So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dUới

1
Bộ giáo dục v đo tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y
-------------------


MAI HU HNG

So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống
bằng bupivacain kết hợp ketamin
với bupivacain đơn thuần trong
phẫu thuật chi dUới


Chuyên ngành: Gây mê hồi sức


Luận văn thạc sỹ y học

Hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHAN èNH K




Hà Nội - 2008



2

Mục lục

Trang
Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu....................................................................... 3
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống............................................................................. 3
1.2. Một số vấn đề giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS .............................. 6
1.3. Tóm tắt dợc lý học của bupivacain......................................................... 16
1.4. Dợc lý học ketamin ................................................................................ 21
Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu ................................... 26
2.1. Đối tợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................. 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 26
2.3. Kỹ thuật tiến hành .................................................................................... 27
2.4. Phơng pháp đánh giá .............................................................................. 29
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu ......................................................................... 32
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu ................................................................... 33
3.1. Những kết quả chung ............................................................................... 33
3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau ............................................................... 36
3.3. Kết quả về ức chế vận động...................................................................... 40
3.4. Kết quả ảnh hởng lên tuần hoàn............................................................. 42
3.5. Kết quả ảnh hởng lên hô hấp.................................................................. 48

3
3.6. Mức độ an thần......................................................................................... 50
3.7. Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ......................................... 51
Chơng 4: Bàn luận ...................................................................................... 52
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................. 52
4.2. Liều lợng thuốc tê................................................................................... 54
4.3. Kết quả ức chế cảm giác đau.................................................................... 55
4.4. Kết quả ức chế vận động .......................................................................... 58

4.5. ảnh hởng lên tuần hoàn ......................................................................... 60
4.6. ảnh hởng lên hô hấp .............................................................................. 62
4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê...........................................................63
4.8. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ................................... 63
Kết luận .......................................................................................................... 66
Tài liệu tham khảo.........................................................................................67

















4
ĐặT VấN Đề


Gây tê tuỷ sống là một trong những gây tê vùng đuợc đề xuất từ cuối
thế kỷ XIX và ngày càng đợc hoàn thiện.

Kỹ thuật nàyđơn giản, dễ thực hiện
và làm hài lòng hầu hết phẫu thuật viên trong các trờng hợp phẫu thuật vùng
bụng dới và chi dới.
Gây tê tủy sống đợc thực hiện bằng cách đa thuốc tê vào khoang dới nhện,
tại đây thuốc tê sẽ đợc hoà lẫn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào các tổ
chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đờng dẫn truyền hớng tâm, dẫn truyền ly
tâm, thần kinh thực vật ngang mức đốt tủy tơng ứng và còn có thể tác động
tới các trung tâm cao hơn.
Từ thế kỷ XIX ngời ta đã áp dụng gây tê tủy sống để phẫu thuật nhng
lúc đó do kỹ thuật, thuốc tê cũng nh trang thiết bị cấp cứu phòng ngừa các
biến chứng còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng còn cao. Sau này nhờ sự hiểu biết
cặn kẽ về sinh lý gây tê tủy sống mà có nhiều phơng pháp phòng và điều trị
các biến chứng cùng với những tiến bộ của các nhà khoa học đã tìm ra các loại
thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dợc động học, dợc lực học. Xuất
phát từ những tiến bộ trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho
thấy gây tê tủy sống có những u điểm đang đợc nhiều nhà gây mê trên thế
giới áp dụng. Trong đó thuốc đợc dùng trong gây tê tủy sống có nhiều loại
nh: lidocain, dolargan, bupivacain, bupivacain là thuốc đang đợc sử dụng
rộng rãi ở các bệnh viện trong và ngoài nớc. Bupivacain có đặc điểm khởi tê
nhanh, tác dụng gây tê lâu, cờng độ mạnh. Song, có nhiều tác dụng phụ nh:
hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều, Để hạn chế các tác dụng phụ trên, gần
đây ngời ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh :
clonidin, fentanyl, morphin,để gây tê tủy sống. Việc phối hợp các thuốc với
mục đích giảm đợc liều thuốc tê, tăng hiệu quả điều trị và giảm đợc tác
dụng không mong muốn. Trên thế giới, những năm gần đây có nhiều tác giả

5
nghiên cứu phối hợp bupivacain với ketamin để gây tê tủy sống và đã cho kết
quả tốt. Tuy nhiên, ở nứơc ta việc phối hợp thuốc tê bupivacain với ketamin
trong gây tê tủy sống cho đến nay vẫn cha thấy tài liệu nào thông báo. Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : So sánh tác dụng gây tê tủy
sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong
phẫu thuật chi dới nhằm mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp
ketamin với gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật
chi dới.
2. So sánh tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong
muốn giữa 2 phơng pháp.

