NGHIÊN cứu NỒNG độ 25(OH) VITAMIN d ở BỆNH NHÂN NAM GIỚI mắc BỆNH gút NGUYÊN PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHI£N CøU NåNG §é 25(Oh)
VITAMIN D
ë BÖNH NH¢N NAM GIíI M¾C
BÖNH GóT NGUY£N PH¸T
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. ĐẶNG HỒNG HOA
2. TS.BS. NGUYỄN HUY BÌNH

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trãi qua 2 cao học chuyên nghành nội khoa tôi đã được sự giúp đỡ, chỉ
bảo, động viên quý báu của thầy, cô giáo trong bộ môn nội, các anh chị và bạn
bè đồng nghiệp. Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng biết ơn sâu sắc
tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới:
− PGS.TS Đặng Hồng Hoa và TS.BS Nguyễn Huy Bình, người đã trực tiếp
hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn.
− Ban giám đốc, phòng kế hoạch, cán bộ, nhân viên khoa cơ xương khớp bệnh

viện Bạch Mai - bệnh viện E tạo điều kiện thuận lợi và dạy dỗ, uốn nắn tôi từ
khi mới bước chân vào cao học và trong suốt quá trình học tập, cũng như các
ý kiến đóng góp quý báu để tôi hoàn thành cuốn luận văn.
− Ban giám hiệu, bộ môn nội, phòng đào tạo sau đại học, thư viện, các thầy cô
giáo các bộ môn trường đại học y Hà Nội đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi trong
suốt quá trình học tập tại trường.
− Ban giám đốc, lãnh đạo khoa và cán bộ nhân viên khoa thăm dò chức năng
bệnh viên đa khoa Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
công tác và học tập.
− Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân. Họ là nguồn động lực thúc đẩy tôi luôn cố
gắng trong học tập và nghiên cứu khoa học.
− Tôi xin cảm bố mẹ và gia đình, bạn bè tôi đã dày công sinh thành, giáo dục,
nuôi dưỡng tôi, luôn cỗ vũ và giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017
Nguyễn Thị Huyền

Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


----------***--------LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo sau đại học trường đại học y Hà Nội.
- Hội đồng chấm luận văn thạc sỹ y khoa.
- Bộ môn nội trường đại học y Hà Nội.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa
học, chính xác và trung thực.
Các kết quả, số liệu trong luận văn này đều có thật, thu được trong quá
trình nghiên cứu của tôi và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Nguyễn Thị Huyền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1,25(OH) D3
25(OH) D
7-(DHC)
BMD-CSTL
BMD-CXĐ
BMI

1,25-hydroxycholecalciferol
25-hydroxycholecalciferol
7–dehydrocholesterol
Mật độ xương – cột sống thắt lưng
Mật độ xương – cổ xương đùi
Chỉ số khối cơ thể


CRP hs
DBP
DHC
ĐTNC
HATB
HATT
HATTr
HPRT
MSU

PRPP
TPA
UIV
UVB
VAS
VDR
WHO
YTNC

Protein phản ứng C
Protein mang vitamin D
7–dehydrocholesterol
Đối tượng nghiên cứu
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Enzyme hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase
Monosodium urat
Enzyme phosphoribosyl pyrophosphate synthetase
Tripopylamine
Urographie intra veineuse
Photon cực tím B
Visual Analog Scale
Vitamin D receptor
World Heath Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ



9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là một trong số các bệnh khớp viêm thường gặp nhất, do sự lắng
đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) tại khớp và phần mềm quanh
khớp. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến sự bão hòa
ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô [1]. Thống kê
cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gần đây,
với tỷ lệ mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở Mỹ;
3,8% ở Đài Loan và 1,4% ở Đức [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc
bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số, chiếm 1,5% tổng số các bệnh nhân
điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai [3].
Vitamin D có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa xương giúp
cho sự phát triển và duy trì hệ xương khớp chắc khỏe phòng tránh bệnh tật
[4]. Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và acid uric máu tăng là vấn đề đang
được thế giới quan tâm. Các nhà nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa nồng
độ 25(OH) vitamin D và bệnh gút. Takahashi và cộng sự (2011) nghiên cứu
nồng độ acid uric, nồng độ 25(OH) vitamin D và hormon tuyến cận giáp
(PTH) ở 113 bệnh nhân nam mắc bệnh gút và 51 người bình thường thấy
giảm 25(OH) vitamin D ở những bệnh nhân bị bệnh gút, bổ sung vitamin D
làm giảm acid uric máu bằng cách ức chế hoạt động 1 alpha-hydroxylase [5].
Hao peng và cộng sự nghiên cứu nồng độ acid uric máu, 25(OH) vitamin D,

glucose, lipid máu ở 1726 phụ nữ trên 30 tuổi Trung Quốc (2013) thấy sự
thiếu hụt 25(OH) vitamin D và nồng độ acid uric máu tăng ở phụ nữ tuổi mãn
kinh. Bổ sung nhiều thực phẩm vitamin D cho cơ thể thì ít có acid uric máu
tăng và có tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút [6].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu 25(OH) vitamin D ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp [7], nghiên cứu đánh giá 25(OH) vitamin D trong
huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân loãng xương sau mãn


10

kinh tại bệnh viện Bạch Mai [8]. Để tìm hiểu sâu hơn về mối liên quan giữa
vitamin D và bệnh gút chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ
25(OH) vitamin D ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh gút nguyên phát”
nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ 25(OH) vitamin D ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh
gút nguyên phát.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh gút
nguyên phát.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, tình trạng bão hòa acid uric ở dịch

ngoại bào gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô.
Các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là: viêm khớp do gút, hạt tophi,
bệnh thận do gút và sỏi urat [9], [10].
1.1.2. Dịch tễ học
Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũng
thường thấy ở các nước đang phát triển và tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng
lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ bệnh gút đã tăng từ 0,14% năm 1975 lên
1,4% năm 2005 [11].
Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các
bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp
bệnh viện Bạch Mai [12]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên và
một số có tính chất gia đình. Nghiên cứu dịch tễ do Tổ chức y tế thế giới
(WHO) và hội thấp khớp học châu Á - Thái Bình Dương tiến hành tại một số
tỉnh miền bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút là 0,14% ở
người trưởng thành [13].
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
a) Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric [14].
Acid uric có nguồn gốc từ thoái hóa các chất có nhân purin do thức ăn
mang vào, các chất có nhân purin trong cơ thể và tổng hợp các purin theo con
đường nội sinh. Tham gia vào quá trình này cần các enzym: nuclease,
xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin – transferase (HPRT).


12

Bình thường nồng độ acid uric máu được giữ ở mức hằng định do sự
cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chủ yếu qua đường thận. Nồng
độ acid uric máu tăng: nam > 7 mg/l (420µmol/l), nữ > 6 mg/l (360µmol/l)
b) Cơ chế bệnh sinh [1], [9], [10], [14].
Sự tích lũy acid uric ở mô, tạo nên các hạt tophi. Khi các hạt tophi tại

sụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp. Tinh thể urat gắn vào các
immunoglobulin và protein tạo thành phức hợp gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề
mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin,
yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác. Tiếp theo là sự tập trung và
kích hoạt của các tế bào mastocyst và monocyst ở máu ngoại vi qua hoạt động
của tế bào nội mạc. Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và
giải phóng chất trung gian và enzyme như cyclo oxygenase (COX) dưới hai
dạng COX-1, COX-2 [10].

Hình 1.1: Cơ chế phản ứng viêm trong bệnh gút [14]
Sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn
và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh
thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là
do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự
toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút.


13

Hình 1.2: Tinh thể urat dưới kính hiển vi
quang học. Nguồn: MSK pathology [11 ]
Hình 1.3: Tinh thể urat dưới kính hiển
vi phân cực. Nguồn: Bobjanlindo [11]
1.1.4. Phân loại bệnh gút [9], [10].
a) Theo nguyên nhân
Gút nguyên phát: Chiếm đa số, nguyên nhân chưa rõ, có thể do di truyền
và thức ăn. Bệnh thường gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống bia, rượu.
Gút thứ phát: Ít gặp hơn, nguyên nhân chính là do suy thận mạn tính và
dùng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân khác có thể gặp là bệnh máu (leukemia,
thiếu máu huyết tán, đa u tủy xương), vảy nến diện rộng, suy giáp, chấn

thương, nhiễm khuẩn, một số thuốc (lợi tiểu, thuốc chống lao).
Gút do bất thường về enzym: Là bệnh di truyền do thiếu hụt enzym
Hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransferase (HGPRT), bệnh rất hiếm
gặp, thường thấy ở bé trai.
b) Theo thể lâm sàng [9], [10]

Hình 1.4: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua ba giai đoạn [11]
- Tăng acid uric không triệu chứng: Thời gian tăng acid uric máu khi xuất hiện
cơn gút cấp khoảng 10-30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn
thương trong giai đoạn này.
- Gút cấp tính: Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa
ăn uống nhiều rượu thịt, sau phẫu thuật, stress. Bệnh đáp ứng điều trị với
colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ.


