ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ rối LOẠN THÁI DƯƠNG hàm BẰNG THUỐC PHỐI hợp MASSAGE và tập vận ĐỘNG hàm dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH DIU HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị RốI LOạN
THáI DƯƠNG HàM BằNG THUốC PHốI HợP
MASSAGE
Và TậP VậN ĐộNG HàM DƯớI
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s

: 62722801

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Triu Hựng


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
RCD/TMD

: (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder)
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm

TMD

: (temporomandibular disorder)
Rối loạn thái dương hàm

TMJ

: (temporomandibular joint) Khớp thái dương hàm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu hệ thống nhai.........................................................................3
1.1.1. Khớp thái dương hàm......................................................................3
1.1.2. Hệ thống cơ nhai.............................................................................5
1.1.3. Răng và tổ chức quanh răng............................................................6
1.2. Sơ lược về rối loạn thái dương hàm......................................................6
1.2.1. Khái niệm về rối loạn thái dương hàm............................................6
1.2.2. Bệnh nguyên rối loạn thái dương hàm............................................6
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................8
1.3. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm................10
1.3.1. Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo.......................................10
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm............................12
1.3.3. Tiêu chuẩn của McNeil 1997........................................................13
1.4. Điều trị rối loạn thái dương hàm.........................................................13
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật..............................................................13
1.4.2. Điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn.....................................................14
1.4.3. Can thiệp phẫu thuật khớp thái dương hàm..................................15
1.5. Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm.............................................15

1.6.Tổng quan về điều trị rối loạn thái dương hàm bằng nội khoa phối hợp
massage và tập vận động hàm dưới....................................................16
1.6.1. Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm....................................16
1.6.2. Massage và tập vận động hàm dưới cho TMD..............................18
1.6.3. Một số nghiên cứu liên quan.........................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................20


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................21
2.3. Biến số và chỉ số...................................................................................21
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................23
2.4.1. Lên kế hoạch khảo sát, lựa chọn biến số nghiên cứu và hoàn thành
mẫu bệnh án nghiên cứu thu thập số liệu........................................23
2.4.2. Chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn
loại trừ.............................................................................................23
2.4.3. Thu thập các biến số nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu dựa vào
hỏi bệnh khám lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm trước điều trị23
2.4.4. Tiến hành điều trị và theo dõi người bệnh theo phác đồ của
Michelotti........................................................................................24
2.4.5. Thu thập các biến số theo bệnh án nghiên cứu tại các thời điểm sau
1 tháng, 3 tháng điều trị...................................................................25
2.4.6. Phân tích số liệu và đưa ra kết luận...............................................26
2.5. Sai số và biện pháp khống chế sai số...................................................27
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu....................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29

3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu..........................................29
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TMD........................................29
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 1, 2, 3 tháng điều trị.............................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo....................................10
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán TMD theo RDC/TMD năm 1992................12
Bảng 3.1. Vị trí đau của người bệnh TMD......................................................29
Bảng 3.2. Đặc điểm tiếng kêu khớp của người bệnh TMD.............................30
Bảng 3.3. Đặc điểm đường há ngậm miệng của bệnh nhân TMD..................30
Bảng 3.4. Biên độ vận động xương hàm dưới.................................................30
Bảng 3.5. Tổn thương xương và đĩa đệm của TMJ.........................................30
Bảng 3.6. Sự thay đổi chỉ số VAS trong quá trình điều trị..............................31
Bảng 3.7. Sự thay đổi biên độ vận động hàm dưới trong quá trình điều trị....31
Bảng 3.8. Sự thay đổi tiếng kêu khớp trong quá trình điều trị........................31
Bảng 3.9. Sự thay đổi đường há ngậm miệng trong quá trình điều trị............32
Bảng 3.10. Đánh giá kết quả điều trị sau 1, 2, 3 tháng....................................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm.......................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu cơ nhai..............................................................................5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.....................................29
Biểu đồ 3.2. một số yếu tố liên quan đến TMD..............................................31


