NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHIỄM TOAN ỐNG THẬN ở TRẺ EM

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH TNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
BệNH NHIễM TOAN ốNG THậN ở TRẻ EM

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

H NI 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH TNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
BệNH NHIễM TOAN ốNG THậN ở TRẻ EM

Chuyờn ngnh: Nhi Thn
Mó s: CK. 62 72 16 35

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

Thy hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới:
PGS.TS.Nguyễn Thị Quỳnh Hương, người thầy đã tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn
Đảng uỷ, Ban giám đốc, cán bộ, công nhân viên chức các khoa, phòng
của Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc đã dành mọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Đảng uỷ, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học cùng toàn thể
các thầy, các cô của Bộ môn Nhi Trường đại học Y Hà Nội đã dành mọi sự
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa
học và đào tạo, các cán bộ, nhân viên khoa Thận – Lọc máu của Bệnh viện Nhi
TW đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn:
Thầy chủ tịch hội đồng cùng các thầy cô trong hội đồng chấm luận
văn đã cho em những ý kiến quí báu để em hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân hữu đã
luôn sát cánh cổ vũ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác và học tập.
Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của tất cả người bệnh, gia đình
người bệnh đã tham gia đề tài nghiên cứu của tôi.
Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cha
mẹ, những người đã có công sinh thành và dưỡng dục con. Tôi xin gửi tới vợ
và các con, các anh chị em trong gia đình đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên, tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành bản luận văn này.

Nguyễn Thanh Tùng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thanh Tùng, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29,
Trường Đại học Y Hà nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS.Nguyễn Thị Quỳnh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Thanh Tùng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
BA
BS
CA
CTM
ĐGĐ
DT
HA
KM

MLCT
NST
SA
TPT
UAG
UOG
XN

Nội dung
Bệnh án
Bẩm sinh
Cacbonic anhydrase
Công thức máu
Điện giải đồ
Di truyền
Huyết áp
Khí máu
Mức lọc cầu thận
Nhiễm sắc thể
Siêu âm
Tổng phân tích
Khoảng trống anion nước tiểu
Khoảng trống áp lực thẩm thấu niệu
Xét nghiệm


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

1.1. Khái niệm...............................................................................................3
1.2. Chức năng điều hòa cân bằng acid-base của thận..................................3
1.2.1.Quá trình tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần............................3
1.2.2. Quá trình acid hóa nước tiểu tại ống lượn xa..................................4
1.2.3. Tầm quan trọng của quá trình acid hóa nước tiểu...........................6
1.3. Phân loại nhiễm toan ống thận...............................................................6
1.3.1.Nhiễm toan ống thận ống lượn xa....................................................6
1.3.2. Nhiễm toan ống lượn gần ...............................................................8
1.3.3. Nhiễm toan ống thận có tăng Kali máu...........................................9
1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng của nhiễm toan ống thận...............................11
1.4.1. Xét nghiệm đánh giá chức năng tái hấp thu HCO3- ở ống lượn gần. 11
1.4.2. Đánh giá chức năng acid hóa nước tiểu và bài tiết Kali ở ống lượn
xa pH nước tiểu và sự bài tiết NH4+.............................................11
1.5. Biểu hiện lâm sàng của các typ............................................................13
1.5.1. Nhiễm toan ống thận typ 1............................................................13
1.5.2. Nhiễm toan ống thận typ 2............................................................14
1.5.3.Nhiễm toan ống thận typ 4.............................................................14
1.6. Chẩn đoán nhiễm toan ống thận...........................................................14
1.6.1.Chẩn đoán xác định .......................................................................15
1.6.2. Chẩn đoán các typ nhiễm toan......................................................15
1.6.3. Chẩn đoán phân biệt......................................................................16
1.6.4. Chẩn đoán typ nhiễm toan ống thận theo sơ đồ tiếp cận...............17
1.7 Điều trị.................................................................................................17


1.7.1. Mục đích của điều trị nhiễm toan ống thận...................................17
1.7.2. Điều trị cụ thể................................................................................19
1.8. Sự tăng trưởng của trẻ..........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1...........................................26
2.1.4. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2...........................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................26
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.................................................................28
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu........................................................32
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................32
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Các đặc điểm nghiên cứu.....................................................................33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân bệnh nhiễm toan ống thận theo địa phương...33
3.1.2. Phân bổ bệnh nhiễm toan ống thận theo nhóm tuổi......................34
3.1.3. Phân bố nhiễm toan ống thận theo giới.........................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................35
3.2.1. Lý do vào viện...............................................................................35
3.2.2. Phân bố theo typ............................................................................35
3.2.3. Trẻ bị nhiễm toan ống thận theo lý do vào viện theo typ..............36
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân toan ống thận:........................37
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân toan ống thận..........................39