6
Chơng 1:
Tổng quan ti liệu
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Vào năm 1885, nhà thần kinh học ngời Mỹ có tên J. Leonard Corning
làm thực nghiệm đã tiêm nhầm cocain vào khoang DMN(dới màng nhện)
của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân
sau trong khi hai chân trớc và não bộ vẫn bình thờng. Corning gọi phơng
pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ [28].
Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ngời Đức là ngời đầu tiên báo cáo
gây tê tuỷ sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các bạn đồng nghiệp và
cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dới đạt kết quả tốt. Từ đó GTTS chính thức
đợc áp dụng trên ngời.
Sau đó một số tác giả nh: Tuffier, Matas, Tait, Caglieri đã áp dụng GTTS
bằng cocain để vô cảm trong mổ. Song, độc tính của cocain cũng sớm đợc phát
hiện. Năm 1877, Brown đã nêu ý kiến trộn adrenaline vào cocaine để làm giảm
độc tính và kéo dài thời gian giảm đau [27]
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác đợc phát hiện, ít độc
tính hơn, nh:
Năm 1930 phát hiện ra tetracain
Năm 1943 phát hiện ra lidocain

Năm 1957 phát hiện ra bupivacain [12], sử dụng trong lâm sàng năm 1963
Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật ngời Anh đã đề cập đến sự ảnh
hởng của trọng lợng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đến sự lan tỏa
của dung dịch thuốc tê trong khoang DMN [45].
Năm 1907, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống liên tục và sau
này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là một kỹ
thuật để mổ nửa ngời dới.

7
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ
trọng để GTTS. Từ đó, việc điều chỉnh mức tê dựa vào tỷ trọng dung dịch
thuốc tê và t thế bệnh nhân trong gây tê đợc quan tâm[61].
Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này [45], [69].
Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đợc phát hiện khi
tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tuỷ chi phối [26].
Năm 1991, Ringler dựa trên ý tởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng
các microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục, là một kỹ thuật có nhiều u
điểm với chất lợng tốt về gây tê và giảm đau sau mổ cũng nh giảm thiểu
đợc các biến chứng do giảm đợc liều thuốc tê.
Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây
tê tuỷ sống. Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài.
Năm 1977, Nolte- tác giả ngời Đức đã báo cáo 5000 trờng hợp GTTS
bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp[62].
Hiện nay, bupivacain đợc coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và đợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới [34]. Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ
sống đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của
bupivacain, nh liều lợng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê
cũng nh vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, t thế bệnh nhân trong và sau gây

tê [68], [69].
Bên cạnh những u điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế
nh: giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian
gây tê và giảm đau hạn chế, không đáp ứng đợc những cuộc mổ phức tạp,
kéo dài. Vì vậy, nhiều tác giả muốn kết hợp bupivacain với các thuốc khác[1]
[6] [63]..., phổ biến nhất là kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin
mà điển hình là fentanyl nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng
thời giảm liều, giảm độc tính của từng thuốc, nâng cao hiệu quả vô cảm.

8
ở nớc ta đã có nhiều nghiên cứu về gây tê tủy sống bằng bupivacain
trong phẫu thuật
Năm 1984, Bùi ích Kim [8] đã báo cáo kết qủa nghiên cứu ứng dụng
gây tê tuỷ sống bằng bupivacain trên 46 trờng hợp cho thấy tác dụng vô cảm
kéo dài, ức chế vận động tốt.
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức nghiên cứu gây tê tủy sống bằng hỗn
hợp bupivacain 0,5% - glucose và dolargan cho thấy đủ đảm bảo vô cảm cho
hầu hết các cuộc mổ từ rốn trở xuống trong vòng 2 giờ [3].
Nguyễn Minh Lý (1997) [11] nghiên cứu GTTS bằng bupivacain 0,5%
cho bệnh nhân cao tuổi thấy kết qủa tác dụng tốt.
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh[5] nghiên cứu so sánh tác dụng vô cảm
của bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động
nhanh và mạnh hơn dung dịch bupivacain 0,5% đồng tỉ trọng. Cùng thời gian
này, Nguyễn Trọng Kính [9] nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain liều
thông thờng so với bupivacain liều thấp phối hợp với fentanyl trong phẫu
thuật bụng dới và chi dới ở ngời cao tuổi đều có hiệu quả tốt ở hai nhóm,
đảm bảo mức độ giảm đau, thời gian giảm đau và mềm cơ cho phẫu thuật, việc
phối hợp với fentanyl cho phép giảm liều thuốc tê mà không ảnh hởng tới kết
quả vô cảm.
Năm 2004, Tạ Duy Hiền [6] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi

dới nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động
mức 1 khi dùng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp với catapressan dài hơn
khi dùng bupivacain đơn thuần. Chu Xuân Anh[1] nghiên cứu GTTS bằng
hỗn hợp bupivacain- adrenalin thấy làm tăng tác dung vô cảm và không làm
tăng thêm tác dụng phụ của thuốc tê so với dung bupivacain đơn thuần.
Năm 2006, Hoàng Xuân Quân [14] nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống
bằng bupivacain kết hợp với morphin thấy kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ



9
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS [7],
[15], [17], [34], [37], [60].
1.2.1. Cột sống
Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để
bảo vệ tuỷ sống. Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T
4
T
5
, đốt sống cao
nhất là L
2
- L
3
. Chiều cong của cột sống có ảnh hởng rất nhiều tới sự phân
phối thuốc trong dịch não tuỷ[17], [23], [45].
Khe đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau, đây
thờng là vị trí chọc kim gây tê tuỷ sống. Khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ
từng đoạn cột sống.
Các gai sau của các đốt sống vùng thắt lng gần nh nằm ngang, do đó

các khe liên đốt rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang dới nhện. Càng
lên cao các gai sau đốt sống càng chếch nên chọc kim vào khoang dới nhện
càng khó [41], [53], [57].
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lng vào khoang dới nhện là:
- Da và tổ chức dới da.
- Dây chằng trên gai: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các đốt sống.
- Dây chằng liên gai, liên kết các đốt sống với nhau, ở phía trớc nối với
dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các dây chằng trên gai. Dây chằng này
nếu bị xơ hoá sẽ khó khăn cho việc chọc kim vào màng nhện[17], [69].
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống
chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang ngoài màng cứng
và khoang dới màng cứng. ở ngời già có thể bị vôi hoá làm khó khăn cho
việc chọc kim gây tê tuỷ sống và gây tê NMC[53].
- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ lỗ
chẩm tới đốt xơng cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dới nhện.
Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tới
tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều dài

10
của cột sống. Đây là đặc điểm cần lu ý khi gây tê tuỷ sống vì nếu chọc đứt
ngang các sợi thớ này nhiều sẽ làm thoát nhiều dịch não tuỷ hoặc chọc nhiều lần
làm tổn thơng và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu[17], [54].

Hình 1. Giải phẫu các lớp vào khoang dới nhện
- Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng
cứng, không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích
thích và để lại di chứng tổn thơng thần kinh. Màng này trợt trên màng
cứng do đó khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim
đầu bệnh nhân về t thế bình thờng. Nh vậy, màng nhện sẽ trợt trên

màng cứng và bịt lỗ thủng màng cứng do đó hạn chế đợc thoát dịch não
tuỷ ra khoang NMC [17], [27].
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh.
Dịch não tuỷ đợc chứa giữa màng nuôi và màng nhện.


11
1.2.3. Các khoang
- Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trớc là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa
tất cả các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này
phụ thuộc vào áp lực âm của lồng ngực. ở ngời trởng thành, tận cùng của
khoang tơng đơng với đốt sống cùng 2 [17], [41].
- Khoang dới nhện: áp lực của khoang dới nhện dơng tính, vì vậy nếu
dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tuỷ nhiều qua lỗ chọc.
1.2.4. Tuỷ sống
Tuỷ sống là phần tiếp theo của hành não bắt đầu từ C
1
tới ngang mức L
2
.
Tuỷ sống nằm trong ống sống đợc bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện
và màng nuôi. Khi gây tê tuỷ sống nên chọc kim ở mức dới L
2
để tránh tổn
thơng tuỷ sống[15], [17], [41].
Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra. Rễ trớc có chức năng điều
khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác
(dẫn truyền hớng tâm). Rễ trớc và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống
trớc khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt lng, cùng cụt

tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn
thơng khi chọc kim[7], [15].
1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống
Tuỷ sống đợc cung cấp máu nhờ các động mạch trong tuỷ sống, sinh ra
từ lới hệ nối nông của màng nuôi. Lới này nối các động mạch gai sau bên.
Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tuỷ, chia thành động mạch gai
trớc và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đến nằm
phía trớc tuỷ nên ít gặp biến chứng khi gây tê tuỷ sống. Trong khi ở vùng tuỷ
cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng thắt lng chỉ có 1
động mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tuỷ [17], [60].
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào
tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.

12

H×nh 2. S¬ ®å c¾t ngang qua tuû sèng













13

1.2.6. Dịch não tuỷ[41], [45]
Dịch não tủy trong suốt, không màu, đợc tạo ra nhờ quá trình siêu lọc của
đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ đợc tạo ra từ tủy sống.
Dịch não tủy từ não thất 4 qua lỗ Luschka ra bề mặt não qua lỗ Magendie
xuống tủy sống. Dịch não tủy đợc hấp thu ở các nhung mao của màng nhện.
Tổng thể tích dịch não tủy khoảng 120 150ml. Trong đó có khoảng 1/5 ở các
não thất còn lại nằm ở khoang dới nhện.
- Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (xấp xỉ 30ml/giờ) vì không có tuần
hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ
chế khuyếch tán [23], [45].
- Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc
và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể Parchioni. Các chất có khả năng thấm qua
hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng, điều này giải thích tại sao
fentanyl chất có độ hòa tan trong mỡ cao, có tác dụng ngắn, còn morphin ít
hòa tan trong mỡ, nên có tác dụng dài và có thể gây ra những biến chứng
muộn.
- áp lực dịch não tủy : Trung bình 14,8 cm H
2
0.
T thế ngồi từ 20 - 25cm H
2
0.
Nằm ngang 7 - 20cm H
2
0.
- Tỷ trọng dịch não tủy : ở 37
o
C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003
1,010. Tỷ trọng dịch não tủy có liên quan rất nhiều đến kỹ thuật gây tê tủy
sống với các thuốc tê u trơng, đẳng trơng và nhợc trơng.

Các thành phần của dịch não tủy :
Glucose 50 80 mg%
Protein 15 45mg%
Tế bào đơn nhân 3 - 5 tế bào/ mm
3
Na
+
138 mmol/ lít
K
+
2 - 3 mmol/ lít
Ca
++
1 1,34 mmol/ lít

14
Cl
-
119 - 131 mmol/ lít
Mg
++
0,55 - 1,23 mmol/ lít
pH dịch não tủy 7,35 7,5
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật[7], [45]
- Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ T
1
-
L
2
, theo đờng đi của rễ trớc đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lng để tiếp

xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch đi ra cùng với các dây thần kinh
ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây hiện
tợng giãn mạch, hạ huyết áp.
- Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tủy sống đoạn S
2-4
theo rễ trớc đến tiếp xúc với các cơ
quan đợc chi phối khi gây tê tuỷ sống, thần kinh phó giao cảm ít bị ảnh
hởng trừ ở mức S
2-3-4
chi phối vùng tiểu khung.
1.2.8. Phân phối tiết đoạn
Mỗi khoanh tuỷ chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho
mỗi vùng cơ thể nhất định. Vì thế khi nắm đợc mối quan hệ này sẽ lựa chọn
mức chọc kim cho phù hợp và dự đoán đợc các tác dụng phụ cũng nh biến
chứng có thể xảy ra ở mức tê tơng ứng[60].
Thông thờng luôn có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm
chọc kim, khi đó đòi hỏi kết hợp các yếu tố: thể tích thuốc đa vào khoang
dới nhện, t thế bệnh nhân, tỉ trọng thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, có trộn với
dịch não tủy hay không... [17], [43], [44], [46].
Một số mốc chính:
- Cơ hoành do các nhánh đi từ C
4
chi phối
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh đi từ C8 chi phối.
- Vùng rốn do T
10
chi phối.
- Vùng nếp bẹn do T
12

chi phối.
- Vùng mặt sau của cẳng chân, đùi và vùng tiểu khung do các nhánh cùng
chi phối.
Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T
4
T
5
.

