Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nước và điện giải là những thành phần quan trọng của cơ thể, duy trì
các hoạt động của tế bào và tổ chức. Mỗi chất điện giải có chức năng sinh lý
riêng, khi rối loạn sẽ gây ra những biểu hiện bệnh lý khác nhau. Trong đó,
natri ngoài vai trò quyết định áp lực thẩm thấu máu còn là yếu tố tăng trưởng,
kích thích tăng sinh tế bào, tổng hợp protein và tăng khối tế bào .
Tỷ lệ trẻ đẻ non cân nặng thấp ngày càng tăng trong những năm gần
đây nhờ tiến bộ về y học. Trẻ đẻ non là nhóm đối tượng có nguy cơ cao mắc
các bệnh như suy hô hấp, xuất huyết não, còn ống động mạch, nhiễm trùng,
viêm ruột hoại tử…dẫn đến các rối loạn về thăng bằng kiềm toan, nước và
điện giải . Nghiên cứu của Modi N và cộng sự ghi nhận hạ natri máu gặp ở
khoảng 25% trẻ đẻ non trong tuần đầu sau sinh . Hạ natri máu gây ra nhiều
hậu quả, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị, giảm thính lực, tăng
tỷ lệ mắc bại não và chậm phát triển thần kinh. Mất natri chloride ức chế sự
tăng trưởng, phản ánh qua sự giảm cân nặng và chiều cao, khối lượng não,
giảm lượng ribonucleic acid, protein và lipid não . Do đó, theo dõi nồng độ
natri máu thường xuyên là cần thiết, đặc biệt ở trẻ đẻ non.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về hạ natri máu trên thế giới. Các
nghiên cứu gần đây đi sâu vào tìm hiểu vai trò quan, cơ chế, yếu tố nguy cơ,
nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí hạ natri máu. Ở Việt Nam, có ít nghiên
cứu về hạ natri máu trong lĩnh vực nhi khoa và chưa có nghiên cứu nào trên
đối tượng trẻ sơ sinh. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số
yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non ” nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ đến hạ natri máu trong tuần đầu sau
sinh ở trẻ đẻ non.
2. Nhận xét kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đẻ non
Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung và có
khả năng sống được . Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới. Tại
Việt Nam, trước đây đẻ non được định nghĩa là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37
tuần. Ngày nay do điều kiện chăm sóc y tế đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi
thai dưới 28 tuần được cứu sống nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi. Theo
tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế
ban hành năm 2003, đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến tuần 37 . Tỷ lệ đẻ
non vào khoảng 5 – 18% tùy từng nước. Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên
toàn quốc về tỷ lệ trẻ đẻ non. Các biến chứng liên quan đến đẻ non là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Những vấn đề gặp phải ở trẻ đẻ
non bao gồm suy hô hấp, nhiễm trùng còn ống động mạch, rối loạn toan kiềm
và rối loạn nước điện giải, xuất huyết não, bệnh lý võng mạc….
Phân loại trẻ đẻ non theo tổ chức y tế thế giới gồm trẻ đẻ cực non (< 28
tuần), trẻ đẻ rất non (28 - < 32 tuần) và trẻ đẻ non muộn (32 - < 37 tuần) . Tỷ lệ
sinh tại thời điểm 22 - 31 tuần thai ở Pháp vào năm 2003 là 1.7% và năm 2010
là 1.5%. Hơn nửa số bệnh nhân đẻ non < 32 tuần tại các nước phát triển tử
vong. Theo thống kê của Epipage (Pháp – năm 1997) và Epicure (Anh – năm
1996), tỷ lệ sống của trẻ đẻ non từ 30 – 33 tuần là 80% trong khi tỷ lệ này ở trẻ
đẻ non 23 – 25 tuần chỉ có 17% .
1.1.2. Định nghĩa hạ natri máu
Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri máu dưới 130 mmol/L.
Nồng độ này được xác định dựa trên tổng lượng nước và natri của cơ thể. Hạ
natri máu xảy ra khi tỷ lệ nước so với natri tăng .

3

Hình 1.1. Hạ natri máu
Hạ natri máu là rối loạn điện giải hay gặp ở trẻ sơ sinh tại các đơn vị
Hồi sức cấp cứu. Có khoảng 1/3 trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp có hạ natri máu
trong tuần đầu sau sinh. Takahashi nghiên cứu trên 100 trẻ đẻ non cân nặng <
1000g và nhận thấy có 33.3% trẻ hạ natri máu (với mức natri máu dưới 130
mmol/L). Trong khi đó, Modi N và cộng sự ghi nhận 25% trẻ cân nặng thấp
hạ natri máu trong tuần đầu sau sinh .
1.2. Sinh lý học
1.2.1. Cân bằng nước sau sinh
Lượng dịch của cơ thể bên trong tế bào được gọi là dịch nội bào. Phần
dịch nằm bên ngoài tế bào được gọi là dịch ngoại bào. Hai loại dịch này được
ngăn cách với nhau bởi màng tế bào. Dịch ngoại bào là chủ yếu và lưu thông
khắp cơ thể; bao gồm: huyết tương, dịch kẽ và dịch bạch huyết. Huyết tương
ngăn cách với dịch kẽ bởi màng mao mạch. Dịch kẽ là dịch trực tiếp bao
quanh các tế bào .