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT
Tên tôi là: …………………………………….
Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành Răng Hàm Mặt
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn này là của tôi,
không có sự sao chép của người khác.
Hà Nội, ngày

tháng
Học viên

năm 2017


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn thái dương hàm (TMD) là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu
trúc và chức năng trong khớp thái dương hàm (TMJ) hoặc các cơ nhai, cơ
vùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1]. Các yếu tố sinh học, giải phẫu,
cơ học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp
phần vào sự phát triển của các dấu hiệu, triệu chứng và sự tồn tại của TMD.
Do đó, TMD có thể được coi là một tổn thương thực thể đa tác nhân [2]. Đặc

trưng chủ yếu là đau, vận động hàm dưới hạn chế và tiếng kêu khớp, với đau
là triệu chứng phổ biến nhất và là lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân tìm
kiếm điều trị [3].
Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở
hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiên
cứu cho thấy TMD chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Tại Mỹ theo nghiên
cứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng
TMD [4]. Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của TMD là 46% [5]. Ở
Việt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của
Công ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện TMD chiếm tỉ lệ rất
cao: 60,5% [6]. Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà
Nội cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm
20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%) [7].
Các phương pháp điều trị bảo tồn, hồi phục được khuyến cáo cho hầu hết
các bệnh nhân đau hoặc rối loạn thái dương hàm cấp tính hoặc mạn tính. Mặc
dù phẫu thuật thay thế đĩa khớp ngày càng phổ biến hơn, nhưng hiện nay chỉ
được cân nhắc sau khi các điều trị bảo tồn thất bại. Điều trị bảo tồn bao gồm
điều trị bằng khí cụ trong miệng, bằng thuốc, thay đổi hành vi, vật lý trị liệu,
massage và tập vận động hàm [8]. Trong điều trị TMD, không có phương


2

pháp điều trị nào được đánh giá có hiệu quả hơn các phương pháp điều trị
khác để đạt được kết quả tích cực [9]. Trong số các phương pháp đã đề cập,
massage và tập vận động có thể có hiệu quả cho hầu hết các bệnh nhân TMD
liên quan đến đau và hạn chế vận động hàm dưới. Massage và tập vận động
được chọn để điều trị TMD vì nhiều lý do. Phương pháp này tương đối đơn
giản, không xâm lấn, chi phí thấp so với các phương pháp điều trị khác, cho
phép dễ dàng tự quản lý (bệnh nhân tích cực tham gia điều trị cho riêng mình,

chịu trách nhiệm về sự khỏe mạnh của mình). Đặc biệt massage và tập vận động
cho phép giao tiếp tốt với bệnh nhân, cải thiện sự tin tưởng của bệnh nhân với
bác sĩ [10]. Tuy nhiên hiệu quả điều trị của phương pháp này vẫn là một vấn đề
tranh cãi. Ở Việt Nam hiện nay, massage và tập vận động áp dụng cho điều trị
TMD mới chỉ dừng lại là tập vận động hàm dưới sau các phẫu thuật khớp thái
dương hàm hoặc sau các thủ thuật nội soi, bơm rửa khớp thái dương hàm, chưa
khai thác hết giá trị của phương pháp này trong điều trị TMD.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
hiệu quả điều trị rối loạn thái dương hàm bằng thuốc phối hợp massage và
tập vận động hàm dưới” với các mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rối loạn thái
dương hàm đến khám và điều trị tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Đại
học Y Hà Nội từ 9/2017 – 9/2018.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc phối hợp massage và tập vận
động hàm dưới ở nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.

Giải phẫu hệ thống nhai

Chương 1. Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất cơ thể, là khớp lưỡng lồi cầu, được tạo nên
bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa là đĩa
khớp [11].

Khớp thái dương hàm là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệu
chứng học của TMD.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm [12]
 Diện khớp:
o Diện khớp xương thái dương gồm hai phần:
- Hõm khớp thuộc phần trai xương thái dương.
- Lồi thái dương: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp.