3.3.1. Khí máu.........................................................................................39
3.3.2. Điện giải đồ...................................................................................40
3.3.3. Đặc điểm về siêu âm thận..............................................................41
3.4. Cân nặng trước và sau điều trị..............................................................42
3.4.1. Cân nặng trước điều trị..................................................................42
3.4.2. Cân nặng sau 1 năm điều trị..........................................................42

3.5. Chiều cao trước và sau 1 năm điều trị..................................................43
3.5.1. Chiều cao trước điều trị.................................................................43
3.5.2. Chiều cao sau 1 năm điều trị.........................................................43
3.6. So sánh tác động điều trị giữa 2 type...................................................44
3.6.1. So sánh tác động điều trị lên chiều cao giữa 2 type......................44
3.6.2. So sánh tác động điều trị lên cân nặng giữa 2 type.......................44
3.7. So sánh tác động điều trị giữa 2 nhóm điều trị thường xuyên và nhóm
điều trị không thường xuyên...............................................................45
3.7.1. Tác động điều trị lên chiều cao giữa 2 nhóm điều trị thường xuyên
và nhóm điều trị không thường xuyên..........................................45
3.7.2. So sánh tác động điều trị lên cân nặng giữa 2 nhóm uống thuốc
không đều và uống thuốc đều........................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................46
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................46
4.1.1. Địa dư............................................................................................46
4.1.2. Tuổi................................................................................................46
4.1.3. Giới................................................................................................47
4.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm toan ống thận.............................................48
4.2.1. Lý do vào viện...............................................................................48
4.2.2. Typ nhiễm toan ống thận...............................................................48
4.2.3. Nhiễm toan ống thận Typ 1...........................................................49


4.2.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................50
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................51
4.3.1. Khí máu.........................................................................................51
4.3.2. Điện giải đồ...................................................................................52
4.3.3. Siêu âm thận..................................................................................53
4.4. Tác động của điều trị trên phát triển thể chất ở trẻ em nhiễm toan ống thận...53
4.5. Chiều cao..............................................................................................55

4.6. Đánh giá cân nặng giữa 2 nhóm...........................................................57
4.7. Đánh giá chiều cao giữa 2 nhóm..........................................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................60
KIẾN NGHỊ...................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhiễm toan ống thận theo địa dư..........................33

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhiễm toan ống thận theo nhóm tuổi...................34

Bảng 3.3.

Phân bố trẻ bị nhiễm toan ống thận theo lý do vào viện............35

Bảng 3.4.

Phân bố trẻ bị nhiễm toan ống thận theo typ..............................35

Bảng 3.5.

Phân bố Typ nhiễm toan theo giới..............................................36

Bảng 3.6.

Phân bố trẻ bị nhiễm toan ống thận theo lý do vào viện theo typ...36

Bảng 3.7.

Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận.....37

Bảng 3.8.

Triệu chứng lâm sàng theo typ...................................................38

Bảng 3.9.

Phân bố các chỉ số khí máu bệnh nhiễm toan ống thận..............39

Bảng 3.10. Phân bố các chỉ số khí máu bệnh nhiễm toan ống thận theo typ 39
Bảng 3.11. Điện giải đồ máu bệnh nhiễm toan ống thận..............................40
Bảng 3.12. Điện giải đồ máu bệnh nhiễm toan ống thận theo typ................40
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm theo typ............................................................41
Bảng 3.14a. Cân nặng trước khi điều trị của bệnh nhân nhiễm toan ống thận.....42
Bảng 3.14b. Đánh giá về cân nặng bệnh nhân nhiễm toan ống thận sau 1 năm
điều trị.........................................................................................42
Bảng 3.15a. Chiều cao trước khi điều trị của bệnh nhân nhiễm toan ống thận....43
Bảng 3.15b. Đánh giá về chiều cao bệnh nhân nhiễm toan ống thận sau 1 năm
điều trị.........................................................................................43
Bảng 3.16a. Đánh giá về chiều cao bệnh nhân nhiễm toan ống thận typ 1 và
typ2 sau 1 năm điều trị...............................................................44
Bảng 3.16b. Đánh giá về cân nặng của bệnh nhân nhiễm toan ống thận typ1
và typ 2 sau 1 năm điều trị..........................................................44
Bảng 3.17a. Bảng so sánh về tăng chiều cao nhóm được uống thuốc thường