4

Hình 1.2. Phân bố dịch trong cơ thể
Sau sinh, dịch ngoại bào giảm dần trong khi dịch nội bào tăng dần.
Dịch ngoại bào giảm chủ yếu do dịch kẽ, lượng dịch huyết tương gần như
không thay đổi .

Hình 1.3. Sự thay đổi các thành phần dịch của cơ thể sau sinh
Thể tích và các thành phần dịch cơ thể được kiểm soát chặt chẽ. Dịch
ngoại bào được kiểm soát bởi hệ thống thần kinh nội tiết. Sự điều chỉnh cuối

cùng được hoàn thiện bởi thận thông qua việc tái hấp thu hoặc thải trừ nước
và các chất hòa tan. Ngược lại, thể tích dịch nội bào được điều chỉnh qua sự
vận chuyển nước thụ động theo chênh lệch áp lực thẩm thấu qua màng tế bào.


5

Trẻ sơ sinh có sự thay đổi dịch trong các khoang của cơ thể. Theo y
văn, sụt cân xuất hiện sớm sau sinh do sự giảm thể tích dịch ngoại bào và sự
thải trừ quá mức natri và nước qua thận. Hiện tượng này nhiều hơn và kéo dài
hơn ở trẻ đẻ non. Sụt cân và giảm thể tích dịch ngoại bào là hiện tượng sinh lý
của trẻ để thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung, tương ứng với khối lượng
thô của cơ thể tăng và cân bằng nitơ dương. Ở trẻ đẻ non cân nặng thấp, sụt
cân sinh lý có thể đến 15% hoặc hơn; chủ yếu do sự thay đổi của dịch khoảng
kẽ trong khi thể tích huyết tương không bị ảnh hưởng. Do đó, mặc dù trẻ có
sụt cân sau sinh nhưng không có biểu hiện lâm sàng của mất nước hoặc suy
tuần hoàn do giảm thể tích .
1.2.2. Cân bằng natri
Cân bằng natri được duy trì chủ yếu do sự tái hấp thu và thải trừ qua
thận. Ở trẻ sơ sinh, khả năng tái hấp thu natri bị hạn chế. Trong tuần đầu, sự
thải trừ natri qua thận và phân suất bài tiết natri cao, tỷ lệ nghịch với mức độ
trưởng thành chức năng thận .

Hình 1.4. Mối liên quan giữa phân suất bài tiết natri và tuổi thai


6

Trẻ đẻ non dưới 35 tuần, cân bằng natri âm là hiện tượng sinh lý để
thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung. Đây được cho là hậu quả của giảm

thể tích dịch ngoại bào sau sinh và thải trừ natri quá mức qua thận. Các
nghiên cứu quan sát thấy khi đưa một lượng dịch và natri lớn vào để thay cho
lượng đã mất đi thì thấy tăng tỷ lệ còn ống động mạch, suy tim, loạn sản phế
quản phổi, viêm ruột hoại tử và xuất huyết nội sọ. Bell E.F hồi cứu lại các thử
nghiệm lâm sàng về mối liên quan giữa việc hạn chế dịch và chứng lọan sản
phế quản phổi . Tác giả kết luận rằng tỷ lệ mắc chứng loạn sản phổi có xu
hướng thấp hơn ở trẻ đẻ non nhận được hạn chế dịch trong ngày đầu sau sinh.
Oh và cộng sự chứng minh được lượng dịch đưa vào lớn hơn và sụt cân ít hơn
trong 10 ngày đầu sau sinh làm tăng nguy cơ mắc chứng loạn sản phế quản
phổi .
1.2.3. Sự trưởng thành chức năng thận và tái hấp thu natri ở thận
Thận giữ vai trò quan trọng trong cân bằng nước và toan kiềm, tái hấp
thu điện giải, chức năng bài tiết và điều hòa huyết áp. Thể tích dịch ngoại bào
và áp lực thẩm thấu được điều chỉnh thông qua việc tái hấp thu có chọn lọc
natri và nước của thận. Do chức năng thận của trẻ đẻ non chưa trưởng thành,
một lượng lớn natri và nabica bị thải trừ qua đường nước tiểu .
Cầu thận được hình thành từ tuần thứ 5 của bào thai, bắt đầu có chức
năng vào tuần thứ 8 và hoàn tất sự phát triển lúc 34 – 36 tuần. Nước tiểu được
tạo thành từ tuần thứ 8 – 9. Mức lọc cầu thận tăng nhanh sau sinh và sự
trưởng thành về mặt chức năng của thận được thúc đẩy khi trẻ đẻ non có bà
mẹ được sử dụng corticoid trước sinh .


7

Hình 1.5. Mức lọc cầu thận và tuổi thai
Natri được tái hấp thu ở ống lượn gần theo cơ chế phức tạp, vừa tích
cực vừa thụ động. Đầu tiên, natri đi vào trong tế bào ống lượn gần theo cơ chế
đồng vận chuyển cùng với glucose hoặc acid amin. Sau đó, qua màng đáy,
natri đi vào khoảng kẽ nhờ bơm Na+ - K+ ATPase. Khoảng 67% natri được hấp

thu ở ống lượn gần. Trong khi đó, tái hấp thu nước là hậu quả của tái hấp thu
các chất có áp lực thẩm thấu cao như natri, kali, clo, bicarbonat…để duy trì
cân bằng áp lực thẩm thấu. 75–89% nước do cầu thận lọc được tái hấp thu ở
ống lượn gần .
Quai Henle gồm nhánh xuống và nhánh lên có cấu tạo khác nhau.
Nhánh xuống cho nước và ure qua mà không cho natri thấm qua. Nhánh lên
tái hấp thu natri (phần đầu tái hấp thu thụ động, phần cuối tái hấp thu tích
cực) mà không tái hấp thu nước. Khả năng tái hấp thu của quai Henle rất lớn,
tái hấp thu tới 25% natri và 15% nước .
Tái hấp thu natri ở ống lượn xa theo cơ chế vận chuyển tích cực, chịu
tác động của aldosteron. Có khoảng 5% natri được tái hấp thu ở ống lượn xa
và 2 - 3% được tái hấp thu ở ống góp. Nước tiểu đến ống lượn xa là dịch


8

nhược trương. Trung bình mỗi phút có 20ml nước tiểu qua ống lượn xa; trong
đó chỉ cần 2ml hòa tan các chất có trong nước tiểu. Số còn lại không tham gia
vào hòa tan vật chất (được gọi là nước không tham gia thẩm thấu) sẽ được tái
hấp chủ yếu ở ống lượn xa và một phần ống góp thu theo cơ chế chủ động
dưới tác dụng của hormon chống bài niệu (antidiuretic hormon – ADH) .

Hình 1.6. Tái hấp thu natri ở ống thận
1.2.4. Điều hòa nồng độ natri máu thông qua cơ chế thể dich
1.2.4.1. Hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA)
Giảm tưới máu thận kích thích bài tiết renin; sau đó renin chuyển thành
angiotensin II (ANT II). ATN II là chất gây co mạch, tăng tái hấp thu natri và
nước ở ống thận và tăng giải phóng aldosteron, một hormon tác dụng lên ống
lượn xa và ống góp làm tăng tái hấp thu natri .

9

Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của hệ RAA
Nồng độ renin máu ở trẻ đẻ non tăng cao hơn trẻ đủ tháng. Hoạt động
của renin trong máu tương ứng với sự thải trừ dương natri qua đường tiểu và
cân bằng âm của natri (natri thải trừ nhiều hơn lượng cung cấp). Nồng độ
aldosteron máu không thay đổi nhiều so với tuổi thai nhưng sự thải trừ
aldosteron qua nước tiểu tăng đều khi tuổi thai tăng. Sự tách biệt rõ ràng giữa
hoạt động của renin và tình trạng aldosteron gợi ý tuyến thượng thận của trẻ
đẻ non không có đáp ứng thích hợp trong tuần đầu sau sinh. Thải trừ
aldosteron qua nước tiểu tỷ lệ nghịch với thải trừ natri qua thận nhưng tương
quan trực tiếp với cân bằng natri. Những biểu hiện này cho thấy tái hấp thu
natri của ống thận liên quan đến sự bài tiết aldosteron và/ hoặc phản ứng với
aldosteron của ống thận. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhận thấy phân
suất bài tiết natri cao hơn ở trẻ đẻ non. Với sự tăng dần tuổi thai và ngày tuổi
sau sinh, tái hấp thu natri ở ống thận được cải thiện đáng kể .


10

Hình 1.8. Cân bằng natri và hoạt động của hệ RAA trong tuần đầu sau
sinh theo tuổi thai
(PRA: plasma renin activity: nồng độ renin huyết tương hoạt hóa
PA: plasma aldosteron: nồng độ aldosteron huyết tương
UAE: urinary aldosteron excretion: aldosteron thải trừ qua nước tiểu )
1.2.4.2. Hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone – ADH)
ADH được vùng dưới đồi sản xuất và dự trữ ở tuyến yên từ tuần thai
thứ 15, tăng dần cho đến tuần thai thứ 28 và sau đó tăng rất ít. Vào cuối quý
thứ 3 của thai kỳ, ADH được tăng giải phóng. Sau sinh, nồng độ ADH giảm

nhanh trong vòng 24 giờ và tiếp tục giảm trong tuần đầu sau sinh. Hội chứng
bài tiết ADH không thỏa đáng (SiADH) xuất hiện ở trẻ đẻ non và đủ tháng bị
bệnh. Tăng bài tiết ADH sau sinh liên quan đến việc thiếu oxy tổ chức, xuất


11

huyết nội sọ, tràn khí màng phổi, sự đóng ống động mạch và tình trạng suy hô
hấp...dẫn đến hạ natri máu và thiểu niệu do ứ nước , .
1.2.4.3. Peptide lợi niệu thải natri có nguồn gốc từ nhĩ (Atrial natriuretic
peptide – ANP)
Sự căng của thành tâm nhĩ do tăng thể tích tuần hoàn là yếu tố kích
thích giải phóng ANP. Nồng độ hormon này cao ở thời kỳ bào thai. Thông qua
tác dụng giãn mạch và thải natri qua thận, ANP điều chỉnh thể tích dịch ngoại
bào ở bào thai và trẻ sơ sinh. ANP đối nghịch với tác dụng của RAA, ức chế
sản xuất renin và giảm giải phóng aldosteron .
1.2.4.4. Peptide lợi niệu thải thải natri có nguồn gốc từ não (brain natriuretic
peptide – BNP)
BNP là hormon được tổng hợp, bài tiết, dự trữ chủ yếu ở mô tâm thất,
một lượng nhỏ từ tâm nhĩ, não … Cả hai peptide ANP và BNP có tác dụng lợi
niệu, thải natri qua thận, giãn mạch và ức chế hệ RAA. Các nghiên cứu cho
thấy nồng độ BNP tăng nhanh đáng kể ngay sau sinh, thay đổi nhiều trong 48
giờ đầu đời và đạt ngưỡng bình thường trong vòng 1 tuần sau sinh. Nồng độ
BNP giảm tương ứng với mức độ trưởng thành của thận, giảm sức cản thành
mạch và giảm áp lực động mạch phổi. Mức độ tăng - giảm nồng độ peptide
lợi niệu tương ứng với mức sụt cân sinh lý trong tuần đầu sau sinh .


12

Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của các peptide lợi niệu thải natri
1.3. Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu
Hạ natri máu ở trẻ đẻ non do sự thay đổi ở dịch hoặc cân bằng natri. Hạ
natri do pha loãng có thể gặp khi truyền một lượng lớn dịch không natri cho
bà mẹ trong quá trình sinh hoặc nuôi dưỡng trẻ bằng một lượng dịch lớn để
không có hiện tượng sụt cân sinh lý xảy ra. Dịch ngoại bào tăng sẽ gây hạ
natri máu và làm tăng tỷ lệ còn ống động mạch, suy tim sung huyết, viêm ruột
hoại tử, xuất huyết nội sọ và loạn sản phế quản phổi. Tình trạng này cũng có
thể do ứ nước trong SiADH. Hội chứng này gặp trong nhiều bệnh cảnh như
ngạt, suy hô hấp, nhiễm trùng, tổn thương hệ thần kinh trung ương, ống động
mạch và sang chấn khác. Trong SiADH có hiện tượng tăng tiết ADH với
lượng dịch đưa vào bình thường. Biểu hiện lâm sàng là hạ natri máu, giảm áp
lực thẩm thấu máu và tăng áp lực thẩm thấu niệu, không giảm thể tích tuần
hoàn, không có biểu hiện mất nước, chức năng thận và tuyến thượng thận
bình thường .


13

Nguyên nhân hạ natri máu còn do cân bằng âm của natri và thải trừ
quá mức natri do thận chưa trưởng thành ở trẻ đẻ non. Ở những trẻ này, mất
natri qua thận quá mức làm tăng mất nước (thận thải trừ natri cùng với
nước) dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và hạ natri máu. Sự
trưởng thành của thận được thúc đẩy khi trẻ đẻ non có bà mẹ được sử dụng
corticoid trước sinh .
Do đó, những yếu tố được cho là có ảnh hưởng đến nồng độ natri máu
ở trẻ sơ sinh có thể là tuổi thai, cân nặng khi sinh, sử dụng corticoid trước
sinh, dịch nuôi dưỡng và một số bệnh lý như bệnh màng trong, còn ống động
mạch, suy thận cấp, xuất huyết nội sọ, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết…

Hình 1.10. Một số bệnh lý liên quan đến hạ natri máu
1.4. Nguyên nhân hạ natri máu
Nguyên nhân có thể được phân loại dựa vào thể tích tuần hoàn (tăng,
giảm, bình thường). Hạ natri máu có cân nặng tăng hoặc bình thường trong
tuần đầu sau sinh gợi ý nguyên nhân gây ứ nước. Hạ natri máu có cân nặng


14

giảm gợi ý hạ natri máu do cung cấp thiếu hoặc tăng mất natri (trẻ đẻ non cân
nặng thấp với phân suất bài tiết natri cao, tăng sản thượng thận bẩm sinh, mất
muối não, xơ nang, mất vào khoang thứ ba). Nồng độ natri máu ngay sau sinh
phản ánh nồng độ natri máu mẹ. Hạ natri trong trường hợp này hay gặp nhất
là do mẹ nhận dịch truyền không natri trong quá trình sinh. Sự tăng bài tiết
ADH thường gặp ở trẻ sơ sinh trong các đơn vị hồi sức thường liên quan đến
suy hô hấp, xuất huyết não, tràn dịch và tràn khí màng phổi .
1.4.1. Thể tích tuần hoàn tăng
Nguyên nhân hay gặp là SiADH, thường xảy ra ở trẻ đẻ non và trẻ đủ
tháng bị bệnh. Ngoài ra còn có thể gặp trong suy thận. Khả năng của thận đào
thải nước bị hạn chế khi mức lọc cầu thận giảm, dẫn đến ứ nước và gây hạ
natri máu.
1.4.2. Thể tích tuần hoàn giảm
Trường hợp này có hiện tượng tăng bài tiết ADH nhằm duy trì thể tích
tuần hoàn, dẫn đến hạ natri máu. Nguyên nhân ít gặp hơn là tình trạng mất
natri quá nhiều (mất natri nhiều hơn mất nước).

Hình 1.11. Mối liên quan giữa thể tích tuần hoàn và bài tiết ADH


15

• Mất qua đường tiêu hóa: Ở trẻ đẻ non hay gặp nhất là viêm ruột hoại tử, có
rò đường tiêu hóa và hậu môn nhân tạo.
• Hạ natri máu liên quan đến dùng thuốc lợi tiểu: Hạ natri máu có thể là tác
dụng phụ của dùng lợi tiểu thiazide. Thuốc này tác dụng lên phần vỏ của
ống lượn xa; do đó, thuốc không ảnh hưởng đến việc tái hấp thu nước dưới
tác dụng của ADH lên phần tủy. Giảm thể tích tuần hoàn ban đầu có thể
kích thích giải phóng ADH. Việc thải trừ natri, kali do tác dụng của thuốc
lợi tiểu và sự giữ nước do giảm thể tích tuần hoàn gây tăng tiết ADH có
thể dẫn đến hạ natri máu.
• Mất natri qua thận: Có những nguyên nhân dẫn đến mất natri qua nước
tiểu do giảm khả năng tái hấp thu natri chloride.
o Mất muối não: xảy ra khi bệnh nhân có tổn thương hệ thống thần
kinh trung ương.
o Rối loạn ống thận nguyên phát bao gồm hội chứng Bartter và
Gitelman.
o Thiếu hụt các hormon thượng thận bao gồm suy thượng thận, thiếu
hụt 21 – hydroxylase.
• Mất qua da: Trẻ đẻ non không nằm lồng ấp, độ ẩm không đủ, chiếu đèn …
1.4.3. Thể tích tuần hoàn bình thường
Ở trẻ đẻ non, hạ natri máu có thể tích tuần hoàn bình thường gặp trong
trường hợp mất natri quá mức do chức năng thận chưa trưởng thành.
1.5. Điều trị hạ natri máu
1.5.1. Những vấn đề cần lưu ý khi điều trị hạ natri máu
• Nguyên nhân của hạ natri máu.
• Thể tích tuần hoàn hiệu dụng của trẻ và ổn định huyết động.
• Các triệu chứng nặng, đặc biệt là triệu chứng thần kinh.


16

• Tốc độ thay đổi nồng độ natri máu.
• Khoảng thời gian hạ natri máu: bởi vì sự thích nghi não bắt đầu trong
vòng 1 ngày hạ natri liên tục. An toàn nhất là tiếp cận hạ natri máu kéo
dài hơn 24 giờ như hạ natri mạn tính.
1.5.2. Tốc độ điều chỉnh natri máu
Hạ natri máu mạn tính (hạ natri máu kéo dài trên 24 giờ) thường có sự
thích nghi não tốt hơn hạ natri cấp tính, bảo vệ não khỏi phù não nhưng dễ bị
mất myelin áp lực hơn với điều chỉnh natri máu nhanh. Các triệu chứng nặng
như triệu chứng thần kinh nặng (như co giật, thay đổi tri giác …) thường gặp
hơn ở hạ natri máu cấp với nồng độ natri máu giảm nhanh. Những trường hợp
này không có thời gian cho não thích nghi và cần sử dụng dung dịch muối ưu
trương để điều chỉnh natri máu .
Nếu điều chỉnh nhanh nồng độ natri máu có thể dẫn đến hội chứng mất
myelin thẩm thấu không hồi phục gây ra các triệu chứng thần kinh nặng (rối
loạn ngôn ngữ, thay đổi tri giác…). Những triệu chứng này thường xuất hiện
vài ngày sau khi natri máu được điều chỉnh nhanh .
1.5.3. Điều trị cụ thể
Tiếp cận điều trị hạ natri máu phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn hiệu
dụng, sự ổn định của tình trạng huyết động, các triệu chứng nặng do hạ natri,
tình trạng cấp hay mạn tính, cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của hạ natri
máu. Điều trị cần theo dõi bệnh nhân thận trọng và tránh điều chỉnh nồng độ
natri máu quá nhanh.
• Hạ natri máu nặng hoặc có triệu chứng thần kinh: Sử dụng muối ưu trương.
Hạ natri máu nặng là một tình trạng cấp cứu. Điều trị ban đầu là bảo vệ
não và kiểm soát các triệu chứng thần kinh bằng sử dụng muối ưu trương.
Thiếu oxy làm nặng tình trạng phù não và hạ natri máu gây thiếu oxy máu.
Do đó, cần theo dõi độ bão hòa oxy của bệnh nhân. Dù là nguyên nhân gì,

17

điều trị hạ natri máu cũng cần tránh thay đổi nồng độ natri máu quá nhanh vì
có thể dẫn đến hủy myelin cầu não. Hội chứng này xuất hiện trong vòng vài
ngày sau khi nồng độ natri máu tăng nhanh. Các bệnh nhân có các triệu chứng
thần kinh và luôn có sự biến đổi bệnh học, chẩn đoán hình ảnh đặc trưng, đặc
biệt là ở cầu não nhưng các tổn thương ngoài cầu não khá thường gặp và có
thể gây ra các triệu chứng khác. Hủy myelin cầu não thường gặp ở bệnh nhân
điều trị hạ natri máu mạn tính hơn những bệnh nhân hạ natri máu cấp tính.
Mặc dù hủy myelin cầu não hiếm gặp ở trẻ em nhưng cũng cần tránh điều
chỉnh natri máu trên 12 mmol/L/24 giờ hoặc trên 18 mmol/L/48 giờ. Hướng
dẫn này không áp dụng với hạ natri máu cấp. Trong trường hợp này, não
thường không đủ thời gian thích nghi. Hạ natri máu cấp có nguy cơ tổn
thương thần kinh do phù não hơn là hủy myelin cầu não .
Ở bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh nặng do hạ natri máu nên
nâng nồng độ natri đến khi các triệu chứng thần kinh giảm bớt (hết co giật)
hoặc natri máu đạt 120mmol/L bằng cách truyền dung dịch muối ưu trương
3% trong vòng 3 - 4 giờ. Tốc độ tăng natri máu không nên quá 3mmol/L/giờ .
Sau truyền muối ưu trương lần đầu, nồng độ natri máu cần được tiếp tục theo
dõi. Nếu trẻ vẫn tiếp tục co giật, truyền dịch ưu trương lặp lại. Khi các triệu
chứng thần kinh cấp tính giảm bớt, tiếp tục điều chỉnh natri máu lên 6 - 8
mmol/L/ngày (không nên vượt quá 10mmol/L/ngày hoặc 0,5mmol/L/giờ).
• Hạ natri máu nhẹ hoặc triệu chứng thần kinh nhẹ hoặc không có triệu
chứng thần kinh.
Với những trẻ có triệu chứng thần kinh nhẹ (như nôn hoặc khó chịu)
hoặc không có triệu chứng thì không cần điều trị bằng muối ưu trương.
Những trẻ này cần được theo dõi liên tục các triệu chứng thần kinh mới xuất
hiện, tìm và điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu. Mục tiêu là nâng natri
máu không quá 0,5 mmol/L/giờ hoặc 10 mmol/L/24 giờ .

18

• Thể tích tuần hoàn bình thường hoặc tăng
Hạn chế nhu cầu dịch hàng ngày sẽ giúp điều chỉnh cân bằng thể tích
tuần hoàn và natri máu khi lượng nước dư thừa được thải trừ. Cung cấp điện
giải theo nhu cầu, thay thế phần dịch và điện giải tiếp tục mất là cần thiết để
tránh tiếp tục hạ natri. Không sử dụng các dung dịch nhược trương. Các
nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của chất đối kháng receptor
vasopressin ở trẻ hạ natri do hội chứng bài tiết ADH không thỏa đáng còn rất
hạn chế.
• Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng
Điều trị dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tương ứng.
Ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng do viêm ruột
hoại tử, suy tim, hội chứng thận hư điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân và
hạn chế dịch. Ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng thật
sự do giảm thể tích máu như trong tiêu chảy, truyền dịch đẳng trương sẽ giúp
khôi phục thể tích tuần hoàn và tưới máu thận (giúp ức chế hoạt động của trục
renin – angiotensin – aldosteron và sự giải phóng ADH). Trong trường hợp
này, lượng natri cần bù được tính theo công thức:
Natri thiếu (mmol) = 0,7 x P (kg) x (natri mong muốn – natri bệnh nhân)


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả trẻ đẻ non < 37 tuần điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ

sinh Bệnh viện Nhi Trung ương nhập viện trong vòng 24 giờ tuổi, được nuôi
dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong 7 ngày đầu sau sinh từ 12/2016
đến 9/2017.
Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm có hạ natri máu và nhóm
không hạ natri máu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu
Hạ natri máu được định nghĩa là khi nồng độ natri máu dưới 130
mmol/L. Bệnh nhân có hạ natri máu được chia làm hai nhóm nhỏ: hạ natri
máu nhẹ (từ 120 đến dưới 130 mmol/L) và hạ natri máu nặng ( dưới 120
mmol/L) .
2.1.3. Tiểu chuẩn loại trừ
- Trẻ có bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 13, 18, 21) hoặc các dị tật như
thoát vị hoành, dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, não úng thủy bẩm sinh,
thoát vị não màng não, tim bẩm sinh nặng.
- Những bệnh nhân tử vong trong vòng 7 ngày đầu sau sinh.
- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu.


20

2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện. Chọn tất cả các bệnh nhân đẻ non nhập viện trong
24 giờ tuổi, được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong 7 ngày
đầu sau sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
trong thời gian từ tháng 12/2016 đến 9/2017.
2.2.3. Quy trình thực hiện
- Các bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (bảng 2.1)

trong vòng 7 ngày đầu sau sinh; được định lượng nồng độ natri máu ngay tại
thời điểm vào viện và hằng ngày (trong vòng 7 ngày đầu sau sinh). Bệnh
nhân được chia làm 2 nhóm có hạ natri máu và không hạ natri máu.
Bảng 2.1. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh dưới 37 tuần
trong 7 ngày đầu sau sinh
Thành phần
Tổng dịch (ml/kg/ngày)
Glucose (mcg/kg/phút)

Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày
1

1
60
4 -6

2
3
4
5
6
7
80
100 120 140 150 150
Tăng mỗi 1 mcg/kg/phút để đạt 10 - 12

mcg/kg/phút
Protein (g/kg/ngày)
1
2

3
3
3
Lipid (g/kg/ngày)
1
2
3
3
3
Natri (mmol/kg/ngày)
0
0
3
3
3
Kali (mmol/kg/ngày)
0
0
2
2
2
1
tổng dịch bao gồm dịch nuôi dưỡng, thuốc, chế phẩm máu ….

3
3
3
2

3

3
3
2

- Tất cả bệnh nhân đều được cân hàng ngày (sáng), theo dõi bilan dịch vào
ra bao gồm:
o Dịch vào: Dịch nuôi dưỡng, thuốc, các dịch bù hoặc điều chỉnh rối loạn
toan kiềm, điện giải, truyền máu.
o Dịch ra: Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi nước tiểu qua cân bỉm
hoặc đo lượng nước tiểu qua sonde dẫn lưu. Nước tiểu được theo dõi 6


21

giờ/lần. Dịch ra gồm nước tiểu, phân, chất nôn (nếu có), lượng máu lấy
làm xét nghiệm.
o Tăng, giảm dịch nuôi dưỡng tùy tình huống
 Nếu bệnh nhân chiếu đèn: Tăng 20% nhu cầu dịch.
 Nếu bệnh nhân thở máy có làm ẩm: Giảm 20% nhu cầu dịch.
- Điện giải đồ được làm hàng ngày.
- Các xét nghiệm khác: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP, albumin,
protein, glucose máu, chức năng thận tại thời điểm vào viện và thời điểm
hạ natri máu. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi được thực hiện tại khoa
xét nghiệm Huyết học, các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại khoa
xét nghiệm Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Bệnh nhân được siêu âm tim lúc 3 - 5 ngày tuổi để đánh giá ống động
mạch (bởi bác sỹ tim mạch). Siêu âm thóp được tiến hành vào ngày 1,
ngày 3 và ngày 7 sau sinh (bởi bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh).
- Sau đó, chúng tôi tiến hành lập phiếu nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân có một
phiếu nghiên cứu riêng ghi đầy đủ các phần hành chính, tiền sử, bệnh sử,

triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
 Dùng phương pháp so sánh giữa hai nhóm có hạ natri máu và không
hạ natri máu để tìm các yếu tố liên quan đến hạ natri máu.
 Để nhận xét kết quả điều trị: Sau mỗi lần hạ natri máu chúng tôi tính
tốc độ tăng natri máu (mmol/L/giờ).
o Hạ natri máu nhẹ: tốc độ tăng natri máu ≤ 0,5 mmol/L/giờ [15].
o Hạ natri máu nặng: tốc độ tăng natri máu 1 – 3 mmol/L/giờ [16], .


22

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi thai lúc sinh: Tính theo kì kinh cuối hoặc siêu âm thai hoặc bảng điểm
Ballard mới (xem phụ lục) . Tuổi thai được phân loại theo WHO :
o Từ 32 tuần đến dưới 37 tuần.
o Từ 28 tuần đến dưới 32 tuần.
o Dưới 28 tuần.
- Cân nặng lúc sinh: Phân loại theo WHO
o Từ 1500g đến dưới 2500g.
o Từ 1000g đến dưới 1500g.
o Dưới 1000g.


23

- Giới: nam, nữ.
- Bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh: có, không.
- Số lần hạ natri máu được chia làm ba nhóm: Hạ natri máu 1 lần, 2 lần, 3 lần.

Hạ natri máu đợt mới được định nghĩa là nồng độ natri máu dưới 130
mmol/L sau khi đã trở về bình thường ít nhất 6 giờ.
2.3.2. Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu
- Sụt cân: Bệnh nhân được cân hàng ngày vào buổi sáng
Sụt cân = (cân nặng hiện tại – cân nặng lúc sinh)/cân nặng lúc sinh (%)
- Còn ống động mạch (CÔĐM)
o Biểu hiện lâm sàng: có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc có các
triệu chứng sau:
 Suy hô hấp, khó khăn cai máy thở, tăng các chỉ số máy thở.
 Mạch quay nảy, tăng động trước tim.
 Nhịp tim nhanh, ngựa phi, tiếng thổi liên tục hoặc tâm thu ở dưới
xương đòn.
o Chẩn đoán xác định và phân loại độ lớn ống động mạch dựa vào siêu
âm tim.
Bảng 2.2. Phân loại mức độ shunt qua ống
Đặc điểm