14

+ Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau
đến cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm
theo sốt 38-390C, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần giảm
dần không để lại di chứng.
+ Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc
đỏ, khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề.
+ Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420µmol/l), nữ > 6
mg/l (360µmol/l). Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh
thể urat.
- Gút mạn tính: Thường sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: hạt
tophi, tổn thương xương, tổn thương thận.
+ Hạt tophi: Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên
kết. Các muối kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên

dưới da. Vị trí thường gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương
hoặc trong các gân. Hạt tophi thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm
và hạn chế vận động trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.
+ Tổn thương xương khớp: Viêm đa khớp, hay gặp các khớp nhỏ, nhỡ
chi dưới. Biểu hiện viêm bán cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp tính.
Viêm khớp kèm biến dạng do hủy hoại khớp và hạt tophi. X-quang có hình
ảnh bào mòn xương, khuyết xương hình hốc ở xa vị trí bám của màng hoạt
dịch. Có sự tân tạo xương, đôi khi có nhiều gai xương. Ngoài ra có thể thấy
hình ảnh sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.
+ Tổn thương thận: Có ba loại hình tổn thương:
- Sỏi urat thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ đái máu.
Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên chụp Urographie intra veineuse (UIV) và
siêu âm.
- Bệnh thận do gút: xuất hiện protein niệu không thường xuyên và vừa phải, đái
máu. Mô bệnh học lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận bao quanh bởi thâm
nhiễm tế bào khổng lồ.
- Suy thận cấp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu quản.


15

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút [1], [9], [10], [15].
Các nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở các bệnh
nhân gút bao gồm:
− Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 – 95%).
− Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Hay gặp ở nam giới
tuổi trung niên là 40-60 tuổi, ở nữ giới thường là sau mãn kinh.
− Tình trạng uống rượu bia: Nghiên cứu thấy 75-84% bệnh nhân gút uống rượu
bia thường xuyên trung bình từ 7-10 năm dẫn đến tăng acid uric máu do tăng
sản xuất acid uric và giảm đào thải ở thận.

− Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI) > 25 làm tăng nguy cơ mắc gút lên gấp 5
lần so với người không béo phì.
− Tăng acid uric máu và các rối loạn chuyển hóa khác: Tăng đường máu và rối
loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh gút.
Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglycerid gặp
trong 40% số bệnh nhân.
− Yếu tố gia đình: Có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc do chế
độ sinh hoạt, ăn uống giống nhau trong gia đình.
− Thuốc: Việc dùng một số thuốc kéo dài có thể làm ảnh hưởng đến quá trình
tổng hợp, bài tiết acid uric dẫn đến tăng acid uric máu. Các thuốc: thuốc lợi
tiểu (Thiazide, Furosemid), Aspirin, thuốc chống lao (Pyrazynami).
− Các bệnh lý liên quan: Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và
tăng acid uric máu hay gặp là bệnh lý thận. Tổn thương thận ở bệnh nhân gút
nguyên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp.
1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút. [1], [9], [10], [16]
Chẩn đoán bệnh gút được xác định dựa vào một số tiêu chuẩn bao gồm
tiêu chuẩn Rome 1963, tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968, tiêu chuẩn ACR
1977. Ở Việt nam, tiểu chuẩn Bennett và Wood năm 1968 là tiêu chuẩn được
khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán gút trong thực hành lâm sàng và đây cũng


16

là tiểu chuẩn được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu. Các yếu
tố trong tiêu chuẩn Bennett và Wood năm 1968 bao gồm:
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi.
b. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
- Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
- Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với

tính chất như tiêu chuẩn trên.
- Tìm thấy hạt tophi.
- Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong
tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (b).
1.1.5.2. Chẩn đoán phân biệt: [1], [9], [10], [16]
- Viêm khớp nhiễm khuẩn: Do tổn thương một khớp với tính chất sưng,
nóng, đỏ, đau rõ rệt, bệnh nhân có thể có sốt, đôi khi kèm rét run, soi cấy dịch
khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Nếu tìm thấy tinh thể
urat trong dịch khớp thì rất có giá trị chẩn đoán gút.
- Viêm khớp dạng thấp: Giai đoạn gút mạn tính thường có tổn thương nhiều
khớp: các khớp nhỏ ở bàn ngón tay, bàn ngón chân, cổ chân, gối....
- Bệnh khớp khác: Bệnh cảnh ngón chi hình khúc dồi trong viêm khớp vẩy nến
(thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) .
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: Giới, tuổi (nam, trung niên). Tính chất các
đợt viêm khớp cấp tính trong tiền sử. Việc phát hiện ra các hạt tophi có giá trị
chẩn đoán xác định. Acid uric máu, hình ảnh X–quang giúp chẩn đoán.
1.1.5.3. Chẩn đoán thể bệnh [1], [9], [10], [16]
- Gút cấp tính: Chẩn đoán dựa vào tính chất của viêm khớp (tổn thương
khớp ở chân, đặc biệt là khớp bàn ngón chân cái), viêm cấp dữ dội và hay tái


17

phát, lượng acid uric trong máu tăng cao, tìm thấy tinh thể urat ở dịch khớp và
tính nhạy cảm của bệnh với thuốc colchicin.
- Gút mạn tính: Bệnh có triệu chứng chính là viêm nhiều khớp, nổi hạt
tophi, tổn thương thận, tìm thấy tinh thể urat trong các u cục, hình ảnh hủy
xương trên phim X-quang.
1.1.6. Điều trị [17], [18]

* Nguyên tắc điều trị:
- Chống viêm khớp trong các đợt cấp.
- Hạ acid uric máu nhằm mục đích phòng các đợt viêm khớp cấp tái phát, làm
ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng.
- Điều trị các bệnh lý kèm theo
- Để điều trị hiệu quả cần thường xuyên kiểm tra acid uric máu và acid uric
niệu, chức năng thận.
* Điều trị cụ thể:
a) Thuốc chống viêm không steroid
Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng giảm viêm trong cơn
gút cấp tính. Hiệu quả tốt nhưng cần chú ý các tác dụng phụ trên đường tiêu
hóa, tim mạch, thận. Một số thuốc thường dùng như: Diclofenac ống 75mg,
tiêm bắp 01 ống/ngày trong 2-3 ngày sau chuyển sang uống 100mg/ngày.
Mobic ống 15mg, tiêm bắp 01 ống/ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang
uống viên 7,5mg uống 2 viên/ngày uống 1 lần.
b) Colchicin: Cơ chế tác dụng: Colchicin có tác dụng block IL-1β, TNF-α, ức
chế bạch cầu trung tính, ức chế dưỡng bào giải phòng histamin, từ đó ức chế
quá trình viêm trong bệnh gút. Liều dùng: 1 mg/ngày.
Tác dụng phụ thường gặp tiêu chảy, nôn, đau bụng
c) Corticoid: Là thuốc có tác dụng chống viêm rất mạnh. Tuy nhiên chỉ định


18

trong bệnh gút hạn chế vì nhiều tác dụng phụ và làm giảm thải acid uric.
Thường dùng ở bệnh nhân viêm nhiều khớp do gút không đáp ứng hoặc
chống chỉ định với colchicin và thuốc chống viêm không steroid. Liều dùng:
Prednisonlon liều 0,5 mg/kg/24h ngày đầu sau đó giảm liều 5 mg/ngày. Dùng
trong 1-2 tuần. Nên dùng liều cao ngắn ngày Prednisonlon (20 - 60 mg/ngày)
trong đợt cấp. Tiêm khớp: Depomedrol, Dispropan, Hydrocortisol. Liều dùng

40 mg ở khớp lớn, 5-20 mg ở khớp nhỏ, nhỡ. Tác dụng phụ: Loãng xương,
tăng đường máu, tăng huyết áp, suy thượng thận, hạ canxi máu, hạ kali máu.
d) Thuốc giảm acid uric máu
- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric:
+ Allopurinol: Thuốc ức chế enzym xanthin oxydase, ức chế chuyển
hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid uric. Thuốc có tác dụng hạ acid uric
máu và niệu: Allopurinol (Zyloric) liều 50-100 mg/ngày sau đó tăng liều dần
50-100 mg hai tuần/lần. Tác dụng phụ: tiêu hóa, ban đỏ ngoài da, sốt, hoại tử
thượng bì, rụng tóc, suy tủy, hội chứng quá mẫn.
+ Febuxostat: là một thuốc ức chế xanthine oxidase. Thuốc có nhiều ưu điểm
hơn allopurinol. Thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy
thận nhẹ đến vừa. Febuxostat (Fexogold) liều 40-80 mg/ngày.
- Các thuốc tăng thải acid uric: Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/ngày.
Sulffinpyrazon (Anturan) 300-400 mg/ngày.
Cơ chế: ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, tăng acid uric niệu,
giảm acid uric máu. Chỉ định: Trường hợp không dung nạp thuốc ức chế tổng
hợp acid uric. Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu
(trên 600 mg/24 h)
- Thuốc tiêu acid uric: Thuốc: Uricase, Pegloticase.
Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyến acid uric thành allantoine có