xuyên và nhóm không thường xuyên sau 1 năm điều trị............45
Bảng 3.17b. Bảng so sánh về tăng chiều cao nhóm được uống thuốc thường
xuyên và nhóm không thường xuyên sau 1 năm điều trị............45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhiễm toan ống thận theo giới......................................34
Biểu đồ 3.2. Kết quả siêu âm thận..................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, cũng như trên Thế giới, tỷ lệ mắc nhiễm toan ống thận
gặp không nhiều, đặc biệt là nhiễm toan ống thận bẩm sinh đơn độc hiếm
gặp, nhưng chúng có thể là do những bệnh lý phổ biến hơn, ví dụ như hội
chứng Fanconi, hội chứng thận hư... Trong những năm gần đây, ngày càng có
nhiều gen đột biến liên quan tới nhiễm toan ống thận đã được tìm ra và cho
phép hiểu rõ hơn về quá trình vận chuyển bicarbonate và H+. Nhiễm toan ống
thận đơn độc mắc phải thường gặp do sử dụng những nhóm thuốc nhất định,
bệnh tự miễn hay ghép thận .
Bệnh nhiễm toan ống thận tuy tần xuất gặp không cao nhưng đây là
nhóm bệnh có các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc thù nên dễ
nhầm với các bệnh khác như: bệnh còi xương- suy dinh dưỡng, trào ngược
dạ dày thực quản, bệnh chán ăn, đái tháo nhạt…. và việc điều trị cũng rất
phức tạp, nó phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (bẩm sinh hay mắc phải,
nguyên phát hay thứ phát) và sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Nhiễm
toan ống thận nếu không được phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị kịp
thời thì sẽ để lại những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí có thể

dẫn đến tử vong do toan chuyển hóa, hạ Kali máu… Nhưng nếu được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời, kiểm soát chặt chẽ được tình trạng toan kiềm,
điện giải thì hầu hết trẻ sẽ phát triển gần như bình thường theo lứa tuổi.
Nhiễm toan ống thận, vấn đề này đã được nghiên cứu trên thế giới tuy
nhiên ở trong nước thì còn ít được quan tâm, vì thế chúng tôi tiến hành
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm toan ống thận
ở trẻ em” nhằm giúp cho các bác sỹ nhi khoa trong thực hành lâm sàng có những
định hướng sớm với bệnh này.


2

Các mục tiêu nghiên cứu gồm:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thể
nhiễm toan ống thận.
2. Tác động của điều trị trên phát triển thể chất ở trẻ
nhiễm toan ống thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
Nhiễm toan ống thận là tình trạng toan chuyển hóa với khoảng trống
anion bình thường và Clo tăng trong máu do các bất thường quá trình tái
hấp thu bicacbonate và/ hoặc bài tiết ion H+ với mức lọc cầu thận bình
thường. Hội chứng này được mô tả lần đầu tiên năm 1935 bởi Lightwood
và đã được Albright xác định là một tình trạng rối loạn chức năng ống thận
vào năm 1946. Tuy nhiên phải đến năm 1951 mới chính thức được đặt tên

là nhiễm toan ống thận bởi Pine và Mudge , , .
1.2. Chức năng điều hòa cân bằng acid-base của thận
Thận góp phần điều hòa aicd-base trong cơ thể bằng hai cơ chế, tái hấp
thu lượng bicarbonate được lọc ra nước tiểu và bài tiết ion H + mà cơ thể sản xuất
ra hằng ngày. Sự bài tiết ion H+ từ tế bào ống thận vào lòng ống là chìa khóa của
quá trình tái hấp thu bicarbonate, tạo ra acid có khả năng đêṃ (HPO4

2-

) và ion

am oni NH4+ .
1.2.1.Quá trình tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần
Khoảng 80-90% bicarbonate lọc ra nước tiểu sẽ được tái hấp thu tại ống
lượn gần. Bước đầu tiên của quá trình này là sự bài tiết H + tại màng tế bào nhờ
hệ thống vận chuyển đặc hiệu Na+- H+ (NHE-3) và vận chuyển HCO3- tại
màng đáy bên tế bào qua cơ chế đồng vận chuyển Na+-HCO3- (NBC-1). Tại
ống lượn gần acid carbonic được tạo thành nhờ quá trình hydrat hóa CO2, phản
ứng được xúc tác bởi Carbonic anhydrase (CA II). H2CO3 phân ly và H +
được trao đổi với Na+ trong dịch lọc. HCO3- tạo thành trong tế bào được vận
chuyển thụ động qua màng đáy bên tế bào nhờ cơ chế đồng vận chuyển 1Na +3HCO3-. H+ bài tiết ra lại kết hợp với HCO3- tạo thành H2CO3 trong nước tiểu,
rồi nhanh chóng phân ly thành CO2 và nước nhờ xúc tác của enzyme Carbonic


4

anhydrase (CA IV). CO2 trong nước tiểu có thể khuyếch tán tự do trở lại tế bào
để hoàn thành chu trình tái hấp thu. Ngoài ra, khoảng 20% HCO3- lọc ra sẽ
được tái hấp thu bằng cách khuếch tán thụ động qua các kênh gian bào .
Sự tái hấp thu bicarbonate tại ống lượn gần phụ thuộc vào nồng độ HCO3-trong

nước tiểu, tốc độ dòng chảy, thể tích dicḥ ngoại bào, nồng độ HCO3 - quanh ống và
PCO2, Cl-, K+, Ca++, Phosphate, hormone cận giáp, glucocorticoids, angiotensin II.
1.2.2. Quá trình acid hóa nước tiểu tại ống lượn xa
H+ được tạo ra từ quá trình dị hóa protein và phospholipid được bài tiết
bởi 2 cơ chế: thông qua dạng acid titrat (H + đc thải ra với các chất đệm trong
nước tiểu) và NH4+.
1.2.2.1. Bài tiết H+ qua dạng acid titrat là H2PO4-:
Acid titrat được bài tiết dọc suốt nephron nhưng chủ yếu ở các tế bào
alpha xen giữa của phần cuối ống lượn xa và ống góp.
Số lượng H+ được bài tiết ở dạng này phụ thuộc vào số lượng chất đệm
có trong nước tiểu (thường là HPO42-) và pK của hệ đệm.
H+ và HCO3- được tạo ra trong tế bào từ CO2 và H2O (CA II). Phần H +
sẽ được tiết vào lòng ống bằng bơm H +-ATPase hay H+-K+ ATPase, và phần
HCO3- sẽ được tái hấp thu vào trong máu bằng con đường trao đổi HCO3 - với
Cl- (HCO3-mới). Trong lòng ống, H+ sẽ kết hợp với HPO42- để tạo thành
H2PO4- để được bài tiết. H+-ATPase sẽ tăng hoạt động dưới tác dụng của
Aldosterone.
- Kết quả của quá trình trên là: có sự bài tiết thực của H + và đồng thời
cũng có sự tái hấp thu thực của HCO3- mới tổng hợp.
- Do H+ được bài tiết trong nước tiểu nên pH của nước tiểu sẽ trở nên
thấp dần và giá trị nhỏ nhất của pH nước tiểu là 4,4.


5

1.2.2.2. Bài tiết H+ qua dạng NH4+
Ba phần của nephron tham gia vào bài tiết H + qua dạng NH4+ đó là: ống
lượn gần, phần dày đoạn lên của quai Henlé và các tế bào alpha xen giữa của
ống góp. Số lượng H + được bài tiết qua dạng NH4+ phụ thuộc vào số lượng
NH3 được tổng hợp bởi tế bào thận và pH của nước tiểu. NH3 được tạo ra

trong tế bào thận từ Glutamine. Sau đó nó khuếch tán theo gradient nồng độ
ra khỏi tế bào vào bên trong lòng ống.
- H+ và HCO3- được tạo trong tế bào từ CO2 và H2O. Phần H + được tiết
vào trong lòng ống thông qua H+-ATPase hay H+-K+ ATPase, sau đó sẽ kết
hợp với NH3 để tạo NH4+ rồi được bài tiết ra ngoài với nước tiểu. Phần
HCO3- sẽ được tái hấp thu vào máu (HCO3- mới).
- Lý do NH3 khuếch tán được từ tế bào vào trong lòng ống nhưng NH4 +
không thể khuếch tán ngược lại là do NH3 là chất tan trong lipid nhưng NH4 +
thì không.
- Khi pH của dịch trong ống càng thấp thì sự bài tiết H + qua dạng NH4+
càng nhiều. Do ở pH thấp thì nhiều NH3 chuyển thành NH4 + và điều đó càng
làm gia tăng gradient nồng độ cho NH3 khuếch tán .

Hình 1.1: Sự bài tiết H+ dưới dạng HPO4 2- và NH4+ [7]
1.2.3.Tầm quan trọng của quá trình acid hóa nước tiểu


6

Acid hóa nước tiểu, cùng với sự bài tiết citrate, là những quá trình thiết
yếu để loại bỏ các muối vô cơ, hữu cơ dạng hòa tan. Chất đệm trong nước tiểu
là phosphate nhưng hoạt động của hệ ammonium/ammonia cũng có vai trò rất
qua trọng.
Khi lượng acid đưa vào quá nhiều, ví dụ như sau một bữa ăn giàu protein
sẽ làm cho thận sản xuất ra nhiều acid nước tiểu (pH <5.5) nó cũng làm giảm tốc
độ bài tiết bicarbonate và tăng bài tiết phosphate, ammonium , , , .
1.3. Phân loại nhiễm toan ống thận
Trong lâm sàng và sinh lý bệnh học, nhiễm toan ống thận được chia
thành 3 nhóm chính, nhiễm toan ống lượn xa (Typ 1), nhiễm toan ống lượn
gần (Typ 2) và nhiễm toan ống thận có tăng Kali máu (Typ 4). Ngoài ra còn

có nhiễm toan ống thận typ 3, typ 3 này hiện không còn được coi là một typ
riêng biệt nữa. Mỗi typ bệnh lại có rất nhiều nguyên nhân gây ra, gồm cả bẩm
sinh và mắc phải . Các tiến bộ trong sinh học phân tử về các chất vận chuyển
acid-base đã giúp chúng ta hiểu hơn về các bệnh bẩm sinh .
1.3.1.Nhiễm toan ống thận ống lượn xa (Typ 1)
Nhiễm toan ống thận Typ 1 có thể là bệnh ngẫu nhiên hoặc di truyền. Nó
cũng có thể là biến chứng của các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải của ống
thận. Nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát của nhiễm toan ống thận typ 1 có
thể xuất phát từ những tổn thương hay thiếu hụt chức năng của một hay nhiều
chất vận chuyển hoặc protein liên quan tới quá trình acid hóa nước tiểu, bao
gồm H+-ATPase, chất trao đổi anion HCO3 -/Cl-, hoặc các thành phâǹ của
con đường aldosterone. nhiễm toan ống thận typ 1 được đặc trưng bởi sự
giảm khả năng acid hóa nước tiểu tại ống lượn xa và thường kết hợp với
tình trạng hạ kali máu, giảm NH4 + niệu và giảm citrate niệu. Trái ngược
với nhiễm toan ống thận typ 2, tình trạng vôi hóa thận và sỏi thận thường


7

xảy ra. Nhiễm toan ống thận typ 1 thứ phát xuất hiện trong rất nhiều bệnh
cảnh liên quan tới các bệnh tự miễn, thuốc và độc chất, và sự gián đoạn về
gen hay cấu trúc của ống thận.
Cơ chế phân tử của một số thể nhiễm toan ống thận typ 1 tiên phát đang
ngày càng được làm rõ. Các tế bào alpha-intercatalated (các tế bào sẫm màu
của ống góp có vai trò acid hóa nước tiểu) tiết ra H + thông qua hoạt động của
H+-ATPase (có thể cả H+-K+ - ATPase) và HCO3- được trao đổi với Cl- qua hệ
trao đổi anion (AE1) tại màng đáy bên tế bào. Đột biến trội 17q21-22 của gen
SLC4A1 dẫn tới rối loạn chức năng của AE1 liên quan tới tổng hợp protein
không chính xác. Dạng lặn của nhiễm toan ống thận typ 1 có liên quan tới các
đột biến của bơm proton tại tế bào alpha. Một số thể kết hợp với điếc cảm

nhận. Gen liên quan (ATP6V1B1) nằm trên nhiễm sắc thể 2 và mã hóa cho
dưới đơn vị B1 của H+-ATPase ở tế bào alpha cũng như ở ốc tai. Nhiễm toan
ống thận typ 1 kết hợp với giảm khả năng nghe liên quan tới đột biến gen
ATP6V0A4 trên nhiễm sắt thể 7, mã hóa a4- một dưới đơn vị của H +-ATPase.
Như chúng ta đã biết, bơm H+ là một bơm điện thế, và tối thiểu trong một số
trường hợp, chúng liên quan tới shunt của điện thế tạo bởi Cl-, mặc dù sự vận
chuyển đảo ngược của K+ có thể xảy ra. Kênh vận chuyển Cl- (CIC5) cần thiết
cho quá trình acid hóa trong bệnh Dent, chỉ ra mối liên quan trong vận chuyển
H+ và Cl-. Chất đồng vận chuyển K +/Cl-, KCC4, nằm trên màng đáy bên tế
bào alpha của ống góp. Nồng độ Cl- và pH nội bào phụ thuộc vào hoạt động
của hệ thống trao đổi HCO3-/Cl- AE1. Một số thuốc và hóa chất (VD
amphotericinB, foscarnet và methicillin) được cho rằng gây ra nhiễm toan typ 1,
mặc dù cơ chế cụ thể vẫn chưa được làm rõ , , , .

1.3.2. Nhiễm toan ống lượn gần (Typ 2)


8

Nhiễm toan ống thận typ2 được đặc trưng bởi sự giảm khả năng tái
hấp thu bicacbonat (HCO3 -) ở ống lượn gần. Bệnh thường biểu hiện một
tình trạng mất bicarbonate qua nước tiểu, và giảm nồng độ bicarbonate
trong máu, phản ánh sự khiếm khuyết trong quá trình vận chuyển tại ống
lượn gần đến mức đủ để áp đảo lượng bicarbonate được tái hấp thu tại đoạn
dày nhánh lên của quai Henle và những phần xa của nephron.
Cơ chế bệnh sinh của quá trình tái hấp thu bicarbonate tại ống lượn gần
vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Quá trình này cần cả carbonic anhydrase (CA
IV) và CA II. Trong các thể nhiễm toan ống thận ống lượn gần di truyền, rất
hiếm gặp đột biến gen trội, cơ chế của nó hiện vẫn chưa được sáng tỏ. Nhưng
đồng vị thứ 3 của hệ thống trao đổi Na+- H+ (chất mang hòa tan [SLC] 9A3) là

một ví dụ. Phổ biến hơn là thể đột biến gen lặn với các bất thường nhãn cầu,
liên quan tới các đột biến gen của cơ chế đồng vận chuyển Na +/HCO3(kNBC)1(SLC4A4), gen mã hóa cơ chế đồng vận chuyển Na +/3(HCO3-).
Hoạt động của kNBC1 dẫn tới sự khử cực của màng tế bào, tích tụ HCO3- ngoại
bào. Một kênh Kali mới được xác định gần đây có tên TASK2, gây tái hấp thu
Kali và tái cực tế bào, những con chuột bị thiếu kênh này có tình trạng toan
chuyển hóa kết hợp với giảm tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần. Những
nghiên cứu gần đây đã cho thấy, ngoài sự tương tác bề mặt, còn sự tương tác
phân tử thực sự giữa CA II và kNBC1. Ngoài ra, gây block CA IV bằng
acetazolamide cũng dẫn tới tình trạng nhiễm toan ống thận ống lượn gần
Nhiễm toan ống lượn gần bẩm sinh thường là đột biến gen lặn, nhiễm sắc
thể thường và kết hợp với những đột biến của cơ chế đồng vận chuyển Na +HCO3- tại màng đáy bên. Những đột biến chất vận chuyển này dẫn tới tình
trạng giảm hoạt động và/ hoặc ngưng trệ, vì vậy gây gián đoạn quá trình tái hấp
thu bicarbonate bình thưởng ở ống lượn gần. Khiếm khuyết trong cơ chế vận
chuyển bicarbonate rất hiếm gặp đơn độc, nó thường kết hợp với Hội chứng


9

Fanconi, đặc trưng bởi sự mất các chất tan qua nước tiểu như: Phosphate, acid
uric, glucose, các amino acid, các protein trọng lượng phân tử thấp cũng như
bicarbonate. Một loạt các rối loạn về ống thận hiếm gặp có thể gây ra nhiễm
toan ống thận typ 2, nhưng phổ biến nhất là nguyên nhân do thuốc. Ngoại trừ
các chất ức chế carbonic anhydrase có thể gây nhiễm toan ống thận typ 2 đơn
độc, nhiễm toan ống thận typ 2 do thuốc thường kết hợp với Hội chứng
Fanconi. Những thuốc gần đây đã được nhận biết là nguyên nhân gây ra nhiễm
toan ống thận ống typ 2 và hội chứng Fanconi gồm: thuốc nhóm amynosid,
ifosfamide, acid valproic và nhiều thuốc kháng retrovirus như Tenofovir, đặc
biệt khi sử dụng kết hợp với thuốc ức chế protease như ritonavir hoặc thuốc ức
chế sao chép ngược như didanosine trên bệnh nhân HIV , , , .
1.3.3.Nhiễm toan ống thận có tăng Kali máu (typ4)

Nhiễm toan ống thận typ4 là kết quả của tình trạng giảm sản xuất
aldosterone (hạ aldosterone) hoặc giảm đáp ứng của thận đối với aldosterone (hạ
aldosterone giả).
Toan hóa máu gây ra bởi tác dụng trực tiếp của aldosterone trên kênh
H+/ATPase-đảm nhiệm việc bài tiết H+. Ngoài ra, aldosterone còn có tác dụng
kích thích mạnh sự bài tiết K+ ở ống góp, vì vậy, thiếu aldosterone gây ra tăng
Kali máu. Nó cũng ảnh hưởng tới cân bằng acid-base do ức chế tổng hợp
ammoniac, vì vậy, tăng tiết H+. Thiếu hụt aldosterone điển hình xảy ra như kết
quả của các rối loạn chức năng tuyến thượng thận trong bệnh Addison hay
một số hội chứng tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Ở trẻ em, tình trạng
không đáp ứng với aldosterone là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm toan
ống thận typ 4. Nó có thể xuất hiện thoáng qua, trong đợt cấp của viêm
thận- bể thận hoặc tắc nghẽn đường tiểu cấp tính hay mạn tính, đặc biệt ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiền sử bệnh lý tắc nghẽn thận- tiết niệu. Những