15



H×nh 3. HÖ thÇn kinh thùc vËt

16




H×nh 4. S¬ ®å biÓu thÞ c¶m gi¸c cña da

17
1.2.9. Tác dụng sinh lý của gây tê tuỷ sống
1.2.9.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống.
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng nh bản chất của tổ chức
thần kinh trong tuỷ sống. Các sợi thần kinh kích thớc nhỏ, có và không có
myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tuỷ
sống là cột bên, cột trớc sừng sau... Riegler [41] định nghĩa: Gây tê tuỷ

sống không phải là sự chặt đứt ngang tuỷ sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế
dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dới nhện. Nhờ đó mà
ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thờng có ức chế
vận động hoàn toàn.
Do vậy, trên lâm sàng ta thờng thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ
sống xuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần
kinh giao cảm, cảm giác đụng chạm,...rồi cuối cùng là ức chế vận động[17],
[45], [60], [68].
1.2.9.2. Tác dụng lên hệ tim mạch
ảnh hởng của GTTS lên tim mạch tơng tự nh việc kết hợp tiêm tĩnh
mạch các thuốc ức chế
1
- adrenergic, -adrenergic đó là gây chậm nhịp tim
và hạ huyết áp động mạch. Mức phong bế giao cảm thờng cao hơn mức
phong bế cảm giác từ 2 đến 6 đoạn tuỷ[30].
Huyết áp giảm là do giãn cả động mạch và tĩnh mạch, vì lợng máu
nằm trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm u thế hơn.
Tuy vậy, tới máu vành ít bị ảnh hởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu
thụ O
2
tại cơ tim [27].
Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lợng tuần
hoàn, mất nớc hoặc do chèn ép tĩnh mạch chủ dới bởi các nguyên nhân
khác nhau cũng có thể gặp trong cờng phó giao cảm do phản ứng với thuốc
gây tê. Một vài trờng hợp gây tụt huyết áp do ức chế cơ tim nh trong gây
tê tuỷ sống mà thuốc tê lên cao[57].

18
Theo Adrian J [23] huyết áp tối đa giảm từ 30-40mmHg trong 30 phút
đầu sau gây tê và nhịp tim giảm mạnh nếu không có tiền mê và dùng thuốc co

mạch trớc đó.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, nếu tiến hành truyền 500-1000ml dịch
tinh thể hoặc dịch keo trớc khi gây tê 30 phút có thể hạn chế đợc hạ huyết
áp [62]. Tuy nhiên việc bù khối lợng dịch, tốc độ truyền còn phụ thuộc vào
tình trạng nớc, điện giải, tình trạng về tim mạch của bệnh nhân và yêu cầu
phẫu thuật. GTTS cho bệnh nhân sản khoa cần lợng dịch tinh thể tối thiểu là
1500ml trớc khi gây tê [63].
Theo Verrcauteren M.P và cộng sự [72] thì với 5 mg ephedrin tĩnh
mạch ngay sau khi GTTS sẽ làm hạn chế đợc tác dụng hạ huyết áp của
GTTS. Khi tụt huyết áp xảy ra thì biện pháp đầu tiên là tăng khối lợng dịch
truyền để tăng khối lợng tuần hoàn, nếu huyết áp giảm nhiều thì sau đó mới
dùng thuốc co mạch. Thông thờng, ephedrin là thuốc đợc lựa chọn đầu tiên
vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp, nó còn có tác dụng tăng cung lợng
tim bởi tăng tần số tim và sức co bóp của cơ tim [30].
Một trong những tác dụng phụ hay gặp là chậm nhịp tim, có thể xảy ra
độc lập không đi kèm tụt huyết áp nhng rất nguy hiểm. Khắc phục bằng tiêm
atropin tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm không đáng kể, bệnh
nhân vẫn cảm thấy bình thờng thì cha cần dùng atropin. Khi nhịp tim chậm
dới 50 nhịp/ phút hoặc có tụt huyết áp thì cần cho atropin [30], [41].
1.2.9.3. Tác dụng lên hô hấp
Những thay đổi hô hấp trong GTTS thấp thờng không ảnh hởng nhiều
vì ức chế vận động bao giờ cũng thấp hơn mức ức chế cảm giác và thực vật.
Trong trờng hợp cơ liên sờn bị liệt thì cơ hoành vẫn đủ khả năng bù trừ để
đảm bảo duy trì hô hấp bình thờng[27]. Khi gây tê tuỷ sống mà thuốc tê lan
lên cao, ức chế cả dây thần kinh hoành thì sẽ gây suy hô hấp trầm trọng, bắt
buộc phải thông khí nhân tạo, hồi sức tích cực cho đến khi hồi phục đợc hô
hấp và tuần hoàn[34].