4

o Diện khớp xương hàm dưới là chỏm lồi cầu. Đầu ngoài và đầu trong
của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Cực ngoài ngắn
(nên ở gần cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và thường gồ ghề ở nơi bám
của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồi
cầu ngoài). Cực trong dài nên ở xa cổ lồi cầu và gồ ghề ở nơi bám của bao
khớp và đĩa khớp.
Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một mô
sợi không có mạch máu săn chắc. Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà
các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong [13].
 Đĩa khớp:
Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, lõm
hai mặt. Chiều dày ở trung tâm đĩa là 1mm, ở phía trước là 2-4mm, ở phía sau
là 4-6 mm. Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy nhất có mạch máu và
dây thần kinh đến [13],[14],[15].
 Bao khớp:
Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi các sợi đàn hồi, dày 2-3 mm. Phía
trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trước của khe nhĩtrai, mỏm gò má. Phía dưới bám quanh lồi cầu.
- Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh

hãm chuyển động ra trước của đĩa. Những sợi ở phía sau này tạo thành một
đệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đàn
hồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng.
- Phía trước: bao khớp được chia thành hai phần (trên và dưới), chiều
dài khác nhau. Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài (phía
trong) và cơ thái dương (phía ngoài). Phần dưới là do biệt hóa của bám tận cơ
cắn [11].


5

 Dây chằng: Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ
giới hạn phạm vi vận động của lồi cầu [16].
 Mô hoạt dịch: Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót
mặt trong bao khớp. Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới
mô sau đĩa. Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luôn
luôn có sự hiện diện của dịch khớp [11],[16].
 Dịch khớp: Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian
bào, từ các mao mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển
dịch của mô hoạt dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt
theo cơ chế vận chuyển thụ động [11].
Chương 2. Hệ thống cơ nhai
Sự co các cơ khác nhau vùng đầu cổ giúp di chuyển hàm dưới chính xác
cho phép thực hiện chức năng nhai một cách hiệu quả. Các cơ chính điều
khiển hệ thống nhai gồm có: nhóm cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương, cơ
chân bướm trong) và nhóm cơ hạ hàm (cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân, các
cơ trên móng khác) [11].

Hình 1.2. Giải phẫu cơ nhai [12].

6

Chương 3. Răng và tổ chức quanh răng
Hai yếu tố quyết định tới đặc trưng của mỗi răng: mặt nhai chịu tác động
trực tiếp của lực sang chấn, trục chân răng có vai trò chống đỡ và truyền lực này.
Mặt nhai là phần hoạt động của thân răng, được tạo bởi rãnh và múi. Có thể
là một múi (răng nanh), nhiều múi (răng hàm) hay thành rìa cắn (răng cửa).
Múi răng: được sắp xếp hợp lý để phù hợp yêu cầu sinh lý nhằm mục đích:
- Giảm lực tác động lên răng và tổ chức quanh răng.
- Tiết kiệm năng lượng giành cho vận động cơ.
Ở tư thế lồng múi tối đa, các múi ngoài của răng sau dưới và các múi
trong răng sau trên ăn khớp trong phạm vi bản nhai với các răng hàm đối
diện, rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của
răng cửa và răng nanh hàm trên, các múi này được gọi là múi chịu.
Các múi ngoài cung răng trên và các múi trong cung răng dưới được gọi
là múi hướng dẫn [11].
2.

Sơ lược về rối loạn thái dương hàm.

1.2.1. Khái niệm về rối loạn thái dương hàm
Cho tới nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho TMD.
Tuy nhiên định nghĩa của Okeson (1996) được nhiều tác giả chấp nhận nhất:
Rối loạn thái dương hàm (TMD) là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu trúc
và chức năng trong khớp thái dương hàm (TMJ) hoặc các cơ nhai, cơ vùng
đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1]. Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ
học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp
phần vào sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng và sự tồn tại của TMD.
1.2.2. Bệnh nguyên rối loạn thái dương hàm

Đa số các tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của TMD là sự kết hợp của
nhiều yếu tố: yếu tố tại chỗ là yếu tố quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh
[17]. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ


7

bộc phát bệnh [18],[19]. Một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên
nhân [20].
 Yếu tố tại chỗ
- Rối loạn khớp cắn: sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo, cắn hở, cản trở
cắn, chen chúc răng, lệch đường giữa, thiếu răng... là các yếu tố khởi phát
TMD [21].
- Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rối
loạn sau chỉnh nha [11],[21].
- Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity) [21].
- Thói quen cận chức năng (như nghiến răng) và các thói quen xấu [21].
- Rối loạn tư thế:
o Những tư thế nghề nghiệp có hại (nhạc sỹ violon...).
o Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới.
o Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng).
- Chấn thương: Theo Solange M khoảng 20% bệnh nhân TMD có tiền
sử chấn thương hàm mặt [22], theo một số tác giả khác thì đến 44% [23].
- Rối loạn tâm lý: stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác có vai
trò như chất xúc tác cho TMD, do làm giảm khả năng đề kháng của bộ máy
nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng [21],[24]
 Yếu tố toàn thân: Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Khoảng 20%
TMD không tìm ra được nguyên nhân và được xem là vô căn [11],[19].
- Tuổi: các nghiên cứu chỉ ra hay gặp TMD ở độ tuổi 15 – 30 [21],[25].
- Yếu tố gen: Gen Catechol O-methyltransferase (COMT gene) có thể

liên quan đến quá trình bệnh lý và đáp ứng đau ở bệnh nhân TMD [26].
- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng, tần số xuất hiện,
mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so với
nam [21].


8

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của TMD rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệu
chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, TMJ và
khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt làm dễ chẩn
đoán nhầm.
Rối loạn thái dương hàm có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưng
cũng có thể với chỉ một triệu chứng đau.
Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: có thể dừng lại hay nặng thêm.
 Biểu hiện ở bộ máy nhai: có thể kết hợp với nhau.
Biểu hiện ở cơ: Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ dẫn đến đau cơ, há
miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động) [11].
o Đau: Triệu chứng đau các cơ nhai thường do tổn thương cơ, cân và
dây chằng (nên được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn đau này xuất
hiện ở nhiều vị trí khác nhau: cách xa các cơ nhai; đau xuất phát từ các cơ
nhai rồi lan ra xung quanh; đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: thường rõ
ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan
tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có
thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ
một bó cơ. Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chân
bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ
chân bướm trong), dưới tai (bụng sau cơ nhị thân). Lúc đầu đau chỉ xuất hiện
trong hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ

không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm
dưới. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há
miệng khi bác sỹ đẩy ngược lại).
o Há miệng hạn chế: Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt
các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm thì há miệng hạn


9

chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại nếu há
miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề
nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ. Há miệng hạn
chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên thường do khớp. Hàm dưới
không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên
tổn thương khi bị tổn thương một bên.
o Phì đại cơ:
 Biểu hiện ở khớp thái dương hàm
Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,
há miệng hạn chế [11].
- Đau khớp: Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả
hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu
lạnh ẩm, khi mệt mỏi, sai lệch chức năng. Đau có thể tự phát hay gây ra do cử
động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên.
Đau có thể ở mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng
dạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và
thường liên quan tới yếu tố tâm thần. Cơn đau có thể xuất hiện tương đối đột
ngột hoặc tiến triển từ từ. Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau
xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh. Ở một số trường hợp đau xuất hiện một
cách chu kỳ. Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm thay đổi và phức tạp
bệnh cảnh lâm sàng.

 Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục hay lạo xạo.
- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược
lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há miệng bình thường.
- Biểu hiện khớp của TMD có thể là tổn thương bao khớp hoặc dây
chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.


10

- Rối loạn vận động hàm.
 Biểu hiện ở răng – xương ổ răng: Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh
nhân bị TMD có thể mắc những rối loạn răng – tổ chức quanh răng.
- Răng: mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
- Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó
cũng có thể thấy ở răng đối.
 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt: Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai
thường gặp thì còn có những rối loạn ở sọ - cổ- mặt, giúp ta nghĩ đến
LNKTDH [24]. Chẩn đoán xác định dựa vào sự biến mất triệu chứng sau khi
điều trị căn nguyên.
3.

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm.

1.3.1. Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo
Bảng 1.1. Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [27]
Dựa vào đánh giá 5 triệu chứng lâm sàng phổ biến:
A.




B.



C.



Triệu chứng lâm sàng
Vận động của hàm dưới
Vận động hàm bình thường
Giảm vận động ít
Giảm vận động nhiều
Vận động khớp thái dương hàm.
Vận động hàm êm không có tiếng kêu khớp và đường há
ngậm miệng lệch < 2mm.
Tiếng kêu khớp 1 hoặc hai bên hoặc đường há ngậm miệng
lệch ≥ 2mm.
Khóa hàm và /hoặc sai khớp thái dương hàm.
Đau cơ.
Không đau
Đau khi sờ ở 1 - 3 vùng

Điểm
0
1
5
0
1

5
0
1
5


11


D.