10

bệnh nhân lớn có thể có biểu hiện tăng kali máu rõ, kể cả khi chức năng
thận bình thường hoặc giảm nhẹ .
Nhiễm toan ống thận typ 4 di truyền là thể bệnh gặp phổ biến nhất ở trẻ
em với tình trạng hạ aldosterone giả tiên phát typ 1. Bệnh được đặc trưng bởi
tình trạng mất muối, tăng Kali máu và toan chuyển hóa cùng với sự tăng đáng
kể hoạt độ rennin huyết tương và nồng độ aldosterone. Trong thể đột biến trội,
sự kháng aldosterone chỉ giới hạn tại thận, gây ra bởi đột biến dị hợp tử của
gen mã hóa receptor của corticoid chuyển hóa muối- nước. Ở thể đột biến lặn,
kháng aldosterone xảy ra ở rất nhiều các cơ quan (thận, đại tràng, phổi, tuyến
mồ hôi và tuyến nước bọt), gây ra bởi đột biến đồng hợp tử của các gen mã
hóa 3 tiểu đơn vị cấu tạo (alpha, beta, gamma) của kênh Na+ biểu mô.
Một hội chứng thoáng qua gồm tăng kali máu và toan chuyển hóa, không

có biểu hiện mất muối lâm sàng, đã được mô tả ở trẻ sơ sinh. Hoạt độ rennin
huyết tương và bài tiết aldosterone bình thường hoặc tăng. Tình trạng này
được gọi là tăng Kali máu ở trẻ nhỏ (early-chilhood) và được coi là một biến
thể của hạ aldosterone giả typ 1 thể thận, có thể do rối loạn sự trưởng thành về
số lượng hoặc chất lượng của receptor của corticoid chuyển hóa muối- nước.
Giả thuyết này vẫn còn nhiều nghi vấn do nó không giải thích được sự thiếu
vắng triệu chứng mất muối.
Hạ aldosterone tiên phát giả typ 2 (Hội chứng Gordon) là một hội chứng
đột biến trội gồm tăng huyết áp, tăng Kali máu, toan chuyển hóa và ức chế
hoạt độ của rennin huyết tương. Tên gọi “hội chứng shunt- clo” được đưa ra
bởi sự xuất hiện quá trình tăng tái hấp thu NaCl tại đoạn dày lên của quai
Henle và đoạn đầu của ống lượn xa, dẫn tới giảm bài tiết H + và K+. Gần đây,
người ta đã tìm ra cơ chế bệnh sinh là do đột biến gen mã hóa WNK1 và


11

WNK4 kinase, các kinase giữ vai trò quan trọng trong cân bằng điện giải, nội
môi do làm tăng vận chuyển Cl- liên tế bào.
Nó cũng thường xuất hiện ở một số bệnh lý ống thận- ruột, những bệnh
thường kết hợp với suy giảm đáp ứng với aldosterone và giảm bài tiết Kali ở ống
thận. Ngoài ra, một số thuốc cũng gây nhiễm toan ống thận typ 4 , .
1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng của nhiễm toan ống thận
Chẩn đoán nhiễm toan ống thận cần được đặt ra khi toan chuyển hóa kết
hợp tăng Clo máu và khoảng trống anion trong giới hạn bình thường (Na + [Cl- + HCO3-] = 8-16) trên bệnh nhân không có bằng chứng của mất HCO3qua ruột và không có tiền sử dùng acetazolamide hoặc đưa acid ngoại sinh
vào cơ thể .
1.4.1.Xét nghiệm đánh giá chức năng tái hấp thu HCO3- ở ống lượn gần
Chuẩn độ HCO3Là xét nghiệm cơ bản dùng để đánh giá chức năng tái hấp thu HCO3bằng cách đo tốc độ tái hấp thu và bài tiết ở những tải lượng lọc khác nhau.
Nó được tiến hành bằng cách pha NaHCO3 để làm tăng dần nồng độ HCO3huyết tương và đồng thời đo nồng độ HCO3- và creatinine (hoặc inulin) trong
máu và nước tiểu. Tốc độ tái hấp thu và bài tiết có xu hướng chống lại sự tăng

tương ứng của nồng độ HCO3- huyết tương..
1.4.2. Đánh giá chức năng acid hóa nước tiểu và bài tiết Kali ở ống lượn xa
pH nước tiểu và sự bài tiết NH4+
Đo pH nước tiểu là bước cơ bản trong việc tiếp cận toàn diện cơ chế của
quá trình acid hóa nước tiểu tại ống lượn xa. PH nước tiểu chỉ đo lường được
hoạt động của H+ tự do trong nước tiểu, số này chiếm dưới 1% tổng lượng H +
được bài tiết ra. Một mẫu nước tiểu có pH thấp không đảm bảo cơ chế acid