19
1.2.9.4. Tuần hoàn não

Trong GTTS tuần hoàn não ít bị ảnh hởng. Nó chỉ bị ảnh hởng khi
huyết áp động mạch giảm mạnh do cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não để
duy trì lu lợng dòng máu tới não ổn định.
1.2.9.4. Chức năng thận và sinh dục
Smith và Kenedy đã chứng minh mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5-
10% khi gây tê dới màng nhện ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn
nên hay gặp bí đái sau GTTS. Còn cơ thắt hậu môn thì giãn, dơng vật bị ứ
máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S
2 - 4
. Đây là dấu hiệu để nhận biết
phong bế đã đạt yêu cầu cha.
1.3 Tóm tắt dợc lý học của bupivacain [12], [18]
1.3.1. Tính chất lý - hoá học
Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm amino- amid.
Tên hoá học: 1- butyl-2,6pipecoloxy-lidid hydroclorid.
Công thức hoá học:

CH
3
CH
3
CH
3
N
N
H
C
O

Trọng lợng phân tử: 288

Độ tan trong mỡ: 28
pKa: 8.1 ở 25
0
C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacain đợc sử dụng trong GTTS có tên thơng mại là marcaine
spinal 0,5%. Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trơng, bao gồm bupivacain
hydrochloride trong nớc và chứa 80mg glocose /1ml.
Tỷ trọng ở 20
0
C là : 1,026.



20
1.3.2. Dợc động học
- Hấp thu: Thuốc hấp thu tốt qua đờng tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian hấp thu (

2
t
) là 0,48 giờ.
Thời gian bán hủy (

2
t
) là 3,5 giờ, ở trẻ em xấp xỉ 8- 14 giờ.
- Chuyển hoá:
Do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ bởi esteraza

huyết tơng mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp glucuronic do
cytocrom P
450
đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua thận, chỉ có 4%-
10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua nớc tiểu. Vì vậy, suy gan làm giảm
hệ số thanh thải của thuốc.
1.3.3. Dợc lực học
Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian
phong bế thần kinh dài 3-4 giờ.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: Cũng nh các thuốc tê khác của nhóm
amid, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri
từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực đợc, dẫn đến không truyền đợc xung động thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngợc lại.
1.3.4. Độc tính của bupivacain
- Trên thần kinh: Với nồng độ huyết tơng 1,6g/ml thấy xuất hiện ù
tai, chóng mặt, mệt mỏi, nhìn mờ; nồng độ 4g/ml xuất hiện co giật.
Cơ chế gây ngộ độc thần kinh do thuốc tê phong bế các đờng dẫn
truyền ức chế ở vỏ não, làm các tế bào thần kinh hoạt hóa và gây nên các hiện
tợng kích thích, co giật. Tăng liều thuốc cao hơn nữa sẽ phong bế cả đờng
dẫn truyền ức chế và đờng dẫn truyền hoạt hóa gây ra tình trạng ức chế hoàn
toàn hệ thần kinh trung ơng, biểu hiện bằng hôn mê[45], [61].

