của xơ gan
- XHTH.
- Hôn mê gan.
- Nhiễm trùng: có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ trướng hay
nhiễm khuẩn huyết.
- Ung thư hoá.
- Hội chứng gan thận.
9

Xuất huyết tiêu hoá
Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan. Nếu không được điều trị
dự phòng, tỷ lệ XHTH cao do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15 - 68%
trong thời gian theo dõi 2 năm.
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH cao ở bệnh nhân xơ gan
như giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ
dày tá tràng, giảm các yếu tố đông máu.
Biện pháp điều trị XHTH cao hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan hiện

nay là nội soi cầm máu.
 Hôn mê gan
Hôn mê gan là nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở bệnh nhân xơ
gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay
xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện để điều trị các biến chứng khác
của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng.
Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan chủ yếu vẫn là loại trừ
NH
3
ra khỏi cơ thể.
 Nhiễm trùng
Bệnh nhân xơ gan dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn do suy giảm sức đề
kháng của cơ thể với vi khuẩn, do:
- Rối loạn chức năng đại thực bào và tế bào Kupffer:
- Giảm khả năng hoá ứng động và quá trình opsonin hoá của bạch cầu
do giảm bổ thể và các fibronectin.
- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa chủ làm giảm chức năng
chống đỡ vi khuẩn của hệ thống liên võng nội mô trung gian.
Nhiễm trùng có thể gặp ở mọi nơi, thường không phát hiện được ổ
nhiễm trùng, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan. Do đó khi có biểu hiện nhiễm
trùng cần dùng kháng sinh không độc cho gan và dự phòng hôn mê gan.
10

 Ung thư hoá
Là biến chứng muộn của xơ gan. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định
lượng FP, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó
phải soi ổ bụng sinh thiết.
 Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra
ở bệnh nhân suy gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng

thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước và giảm mức
lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến giữ lại natri
và nước, từ đó hình thành và phát triển cổ trướng, giảm natri máu do pha
loãng, và dẫn đến suy thận chức năng hay hội chứng gan thận.
1.1.8. Điều trị xơ gan
Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:
- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)
nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.
- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan
nếu có thể.
- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử
dụng thuốc và các chất có hại cho gan.
- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,
và điều trị ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.8.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,
ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng.
11

- Kiêng hoàn toàn bia rượu.
- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường, hạn chế mỡ, khi có
hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều
rau quả tươi để cung cấp vitamin.
- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn.
1.1.8.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
- Khi xuất huyết tiêu hóa do tăng ALTMC cần bồi phụ lại lượng máu đã mất.
- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, Glypressin,
Somatostatin.
- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay
thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi.

- Lưu ý ngăn ngừa hôn mê gan sau xuất huyết tiêu hóa do ruột tái hấp
thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng
bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose.
- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa:
+ Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm
giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh
mạch gan.
+ Phẫu thuật tạo các shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.8.3. Điều trị cổ trướng
- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể.
- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng tăng.
12

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch
đạm như albumin, morihepamin
- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng spironolacton.
Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo
lượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày.
- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng.
- Một số biện pháp khác:
+ Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân.
+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn dịch cổ
trướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh.
1.1.8.4. Ghép gan[4]
- Khi nào cần phải ghép gan
+ Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: phù, vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản…

+ Tỷ lệ bilirubin trong máu > 150µmol/l
+ Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l
+ Tỷ lệ prothrombon giảm.
- Tiên lượng sau ghép gan
+ Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốt
hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%
sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm.
+ Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít
triệu chứng. Chỉ có 25% trường hợp cần ghép lại.
13

1.1.8.5. Các điều trị khác
- Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B, đặc
biệt vitamin B12, acid folic
- Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng prednisolon với liều vừa
phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da, có viêm
loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan.
1.2. Vitamin D [5]
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc
Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng
của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D
1:
Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D
2
: Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D
3
: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).

Vitamin D
4:
22- dihydroergocalciferol.
Vitamin D
5
: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol).
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D
2
và vitamin D
3
.
Vitamin D
3
là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người. Vitamin D
2

là dạng được chiết xuất từ thực vật.
1.2.2. Tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóng
khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol (DHC)
ở trong da. (7 DHC hoặc provitamin D
3
) thành chất tiền vitamin D
3
, chất này
đồng phân hóa thành vitamin D
3
. Vitamin D
3

gắn với protein mang vitamin D
14

(DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn. Phơi nắng kéo dài không gây
tăng nồng độ vitamin D
3
đến ngưỡng độc do bản thân ánh sáng mặt trời lại gây
tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D
3
và vitamin D
3
do đó điều hòa tổng
lượng vitamin D
3
trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạng ngộ độc.
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa
Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ. Nó chủ yếu được hấp thụ ở
phần trên của ruột non. Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề
mặt hấp thu tại ruột bình thường. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế
khuếch tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi
nhũ chấp (chylomicrons). Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ
thủy phân triglycerid từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và
những cặn dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ. Một phần lớn vitamin D
được chuyển hóa theo cách này. Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng
hàng ngày là nguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá
thu, cá trích, lòng đỏ trứng và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung
cấp vitamin D
2
tốt.
Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90IU/ngày

đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại Hoa Kỳ được
đánh giá qua nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe
quốc gia (NHANES) lần thứ III. Tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời
trong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày cho một người lớn da trắng.
Lượng vitamin D này nhiều gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình
cung cấp từ khẩu phần thức ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn
không phải là nguồn quan trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp
xúc đủ với ánh nắng mặt trời thỏa đáng [6].
15


1.2.4. Chuyển hóa vitamin D
Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thông
qua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tại
gan. Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông. Tuy vậy, những
người béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa so
với người có cân nặng bình thường.
- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phản
ứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại
gan. Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tính
hydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitamin D, trong đó CYP2R1, có mặt ở
gan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất. 25(OH)D là dạng lưu hành chính
trong tuần hoàn của vitamin D và có thời gian bán hủy ở người là 10 ngày đến
3 tuần. Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt. Nồng độ
25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da và khẩu phần
nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốt nhất về tình
trạng vitamin D.
- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α,
25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)
2

D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu
ở thận. Thời gian bán hủy của 1,25(OH)
2
D trong tuần hoàn người vào khoảng
4 đến 6 giờ. Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú,
đại tràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào
miễn dịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp điều
hòa tác dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng
hormon có hoạt tính. Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ
đóng vai trò như một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt
trong chức năng đặc trưng của tế bào.
16

Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao
và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường. Nồng độ
canxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chức
năng của hormon cận giáp (PTH). Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúc
đẩy thận tăng sản xuất 1,25 (OH)
2
D theo cách trực tiếp gây cảm ứng điều hòa
chức năng 1α-hydroxylase và gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu như
một hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt. Hiện
tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH)
2
D gần như hằng định
ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp. Tăng nồng độ của 1,25(OH)
2
D có
thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin D trong khi họ có
thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D.

Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật. Mặc dù một lượng vitamin
D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin D không
được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định. Vitamin D được dị
hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này được DBP và
albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài.
Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH)
2
D được thực hiện nhờ enzym 24-
hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ các
chuỗi bên và làm bất hoạt vitamin.
Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D: Các phức hợp
1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bình
thường; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm các
đáp ứng tế bào do 1,25(OH)
2
D gây cảm ứng. 1,25(OH)
2
D kiểm soát quá trình
giáng hóa của chính bản thân mó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạt
tính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH.