Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim hiện vẫn đang là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức
khoẻ tim mạch cộng đồng. Bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao, tỷ lệ tàn phế, tử vong
và chi phí điều trị cao [1]. Suy tim cũng là vấn đề thường gặp trong thực hành
lâm sàng tim mạch. Suy tim mất bù cấp là nguyên nhân phổ biến dẫn đến
nhập viện của các bệnh nhân suy tim. Hầu hết các trường hợp suy tim mất bù
cấp đều có liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến tình trạng
ứ huyết ở phổi và các triệu chứng mất bù [2].
Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi là vấn đề then chốt trong chẩn đoán và
tiên lượng bệnh nhân suy tim. Trong các tình huống cấp cứu, khám lâm sàng
với việc phát hiện các ran ẩm ở phổi là phương pháp kinh điển được sử dụng
để đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, việc
khám và phát hiện dấu hiệu bất thường này mang tính chất định tính, chủ
quan và có thể không thấy ở bệnh nhân suy tim mãn tính mặc dù có ứ huyết ở
phổi [3]. Chụp X-Quang ngực cũng là phương pháp thường được sử dụng để
đánh giá ứ huyết phổi, tuy nhiên các dấu hiệu trên X-Quang phổi cũng có độ
nhạy thấp và phụ thuộc vào diễn tiến và mức độ nặng của bệnh. Vì vậy
đánh giá ứ huyết phổi vẫn tiếp tục là một thách thức mà không có tiêu
chuẩn vàng. Điều này đặt ra nhu cầu cần có các biện pháp đánh giá nhanh,
mang tính định lượng tình trạng ứ huyết phổi, giúp chẩn đoán nhanh, chính
xác tình trạng ứ huyết phổi giúp điều trị sớm, kịp thời và có thể cải thiện
việc phân tầng nguy cơ [4].
Gần đây phương pháp siêu âm phổi (LUS) đã cung cấp một phương
pháp đánh giá bán định lượng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim. Trong ứ
huyết phổi, sự hiện diện của cả khí và dịch tạo nên một hình ảnh đặc hiệu trên
siêu âm phổi - dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay còn được goi là dấu hiệu “Bline”, đó là các đường thẳng đứng xuất phát từ đường màng phổi.
Tổng số các “B-line” thu được ở các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ra chỉ
số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng mức độ ứ
huyết ở phổi.

Các nghiên cứu đã cho thấy dấu hiệu “đuôi sao chổi” (B-line) trên siêu
âm phổi có độ nhạy cao hơn so với khám thực thể và chụp X quang ngực


2

trong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống cấp cứu, siêu âm phổi đã
được chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá các bệnh nhân
khó thở mà chưa xác định được nguyên nhân do suy tim hay do bệnh ở phổi
[5] [6]. Chỉ số ULCs trên siêu âm phổi cũng là dấu hiệu có giá trị trong tiên
lượng tử vong và tái nhập viện khi được theo dõi ở các bệnh nhân suy tim
mạn ngoại trú [7]. Các nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số ULCs có tương quan
với độ NYHA, nồng độ NT-proBNP, phân số tống máu EF, đây cũng là thông
số có giá trị giúp tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân suy tim [7-9].
Trong thực hành tim mạch, siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu “đuôi sao
chổi” (B-line) được xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim.
Chỉ trong vài phút có thể đánh giá xem có ứ huyết phổi hay không. Các tác
giả đều cho thấy đây là một phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độ
chính xác cao và không gây hại [9].
Siêu âm phổi đã được công nhận trong báo cáo khoa học của Hội Tim
mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 như một “phương pháp hữu ích để đánh
giá ứ huyết phổi” và năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu
(EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến cáo ‘’Siêu âm phổi nên là xét nghiệm
đầu tiên để đánh giá ứ huyết phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tim
cấp’’ [10].
Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề siêu âm
phổi ở bệnh nhân suy tim.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi’’
trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim”
với 2 mục tiêu:

1
Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi”, chỉ số ULCs trên siêu âm phổi
trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi và mối liên quan giữa chỉ số
ULCs với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng (NYHA, NTproBNP, EF) ở bệnh nhân suy tim.
2
Đánh giá sự thay đổi của chỉ số ULCs và liên quan giữa thay đổi của
ULCs với thay đổi của một số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau
điều trị ở các bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) và có thể đi kèm với các
dấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi) gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc
tăng áp lực trong các buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức” [11]
Định nghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng.
Trước khi các triệu chứng này xuất hiện bệnh nhân đã có thể có bất thường về
cấu trúc hoặc chức năng tim (suy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất
trái) không triệu chứng. Việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bên
dưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ
tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng.
1.1.2. Nguyên nhân
Phát hiện các nguyên nhân nền gây suy tim là vấn đề trung tâm trong
chẩn đoán suy tim. Nguyên nhân hàng đầu là các bất thường về cơ tim gây

suy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái. Tuy nhiên các bất thường về
van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, các rối loạn nhịp và dẫn truyền
cũng là các nguyên nhân gây suy tim (thường gặp không phải 1 nguyên nhân
mà có thể 2 hay nhiều nguyên nhân hơn). ECS 2016 [11] đã tổng hợp chi tiết
các nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3 nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim,
tình trạng tải và rối loạn nhịp) (phụ lục 2). Nguyên nhân suy tim cần được các
nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữa nguyên nhân
(nếu được) cho người bệnh


4

1.1.3. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau như :Theo hình thái định khu
(Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ);Theo tình trạng tiến triển (suy tim
cấp và suy tim mạn tính); Theo lưu lượng tim (suy tim giảm lưu lượng và suy
tim tăng lưu lượng). Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)
hiện được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu và có ý nghĩa trong tiên lượng
và định hướng điều trị.
ESC 2016 [11] đã thống nhất đưa ra một số thuật ngữ sử dụng trong
phân loại suy tim như sau:
1.1.3.1. Các thuật ngữ phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái
(EF):
EF là một thông số rất quan trọng trong phân loại suy tim hiện nay bởi
nhiều lý do liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý đi kèm, tiên
lượng, điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng đều tập trung nghiên cứu vào nhóm
bệnh nhân suy tim có EF giảm. Năm 2016 Hội tim mạch châu Âu đã có phân
loại mới về suy tim theo EF gồm Suy tim EF giảm, Suy tim EF trung gian và
Suy tim EF bảo tồn (bảng 1.1)

5

Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF (ESC 2016)
Tiêu
chuẩn

Suy tim EF giảm

Suy tim EF

Suy tim EF

trung gian
bảo tồn
Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu
của suy tim (dấu hiệu có của suy tim (dấu hiệu có của suy tim (dấu hiệu có

1

thể không có trong giai thể không có trong giai thể không có trong giai
đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim
hoặc ở những bệnh nhân hoặc ở những bệnh nhân hoặc ở những bệnh nhân

2

3

đã điều trị lợi tiểu)
EF < 40%

đã điều trị lợi tiểu)
EF: 40 – 49%
1.Peptid lợi niệu tăng

đã điều trị lợi tiểu)
EF ≥ 50%
1.Peptid lợi niệu tăng

(BNP>35 pg/ml), NT-

(BNP>35 pg/ml), NT-

proBNP >125 pg/ml).

proBNP >125 pg/ml).

2.Có ít nhất một trong

2.Có ít nhất một trong

các tiêu chuẩn thêm sau:

các tiêu chuẩn thêm sau:

a.Bất thường về cấu trúc

a.Bất thường về cấu trúc

(Dày thất trái và/hoặc

(Dày thất trái và/hoặc nhĩ

nhĩ trái giãn).

trái giãn).

b.Rối loạn chức năng

b.Rối loạn chức năng

tâm trương.

tâm trương.

Như vậy triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn
(thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây); Tăng Peptide lợi niệu là 1 tiêu chuẩn
riêng; và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày
thất trái, nhĩ trái giãn, RLCN tâm trương). Phân số tống máu EF sẽ giúp phân
suy tim làm 3 loại suy tim. Khi BN có EF < 40% kèm với triệu chứng và/hoặc
dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.
1.1.3.2.Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến :
- Bệnh nhân đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi
là suy tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn
định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong
thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù(decompensated chronic


6

HF) khi triệu chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn
tiến chậm hoặc đột ngột và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện.
-Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi phát
đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó,
nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of
acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của
suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF).
- Ngoài ra chúng ta còn bắt gặp vài thuật ngữ phân loại khác của suy tim:Suy
tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính(như hậu quả
của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn), thường có triệu chứng
vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng. Mặc dù triệu
chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng rối loạn chức năng tim bên
dưới có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát
(recurrent decompensation).
- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn hoặc
cấp với bằng chứng quá tải thể tích.
- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
-Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và hình
ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch phổi
bít.
1.1.4. Phân độ suy tim
Phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New York Heart
Assosiation) viết tắt là NYHA cho đến nay vẫn được thống nhất sử dụng trong
lâm sàng tim mạch ở nước ta, các nước khác trên thế giới, cũng như trong
khuyến cáo 2016 của ESC. Phân độ NYHA dùng những thông tin rất dễ áp
dụng trên lâm sàng, giúp đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khả năng


7

gắng sức, bên cạnh đó phân độ này cũng được dùng để đánh giá chất lượng
cuộc sống.
Phân độ NYHA được chia làm bốn mức độ như sau [12] [13]:
Độ I: Hay còn gọi là NYHA I. Không hạn chế, vận động thể lực thông
thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II: Hay còn gọi là NYHA II. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: Hay còn gọi là NYHA III. Hạn chế nhiều vận đông thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng
cơ năng.
Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV. Không vận động thể lực nào mà không
gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ
một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
- Phân độ suy tim theo giai đoạn của ACC/AHA [12] [14] [13].
Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim
mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho
thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị
tương ứng, cụ thể như sau :
•

Giai đoạn A: nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặc triệu
chứng suy tim (ví dụ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng chuyển
hoá…)

•

Giai đoạn B: có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim.

•

Giai đoạn C: có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệu chứng suy
tim.

•

Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt.
1.1.5. Chẩn đoán suy tim


8

1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán :
Theo định nghĩa trên của ESC 2016: có 3 nhóm tiêu chuẩn chính tham
gia trong chẩn đoán suy tim là
- Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn (thay vì
2 tiêu chuẩn như trước đây).
- Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn riêng
- Tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thất
trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương). Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúp
phân làm 3 loại suy tim. Và khi BN có EF < 40% cùng với triệu chứng
và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.
1.1.5.2 Triệu chứng và dấu hiệu suy tim: theo ESC 2016 các dấu hiệu và triệu
chứng bao gồm:
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
Triệu chứng
Điển hình

Dấu hiệu

Đặc hiệu

Khó thở

TMC nổi

Khó thở tư thế

Phản hồi gan cảnh

Khó thở kịch phát về đêm

Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)

Giảm dung nạp gắng sức

Diện đập mỏm tim lệch

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi
sau khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)

Thở khò khè

Giảm cân (trong HF tiến triển)

Cảm giác sưng phồng (bloated)

Mất mô (suy mòn)

Ăn mất ngon

Tiếng thổi tim

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương


9

Trầm cảm

cùng, bìu)

Đánh trống ngực

Ran phổi

Choáng váng

Tràn dịch MP

Ngất

Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
HA kẹp
Tuy nhiên các dấu hiệu và triệu chứng này thường không đặc hiệu và

do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên nó lại
có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của
bệnh theo thời gian.
1.1.5.3. Các thăm dò cận lâm sàng
- Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:
Nồng độ peptid bài niệu bình thường ở một bệnh nhân chưa được điều trị
giúp loại trừ gần như hoàn toàn bệnh lý tim mạch nặng và không cần siêu âm
tim [15]. Nếu nồng độ BNP tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác
định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm.
Nhiều các nghiên cứu tìm nồng độ ngưỡng để loại trừ suy tim với 2
peptid bài niệu natri hay dùng là BNP và NT- proBNP [16]. Những bệnh nhân
khởi phát cấp tính hoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là
300 pg/ml với NT- proBNP và 100 pg/ml với BNP [17] [18]. Những bệnh
nhân khởi phát không cấp tính thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đối


10

với NT-proBNP và 35 pg/ml với BNP [19]. Bệnh nhân BNP có giá trị dưới

điểm cắt có thể loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim.
BNP có giá trị tiên đoán âm tính cao (0,94-0,98) và giống nhau trong cả
hai bối cảnh không cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thấp cả
trong bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57 ) và cấp (0,66-0,67).
Sử dụng BNP được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải để
thiết lập chẩn đoán.Ngoài ra Peptide lợi niệu Na tăng trong rất nhiều bệnh do
nguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch.
- Điện tâm đồ (ECG):
Điện tâm đồ giúp xác định nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy suy tim
như: Phì đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ
tim, loạn nhịp tim. Các bất thường ECG bổ sung khác có thể có trong các đợt
cấp suy tim như sóng T âm, QT dài, T đảo toàn bộ. Các bất thường này
thường hết trong 01 tuần và có thể không kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện. Nguyên nhân của những thay đổi này gồm thiếu máu dưới nội tâm
mạc do tăng sức căng thành, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, hay giảm
lưu lượng vành, tăng cấp tính trương lực giao cảm, tăng bất đồng bộ điện học
do tổn thương cơ tim hay phì đại vào các đợt thiếu máu cục bộ, rối loạn
chuyển hoá [2] [18] [17].
ĐTĐ bất thường giúp tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc
hiệu thấp. Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy
89%). Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là để loại trừ suy tim.
- X-Quang ngực: Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim có to
không (qua chỉ số tim/lồng ngực), và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi,
giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi,
tràn khí màng phổi. Trong suy tim hình ảnh X-quang có thể thay đổi từ tái
phân bố mạch máu phổi (đường Kerley B) tới đặc hiệu phù mô kẽ lan toả hai


11

bên. Điển hình suy tim có hình ảnh phù phổi cánh bướm. Phù phổi một bên là
hiếm gặp do hở hai lá lệch tâm. Tràn dịch màng phổi có thể có hoặc không.
Tuy nhiên, X-quang phổi bình thường không loại trừ suy tim cấp [17].

Hình 1.1.Dấu hiệu đường Kerley B trên X-quang phổi
- Siêu âm tim:
Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khả
dụng, cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng thành tim,
các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu, chức năng
tâm trương, chức năng các van tim, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi
và các bệnh lý phối hợp khác của tim [18].
Các thông số siêu âm và tiêu chuẩn chẩn đoán trong suy tim bao
gồm (ESC 2016) [11]:
- Phân số EF: Khuyến cáo đo EF thất trái bằng phương pháp Simpson
(phương pháp Teichholz không còn được khuyến cáo vì kết quả không
chính xác đặc biệt ở những BN có rối loạn vận động vùng và/hoặc tái cấu
trúc thất trái).
- Cấu trúc và chức năng thất phải : đường kính nhĩ phải và thất phải, đánh giá
chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP. Trong đó cần chú ý có 2 chỉ số
giúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE (Tricuspid Annular
Plane Systolic Excursion) < 17 mm và vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived


12

tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9.5cm/s là ngưỡng chỉ ra có
RLCN tâm thu thất phải.
- BN với suy tim EF bảo tồn và suy tim EF trung gian (HFpEF/HfmrEF):
đánh giá thay đổi về cấu trúc : chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) > 34 ml/m2, chỉ
số khối cơ thất trái (LVMI) ≥115 g/m2 đối với nam và ≥ 95 g/m2 đối với nữ.

Những thay đổi chức năng là: E/e’ ≥ 13 và e’ trung bình của vách liên thất và
thành bên < 9 cm/s. Mặc dù hiện tại chỉ có siêu âm tim là kỹ thuật hình ảnh
cho phép chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương, nhưng không có đơn lẻ
một biến số siêu âm tim nào là chính xác được sử dụng để chẩn đoán rối loạn
chức năng tâm trương thất trái.
- Chẩn đoán hình ảnh khác
* Cộng hưởng từ tim: Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tình trạng
viêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiên lượng ở
những bệnh nhân này [20]. Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối u tim, nghi
ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim.
* Chụp mạch vành: Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểu hiện
của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc xét
nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức).
Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp do
hội chứng mạch vành cấp.
1.1.6. Các Yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) suy tim :
Các YTTĐ gây suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đây
của BN và đã được ESC 2016 [11] tổng hợp bao gồm :
•

Hội chứng mạch vành cấp.

•

RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

•

Tăng huyết áp quá mức.

13

• Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng
huyết).
• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng.
• RLN chậm
• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
• Thuốc (NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa chất có độc cho tim).
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
• Thuyên tắc phổi.
• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.
• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.
• RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận,
mang thai và những bất thường chu sinh
• Bệnh lý mạch máu não.
• Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành
tự do, thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can
thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc
tách hoặc huyết khối động mạch chủ.
1.1.7. Ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim
Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng
áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong các
mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sự
phân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặc
trưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi [21].
Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi bao gồm khó thở, phù, rales ẩm ở phổi
và tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng điển hình khiến phần lớn bệnh
nhân suy tim phải nhập viện [21] [22]. Việc tăng nặng của suy tim thường
không được để ý cho đến khi những dấu hiệu lâm sàng này xuất hiện và tăng

14

lên, mặc dù phần lớn bệnh nhân suy tim đều có tình trạng quá tải dịch , đặc
biệt là tình trạng sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh X-quang
ngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, xuất hiện đường Kerley B và có thể có
tràn dịch màng phổi).
- Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10
mmHg. Tăng áp lực mao mạch phổi vượt quá các lực duy trì dịch bên trong
khoang mạch máu bao gồm áp lực keo của huyết tương và áp lực thuỷ tĩnh của
mô kẽ thì dịch từ mạch máu ra sẽ tích tụ trong mô kẽ phổi đó là phù mô kẽ phổi
(giai đoạn đầu). Khi tăng áp lực mao mạch phổi nặng thêm thì ở phế nang tràn
ngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử (khi đó được gọi là lụt phế
nang), và dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu [21] [23].
- Nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi thường là suy thất trái (do
nhiều bệnh), là chướng ngại của dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, u
nhầy nhĩ trái), hay hiếm hơn là các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [21] [17].
- Ứ huyết phổi là một tình trạng gần như phổ biến ở bệnh nhân suy tim

mất bù cấp. Nó có thể liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: tình
trạng quá tải dịch trong thất trái ở bệnh nhân phân suất tống máu giảm hoặc
sự tái phân bố dịch trong phổi [20]. Triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho tình
trạng ứ huyết phổi dẫn đến phù mô kẽ và phù phế nang thường biểu hiện
muộn. Việc xác định ứ huyết phổi bằng một phương pháp chẩn đoán hình ảnh
không xâm lấn đáng tin cậy và khách quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học,
chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bác sĩ lâm sàng. Ở những bệnh nhân có
suy tim mất bù cấp sắp sảy ra, thường có thời gian ủ bệnh dài nhiều ngày và
nhiều tuần, trong đó có sự tích tụ dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang.
Phát hiện và điều trị ứ huyết phổi trước khi nó thực sự rõ ràng trên lâm sàng

có thể ngăn ngừa được việc nhập viện và tiến triển của suy tim. Sau khi tình
trạng ứ huyết phổi được giải phóng tiên lượng bệnh nhân sẽ tốt hơn.


15

- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ bệnh nhân với triệu
chứng và hình ảnh X-quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực
mao mạch phổi bít. Khả năng phát hiện phù phổi trước khi nó thực sự rõ ràng
trên lâm sàng vẫn đang là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng.
Bảng 1.3. Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim [24] [17]
Phù phổi cấp
Tiền sử bệnh tim mạch
Mạch
Chi
Khám
TM cổ
Tim
ECG
Cận lâm sàng

Do tim

Không do tim
Có
Không
Yếu
Mạnh, rộng
Lạnh
ấm

Nổi
không nổi
To, có âm thổi gallop T3 Không có gallop T3
Bất thường ST-T, QRS, Bình thường

rối loạn nhịp
X-quang Tái phân bố quanh rốn
PCWP
> 18 mmHg
Men tim ± tăng

Tái phân bố ngoại vi
<18 mmHg
Không tăng

- Một số phương pháp vẫn đang được dùng là: X-quang ngực ( ứ huyết phổi
thường biểu hiện trên X-quang ở giai đoạn muộn và không chính xác, độ nhạy
và độ đặc hiệu không cao), chụp cắt lớp vi tính (phức tạp và không được chỉ
định rộng rãi), đo áp lực mao mạch phổi bít qua catherter (phương pháp này
có độ chính xác cao tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, và không được sử
dụng rộng rãi). Phương pháp đánh giá ứ huyết phổi bằng nghiên cứu sự xuất
hiện của nhiều ‘’đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi đang hứa hẹn nhiều triển
vọng, đây là một thăm dò mở rộng của siêu âm tim qua thành ngực thông
thường [21] [22] [25].

1.2. Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu âm phổi
1.2.1. Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi »
trong ứ huyết phổi:

16

1.2.1.1. Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu
âm phổi.
*Lịch sử và tên gọi của dấu hiệu « đuôi sao chổi »
Dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi ‘’(hình 1.2B) trên siêu âm phổi đã được mô tả
lần đầu bởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982 [26]. Tuy nhiên dấu hiệu
này đã không được để ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, một
bác sĩ người Pháp đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một dấu hiệu siêu âm của
hội chứng phế nang – kẽ. Sau này đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề
này, trong đó phải kể đến: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi,
Liteplo, Prosen, Lichtenstein, Agrico, Kataoka, Soldati, Copetti, Noble,
Mallamaci, Donadio, Miglioranza… [27] [28]. ‘’Đuôi sao chổi ‘’ là thuật ngữ
ban đầu được các tác giả đặt cho hình ảnh này, hay còn gọi là ‘’sao chổi siêu
âm’’, sau này nhiều tác giả đã đưa ra đồng thuận về thuật ngữ và tiêu chuẩn,
‘’B-line’’ là tên chính thức được lựa chọn để đặt tên cho các đuôi sao chổi này
[27] [22].

A - Phổi bình thường
(Dấu hiệu A-lines)

B - Phổi ứ huyết
(Dấu hiệu B-lines)

C - Phù phổi
(Các B-line hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.2. A – Phổi bình thường , B - Dấu hiệu” Đuôi sao chổi“(“B-line” )
C - Dấu hiệu phù phổi

17

Dấu hiệu B-line nghe có vẻ như quen thuộc hơn đối với các nhà nghiên
cứu X-quang, như là đối chứng siêu âm của các đường Kerley B nổi tiếng –
một dấu hiệu của tình trạng ứ huyết phổi trên X-quang ngực [29].
Trên thực tế, B-line được thăm dò bằng đầu dò siêu âm tim, khảo sát
vùng ngực phía trước 2 bên phổi. Dấu hiệu B-line nhìn giống như tín hiệu
Laser xuất phát từ đường màng phổi cho đến hết màn hình, nó di chuyển cùng
với sự trượt của phổi và nhịp hô hấp.
Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ
bản của nhu mô phổi theo trục ngang còn gọi là A-line (Hình 1.2A). Khi phổi
ứ huyết trong phù mô kẽ thì hình ảnh siêu âm là sự xen lẽ giữa màu đen và
màu trắng (tức là có sự xuất hiện của các B-line bắt đầu từ đường màng phổi
đến hết màn hình) (hình 1.2B) và trong các trường hợp có phù phế nang thì
phổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn toàn và hoà lẫn của các B-line).
(hình 1.2C)
* Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu “Đuôi sao chổi” trong suy
tim ứ huyết phổi:
- Nguyên lý: Trong suy tim có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồi
tiếp đến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu bị ứ
ở các mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự trao
đổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch
phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi
và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ).
Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế
nang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang. Sóng âm khi đến màng phổi,
gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển tới
lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng,
tạo ra dấu hiệu B-line [9].(hình 1.3)

18

Hình 1.3. Cơ sở vật lý của siêu âm sao chổi phổi (ULCs)
- Hình ảnh của dấu hiệu Đuôi sao chổi” (“B-line”) này có 7 tính chất: [9] [25]
•

Một ảnh giả hình đuôi sao chổi

•

Phát sinh từ đường màng phổi

•

Thấy rõ dạng tia Laser

•

Echo dày

•

Dài, không bị mờ đi.

•

Xóa đi các đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line).

•

Di động với sự trượt phổi.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line (Hình1.4) khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau [9] [25]:

•

Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

•

Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

•

Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi theo trục dọc (giống tia laser)


19

•

Xóa những đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line).

WHAT IS A B-LINE?

Hình 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines
- Tuy nhiên các tác giả cũng lưu ý rằng siêu âm phổi khi thấy 1 - 3 B-line
có thể là bình thường, đặc biệt B-lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới ở
bệnh nhân nằm lâu. Thực chất cơ chế của việc xuất hiện B-lines là tất cả các

nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như: Phù phổi cấp (thường
gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [9]
- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi
và tiên lượng bệnh. Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng
3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khi
siêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là
phù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã
tràn vào các phế nang (phù phế nang). Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cách
giữa các B-lines càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [9].
1.2.1.2. Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình
trạng ứ huyết phổi.
- Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm. Siêu âm phổi được tiến hành
trên những con chó gây suy tim trái thực nghiệm [30]. Kỹ thuật chụp ngực và


20

siêu âm phổi được thực hiện giống như ở người. Trong nghiên cứu thực
nghiệm trên thấy có sự tương quan chặt chẽ, tuyến tính giữa số B-line và
lượng dịch ngoại mạch được đo bằng phương pháp thăm dò huyết động xâm
lấn [31].
- Ở bệnh nhân phù phổi, số lượng B-line trên siêu âm có tương quan
tuyến tính chặt chẽ với lượng dịch ngoại mạch phổi đo bằng phương pháp
xâm lấn huyết động [32] [33]
- Ở những bệnh nhân trong môi trường chăm sóc đặc biệt (khoa cấp cứu,
khoa hồi sức) lượng dịch ngoại mạch phổi được đo bằng xâm lấn huyết động,
kết quả cho thấy siêu âm phổi tương quan tốt (r= 0,91) với độ nhạy 92,3% và
độ đặc hiệu 91,7% trong phát hiện các bất thường của lượng dịch ngoại mạch
phổi [33].

- Trong các thử nghiệm lâm sàng khác, một số tác giả đã cho thấy B-line
tương quan chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scaner
[34] và X-quang [30] [35]. B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng
(NYHA), với NT-proBNP [36] và áp lực mao mạch phổi bít [37] [32].
1.2.1.3. Vai trò của B-line trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim.
- Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 bệnh nhân từ 07 nghiên cứu
khác nhau cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở
do tim hay do phổi ở các phòng cấp cứu, với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu
92% trong suy tim mất bù cấp. Các kết quả này đã được chứng minh trong
một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 bệnh nhân từ 07 trung tâm
của Italya và cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các
triệu chứng lâm sàng ban đầu, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trong
đánh giá tình trạng ứ huyết phổi [6].
- Tuy nhiên B-line có thể tìm thấy quanh các phế nang bị viêm, ở bệnh
nhân viêm phổi, hay bệnh nhân bị ARDS. Không thể chẩn đoán phân biệt B-


21

line của ứ huyết phổi khi siêu âm phổi trên bệnh nhân bị bệnh lý xơ hoá hệ thống
(trong đó có xơ hoá phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế
nang tách biệt với nhu mô phổi bị khô và xơ) [38] . Vì vậy độ đặc hiệu của Bline trong đánh giá sung huyết phổi còn phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân
và các bệnh kèm theo. Ngoài ra không phải lúc nào B-line cũng có thể phân biệt
nguyên nhân ứ huyết phổi do suy tim hay do hội chứng suy hô hấp cấp ARDS,
mặc dù sau này nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể dựa trên các hình ảnh
khác trên siêu âm phổi để chẩn đoán xác định nguyên nhân ứ huyết phổi. Vì
vậy siêu âm phổi nên được đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và được hỗ trợ
bởi các phương tiện thăm dò hình ảnh khác như siêu âm tim để phát hiện chức
năng tim hay bất thường van tim và tăng áp lực động mạch phổi trong hội
chứng suy tim cấp [39] [40].

- Trong nhiều nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của B-line trong tiên
lượng bệnh nhân suy tim [41] [42] [7], hội chứng vành cấp [43] và chạy thận
[44]. Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra viện có liên quan đến tiên
lượng tái nhập viện của bệnh nhân suy tim [45] [46]. Các bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ huyết phổi rất nặng (chỉ số
ULCs > 60 B-line) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với bệnh nhân ứ huyết
phổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line) [44]. Chỉ số ULCs có giá trị tiên
đoán độc lập và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng như: mức độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP [41].
- Siêu âm phổi cũng cung cấp một công cụ đánh giá hữu ích để đánh giá
sự thay đổi của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều trị (sau
vài phút hoặc vài giờ), thấy số lượng B-line giảm đi đáng kể sau khi dùng
thuốc lợi tiểu [39] [47], hoặc sau khi chạy thận nhân tạo [48].
1.2.1.4. Vai trò của B-line trong siêu âm tim gắng sức
- Gắng sức có thể dẫn đến sự xuất hiện đột ngột hoặc gia tăng số lượng
B-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim [49]. Khi B-line gia tăng và


22

trầm trọng hơn trong quá trình gắng sức, nồng độ NT-proBNP và áp lực động
mạch phổi cao cho thấy một tiên lượng ngắn hạn không tốt chút nào.
- Ở những vận động viên leo núi ở độ cao 3600m [50] [51] và những thợ
lặn khi lặn sâu [52] [53] cũng cho thấy sự gia tăng B-line.
1.2.2.Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line
1.2.2.1. Ưu điểm:
- Siêu âm phổi là phương pháp an toàn, bệnh nhân không phải chịu một
lượng ion phóng xạ như chụp X-quang.
- Thời gian tiến hành kỹ thuật nhanh, chỉ mất có vài phút, trung bình từ
5-7 phút, nhiều tác giả đã ghi nhận thời gian tiến hành kỹ thuật < 3 phút.

- Mọi đầu dò đều có thể sử dụng làm siêu âm phổi tuy nhiên các tác giả
khuyến nghị nên sử dụng đầu dò tim vì kích thước nhỏ có thể dễ dàng đặt vào
các khoang liên sườn, và độ đâm sâu đủ lớn để thăm dò đầy đủ cấu trúc phổi.
- Phương pháp và kết quả siêu âm phổi trên người cũng tương tự phương
pháp và kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. Đối với các bệnh nhân
được nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm tim, và các khoa chăm sóc
đặc biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là 100%, sự thay đổi B-line
giữa những lần quan sát liên tục là <5% và <10% [39] [32] [54],sai số giữa
các bác sĩ đọc kết quả trung bình là 0,3% [7]. Có thể lặp lại kỹ thuật nhiều
lần, do đó B-line là một dấu hiệu lý tưởng để đánh giá những thay đổi của
bệnh nhân theo thời gian.
- Siêu âm phổi đánh giá B-line là một phương pháp đơn giản, dễ thực
hiện, dễ đánh giá. Chỉ cần một buổi huấn luyện kéo dài 01 giờ và máy siêu âm
xách tay thì một bác sĩ siêu âm mới làm cũng có thể làm được siêu âm phổi
với độ chính xác trong việc đánh giá số lượng B-line tương tự với bác sĩ tim
mạch giàu kinh nghiệm với thiết bị siêu âm hiện đại [57] [56].
- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-line nó còn cung cấp thông
tin về nhiều dấu hiệu khác như: sự hiện diện của các A-line là đường cơ bản của


23

nhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn khí màng
phổi. B-line bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện của B-line
có thể loại trừ tràn khí màng phổi. Sự vắng mặt của B-line, hay sự chuyển động
của dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí màng phổi [5].
1.2.2.2. Hạn chế
- Siêu âm phổi ở những bệnh nhân bị vết thương lớn vùng ngực với vùng
băng rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận ở <1% đối tượng.
Bệnh nhân béo phì làm giảm chất lượng hình ảnh. [57]

- Siêu âm phổi đánh giá trong phạm vi từ nhu mô sát màng phổi đến độ
sâu 2-4 cm.
- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khi
siêu âm phổi trên bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá phế
nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu
mô phổi bị xơ và khô) [60]. Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào các
thăm khám lâm sàng, siêu âm tim. Một cách chính xác để xác định B-line trong
sung huyết phổi là dựa vào sự biến đổi cấp tính trong vòng vài phút vì chúng
tăng lên trong khi gắng sức [50] hoặc tăng tải [57] và giảm đi khi sử dụng thuốc
lợi tiểu [47] [39] hoặc lọc máu [48]. Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng B-line
theo tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào sự phân bố lượng dịch trong phổi, với số Bline ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư thế ngồi [58].
1.2.3. Kỹ thuật thực hiện
 Trang thiết bị:

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm phổi,
không cần Doppler. Máy siêu âm xách tay là tốt nhất vì có thể thực hiện tại
giường, không cần di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thực
hiện đồng thời với những thủ thuật khác.
Đầu dò thường được sử dụng là đầu dò tim (cardiac probe) đa tần số (1 –
5 MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10 MHz).


24

Với đầu dò cong cho hình ảnh các B-lines hội tụ từ một điểm. Với đầu dò
tuyến tính, cho hình ảnh các B-line song song. Tốt nhất nên sử dụng đầu dò
tim vì nó lý tưởng để xem giữa các khoang liên sườn và vẫn cho phép chùm
tia siêu âm thâm nhập đủ sâu để xem cấu trúc xa [9] [25].
 Kỹ thuật thực hiện:

Thời gian thực hiện có thể trong vòng 5-10 phút .
Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi. Đặt đầu dò theo các khoang liên sườn
để khám. Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau. Cắt dọc để lấy
được dấu con dơi (là dấu hiệu được tạo bởi đường màng phổi và 2 xương
sườn trên và dưới) sau đó mới xác định các dấu hiệu khác.Trong trường hợp
cắt dọc không lấy được nhu mô phổi mới cắt ngang. Mỗi vùng được thăm dò
từ đỉnh đến đáy.

Hình1.5.Dấu con dơi
Jambrik và cộng sự [39] đã đưa ra đề nghị quét 8 chỗ, 4 bên phải và 4
bên trái theo các đường: cạnh ức, giữa đòn, nách trước, nách giữa mỗi bên.
Bên phải quét từ KLS 2 đến 5, bên trái từ KLS 2 đến 4. Điều này cho phép
kiểm tra 28 cửa sổ khác nhau, 16 bên phải và 12 bên trái [9].(hình 1.10)


25

Hình 1.6. 28 cửa sổ siêu âm phổi để đánh giá B-line (Jambrik và cs,2004)
- Phương pháp đánh giá đường B-lines trên siêu âm phổi [9] [25]: Từ 28 cửa
sổ B-line được đếm số lượng từ 0 – 10 ở mỗi vị trí thăm dò:
+ Tính là 0 khi không có B-line nào trong vùng khám,
+ Khi hình ảnh trắng toàn màn hình (full white screen) thì được xem như
tương ứng với 10 B-line. (hình 1.7)

0 B-line

01 B-line

02 B-line