E.




Triệu chứng lâm sàng
Đau khi sờ ở 4 vùng hoặc hơn
Đau khớp thái dương hàm.
Không đau.
Đau khi sờ phía bên.
Đau khi sờ phía sau.
Đau khi vận động hàm.
Không đau
Đau ở một vận động
Đau ở 2 vận động hoặc hơn
Nếu tổng số điểm: (A+B+C+D+E)
- 0 điểm: Bình thường (Di0)

- 1-4 điểm: Rối loạn nhẹ (DiI)
- 5-9 điểm: Rối loạn trung bình ( DiII)
- 10-25 điểm: Rối loạn nặng (DiIII)

Điểm
0
1
5
0
1
5


12

1.3.2.

Tiêu

chuẩn

chẩn

đoán

rối

loạn

thái

dương

hàm

(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder) năm 1992
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán TMD theo RDC/TMD năm 1992 [28]
Nhóm

Phân nhóm

Ia. Đau cơ mặt: đau cơ
I.Rối loạn cơ

Tiêu chuẩn
- Than phiền đau ở cơ nhai.
- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí,
trong đó ít nhất có một điểm cùng
bên với bên than phiền bị đau.

Ib. Đau cơ mặt với há
miệng hạn chế: đau cơ
+ hạn chế vận động

- Đau cơ mặt.
- Há miệng không trợ giúp và không đau <
40m, há miệng thụ động ≥ 50mm.

II. Sai vị trí đĩa

hàm dưới.
IIa. Sai vị trí đĩa khớp

khớp

có hồi phục: tiếng Click

-Tiếng click có thể lặp lại khi há và

có thể lặp lại.

ngậm miệng.
- Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới

IIb.Sai vị trí đĩa khớp
không hồi phục với hạn
chế há miệng: hạn chế
há miệng không có
tiếng click.

-Không đau ở khớp.

bữa ăn.
- Không có tiếng click của khớp TDH
-Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)
≤ 35mm, há miệng thụ động ≤ 40mm.
-Di chuyển hàm sang bên đối diện <
7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi há

IIc.Sai vị trí đĩa khớp

miệng.
-Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới

không phục hồi mà

bữa ăn.

không có hạn chế há

-Tiếng lạo xạo khớp TDH.

miệng: tiền sử hạn chế

-Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)

há miệng.

> 35mm, há miệng thụ động > 40mm.
-Chuyển động hàm sang bên đối diện
≥ 7mm.


13

Nhóm

Phân nhóm

Tiêu chuẩn

-Phim Arthrography hoặc MRI để
chẩn đoán.
-Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh

IIIa. Đau khớp
Đau khớp thái dương

-Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử

hàm và không có tiếng

động hàm dưới

lép bép.
III. Bệnh lý
của khớp
thông thường
khác.

hoặc bên trong ống tai ngoài.

IIIb. Viêm xương khớp.
Đau khớp kèm theo
tiếng lép bép.
IIIc. Thoái hóa khớp.
Không đau và có tiếng
lép bép.

-Không có tiếng lép bép và có thể có
tiếng Click.

-Đau như trường hợp đau khớp
-Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động
nào hoặc có bằng chứng thay đổi ở
khớp trên phim X-quang.
-Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động
nào hoặc bằng chứng thay đổi khớp
trên phim X-quang.
-Không có dấu hiệu đau khớp.

1.3.3. Tiêu chuẩn của McNeil 1997[26]
- Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh
tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
- Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp.
- Hạn chế há miệng (≤ 40mm).
4.