Phân loại mức độ shunt qua ống
Nhỏ
Trung bình
Lớn
Kích thước ÔĐM
< 1,4 mm/kg 1,4 -2,0 mm/kg
> 2mm/kg
Tốc độ chênh áp tối đa qua
> 2m/s
Chênh áp thấp
Chênh áp thấp
ÔĐM
Tỷ lệ NT/ĐMC

< 1,4 : 1
1,4:1 – 1,6:1
> 1,6 : 1
Phổ tâm trương tại ĐMC Cùng chiều
Bằng hoặc đảo
Đảo ngược trên
xuống, ĐM não
ngược dưới 30% 30 % phổ tâm thu
Tốc độ máu qua ĐMP trái < 20 cm/s
20 – 50 cm/s
> 50 cm/s
cuối tâm trương
(NT: nhĩ trái; ĐMC: động mạch chủ; ĐMP: động mạch phổi)


24

- Xuất huyết não (XHN)
 Lâm sàng: Có thể không có triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện rối
loạn trương lực cơ, rối loạn ý thức, co giật, thiếu máu.
 Chẩn đoán xác định và phân loại mức độ dựa vào siêu âm qua thóp.
Bảng 2.3. Mức độ xuất huyết não dựa theo phân loại Papile
Giai đoạn
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4

Đặc điểm trên siêu âm
Chảy máu vùng mầm

Chảy máu trong khoang não thất
Chảy máu trong não thất và giãn não thất bên
Chảy máu trong não thất và nhu mô não

- Nhiễm trùng huyết (NTH)
o Tiền sử sản khoa:
 Mẹ sốt trước hoặc trong cuộc đẻ, mẹ nhiễm khuẩn tiết niệu không
được điều trị đúng.
 Viêm màng ối, ổ áp xe nhỏ ở bánh rau.
 Chuyển dạ kéo dài, nước ối bẩn, đẻ non không rõ nguyên nhân...
o Lâm sàng: Thường biểu hiện nghèo nàn, không điển hình.
 Nhiệt độ không ổn định (sốt hoặc hạ nhiệt độ).
 Biểu hiện ở da và niêm mạc: Da tái, nổi vân tím, vàng da sớm, phù
cứng bì.
 Biểu hiện ở các cơ quan: Tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp giảm,
lạnh đầu chi, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài), hô hấp (tím, thở
nhanh, thở rên, ngừng thở), thần kinh (tăng hoặc giảm trương lực
cơ, li bì, kích thích, co giật), tiêu hóa (nôn, bụng chướng, ỉa chảy),
gan lách to…
o Cận lâm sàng


25

 Công thức máu: Bạch cầu dưới 5000/mm 3 hoặc tăng trên 30.000/ mm3,
bạch cầu đa nhân trung tính dưới 1500/ mm3, tiểu cầu dưới 150.000/
mm3, thiếu máu.
 Các rối loạn chuyển hóa, các yếu tố đông máu.
 Các xét nghiệm: Xquang tim phổi, dịch não tủy, xét nghiệm nước tiểu và phân.
 Cấy máu và các bệnh phẩm khác như dịch nội khí quản, dịch não tủy,

nước tiểu, phân, chân catheter.
-

Viêm ruột hoại tử (VRHT)
Bảng 2.4. Triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và Xquang của VRHT
Phân loại Bell cải tiến 1978

Nghi
ngờ
VRH
T

Phân độ

Triệu chứng toàn
thân

IA
Nghi ngờ

-Mệt mỏi hoặc kích
thích.
-Ngừng thở, nhịp tim
chậm, thay đổi nhịp
tim.
-CRP tăng.

IB
Có thể

-Như trên

II
Nhẹ / vừa
VRH
T
khằng
định
III
Rất nặng

-Như trên
-Tăng CRP.
-Toan chuyển hóa vừa.
-Hạ tiểu cầu nhẹ.
-Như trên
-Suy hô hấp cấp
-Hạ đường huyết, thiểu
niệu và rối loạn điện
giải, toan hồn hợp,
giảm
BCĐNTT,
ĐMNMRR

Triệu chứng đường tiêu hóa
-Tăng số lượng dịch dạ dày ứ
đọng, nôn.
-Bụng chướng nhưng mức độ
vừa, không đau.
-Thay đổi về phân (nghi ngờ

và/hoặc tăng số lần hoặc
giảm), không có máu đại thể.
-Như trên
-Có máu trong phân

Xquang
-Bình thường
hoặc quai ruột
giãn, tắc ruột
mức độ trung
bình.
-Như trên

-Quai
ruột
giãn
-Bóng
khí
thành ruột, hệ
thống cửa.
-Dịch ổ bụng.
-Như trên
-Tràn dịch
-Như trên
màng bụng rõ.
-Bụng chướng rất to, rất đau,
-Tràn khí
co cứng thành bụng.
màng bụng lan
tỏa hoặc khu

trú.
-Như trên
-Chướng bụng nhiều, đau.
-Dịch dạ dày có mật.
-Có phản ứng thành bụng.
-Viêm thành bụng.

(BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính
ĐMNMRR: Đông máu nội mạc rải rác)