21
- Trên tim mạch: Ngỡng độc trên tim xuất hiện sớm hơn ngộ độc thần
kinh. Trên thực nghiệm độc tính của bupivacain đối với tim mạch mạnh hơn
lidocain 10 đến 20 lần. Bupivacain làm giảm co bóp cơ tim. Khi quá liều gây
hạ huyết áp, trụy tim mạch có thể gây ngừng tim.
- Trên điện tim: Biểu hiện lâm sàng khi quá liều bupivacain là gây rối
loạn nhịp thất, thay đổi sóng ST, QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng, giảm

chức năng tâm thu, cuối cùng là rung thất, ngừng tim. Ngời ta cho rằng
khoảng QT kéo dài, phức hệ QRS giãn rộng là dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm
độc bupivacain. Vì vậy, cần phải thận trọng khi dùng thuốc cho những trờng
hợp có nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis.
1.3.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng
Nồng độ thuốc đạt đợc đỉnh điểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm,
sau đó giảm dần đến nồng độ không đáng kể sau 3-4 h.
Nồng độ thuốc đợc sử dụng trong khoảng 0,125 ữ 0,75%; ở nồng độ
0,125% thờng dùng để giảm đau trong đẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác,
không ảnh hởng tới trơng lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh
hởng đến cuộc đẻ.
Nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5% [43], [65], khi tăng nồng độ
hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thơng tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với
dụng dịch tăng tỷ trọng.
Liều trong GTTS: liều thờng dùng từ 10mg-15mg dung dịch 0,5%
( 0,2mg/kg thể trọng) [5], [9], [59], [62]. Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà
đạt đợc vô cảm cần thiết là lý tởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh
nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h
[65].
Bupivacain 0,5% và bupivacain 0,5% heavy đợc chỉ định để GTTS.
Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dới kéo dài 3-4 giờ khi cần có tác
dụng giãn cơ. Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo
dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dới kéo dài 2- 3 giờ[23].

22
1.3.6. Bupivacain trong dịch não tuỷ
Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm
thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT
và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố. Theo Brown D.T [27], có khoảng 20 yếu tố ảnh hởng tới

sự lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả
quan tâm, đó là:
+ Tỷ trọng của dung dịch: là sự chênh lệch trọng lợng riêng của dung
dịch thuốc tê so với dung dịch não tuỷ.
+ Trọng lợng riêng của dung dịch não tuỷ 1,003-1,009. Khi sử dụng
thuốc tê có trọng lợng riêng lớn hơn, bằng hay nhỏ hơn trọng lợng riêng của
DNT ta có các kỹ thuật tơng ứng là kỹ thuật tăng tỷ trọng (hyperbaric
technique), kỹ thuật đồng tỷ trọng (isobaric technique), kỹ thuật giảm tỷ trọng
(hypobaric technique).
Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hớng khuyếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán
đợc sự lan toả của thuốc tê.
+ Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào
hai yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lợng riêng của dung dịch thuốc tê
so với DNT và t thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây
tê [41], [46], [49].
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở
đoạn T
10
-T
12
và thời gian giãn cơ chi dới 2-3h [23], [43].
+ Liều lợng và thể tích dung dịch thuốc tê.
+ Vị trí tiêm thuốc tê.
+ Tốc độ tiêm thuốc.
+ Có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
+Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi DNT.

23

Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu ở tuỷ sống rất chậm nên nồng độ
tối đa của bupivacain trong huyết tơng sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau
gây tê NMC.
- Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ: Bupivacain gắn
lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di chuyển của các ion natri qua màng tế
bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, ức chế dẫn truyền xung
động thần kinh. Sự ức chế của bupivacain là không đồng đều, mạnh nhất là ức
chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận
động. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn
mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 đến 2 khoanh tuỷ
[49], [69].
Do đờng kính và cấu trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác
nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại sợi cũng khác nhau.
Các sợi A ( đờng kính từ 1-22m) gồm các loại sợi:
+ Các sợi A dẫn truyền cảm giác, phản xạ và vận động, có đờng kính to.
+ Các sợi A dẫn truyền trơng lực cơ vân.
+ Các sợi A là sợi nhỏ nhất, dẫn truyền đau và cảm giác nhiệt, vận tốc
20mm/giây.
Ngoài ra, sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh còn phụ thuộc vào
đờng đa thuốc vào, độ tan trong mỡ, tình trạng mạch máu nhiều hay ít của
tổ chức thần kinh, kích thớc sợi thần kinh, pH của thuốc tê.
Các sợi B: là các sợi thần kinh thực vật có đờng kính nhỏ hơn 3 m và
đợc bao bọc bởi myelin.
Các sợi C: là sợi cảm giác về đau, rát, bỏng và các sợi giao cảm hậu
hạch, có đờng kính nhỏ nhất trong 3 loại sợi này (0,3-1,4 m). Các sợi này ít
đợc bao bọc bởi myelin và thuốc dễ ngấm qua.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tuỷ sống có diện tích tiếp
xúc với thuốc tơng đối lớn, ngâm trong dịch não tuỷ với chiều dài đáng kể.