Điều trị rối loạn thái dương hàm

1.4.1. Điều trị không phẫu thuật
Mặc dù nguyên nhân gây nên đau khớp thái dương hàm và loạn năng có
nguồn gốc khác nhau, tuy nhiên điều trị ban đầu thường là các phương pháp
không phẫu thuật nhằm làm giảm đau và đỡ khó chịu cho bệnh nhân, giảm
tình trạng viêm ở khớp và cơ, cải thiện hoạt động của hàm dưới. Hầu hết các


14

bệnh nhân đau cơ mặt và rối loạn cấu trúc nội khớp đều có đáp ứng tốt mà
không cần phải can thiệp điều trị xâm lấn kéo dài nào [29],[30].
- Tư vấn cho bệnh nhân về tình trạng bệnh lý, tiến triển, tiên lượng…

- Thay đổi chế độ ăn: chế độ ăn mềm, tránh thức ăn dai, cứng
- Thuốc: điều trị thuốc cho bệnh lý TMD là nội dung quan trọng trong
phương pháp điều trị không phẫu thuật. Các thuốc điển hình: (1) thuốc giảm
đau chống viêm không steroid (NSAIDs); (2) thuốc giảm đau mạnh; (3) thuốc
giãn cơ; (4) thuốc chống trầm cảm
- Vật lý trị liệu: Vật lý trị liệu là một phương pháp điều trị hiệu quả cho
các bệnh nhân có đau và loạn năng khớp thái dương hàm, bao gồm: luyện tập
tăng biên độ vận động, luyện tập thư giãn, siêu âm, thoa thuốc xoa bóp giãn
cơ, massage.
- Điều trị bằng máng nhai: máng nhai là một giai đoạn trong điều trị
toàn diện loạn năng thái dương hàm. Máng nhai được thiết kế nhiều loại khác
nhau, tuy nhiên hầu hết các máng nhai được phân làm hai loại chính: (1)
máng nhai tự điều chỉnh vị trí, (2) máng nhai điều chỉnh vị trí phía trước.
1.4.2. Điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn
Sau khi hoàn tất quá trình điều trị bảo tồn, hầu hết các bệnh nhân cần
phải chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn. Chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn được chỉ
định khi bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về chức năng nhai, giảm triệu
chứng đau. Chỉnh sửa khớp cắn vĩnh viễn có thể là mài chỉnh làm thăng bằng
khớp cắn, làm phục hình răng, chỉnh nha hoặc phẫu thuật chỉnh hình xương.
Mặc dù mối liên quan giữa lệch lạc khớp cắn và TMD còn chưa rõ ràng
nhưng việc điều chỉnh khớp cắn vĩnh viễn cho thấy giảm được triệu chứng và
duy trì kết quả điều trị lâu dài.


15

1.4.3. Can thiệp phẫu thuật khớp thái dương hàm
Mặc dù các bệnh nhân có bệnh lý nội khớp cải thiện rất tốt sau điều trị
bảo tồn không phẫu thuật nhưng vẫn có những bệnh nhân cần phải chỉ định
can thiệp phẫu thuật để phục hồi chức năng và giảm đau. Phẫu thuật TMJ

bao gồm:
- Bơm rửa TMJ
- Nội soi TMJ
- Phẫu thuật đặt lại vị trí đĩa sụn khớp
- Phẫu thuật sửa chữa hoặc lấy bỏ đĩa sụn khớp
- Phẫu thuật cắt dọc cành cao điều trị TMD
- Phẫu thuật thay thế toàn bộ TMJ
- Phẫu thuật kéo dãn xương
5.

Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm
Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu

hết các quốc gia trên thế giới và tỉ lệ mắc bệnh dường như ngày càng tăng lên.
Trên thế giới:
- Dworkin (1990): TMD có tỷ lệ hiện nhiễm 8% đến 15% ở người
trưởng thành, ảnh hưởng đến phụ nữ thường xuyên hơn nam giới [3].
- Gremillion (2000): TMD ảnh hưởng đến trên 25% dân số.
Việt Nam:
- Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân của
Công ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu hiện TMD chiếm tỉ lệ rất
cao: 60,5%. Dấu hiệu được phát hiện nhiều nhất là tiếng kêu khớp 39,1%, đau
đầu và đau vùng cổ vai chiếm 9,4% [6].


16

- Nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến (1991) trên 40 bệnh nhân đến khám và
điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM cho thấy dấu hiệu
chiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%, các

biểu hiện khác như đau trong tai, ù tai, ù tai kèm giảm thính lực và rối loạn
thăng bằng [6].
- Nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội
cho thấy số người có biểu hiện rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%,
triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%), kêu khớp (11%), đau cơ nhai
(5,9%). Điều trị bằng thuốc và máng nhai đơn thuần thành công khoảng
91,2% sau 1 năm theo dõi, trong đó khỏi hẳn chiếm 57,8%, tuy nhiên tỉ lệ tái
phát tương đối cao sau điều trị [7].
6.

