KẾT hợp gây tê và gây mê để PHẪU THUẬT ổ BỤNG

KẾT HỢP GÂY TÊ VÀ GÂY MÊ ĐỂ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG

ĐẶT VẤN ĐỀ.
Trong những năm 80 của thế kỷ trước, mơ ước tìm được những phương pháp
phẫu thuật không để lại sẹo đã có những bước đi đáng kể khi kỹ thuật phẫu
thuật nội soi (PTNS) vùng bụng có những thành công bước đầu ở Châu Âu,
Châu Mỹ.

Sự tiến bộ của công nghệ điện toán, quang học và các dụng cụ tinh vi đã giúp
phương pháp mổ nội soi nhanh chóng đạt được nhiều lợi ích nhờ các đường mổ
nhỏ, ít đau và giảm khó chịu sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, vận động và trở
lại công việc sớm. Nhờ vậy đã sớm tiến những bước xa hơn khi thực hiện được
những loại hình phẫu thuật phức tạp hơn và ngày càng được phổ biến rộng rãi
hơn trên toàn thế giới.

Vai trò gây mê hồi sức cũng có những bước đi đáng kể khi phải đối mặt với
những yêu cầu phẫu thuật ngày một tiến bộ, giãi quyết được những trường hợp
phẫu thuật phức tạp trên những đối tượng cao tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm
hoặc các bệnh nhi quá nhỏ với các bất thường bẩm sinh…

Có nhiều phương giảm đau trong và sau mổ như sử dụng thuốc á phiện,
thuốc giảm đau không Steroid (AINS – Paracetamol), gây tê vùng…
Thuốc giảm đau, thuốc á phiện có tác dụng giảm đau tốt cho các phẫu
thuật bụng, nhưng không loại trừ hết những đau đớn dữ dội sau mổ bụng.
Việc phối hợp các phương pháp gây mê(GM) và gây tê vùng trong phẫu
thuật bụng đã mang lại nhiều lợi ích như giảm đau hiệu quả trong và sau
mổ, giảm liều, giảm tác dụng phụ của thuốc mê, bệnh nhân nhanh hồi tỉnh
hơn. Phối hợp gây tê NMC vói gây mê ổn định huyết động trong và sau
mổ. Điều trị sau mổ qua catheter NMC tiến hành sớm sẽ đạt kết quả tốt

hơn.

1. LỊCH SỬ PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHỐI HỢP

1.1. Sơ lược lịch sử gây tê kết hợp với gây mê
Tê ngoài màng cứng (NMC), tê tuỷ sống hoặc tê vùng kết hợp với gây mê
được tiến hành từ những năm đầu của thế kỷ 20. Các tác giả thấy rằng, sử dụng
các thuốc gây mê như ête, clorofooc, oxit nitơ không thể làm mất hoàn toàn các
đáp ứng đả kích do phẫu thuật. Kể cả khi dùng với liều lượng lớn cũng không thể
phong bế hoàn toàn “cảm giác” cho dù bệnh nhân hoàn toàn không tỉnh, không cử
động trong suốt cuộc mổ. Havery Cusing (1869-1939) đã mô tả việc sử dụng tê
các dây thần kinh ngoại biên kết hợp với gây mê để ngăn ngừa khả năng “shock”
ở giai đoạn sau mổ. Tác giả nhận xét ête giảm đau rất kém cho dù vô cảm vẫn cho
phép bảo đảm phẫu thuật do tác dụng ức chế đáp ứng vận động của thuốc [1], [2],
[3], [4].
George W.Crile (1864-1943) nghiên cứu về chủ đề gây mê không stress, đó là
“phối hợp tê - mê giảm thiểu độc hại”. Năm 1905, Einhorn giới thiệu một thuộc tê
ít gây độc là procain. George w. Criele đã sử dụng procain để cắt bỏ các sang
chấn gây ra do ảnh hưởng của phẫu thuật. Phương pháp của ông là gây mê nông
bằng oxit nitơ + oxy qua mask, sau đó làm mất cảm giác các mô bằng dung dịch
procain loãng rồi mới tiến hành phẫu thuật [5].
Tất nhiên phương pháp này không thể áp dụng cho các phẫu thuật lớn như
phẫu thuật ổ bụng hay lồng ngực vì phải sử dụng một lượng lớn thuốc tê. Tác giả
kết luận, gây tê NMC dù bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật bụng cao, vẫn nên gây
mê cho bệnh nhân để cắt các nhận cảm đau nội tạng mà tê vùng không phong bế
hết.
A.E.Dogliotti (1931) mô tả phương pháp gây tê NMC và được sử dụng
đến ngày nay với phương pháp giảm sức cản để phát hiện kim đã vào khoang
NMC để bảo đảm an toàn khi bơm thuốc tê. Còn Curbello là người đầu tiên tiến
hành kỹ thuật tê NMC liên tục bằng cách luồn catheter niệu quản vào khoang