12

hóa nước tiểu là bình thường nếu sự bài tiết NH4 + thấp, ngược lại, một bệnh
nhân có tăng sản xuất ammoniac cũng có thể có pH nước tiểu chỉ khoảng 6.0
mà không có sự khiếm khuyết trong acid hóa nước tiểu. PH nước tiểu phải
luôn được xác định kết hợp với định lượng NH4 + nước tiểu để đánh giá quá
trình acid hóa nước tiểu một cách đầy đủ nhất. Nồng độ Na + máu cũng nên
được đo lường bởi sự tăng pH nước tiểu có thể kết hợp với giảm bài tiết Na +
mà không có tổn thương thực thể của quá trinhh̀ acid hóa nước tiểu ở ống lượn
xa. Cần phải luôn nhớ rằng tăng pH nước tiểu có thể là thứ phát sau một
nhiễm trùng tiết niệu.
Khoảng trống anion niệu
Khoảng trống anion nước tiểu (UAG) là một chỉ số gián tiếp phản ánh sự
bài tiết NH4+ nước tiểu. UAG được xác định bằng cách đo nồng độ các điện
giải trong nước tiểu: Na+, K+, Cl-. Ở những bệnh nhân có chế độ ăn bình
thường, lượng Mg2+ và Ca2+ trong nước tiểu và sự bài tiết các anion không đo
lường được (Phosphate, sulfate, acid hữu cơ…) rất thấp. Vì vậy, giá trị của UAG
hầu như tương đương với nồng độ NH4 + trừ đi nồng độ các anion không đo
lường được. Sự bài tiết những anion này được duy trì hằng định, nên bất cứ sự
tăng bài tiết NH4+ trong tình trạng toan chuyển hóa đều kết hợp với sự tăng bài
tiết Cl- tương ứng. Giá trị UAG sẽ giảm dần về âm khi lượng NH4+ được bài tiết

quá nhiều. Gía trị của anion gap thường để phân biệt nguyên nhân mất H+ từ
đường tiêu hóa hay từ thận. UAG = Na+ + K+ - Cl- .
Khoảng trống áp lực thẩm thấu niệu (UOG)
Độ tin cậy của UAG giảm xuống khi một số anion đo lường được khác
có mặt trong nước tiểu (VD ceton niệu) tăng lên hoặc khi nó chứa các anion
không đo lường được (như Lithium). Trong trường hợp này, giá trị khoảng
trống áp lực thẩm thấu niệu có thể có ích (UOG = Osm u – [2Na+u + 2K+u +


13

ureau + glucoseu], với giá trị urea và glucose tính bằng mmol/L. Nếu UOG
trên 100 mmol/L tức là sự bài tiết NH4+ tăng lên.
PCO2 nước tiểu
Khi lượng kiềm trong nước tiểu cao, xảy ra khi một lượng lớn NaHCO3
được tạo thành, PCO2 nước tiểu tăng lên là kết quả trực tiếp của sự bài tiết H +
tại ống lượn xa. Khi pH nước tiểu và nồng độ HCO3 - tăng lên trên 7.6 và 80
mmol/L, sự chênh lệch gradient PCO2 giữa máu và nước tiểu sẽ tăng lên trên
20 mmHg ở người bình thường.
Gradient nồng độ K+ xuyên ống (TTKG)
TTKG= (K+u/K+p)/ (Uosm/Posm)
Để ước tính hoaṭ độ của Aldosterone tại ống lượn xa và ống góp, chỉ số
TTKG là rất cần thiết. K+u và K+p thể hiện nồng độ Kali trong nước tiểu
và huyết tương, Uosm và Posm là áp lực thẩm thấu nước tiểu và huyết tương.
Thông thường, giá trị TTKG luôn trên 4, tuy nhiên, ở bệnh nhân có tăng Kali máu,
giá trị nhỏ hơn 8 cho thấy tình trạng ống góp không đáp ứng được tương ứng với
tình trạng tăng Kali máu và sự bài tiết Kali bị suy giảm.
1.5. Biểu hiện lâm sàng của các typ
Nhiễm toan ống thận thường không có biểu hiện lâm sàng đặc trưng,
bệnh cảnh chủ yếu nằm trong các bệnh lý chính hay khi có biến chứng của

nhiễm toan chuyển hóa , , .
1.5.1. Nhiễm toan ống thận typ 1
Bệnh nhân có biểu hiện tăng thông khí, yếu cơ, loạn nhịp tim (do hạ Kali
máu), đau xương (do còi xương, loãng xương). Ngoài ra có thể có sỏi thận,
suy thận. Nhiễm toan ống thận typ 1 thường gặp trong hội chứng Sjogren, gây
ra tình trạng calci hóa thận. Ngoài ra, nhiễm toan ống thận do đột biến gen