Tổng quan về điều trị rối loạn thái dương hàm bằng nội khoa phối

hợp massage và tập vận động hàm dưới
1.6.1. Điều trị nội khoa rối loạn thái dương hàm
Điều trị nội khoa là phần quan trọng trong phương pháp điều trị không
phẫu thuật cho TMD, bao gồm: thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(NSAIDs); thuốc giảm đau mạnh; thuốc giãn cơ; thuốc chống trầm cảm [29],
[30].
NSAIDs không chỉ có tác dụng chống viêm mà còn có tác dụng giảm
đau rất tốt, có tác dụng giảm viêm ở cơ, khớp và trong hầu hết các trường hợp
đều có tác dụng giảm đau, không gây nghiện,tác dụng giảm đau tốt hơn các
thuốc ngủ. Liều dùng NSAIDs hiệu quả nhất là theo thời gian chứ không phải
theo cơn đau. Cho bệnh nhân uống thuốc đều, duy trì nồng độ thích hợp trong
máu trong ít nhất 7 đến 14 ngày. Sau đó có thể cho dừng thuốc hoặc giảm liều
từ từ để thăm dò [29],[30].
Chất ức chế COX-2 (cyclo-oxygenase-2) ví dụ như celecoxib (Celebrex)
đang dần trở nên được dùng phổ biến để điều trị giảm đau và chống viêm


17

khớp. Prostaglandin được tạo ra do hoạt động của COX-1 cần thiết cho các
hoạt động chức năng sinh lý bình thường, trong khi prostaglandin được tạo ra
bởi COX-2 lại kích hoạt đau và viêm. Các chất ức chế COX-2 có tác dụng
giảm đau chống viêm nhưng lại không ảnh hưởng đến các chức năng lệ thuộc
prostaglandin [29],[30].
Các thuốc giảm đau gây ngủ cho bệnh nhân TMD có thể từ nhẹ như
acetaminophen đến mạnh như các thuốc gây mê. Các thuốc này đều có thể gây
nghiện, vì vậy chỉ sử dụng trong thời gian ngắn cho những cơn đau nặng, cấp tính
hoặc sau phẫu thuật. Sử dụng acetaminophen phối hợp cùng với hydrocodone hoặc
oxycodone là đủ. Không nên sử dụng kéo dài quá 10 ngày đến 2 tuần.
Các thuốc giãn cơ có tác dụng cải thiện tốt vận động chức năng của
xương hàm dưới, giảm đau cơ nhai thông qua kiểm soát rối loạn trương lực
cơ. Tuy nhiên các thuốc giãn cơ bên cạnh tác dụng giảm đau và giảm căng
cứng cơ thì cũng gây nghiện. Ở các bệnh nhân có cơn đau cấp tính và có biểu
hiện cường hoạt động cơ có thể cho thuốc giãn cơ từ 10 ngày đến 2 tuần. Sử
dụng liều hiệu quả thấp nhất nếu có thể. Diazepam (Valium), carisoprodol
(Soma), cyclobenzaprine (Flexeril), và tizanidine (Zanaflex) là các thuốc
thường được sử dụng giãn cơ. Liều thăm dò vừa đủ để điều trị các triệu chứng
cơ ở bệnh nhân TMD.
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng khi sử dụng ở liều thấp đều có tác
dụng tốt cho các bệnh nhân có đau mạn tính. Các thuốc chống trầm cảm ba
vòng ngăn chặn sự tái hấp thu các amine dẫn truyền thần kinh như serotonin
và norepinephrine dẫn đến ngăn chặn dẫn truyền cảm giác đau. Gần đây có
nhiều bằng chứng cho thấy rằng các thuốc chống trầm cảm ba vòng có hiệu
quả tốt, làm giảm chứng nghiến răng ban đêm. Amitriptyline (Elavil) khi sử
dụng ở liều nhỏ (10 đến 25 mg trước khi ngủ) có thể cải thiện tốt giấc ngủ,
giảm nghiến răng và kết quả là làm giảm triệu chứng khớp và đau cơ.