NMC [6], [5].
Từ năm 1885, Halsted đã dùng thuốc tê để phong bế các dây thần kinh ngoại vi.
Kỹ thuật phong bế thần kinh dựa vào dị cảm dần thay thế bằng máy kích thích
thần kinh do vậy tỷ lệ thành công cao hơn. Trong vài năm gần đây, kỹ thuật kích
thích thần kinh cơ đã dần được thay thế bằng máy siêu âm thần kinh. Với phương
tiện này, ta có thể nhìn chính xác thuốc tê lan quanh dây thần kinh khi bơm vào.
Luồn một catheter qua kim gây tê vào vùng cần phong bế và bơm thuốc. Tuy vậy,


tỷ lệ thành công của loại catheter đặc biệt này thấp hơn nhiều so với đặt vào
khoang NMC [7], [8], [5].
1.2. Lịch sử tê ngoài màng cứng kết hợp gây mề
Lịch sử của phương pháp gây tê NMC có từ lâu do N.I. Pyrogov (1847) lần
đầu tiên thực nghiệm trên chó và Cathelin (1901) sử dụng trong lâm sàng gây tê
NMC qua khoang cùng [6], [5]. Đến năm 1971, phương pháp vô cảm phối hợp
(VCPH) bao gồm gây mê kết hợp gây tê NMC mới được tiến hành bởi Stephen
và cộng sự [9]. Tác giả tiến hành gây tê NMC sau 20 phút kể từ lúc khởi mê nhẹ
bằng thiopentan + oxit nitơ (N2O) + oxy. Kết quả là 6/11 bệnh nhân nghiên cứu
không có sự thay đổi đáng kể nào về huyết động so với gây tê NMC 20ml
lidocain 2% không có adrenalin tại khoang L3. 5/11 bệnh nhân có sự giảm đáng
kể của huyết áp động mạch trung bình (tới 30%). Tuy vậy chỉ có 1/5 bệnh nhân
có giảm cung lượng tim (40%) kết hợp với loạn nhịp tim (25%).
Nhóm Scott mở rộng nghiên cứu bằng kết hợp adrenalin 1/200.000 với lidocain.
Mặc dầu có sự thay đổi huyết động khác nhau, kết quả của các tác giả thu được là
tương tự nhau [6], [10].
Pflug (1974) [5] đã xác định thời gian nằm viện của bệnh nhân dưới gây mê kết
hợp tê NMC ngắn hơn gây mê toàn thân (general anaesthesia) trong khi nghiên
cứu nhóm các bệnh nhân mổ bụng cao và khớp háng. Ông cho rằng sự phục hồi
vận động sớm, giảm dị hóa của nhóm bệnh nhân được gây mê kết hợp tê NMC
góp phần làm cho thời gian dưỡng bệnh ngắn lại.

Zensen (1977) so sánh giữa gây mê và VCPH về mức lọc cầu thận. Ở nhóm gây
mê mức lọc cầu thận giảm 7% nhóm VCPH giảm 19%. Tuy nhiên ông đã sử dụng
gây mê bằng halothan để kết hợp với tê ngoài màng cứng [11].
Những nghiên cứu gây tê NMC kết hợp gây mê bằng thiopentan + nitơ oxyt
(N2O) - oxy - succinylcholin đã cung cấp chi tiết những tác động về tim mạch,
ảnh hưởng lên huyết áp và khuyên chỉ nên tê NMC đến T5 để bảo đảm an toàiì
[43]. Để ổn định huyết động, nên dùng thêm atropin để giữ nhịp tim từ 90 - 100
ck /phút, có thể nâng cao chân, tăng truyền dịch thậm chí sử dụng ephedrin.
Lunn J.K (1979) [12] sử dụng tê NMC kết hợp mê bằng nitơ oxyt (N2O) oxygen để phẫu thuật động mạch chủ dưới. Nhóm đổi chứng được gây mê bằng
nitơ oxyt - oxygen + dẫn chất mocphin. Ông nhận xét rằng điều quan trọng nhất
là truyền đủ dịch cho bệnh nhân bảo đảm sự đầy máu tối ưu. Lúc đó hạ huyết áp
sẽ không xảy ra khi bỏ kẹp động mạch chủ. Nếu không, hạ huyết áp sẽ xảy ra đặc
biệt nghiêm trọng ở nhóm VCPH.


Nghiên cứu phẫu thuật ổ bụng trên những bệnh nhân béo phì, Germann
(1990) [13] thấy không có sự khác nhau về huyết động giữa nhóm gây mê và
nhóm VCPH.
Daniel c, Moore (1981) [10] sau khi tê NMC khuyên nên dùng pentobarbitan 50 l00mg hoặc thiopentan 0,6% hoặc 0,2% methohexitan. Ông đánh giá cao sự kết
hợp này và cho rằng với liều nhỏ thuốc mê làm cho sự phong bế thành công hơn,
nhất là ở những bệnh nhân sợ hãi, tâm lý kém.
Khi ketamin được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, nhiều tác giả chủ trương kết
hợp với tê khu vực để giảm đau. Miller (1986) đề nghị dùng ketamin 0,5 mg/kg
tiêm tĩnh mạnh + seduxen 0,15mg/kg để tăng tác dụng vô cảm của tê NMC.
Durant p.c (1990), Nicholas c. (1993) dùng ketamin và propofol như là thuốc an
thần (sedation) sau khi đã tê khu vực. Nhiều tác giả đánh giá cao tác dụng giảm
đau của sự phối hợp này[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],
[24].
VCPH cũng được áp dụng nhiều trong phẫu thuật trẻ em. Murat - I., Delleur M.M.(1987) so sánh ở nhóm trẻ phẫu thuật chứng khuyết tật ở bệnh Hirschsprung
giữa gây mê NKQ và phối hợp gây mê với tê NMC. Z.G.Zham (1996) kết hợp

propofol với tê NMC cho phẫu thuật ở nhóm 70 trẻ em dưới 4 tuổi. Các tác giả
kết luận, bệnh nhân tránh được sử dụng các dẫn chất mocphin trong mổ mà vẫn
bảo đảm giảm đau rất tốt cả trong và sau mổ, hồi tỉnh nhanh và an toàn, trẻ có thể
ăn sớm ngay từ những giờ đầu sau mổ [25], [26].
Tại Hội nghị các nhà gây mê toàn thế giới họp tại Sidney 4/1996 K. Harano, K.
Masuda và I. Ogawa đã công bố kết quả của mình sau khi thực hiện gây mê kết
hợp gây tê NMC để phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
(Carotidendarterectomy). Các tác giả tiến hành tê NMC vùng cổ bằng 12-15ml
mepivacain 1,5% sau khi khởi mê, đặt NKQ bằng nitơ oxyt (N20) - oxygen succinylcholin, 4ml bupivacain 0,5% được sử dụng để phong bế thần kinh thanh
quản 2 bên nhằm làm giảm sự thay đổi mạch, huyết áp tại thời điểm đặt ống nội
khí quản. Kết quả cho thây sự phối hợp này thuận lợi cho theo dõi chức năng não,
không gây ra những phản ứng kích thích và rối loạn tim mạch trong phẫu thuật
động mạch cảnh [27].
VCPH ngày càng được sử dụng nhiều không chỉ để phẫu thuật chi dưới và vùng
chậu hông mà còn cả bụng cao, ngực và mạch máu. Trên thựctế VCPH đã được
sử dụng cho phẫu thuật ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên, qua các y văn chúng tôi
tham khảo được chưa có nhiều công trình ở nước ta nghiên cứu đầy đủ về đề tài
này [5], [28], [29], [30].
1.3. Gây tê ngoài màng cứng


Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC
 Cột sống bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống
thắt lưng, 5 đốt sống cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương
cụt.
 Đi từ ngoài vào trong, từ sau ra trước sẽ đi qua những tổ chức
sau đây: da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng giữa
gai, dây chằng vàng, khoang NMC, màng cứng, màng nhện,
khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy, màng nuôi và tủy sống.

 Khoang NMC cứng là một khoang ảo, chứa nhiều tổ chức mỡ và
mạch máu, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang
xương cùng.
 Khoang NMC chứa tồn bộ các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra.
Vì vậy, khi bơm thuốc tê vào khoang NMC, các rễ thần kinh này
sẽ bị ngập trong thuốc tê và từ đó thuốc tê ngấm vào sợi thần
kinh và gây ra hiệu quả về mặt giảm đau.
 Sự phân bố của các dây thần kinh chia thành từng vùng nhất định
trên bề mặt da. Vì vậy, gây tê NMC chỉ làm mất cảm giác ở một
số vùng do dây thần kinh chi phối bị ngấm thuốc tê.
 Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC không có van nên khi có
chèn ép ở tĩnh mạch chủ sẽ dẫn đến tụ máu ở các đám rối trong
khoang NMC làm giảm thể tích khoang NMC cũng như làm tăng
diện tiếp xúc của thuốc tê dẫn đến tăng hấp thu thuốc tê vào hệ
tuần hoàn, từ đó gây tăng tỉ lệ ngộ độc thuốc tê.


Hình 1.2 Giải phẫu cột sống
Nguồn: Correlative Neuroanatomy, 24th ed. McGraw-Hill, 2000.


Hình 1.3 Chi phối thần kinh ở bề mặt da trong GTNMC đoạn ngực
Nguồn: NYSORA (2011) -Thoracic dermatomal levels
Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật
Vị trí phẫu thuật

Vị trí catheter NMC

Ngực

T4- T8

Bụng trên

T6- T10

Bụng dưới

T10- L3

Chi dưới

L1- L4
Nguồn: Gây mê hồi sức căn bản (2011) - nhà xuất bản y học

1.4. Cơ sở của phương pháp vô cảm phối hợp
Gây mê và phẫu thuật gây ra sự biến đổi đa dạng các hocmon, các đặc
tính chuyển hóa, trước tiên là tăng dị hóa protein. Sự tăng chuyển hóa này kéo
theo sự tăng tiêu thụ oxy. Hệ tuần hoàn phải làm việc vất vả hơn để đáp ứng
nhu cầu oxy tăng cao của cơ thể, nên dễ dẫn tới các biến chứng tim mạch. Nếu


kết hợp gây mê với gây tê NMC sẽ làm giảm hoặc mất các biến chứng này do
chẹn các đường thần kinh hướng tâm và ly tâm, làm giảm sự tiêu thụ oxy,
giảm các biến chứng tim mạch, không có hiện tượng ức chế miễn dịch xảy ra
sau mổ và các biến chứng nghẽn tắc mạch giảm đáng kể, cân bằng nitơ được
cải thiện và thời kỳ dưỡng bệnh sẽ ngắn lại [13], [31], [32].
Gây mê và phẫu thuật gây ra những rối loạn chuyển hóa nội tiết đa
dạng, tỉ lệ với mức độ can thiệp “Đáp ứng tăng dị hóa nơi chẩn thương”.

Protein ở nội tạng bị tàn phá nhanh hơn là được tạo ra. Cân bằng nitơ trở nên
âm tính. Tăng dị hóa protein kèm với tăng nhu cầu năng lượng, tăng tiêu thụ
oxy. Dấu hiệu lâm sàng của tăng dị hóa protein là sụt cân, dấu hiệu chuyển hóa
có giá trị nhất là giảm tiền albumin huyết tương. Nếu kéo dài tình trạng này,
bệnh nhân sẽ trở nên thờ ơ, vô cảm, chán ăn, suy dinh dưỡng, dễ nhiễm khuẩn,
châm liền vết mổ, tăng tỉ lệ tắc mạch sau mổ, thời gian hồi phục chậm hơn. Sự
tăng hoạt động của tim và tăng tiêu thụ oxy có thể là nguyên nhân gây nên các
biến chứng tim phổi như suy tim, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp...[33], [34],
[31].
1.5. Các yếu tố đáp ứng nội tiết chuyển hóa đối với gây mê, phẫu thuật
Các luồng xung động hướng tâm xuất phát từ tổn thương dẫn đếnvùng
dưới đồi là con đường chính phát động đáp ứng thần kinh thể dịch, trục Dưới
đồi - Tuyến yên - Tuyến thượng thận (H.1) [35], [31].
Xung động thần kinh
hướng tâm

Vỏ não

Vùng dưới đồi

Hệ thần kinh

Tiền yên

Hậu yên

giao cảm
Vỏ thượng
Tác động lên các
Tủy thượng

thận
cơ quan khác
thận
Hình 1.1: Con đường đáp ứng thần kinh thể dịch đối vói các yếu tố đả kích
Hệ tim mạch


Theo kinh điển, gây mê phát động một đáp ứng đả kích (stress). Tuy nhiên
can thiệp ngoại khoa đóng vai trò chủ yếu hom trong việc phát động đả kích
này. Không có sự khác nhau rõ rệt về đáp ứng nội tiết - chuyển hóa do VCPH
và gây tê NMC. ACTH huyết tương cao trong gây mê và trong phẫu thuật,
nhưng trong gây tê NMC, nồng độ ACTH không tăng. Corticosteroit tăng
trong phẫu thuật dẫn đến tăng dị hóa protein, kích thích tạo glucoza [36], [6],
[10], [37], [31].
Bromage (1971), Lunn JK (1979) đều thống nhất rằng sự tăng cortisol thứ
phát là do kích thích của hệ dưới đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận. Các phản
ứng xúc động trước mổ như là sợ hãi, lo âu, hồi hộp, mất ngủ đều dẫn đến phát
động phức tạp này. Việc phối hợp tê NMC với gây mê nông là điều cần thiết
[35], [12].
Các thuốc giảm đau, thuốc tiền mê làm giảm kích thích giao cảm - vỏ
thượng thận và do đó giảm nồng độ cortisol. Tê NMC cũng có tác dụng tương
tự nếu phong bế rộng từ T4 - S5. Do phong bế cảm giác giai đoạn sau mổ,
ngoài việc giảm đau cho bệnh nhân, còn có việc hạn chế một cách đáng kể
tăng cortisol máu [6], [38].
Sang chấn phẫu thuật và đau đớn làm tăng hoạt động hệ giao cảm và
nồng độ catecholamin lưu hành. Nhờ có phương pháp miễn dịch huỳnh quang,
người ta đã đo được chính xác sự thay đổi của nồng độ catecholamin huyết
tương. Halter thấy rằng nồng độ catecholamin tăng cao trước khởi mê, mà
nguyên nhân là sự lo âu của bệnh nhân thời kỳ trước mổ. Tác giả cho rằng có
sự hoạt hóa hệ adrenècgic trong can thiệp phẫu thuật do kích thích hướng tâm từ

vùng chấn thương. Một số tác giả thấy nồng độ adrenalin cao nhất ngay sau
phẫu thuật Tuy nhiên Pflug nhận thấy chỉ cần gây tê tủy sống dưới T9 đã làm
nồng độ adrenalin không tăng lên. Dưới tê NMC, tác giả cũng rút ra nhận xét
tương tự. Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa cũng đưa
ra kết luận rằng tê NMC ức chế tiết catecholamin [ 35], [36], [38].
TSH (thyroid stimulating hormon) là hocmon kích thích giáp trạng. Nó làm
tăng hấp thu và tổng hợp các ạxít amin, kích thích sự huy động mỡ và tăng các
axít béo tự do trong máu. Nó cũng tăng phân huỷ glycogen và tăng tổng hợp
glucoza. Sự gia tăng này luôn có trong gây mê và phẫu thuật Tuy vậy kết hợp
gây mê với gây tê tủy sống hoặc NMC làm giảm đáng kể sự tăng TSH [39],
[6], [31].
1.6. Tác động lên chuyển hoá của vô cảm phối hợp


Các hocmon khác nhau như là insulin, glucagon, corticosteroid và
catecholamin có những tác động khác nhau lên chuyển hóa protein, gluxit và
lipit. Chúng giải phóng các chất cơ sở sinh năng lượng như triglyxerit và
glycogene từ các mô mỡ dự trữ. Đối với ngưòi trẻ, có sức khỏe tốt, cơ chế.
Nồng độ Corticosteroit (odị/ml) trong huyểt tương Sự thay đồi các giá trị trung
bình trưở tiền mêquan trọng nhất trong việc thích nghi sinh lý là gan sản xuất
các thể xetonic. Do sự oxy hóa từng phần, các axít béo tự do trong cơ thể biến
thành các thể xetonic, chúng thay thế cho glucoza như một nguồn năng lượng
trong vài mô (như ở não). Nhu cầu tân tạo glucoza giảm đi và protein sẽ được
để dành.
Ngược lại, các yếu tố đả kích (gây mê, chấn thương, phẫu thuật.. .v.v) tạo nên
sự huy động chọn lọc các axít amin. Các thay đổi của nội tiết dẫn đến tăng dị
hóa Sự giải phóng catecholamin từ tủy thượng thận và các đầu mút thần kinh
giao cảm dẫn đến việc tăng tiết insulin và glucagon. Adrenalin và glucagon là
nguyên nhân gây tăng phân hủy glycogen và tăng oxy hóa lipit. Các
glucocorticoit ức chế hoạt động của insulin và gây ra tăng dị hóa protein.

Hình 1.2: Những biến đổi của corticosteroid trước thời gian tiền mê trước
rạch da, trong và sau mổ (Bromage,1971) [35]


Tăng glucoza máu thường tỉ lệ với các kích thích ngoại khoa. Clarke
(1970) đã chỉ ra rằng: glucoza máu tăng nhiều nhất trong phẫu thuật bụng,
phẫu thuật lồng ngực, cuối cùng là phẫu thuật bề mặt da [40], [31]
Sự căng kéo phúc mạc cũng là một kích thích quan trọng gây tăng
glucoza máu. Bromage (1971) [35] nhận xét rằng gây tê NMC cắt đáp ứng
tăng glucoza máu vói phẫu thuật. Các nghiên cứu về sự dung nạp glucoza
ngoại sinh và sự chế tiết insulin trong gây mê kết hợp với gây tê NMC đã cho
thấy có sự dung nạp glucoza và sự chế tiết insulin bình thường ở nhóm bệnh
nhân này, như vậy cho phép sử dụng glucoza bình thựờng trong mổ, đặc biệt
đối với các bệnh nhân đái tháo đường [39], [36], [41].
Để cụ thể hóa tác dụng của các yếu tố đả kích lên chuyển hóa lipit,
Cooder (1979) [36] đã định lượng nồng độ các axít béo tự do. Nồng độ này
phụ thuộc một phần vào sự giải phóng các axít béo từ các mô mỡ và một phần
khác từ mô hấp phụ mỡ. Sự phân hủy lipit nhạy cảm với kích thích của
catecholamin nên catecholamin được sử dụng như là một chỉ số gián tiếp của
đánh giá tăng hoạt tính giao cảm. Sự lo lắng xúc động sẽ làm tăng nồng độ axít
béo tự do, tăng cao khi can thiệp phẫu thuật. Clarke cho rằng khi phẫu thuật
bụng, nồng độ axít béo tự do tăng nhiều lần so với phẫu thuật ngoài da [34],
[10], [38].
Allison S.P [34] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật dưới
gây tê tủy sống (TS), gây tê NMC nhận xét không thấy tăng axít béo tự do
trong máu. Tác giả kết luận hoạt tính giao cảm không tăng ở những bệnh nhân
này.
Các y vãn liên quan đến cân bằng nitơ sau mổ dưới gây tê NMC chưa nhiều.
Granne Nicholson (2006) [31] cho rằng cân bằng nitơ tốt hơn ở gây tê NMC

so với gây mê. Sau phẫu thuật thường xuất hiện giảm miễn dịch, biểu hiện
bằng giảm limpho bào và mất bạch cầu hạt. Gây tê NMC kéo dài sau mổ tránh
được tình trạng trên do ức chế sự đáp ứng của cortisol và adrenalin đối với
phẫu thuật [6], [10].
1.7. Những ưu điểm của phương pháp vô cảm phối hợp
Ưu điểm của gây tê NMC vùng ngực kết hợp gây mê để phẫu thuật lồng
ngực là tê NMC phong bế các nhận cảm đau trước các sang chấn phẫu thuật,
dẫn đến quá trình thức tỉnh diễn ra êm ái do bệnh nhân được giảm đau tốt hơn,
thời gian vận động sớm hơn. VCPH còn ngăn ngừa các đáp ứng hocmon với
gây mê, phẫu thuật, giảm dị hoá, phục hồi nhu động ruột tốt hơn [35], [40],


[5], [42], [43]. Các đáp ứng hocmon bao gồm tăng catecholamin, ACTH,
cortisol và ADH. Gây tê NMC vùng ngực có thể ngăn ngừa được hầu hết các
đáp ứng tăng hocmon gây hại kể trên xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Nhiều
tác giả đã chứng minh gây tê NMC tác động tốt tới quá trình lành bệnh, làm
giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao phải phẫu thuật [41], [10],
[37], [38], [31], [5].
VCPH có thể sử dụng tê NMC kết hợp với gây mê ngay trong mổ hoặc đặt
catheter NMC trước phẫu thuật nhưng chỉ dùng làm giảm đau sau mổ. Nồng
độ thuốc tê được hoà loãng sẽ rất ít tác dụng phụ. Nhiều nghiên cứu đều khẳng
định, phương pháp VCPH có tác dụng giảm đau rất tốt cho bệnh nhân sau mổ
đặc biệt ở giai đoạn ngay sau phẫu thuật, giảm đáng kể liều opioid dùng toàn
thân, giảm các biến chứng, tác dụng phụ do dùng nhiều loại thuốc này [35],
[38], [44], [5].
2. GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

Gây mê cho bệnh nhân PTNS vùng bụng phải điều chỉnh phương tiện dụng
cụ và phải thích hợp với những biến đổi sinh lý trong quá trình phẫu thuật.
Hồi tỉnh sau mổ nhanh và giảm thiểu nhiều tác dụng phụ.

2.1. Mục đính gây mê : tất cả những tiêu chí đặt ra cho việc chăm sóc gây mê
bệnh nhân gồm có:

• ổn định huyết động

• ổn định thông khí

• giãn cơ tốt


• kiểm sóat họat động đồng bộ cơ hòanh

• giảm đau tốt trong và sau mổ

• kiểm sóat buồn nôn và nôn sau mổ


• phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

• giữ bệnh nhân không bị hạ thân nhiệt

2.2. Đánh giá tiền mê :

Chống chỉ định PTNS vùng bụng chỉ tương đối và luôn nhớ rằng bao giờ
cũng có khả năng chuyển sang mổ mở nên phải cân nhắc khi thăm khám
đánh giá tiền mê. Tình trạng tim mạch và hô hấp của tất cả các bệnh nhân
đều phải được ưu tiên đánh giá cẩn thận và tối ưu hóa trước mổ. Vệ sinh tắm
bệnh trước ngày mổ, chú ý vệ sinh vùng rốn.

2.3. Thuốc tiền mê :

• Thuốc chống lo âu tác dụng ngắn như Benzodiazepine làm giảm bớt lo lắng và
đảm bảo hồi phục nhanh.

• Thuốc chống nôn như Domperidone, Droperidol hoặc Odansetron làm giảm nôn

và buồn nôn sau mổ

• Thuốc hổ trợ nhu động dạ dày như Metoclopromide giúp sớm làm trống dạ dày

• Thuốc kháng thụ thể histamin H2 làm giảm thể tích và pH của dịch dạ dày.


• Thuốc giảm đau dùng trước thường sử dụng nhóm NSAID vì nhóm morphinique
dễ gây nôn và buồn nôn sau mổ.

• Thuốc kháng tiết nước bọt như Glycopyrrolate giúp làm giảm tiết dịch vùng
miệng

• Thuốc đối kháng phó giao cảm như Atropin phòng ngừa triệu chứng chậm nhịp
tim có liên quan đến thì bơm khí vào làm kéo căng phúc mạc, tuy nhiên có thể
dùng ngay lúc dẫn mê vì thuốc gây khô miệng

• Phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu được khuyến cáo cho những bệnh nhân

PTNS ổ bụng kéo dài ở tư thế trendelenburg.

2.4. Phương tiện theo dõi bệnh nhân :

Các khuyến cáo theo dõi thường quy bệnh nhân gồm :

- Mạch

- ECG liên tục

- Huyếp áp không xâm lấn theo chu kỳ


- SpO2

- EtCO2


- Nhiệt độ cơ thể

- ALKB

- Áp lực đường thở

Các phương pháp theo dõi nâng cao tùy chọn gồm :

a. Ống nghe thực quản

b. Doppler trước tim

c. Siêu âm tim qua ngã thực quản

Tuy vậy, nếu chỉ theo dõi mạch, huyết áp không xâm lấn, ECG ít phản ánh
được

tính chất nghiêm trọng của rối lọan huyết động do bơm khí phúc mạc(8).

3. Lựa chọn kỹ thuật vô cảm.

3.1. Gây mê :


Gây mê nội khí quản và thở máy được khuyến cáo cho các PTNS ổ bụng kéo
dài. Kỹ thuật này cần giãn cơ tốt, kiểm sóat được tình trạng ưu thán, bảo vệ
bệnh nhân khỏi bị hít dịch dạ dày, giảm đau và tình trạng phẫu thuật tối ưu.
Gây mê với thông khí tự nhiên phù hợp tốt nhất trong các PTNS ngắn vùng
bụng dưới. Có nhiều lọai thuốc được dùng trong gây mê để mổ nội soi, tuy
nhiên do rất nhiều PTNS thực hiện cho bệnh nhân ngọai trú, phẫu thuật
trong ngày nên chọn những


thuốc có thời gian tác dụng ngắn. kỹ thuật gây mê thích hợp cho từng trường
hợp để đạt được tình trạng phẫu thuật tối ưu và phục hồi nhanh giảm thiểu tỷ lệ
bệnh tật sau mổ.

3.2. Dẫn mê :

Khuyến cáo truyền dịch tinh thể 5-10mL/kg trước khi dẫn mê để tránh
thay đổi huyết động khi bơm khí phúc mạc. Tuy nhiên việc truyền dịch phải
cân nhắc ở những bệnh nhân có vấn đề về tim mạch. Dùng atropin lúc dẫn mê
phòng tránh nhịp tim chậm có thể xảy ra do phúc mạc bị kéo căng khi bơm
khí vào.
Thiopentane có thể dùng dẫn mê tuy vậy propofol cũng được dùng rộng
rãi hơn do BN tỉnh mê nhanh không nhức đầu và ít biến chứng buồn nôn và
nôn sau mổ. Gây mê tĩnh mạch với Propofol và Fentanyl là kỹ thuật thường

dùng cho các PTNS ổ bụng ngoại trú.
Dãn cơ hoành và thành bụng tốt rất cần thiết cho các thao tác trong
PTNS, giúp đạt lượng khí phúc mạc đầy đủ với ALÔB thấp. Dẫn mê nhanh


với Suxamethonium khuyên dùng cho những bệnh nhân phẫu thuật chống trào
ngược dạ dày thực quản và thoát vị hoành. Các thuốc dãn cơ không khử cực
sẳn có để chọn dùng tùy theo thời gian phẫu thuật. Do tăng áp ổ bụng, cần
phải tăng áp lực đường thở để đạt thông khí đầy đủ. Duy trì bình thán (3438mmHg) bằng cách điều chỉnh thông khí phút, điều này đạt được bằng cách
tăng tần số thở hơn là tăng thể tích khí thường lưu do phổi giảm tính đàn hồi.
Bơm hơi phúc mạc phải bắt đầu với tốc độ thấp (1-1,5L/ph) khi khí
trong phúc mạc đã đạt được đủ (3-4L/ph) lưu lượng khí sẽ tự động điều chỉnh
tùy theo áp lực cài đặt. Lúc đó ALÔB sẽ điều hòa lưu lượng khí bơm vào.
Sự khác biệt giữa áp lực riêng phần CO 2 của máu mao mạch và khoang phúc
mạc là cơ chế chính để CO2 khuếch tán từ khoang màng bụng vào dòng máu
trong quá trình bơm hơi phúc mạc. Sự hấp thu CO 2 tối đa xảy ra lúc bắt đầu
bơm hơi vào và lúc xả hơi ra do sự chênh lệch về áp suất. Do đó, cả hai thì
bơm khí vào và xả khí ra phải thực hiện từ từ.

3.3. Duy trì mê :

Dùng khí N2O để duy trì mê trong PTNS đang còn tranh cãi do liên quan đến
khả năng gây trướng ruột trong mổ và tăng nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau
mổ. Dùng Halothan trong thở tự nhiên có ưu thán dễ gây loạn nhịp. Duy trì
với các thuốc mê bốc hơi khác như Sevoflurane hoặc Isoflurane đảm bảo hồi
phục nhanh và hạn chế nôn và buồn nôn sau mổ. Các loại khí mê này cho thấy
ít gây loạn nhịp khi có tình trạng tăng catecholamine do ưu thán.
Các thuốc fentanyl, sulfentanil, remifentanil là thuốc giảm đau họ á phiện với
thời gian tiềm phục ngắn, tương đối ổn định tim mạch và phóng thích
histamine không đáng kể được dùng rộng rãi trong gây mê cân bằng tránh tình

trạng rối loạn tim mạch khi đặt nội khí quản.


Hai phương pháp GMTT bằng thuốc mê tĩnh mạch và gây mê với thuốc mê
hô hấp dùng mặt nạ thanh quản đều có hiệu quả và an toàn như nhau trong mổ
nội soi về trong ngày [45], [46], [47].
3.4. Theo dõi giai đọan hồi tỉnh và hậu phẫu :
nên giúp hồi tỉnh sớm sau gây mê và hạn chế các tác dụng tồn lưu. Sinh hiệu phải
được theo dõi cẩn thận vì các biến đổi huyết động do khí phúc mạc còn tồn tại lâu sau
đó. Tất cả các bệnh nhân nên hổ trợ oxy sau mổ vì khí CO2 ở các mô thải trừ chậm có
thể gây thiếu oxy máu.

3.5. Gây tê vùng (tê tủy sống; tê ngòai màng cứng; kết hợp gây tê tủy sống với
ngòai màng cứng):

Có một số lợi ích được ghi nhận khi mổ nội soi dưới gây tê vùng: bệnh nhân
tỉnh, có thể phát hiện sớm những biến chứng. Giãn mạch dưới vùng tác dụng
của thuốc tê và không thở máy áp lực dương sẽ làm giảm những thay đổi về
tim mạch thường gặp trong khi bơm hơi ổ bụng, thở tự nhiên sẽ làm tăng
thông khí phút và làm ít thay đổi EtCO 2. Giảm đau tốt sau mổ với tỉ lệ nôn và
buồn nôn thấp [48], [49], [50].
Tuy nhiên các PTNS vùng bụng với gây tê vùng cũng có nhiều điểm không
thuận lợi. Phong bế giao cảm có thể làm gia tăng quá mức hoạt động của hệ
phó giao cảm. An thần sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân gây tê có thể làm
giảm nhạy với CO2 gây thiếu oxy, vì vậy bệnh nhân không tự điều chỉnh được
hậu quả tình trạng ưu thán. Kết hợp ảnh hưởng BHÔB và an thần có thể làm
giảm thông khí và giảm bảo hòa oxy máu động mạch.
Đau vai thứ phát sau kích thích vòm hoành qua dây thần kinh hoành,
khó đạt mức giảm đau với tê vùng. Hơn nữa, muốn PTNS được với gây tê
vùng đơn thuần phải phong bế giao cảm rất rộng (mức phong bế từ T4-L5) để

loại trừ những khó chịu khi thao tác ở cấu trúc đường tiêu hóa trên [51], [50],
[52].

3.6. Gây tê tại chổ :

PTNS với gây tê tại chỗ ít được dùng do khí CO2 làm kích thích phúc
mạc. Khí N2O có thể tốt hơn khi chọn vì giảm hấp thu vào hệ thống và hạn
chế kích thích lên khoang phúc mạc. PTNS qua lỗ vào cực nhỏ có thể thực
hiện dưới gây tê tại chỗ có hoặc không dùng an thần [50], [52].
3.7. Phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thể
PTNS ngày càng được thực hiện cho PT lớn: cắt gan, đại tràng, dạ dày,
tụy…. Đối tượng BN ngày càng mở rộng đặc biệt là BN có bệnh kèm theo,
lớn tuổi. Để PT kéo dài trên những đối tượng này và duy trì giảm đau được
liên tục trong và sau mổ, phối hợp 2 phương pháp đã được sử dụng ngày càng
rộng rãi [47], [53], [54], [55], [56], [57].

4. Vấn đề sau mổ :

PTNS thường hồi tỉnh nhanh và ít trở ngại sau mổ, tuy nhiên đau và nôn sau mổ
là những vấn đề thường gặp ở phòng hồi tỉnh.

4.1. Đau sau mổ :

Đau sau PTNS
Phẫu thuật nội soi tuy là hình thức can thiệp phẫu thuật bằng những
dụng cụ được đưa qua những lỗ nhỏ (3-10mm) nhưng đau sau PTNS không
chỉ liên quan đến vết mổ mà liên quan với những tổn thương bên trong ổ bụng

do phẫu tích cũng như liên quan đến những tác động do bơm hơi vào ổ bụng .
Nghiên cứu xa hơn cho thấy đau ở hình thức PTNS thường ít và ngắn hơn so
với mổ mở trong cùng 1 bệnh lý [58], [59]. Ít đau hơn cộng với ít ảnh hưởng
chức năng hơn có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thời gian dùng thuốc
giảm đau và tác dụng phụ của chúng như nôn ói, liệt ruột hoặc giảm khả năng


hoạt động, độ an thần. Tuy nhiên, xuất viện sớm cũng làm giảm độ an toàn
của thuốc giảm đau và khó theo dõi cũng như điều trị đau đầy đủ [58], [60].
Đau trong PTNS đã được quan tâm hơn trong thời gian gần đây là vì PTNS
càng ngày càng được thực hiện trên những PT lớn như đại tràng, gan, tụy, dạ
dày..., nếu chỉ nhìn vết rạch ở ngoài mà đánh giá, tiên lượng, điều trị đau thì
không đầy đủ . Vì vậy, cần có hiểu biết đầy đủ về cơ chế đau chung và đau
sau PTNS nói riêng để điều trị giảm đau đúng mức, làm cho những lợi ích của
PTNS trở nên hoàn hảo [61].

Điều trị đau sau PTNS:
Nguyên tắc kiểm soát đau sau
mổ Chuẩn bị tâm lý
Những BN được chuẩn bị tâm lý tốt về cuộc mổ và được giải thích đau
sau mổ sẽ ít đau hơn và dễ điều trị đau hơn. Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê
hồi sức và các điều dưỡng cần an ủi BN, nói với BN về quá trình phẫu thuật
và đau sau mổ. BN cần biết rằng cần đánh giá đau để điều chỉnh cách điều trị
hiện tại. Giới thiệu cho BN các phương pháp giảm đau sau mổ, BN sẽ thảo
luận với PTV và bác sĩ gây mê hồi sức để tìm ra phương pháp điều trị đau phù
hợp nhất.
Điều trị đau dự phòng
“Preempty analgesia” có nghĩa là điều trị đau sau mổ bằng cách ngăn
ngừa sự tăng cảm quá mức của hệ thần kinh trung ương [84]. Khi đau đã hình

thành thì khó điều trị hơn rất nhiều so với sự đau đớn mới xuất hiện. Những
BN bị đau lặp đi lặp lại nhiều lần, ví dụ như đau đầu nhận thấy rằng: Nếu họ
điều trị đau sớm hơn thì đau dễ dàng thoái lui hơn là khi để cơn đau tăng lên.
Điều này cũng đúng đối với đau sau mổ. Những BN tỉnh dậy sau gây mê
trong đau đớn dường như kháng trị với thuốc giảm đau hơn là những BN tỉnh
dậy êm ái, thoải mái. Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy điều trị đau