So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai

1
bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
HọC VIệN QUÂN Y
[\



Mai văn tuyên





So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain
kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần
trong phẫu thuật lấy thai






Luận văn thạc sỹ y khoa

H nội 2008


2
Lêi c¶m ¬n

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc Học
Viện Quân Y, Phòng Sau Đại học, Hệ Sau Đại học đã tạo mọi điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Gây mê Hồi
sức Bệnh viện phụ sản Trung ương, đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong
suốt thời gian tôi tiến hành nghiên cứu đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện phụ sản Bắc
giang đã dành cho tôi nhiều sự động viên khích lệ trong thời gian tôi học tập
và nghiên cứu thực hiện luận văn.
Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất
tới các Thầy giáo đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này:
- Phó giáo sư, Tiến sỹ Phan Đình Kỷ, người thầy đã tận tình hướng dẫn,
truyền thụ cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu trong quá trình
thực hiện đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây
mê Hồi sức Việt Nam. Tiến sỹ Công Quyết Thắng. Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng,
Tiến sỹ Hoàng Văn Chương, Tiến sỹ Nguyễn Thị Việt Hoa ,Bác sỹ chuyên
khoa II Trần Đình Tú, Thạc sỹ Đặng Văn Hợi đã tận tình giúp đỡ và đóng góp
nhiều ý kiến khoa học qúy báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Kỹ thuật viên, nhân viên Y tá
Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện phụ sản Trung ương đã tạo cho tôi những

điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình tiến hành thực hiện luận văn.

3
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp và
người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ, Anh chị em trong gia đình, Vợ và
các Con yêu quý đã hết sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi
yên tâm học tập và hoàn thành tốt luận văn.

Hà nội, tháng 10 năm 2008



Mai Văn Tuyên



4
Danh mục các chữ viết tắt

ASA : American society of Anesthesiologists
SpO
2
: Saturation pulse Oxygen
GTTS : Gây tê tuỷ sống
HATT : Huyết áp tâm thu
HATB : Huyết áp trung bình
HATTr : Huyết áp tâm trơng
Max : Tối đa

Min : Tối thiểu
NKQ : Nội khí quản
n : Số bệnh nhân
NMC : Ngoài màng cứng
SD : Độ lệch chuẩn
T : Đốt sống ngực
L : Đốt sống thắt lng
: Số trung bình
X
DNT : Dịch não tuỷ
C : Đốt sống cổ
SP : Sản phụ
DMN : Dới màng nhện
G : Gauge

5
Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Đặt vấn đề .................................................................................................. 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu ............................................................ 3
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống............................................................................. 3
1.2. Tình hình sử dụng bupivacain và clonidin trong GTTS..............................5
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức........................................................................................... 7
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống................................................. 7
1.3.2. Thay đổi về hô hấp...................................................................... 13
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn ............................................................ 14
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa............................................................... 15
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau................................................................. 15

1.4. Sinh lý đau............................................................................... ........... ....16
1.4.1. Định nghĩa đau............................................................ ............ ...16
1.4.2.Đau và phẫu thuật...................................................... ............ ......16
1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau .............................. ......... .........17
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau.............................................. ...........18
1.4.5. Ngỡng đau :.................................................... .............. ............18
1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ ................................. ............18
1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng ........................................... .......... 18
1.5.1. Dợc lý học của bupivacain ............................................. ....... ..18
1.5.2. Dợc lý học của clonidin .............. ..................................... ........23
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu............... 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu........................................................................ .....26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................ ........26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................... 26
2.1.3. Chia nhóm đối tợng nghiên cứu............................................. ...26

6
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.............................................................. .........27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................... ............ ..............27
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu...................................... .............. ..........27
2.2.3. Phơng pháp tiến hành .................................... ........... .........27
2.3. Các phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ngời mẹ...... .. ....29
2.3.1. Các phơng pháp thu thập số liệu........................................ .......29
2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau................... ........... .......29
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động :.................................. ........30
2.3.4. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp............................. 31
2.3.5. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ ..................................... 31
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá:............................................................ .31
2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá..............................................................32
2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh..................... ...33

2.5. Phơng pháp xử lý số liệu .................................................................. ..33
Chơng 3. kết quả nghiên cứu..................................................................34
3.1. Kết quả chung....................................................................................................34
3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau :............................................. ......................36
3.3. Kết quả về ức chế vận động.............................................................................39
3.4. ảnh hởng lên tuần hoàn:...............................................................................40
3.5. Lợng ephedrin và dịch truyền cần dùng trong mổ ...................................47
3.6. ảnh hởng đến hô hấp:.............................................................. .....................49
3.7. Tác dụng phụ trong và sau mổ.......................................................................51
3.8. Chỉ số apgar trung bình trên hai nhóm.........................................................52
Chơng 4. Bn luận............................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu.......................................................53
4.1.1. Tuổi .......................................................................................................53
4.1.2. Chiều cao...............................................................................................53
4.1.3. Trọng lợng...........................................................................................53
4.1.4.Tuổi thai..................................................................................................54

7
4.2. Tác dụng lên sản phụ. ................................................ .....................................54
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau................................................................54
4.2.2. Mức độ giảm đau trong mổ..................................................................57
4.3. Mức độ ức chế vận động...................................................................................58
4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M
....................................58
1
......................................................58
4.3.2. thời gian ức chế vận động mức M
1
4.4. ảnh hởng lên hệ tuần hoàn ...........................................................................59
4.4.1. Tần số tim............................................................. ................................59

4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT).....................................................................61
4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB)..............................................................62
4.4.4. Huyết áp tâm trơng (HATTr).............................................................63
4.4.5. Lợng ephedrin cần dùng trong mổ.....................................................64
4.4.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ..................................................65
4.5. Tác dụng lên hô hấp ........................................................................................66
4.5.1.Tần số thở ...............................................................................................66
4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO
2
).........................................................................66
4.6. Các tác dụng không mong muốn....................................................................68
4.6.1. Buồn nôn và nôn ...................................................................................68
4.6.2. Run ........................................................................................................69
4.6.3. Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác.............................69
4.7. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar........................70
Kết luận ................................................................................................... 71
Kiến nghị................................................................................................... 72
Ti liệu tham khảo ........................................................................... 73
Mẫu bệnh án nghiên cứu................................................................. 82
Danh sách bệnh nhân




1
Đặt vấn đề


Có nhiều phơng pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai,
mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm riêng. Để đảm bảo an toàn cho mẹ

và thai nhi, ngời bác sỹ gây mê hồi sức cần có sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh
học, tâm lý học, dợc học và những thay đổi sinh lý, giải phẫu, liên quan đến
thai nghén. Phần lớn các ca mổ lấy thai là cấp cứu, sự chuẩn bị bệnh nhân
không hoàn toàn nh ý muốn. Những yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản
khoa là: (1)Đảm bảo tính mạng và sức khoẻ cho ngời mẹ; (2)Đảm bảo tính mạng
cho sơ sinh và sự phát triển lâu dài cho con; (3)Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật
viên tiến hành cuộc mổ. Gây mê cho phẫu thuật lấy thai có rất nhiều nhợc điểm.
Sản phụ thờng có dạ dày đầy, khi gây mê dễ gặp biến chứng trào ngợc (hội
chứng Mendelson). Thuốc mê ức chế hô hấp thai nhi. Hậu phẫu phức tạp...Để
khắc phục những nhợc điểm trên ngày nay gây tê vùng trong đó có gây tê tuỷ
sống đã đợc nhiều bác sỹ gây mê tin dùng.
Trong hiện tại và tơng lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, mà
còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng
trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hởng tối sự
thành công của phẫu thuật .
Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những năm
gần đây cho thấy gây tê vùng (gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều u
điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới cũng nh trong nớc
áp dụng, vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản
phụ và thai nhi.
Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại nh: lidocain,
bupivacain, mepivacain, pethidin.....bupivacain hiện đang là thuốc đợc sử
dụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác
dụng gây tê kéo dài, cờng độ mạnh. Song, có các tác dụng phụ nh: hạ huyết
áp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây ngời ta đã

2
phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh: clonidine,
fentanyl, morphin. ketamin...để gây tê tuỷ sống với mục đích giảm đợc liều
thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và hạn chế đợc tác dụng không mong muốn.

Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc
tê bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời
gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động
sớm đã mang lại kết quả tốt. ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai
ngày càng đựơc phát triển theo xu hớng chung của thế giới. Trong những
năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl,
morphin, clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô
cảm tốt cũng nh kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tác dụng của
hỗn hợp bupivacain và clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai còn có
những vấn đề cần tìm hiểu. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh
tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain
đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu :
1. So sánh hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp
clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai.
2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng
không mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi.



3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Lần đầu tiên gây tê tuỷ sống đợc phát hiện vào năm 1885, khi nhà
thần kinh học ngời Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã
tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy
chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trớc và não
bộ vẫn bình thờng. Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ngời Đức đã
dùng cocain để GTTS trong phẫu thuật chi dới. Ông đã dùng cocaine

GTTS cho chính bản thân ông và những ngời tình nguyện. Kết quả là
những ngời đợc gây tê khi mổ không đau mà vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS
chính thức đợc áp dụng trên ngời.
Trong quá trình GTTS các tác giả nh: Tuffier ngời Pháp, Matas và
Taicaglieri ngời Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác
dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS .
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác đợc phát hiện, ít độc tính
hơn, nh:
Năm 1905 phát hiện ra procain
Năm 1929 phát hiện ra dibucain
Năm 1931 phát hiện ra tetracain
Năm 1943 phát hiện ra lidocain
Năm 1957 phát hiện ra mepivacain
Năm 1963 phát hiện ra bupivacain
Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật ngời Anh đã nêu vai trò của
trọng lợng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đối với sự lan toả của
dung dịch thuốc tê trong khoang DMN.
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tỷ trọng cao
stocain dextrose. Cùng năm đó, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống

4
và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó là
một kỹ thuật để mổ nửa ngời dới.
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng
để GTTS. Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và t thế bệnh nhân
để điều chỉnh mức tê đợc quan tâm trong quá trình GTTS, Nguyễn Văn
Chừng dẫn(2005)[1]
Năm 1938 Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này.

Năm 1935, Sise đa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đờng, nhờ đó kỹ
thuật chọc tuỷ sống với kích thớc nhỏ dễ dàng hơn. Việc sử dụng kim gây tê
có kích thớc nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm
giảm thiểu tổn thơng màng cứng nên hạn chế đợc biến chứng đau đầu sau
gây tê tuỷ sống
Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đợc phát hiện khi
tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giác
theo khoanh tuỷ chi phối.
Năm 1977, Yaksh (Công Quyết Thắng dẫn, 2002) [20]

báo cáo về tác
dụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột. Từ đó việc sử dụng
morphin hoặc kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS đợc áp dụng nhiều
trong lâm sàng.
Năm 1991, ringler dựa trên ý tởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng các
microcathethers để gây tê tuỷ sống liên tục (continuous spinal anesthesia) là
một kỹ thuật có nhiều u điểm với chất lợng tốt về gây tê và giảm đau sau
mổ cũng nh giảm thiểu đợc các biến chứng do giảm đợc liều thuốc tê
(Nguyễn Văn Chừng dẫn,2005)[1].
Một số tai biến do GTTS đã đợc tổng kết và đa ra biện pháp phòng ngừa
nh tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml ringerlatate trớc GTTS để hạn chế
biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kết hợp với
thuốc co mạch nh ephedrin để nâng huyết áp, mạch chậm sử dụng atropin để
nâng mạch. Giảm đau đầu dùng kim nhỏ ( 25G-29G) [3], [15], [23].

5
1.2. Tình hình sử dụng bupivacain v clonidin trong gtts.
Năm 1966, Wildmain và Ekborn lần đầu tiên sử dụng bupivacain để gây
tê tuỷ sống. Hai ông nhận thấy thời gian vô cảm kéo dài.
Năm 1977, Nott- tác giả ngời Đức đã báo cáo 5000 trờng hợp GTTS

bằng bupivacain thấy kết quả tốt, ít tụt huyết áp.
Hiện nay, bupivacain đợc coi là thuốc tê tốt để gây tê tuỷ sống và đợc
sử dụng rộng rãi trên thế giới. Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tê tuỷ sống
đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của
bupivacain, nh liều lợng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc tê
cũng nh vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, t thế bệnh nhân trong và sau gây
tê [29], [31], [57].
Bên cạnh những u điểm, trong GTTS bupivacain có một số hạn chế nh:
giảm huyết áp, chậm nhịp tim, thời gian chờ tác dụng kéo dài, thời gian vô
cảm hạn chế, không đáp ứng đợc những cuộc mổ phức tạp, kéo dài. Chính vì
vậy, nhiều tác giả đã kết hợp bupivacain với các thuốc khác, phổ biến nhất là
kết hợp với các thuốc thuộc dẫn xuất của morphin mà điển hình là fentanyl
nhằm phát huy tác dụng hiệp đồng giữa chúng, đồng thời giảm liều, giảm độc
tính của thuốc tê, nâng cao hiệu quả vô cảm.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng khi kết hợp bupivacain với fentanyl để gây tê
tuỷ sống sẽ kéo dài thời gian tác dụng vô cảm và tăng chất lợng giảm đau mà
không kéo dài thời gian phục hồi vận động [15], [19].
Một số nghiên cứu mới đây cho thấy, sự kết hợp bupivacain với clonidin
đã mang lại kết qủa khả quan bởi khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm
đau sau mổ [ 7], [17], [25], [42], [51],[63]. Ngoài ra, nhiều tác giả đã kết hợp
bupivacain với các thuốc co mạch, prostigmin cũng mang lại hiệu quả vô cảm
tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài. Việc kết hợp thuốc tê với thuốc co
mạch khi GTTS không gây ảnh hởng tới tới máu tuỷ sống vì hầu hết các
thuốc tê đều có tác dụng giãn mạch nên việc phối hợp một liều nhỏ thuốc co

6
mạch vào chúng để gây tê tuỷ sống sẽ không ảnh hởng tới dòng máu nuôi
tuỷ sống [37].
Năm 1988, Gordh.T.JR đã dùng clonidin gây tê NMC điều trị giảm đau
sau mổ ngực.

Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng vô cảm bằng
bupivacain 0,5% trong GTTS cho phẫu thuật chi dới. Cùng năm đó, Nguyễn
Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain và pethidin trong
GTTS thấy thời gian ức chế cảm giác đau và vận động của bupivacain kéo dài
hơn pethidin .
Hoàng Văn Bách (2001) kết hợp 5mg bupivacain tỷ trọng cao với 25g
fentanyl trong GTTS để mổ u lành tính tuyến tiền liệt, thấy hiệu quả vô cảm
tơng đơng với nhóm dùng 10mg bupivacain đơn thuần, Phạm Hồng Phong
dẫn(2006) [15].
Nguyễn Quốc Khánh(2003) nghiên cứu tác dụng của bupivacain 0,5% tỷ
trọng cao với fentanyl gây tê DMN thấy ức chế cảm giác đau kéo dài
Những năm gần đây, việc kết hợp bupivacain với fentanyl GTTS đợc
nhiều tác giả trong nớc công bố với nhiều u điểm nh: rút ngắn thời gian
tiềm tàng, kéo dài thời gian tác dụng và tăng hiệu lực vô cảm, hạn chế đợc
tác dụng không mong muốn [3],[ 5].
Năm 2004, Tạ Duy Hiền [7] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dới
nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1
khi dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp với clonidin dài hơn khi dùng
bupivacain đơn thuần.
Nguyễn Ngọc Tờng [17] nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng
bupivacain phối hợp với clonidin trong mổ lấy thai và Lại Xuân Vinh [23]
nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain phối hợp với clonidin và bupivacain
đơn thuần trong mổ vùng bụng dới và hai chi dới cho kết quả tơng tự.


7
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai
liên quan đến gây mê hồi sức.
Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai .

1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống.
- Cột sống đợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1). Khi
nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T
4
-T
5
,
đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa hai
gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngời phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ỡn ra trớc do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở ngời không mang thai,
điểm cong ỡn ra trớc nhất là L
4
.
Do vậy, khi ở t thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo
đỉnh cao nhất, điều này cần lu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê có tỷ trọng cao [14],[20].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xơng cùng, bọc phía ngoài
khoang dới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang

ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trớc là màng cứng. Trong
khoang NMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất
âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu.
Khoang dới nhện (subarachnoid space) có áp suất dơng vì vậy nếu dùng
kim to chọc thủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [14],[19]. Nằm
trong khoang dới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: đợc sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNT
đợc tạo ra từ tủy sống. DNT dợc hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch
nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì
vậy khi đa thuốc vào khoang dới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [14],[19].

8
+ Số lợng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT
bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
+DNT đợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng
30ml/1giờ.
+Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+Thành phần của DNT:
. Glucose 50-80 mg%,
. Cl
-
120- 130 mEq/l,
. Na
+
140-150mEq/l,
. Bicarbonat 25-150mEq/l,
. Nitơ không phải protein 20-30%,
. Mg và protein rất ít.

+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ áp suất DNT đợc điều hòa rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua nhung
mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi ngời phụ nữ
có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh mạch quanh
màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở
ngời bình thờng mà vẫn đạt đợc ngỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nh
ngời không mang thai đơc gây tê không giảm liều [14], [31].
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hởng bởi các yếu
tố mạch đập của động mạch, thay đổi t thế, một số các thay đổi áp lực trong
ổ bụng, trong màng phổi. Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy
các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có độ hòa
tan trong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhng cũng
sẽ bị đào thải rất nhanh chóng. Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn
morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào
protein hơn so với fentanyl [14].
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tơng đơng từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ
thần kinh chi phối thắt lng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một
khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các

9
sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối
chậu đến T
11
,T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm
các thần kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dới âm đạo

và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S
2-3-4
[20]
(hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối
thiểu tới T
10
. Trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hởng
tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải
tê cao hơn nhng tê cao sẽ ảnh hởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy sống là
một phần của hệ thần kinh trung ơng, có chức năng dẫn truyền cảm giác và
vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P. Khi đa thuốc tê vào tủy sống,
thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm
đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [18].
- Hệ thần kinh thực vật [16]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T
1
L
2
theo đờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động
sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mời (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dới) theo rễ trớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó
giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối


10

H×nh 1: Cét x−¬ng sèng



11

H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung

12

H×nh 3: S¬ ®å chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ quan sinh dôc

13

Hình 4: Sơ đồ biểu thị cảm giác của da
1.3.2. Thay đổi về hô hấp.
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% ữ 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tới máu ít thay đổi.

14
- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén
tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lu thông và thông khí phế nang (70%).
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn.
- Tần số tim tăng 10 ữ 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% ữ 45%.
- Số lợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tơng tăng trên

50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng.
- Mất máu sinh lý đẻ đờng dới từ 300ml ữ 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500ml ữ 700ml. Nếu mất trên 1000ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể
tích tuần hoàn cần phải xử trí [21].
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ
thai nghén. Lu lợng tim tăng dần , tăng 30% ữ 40% tuần thứ 8 đến cuối 3
tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [2]. Lu lợng máu tử cung từ
50ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận
20%, rau nhận 80% lu lợng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức
cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do t thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa
duỗi chân lu lợng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lu lợng tim, hạ HA làm giảm lu lựơng máu tử cung rau
gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
nghiêng trái hoặc kê gối dới hông phải), truyền dịch trớc gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [21].

15
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa.
áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trơng lực cơ thắt tâm vị giảm,
t thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào
ngợc. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào
ngợc là vấn đề quan tâm hàng đầu của các Bác sỹ GMHS, đặc biệt hay gặp
trong gây mê, gây tê sản khoa. Do vậy, gây tê vùng ngày càng đợc lựa chọn
nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau [10]

Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dỡng, vitamin, chất vô cơ và
các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến
thai, ngợc lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này đợc ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết đợc cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lu lợng máu tử cung đợc tính theo phơng trình:
UVR
UVPMAP
UBF

=


Trong đó: UBF - là lu lợng máu tử cung-rau
MAP - là HA động mạch trung bình
UVP - là HA tĩnh mạch tử cung
UVR - là sức cản hệ mạch tử cung.
Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức
cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lu lợng máu tử cung sẽ gây ra thiếu
oxy và các chất dinh dỡng cho thai. Nh vậy, việc duy trì HA của ngời mẹ
cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dỡng liên tục cho thai. Những thuốc co

16
mạch (adrenalin, noradrenalin) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn
đến giảm lu lợng máu tử cung dễ ảnh hởng đến thai. Tuy nhiên ephedrin ít
ảnh hởng tới lu lợng máu tử cung nên là thuốc đợc lựa chọn để nâng
huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa [45].

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lợng thuốc qua rau thai
phụ thuộc đờng đa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lợng thuốc và bản chất hóa
học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và đợc gan khử độc
một phần trớc khi đi vào cơ thể thai nhi [1].
1.4. Sinh lý đau.
1.4.1. Định nghĩa đau.
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association
for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác
lẫn xúc cảm do tổn thơng mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô
gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thơng ấy), Steven G [71].
1.4.2. Đau và phẫu thuật.
- Các kích thích đau đợc truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ơng,
dựa vào đó mà ngời ta xác định thời gian và vị trí đau cũng nh các đặc tính
của đau nh đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần
kinh trung ơng, từ vỏ não và các cấu trúc dới vỏ với các kích thích đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần ngời nhận
đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nh tâm lý của từng cá thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện
về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thích
đau và các phản ứng chung của cơ thể. đồng thời chúng ta cần phải khai thác
kỹ trên từng ngời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nh bản lĩnh
tinh thần của từng ng
ời, mới có thể điều trị đau thành công.

17
1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [5].
- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thơng mô, còn có các chất trung gian hóa học đợc tiết ra nh: histamin,
serotonin, bradikinin, prostaglandin...góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng

tốc độ dẫn truyền cảm giác đau.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dới sự kiểm soát
của hệ thần kinh tự động.
Cảm giác đau đợc đẫn truyền theo các bớc sau :
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đờng:
. Dẫn truyền nhanh qua các sợi A, A, A có bọc myelin.
. Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin.
ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tận
cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống.
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:
. Bó gai thị
. Bó gai lới
. Các bó gai cầu
+ Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có
nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu
tiên trong đau mạn tính.

Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

18
1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau.
- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí,
tính chất và cờng độ cũng nh thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ, đặc biệt trong 24
giờ sau mổ, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ .
1.4.5. Ngỡng đau.
Cờng độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra đợc cảm giác đau gọi là

ngỡng đau, ngỡng đau khác nhau giữa các cá thể.
1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ [47],[71].
Đau gây ảnh hởng xấu tới tâm lý ngời bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho ngời mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạn
chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng nh sự bài suất sản dịch, co hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng.
1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng .
1.5.1. Dợc lý học của bupivacain [ 20],[26].
1.5.1.1. Tính chất lý - hoá học.
Bupivacain là loại thuốc tê thuộc nhóm Amino- amide.
Tên hoá học: 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrocloride
Công thức hoá học:
CH
3
CH
3
CH
3
N
N
H
C
O