24

Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trớc nhng lại có ít myelin hơn do đó ức
chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động.
1.4. Dợc lý học của ketamin[18], [42], [55].
Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng ngắn. Thuốc mê tĩnh mạch
duy nhất có tác dụng giảm đau, đã đợc sử dụng rộng rãi trong nhiều năm
nay, đặc biệt ở các nớc đang phát triển.
Ketamin đợc tổng hợp năm 1962.
Ketamin đợc Corren sử dụng lần đầu tiên năm 1966 và đa vào thị
trờng năm 1970.
1.4.1.Tính chất lý hoá
Tan trong nớc
pKa= 7,5
Độ tan trong mỡ rất cao.
Dung dịch sử dụng trên lâm sàng ở dạng clorua, pH rất acid thay đổi từ
3,5 đến 5,5 tùy theo nồng độ của thuốc ( 1%, 5% hoặc 10%)
1.4.2.Dựơc động học
Thuốc phân phối nhanh vào não, thời gian tác động ngắn và bị tác động
bởi sự phân phối lại của tổ chức. Thuốc hấp thu nhanh qua đờng bắp thịt.
Thuốc gắn với protein máu 12%.
Thời gian bán đào thải ở ngời lớn 125- 160 phút, ở trẻ em 80-120 phút.
Thể tích phân phối: ở ngời lớn là 1,9-2,7 l/kg, trẻ em 1,3-2,5l/kg.
Độ thanh thải ở ngời lớn là 10-14,5ml/kg/phút, trẻ em là 13,5-22
ml/kg/phút.
Thuốc qua rau thai nhanh do nó là chất tan trong mỡ, nồng độ ở thai cao
nhất vào thời điểm 1,2-2 phút và thờng vợt nồng độ của mẹ.
Chuyển hoá ở gan 95% bởi monooxygenase của cytocrom P
450
.
Thải trừ qua nớc tiểu ( 90% ở dạng chuyển hoá và dới 4% ở dạng không
đổi), thải trừ qua phân 3%.

25
1.4.3.Dợc lực học.
1.4.3.1. Tác động lên thần kinh trung ơng.
Tùy thuộc vào liều lợng, ketamin gây ra một tình trạng mê phân ly do
một mặt thuốc ức chế hoạt động của vỏ não và dới đồi, trong khi lại kích thích
hệ viền và hệ lới. Trên lâm sàng bệnh nhân rơi vào một trạng thái giật nhãn
cầu, phản xạ giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn còn. Bệnh
nhân có thể ho, tăng tiết nớc bọt, chảy nớc mắt, tăng trơng lực cơ. Sau mê
bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trong mổ nhng khó chịu nhất là thờng có
mơ mộng, ảo giác: cảm giác này thờng xẩy ra khi dùng liều cao, khi tiêm
nhanh, dùng nhiều lần, hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở ngời có tuổi. Có thể
tránh hiện tợng này bằng cho benzodiazepin trong tiền mê.
Thuốc có tác dụng giảm đau bề mặt hơn nội tạng.
Cơ chế tác dụng của ketamin: Thuốc ức chế sự dẫn truyền của sợi trục
thần kinh và tính kích thích tế bào, thuốc gây ngủ nhờ phối hợp tác dụng với ổ
cảm thụ của N-methyldiaspartat bằng cách làm giảm hoạt tính kích thích của
nó, thuốc làm giảm đau do tác động lên ổ thụ cảm sigma của morfinic. Ngoài
ra nó cũng tác động lên các ổ cảm thụ serotonin, cholin của hệ thần kinh trung
ơng. Cuối cùng thuốc ức chế sự gắn của noradrenalin ở các xi náp gây nên
tăng co bóp cơ tim.
Trên ngời, ketamin làm tăng áp lực nội sọ và lu lợng máu não ngay
cả ở bệnh nhân có áp lực CO
2
máu bình thờng.
Tiêm ketamin vào tủy sống hoặc ngoài màng cứng có tác dụng giảm
đau mà không gây ức chế hô hấp, sự hấp thu vào hệ tuần hoàn chung đợc
phản ánh bằng tác dụng an thần.

1.4.3.2. Tác dụng trên tim mạch