19

độ hòa tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể. Chỉ định: tăng acid uric cấp
trong các bệnh về máu.
e) Kiềm hóa nước tiểu: Kiềm hóa nước tiểu bằng các loại nước khoáng có kiềm
hoặc nước kiềm natri 1,4% khoảng 250-500 ml mỗi ngày. Mục đích gây kiềm
hóa nước tiểu tránh lắng đọng urat gây sỏi thận.
f) Chế độ ăn uống sinh hoạt: Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý,

ăn giảm đạm, ăn nhiều rau xanh hoa quả. Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có
cồn, uống nhiều nước, khoảng 2 lít/ngày.
g) Ngoại khoa:
− Cắt bỏ hạt tophi: Đối với những hạt tophi to, ảnh hưởng nhiều đến chức năng
vận động hoặc vì mục đích thẩm mỹ, có thể phẫu thuật cắt bỏ.
− Nội soi rửa khớp: Đối với những khớp lớn (gối, vai...) việc nội soi rửa khớp
mang lại kết quả tốt.
1.2. Vitamin D
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc [4], [19].
Vitamin D được coi là một tiền hormon tan trong dầu, không có hoạt
tính hormon. Hai dạng phổ biến quan trọng nhất là vitamin D 2 và vitamin D3.
Các vitamin này được tạo thành từ các provitamin (tiền vitamin) tương ứng.
Vitamin D2 từ ergocalciferol, vitamin D3 từ cholescalciferol. Sự chuyển hóa
của provitamin thành vitamin xảy ra dưới tác dụng của tia tử ngoại làm đứt
liên kết giữa C9 và C10 của vòng 8. Vitamin D dễ bị phân hủy khi có mặt các
chất oxy hóa và các acid vô cơ. Sự phân hủy xảy ra ở nối đôi trong vòng B
của phân tử vitamin giữa C7 và C8 [19].


20

Hình 1.5: Cấu trúc của vitamin D2 và vitamin D3 [19].
Một số dạng của vitamin được phát hiện:
− Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol tỷ lệ 1:1. Là tiền vitamin D2,
không bị chiếu xạ, có trong lúa mạch, men bia, nấm ăn, không có hoạt tính
vitamin, dưới tác dụng của tia cực tím sẽ chuyển thành vitamin D2.
− Vitamin D2: Được tổng hợp từ sản xuất từ esgosterol dưới tác dụng của tia cực
tím hình thành khi hấp thụ ánh nắng mặt trời. Ergocalciferol không tự sản
xuất trong cơ thể người mà được bổ sung vào cơ thể qua thức ăn hằng ngày.
Trong tự nhiên có trong gan cá.

− Vitamin D3: là 7–dehydrocholesterol được tạo thành từ trong da khi
7-dehyrocholesterol phản ứng với tia tử ngoại ở bước sóng 290-315 nm.
Vitamin D3 có dạng bột, tinh thể màu vàng, bị phân hủy chậm khi để ngoài
không khí, không hòa tan trong nước, hòa tan trong mỡ. Ở tự nhiên có trong
dầu gan cá.
− Vitamin D4: 22–dihydroergocalciferol.
− Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7 – dihydrositosterol)
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D 2 và vitamin
D3. Cả vitamin D2 và D3 đều được hấp thu ở ruột và glycosyl hóa ở gan để tạo
thành 25(OH) vitamin D, một phần nhỏ dị hóa lần 2 tại thận tạo 1,25(OH)
vitamin D là dạng có hoạt tính hormon. 25(OH) vitamin D là chất chuyển hóa
lưu hành chính của vitamin D, có thời gian bán hủy ở người là 10-21 ngày.
Nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh tăng tương ứng mức tổng hợp tại da


21

khi tiếp xúc ánh nắng và khẩu phần ăn. Do đó nồng độ 25(OH) vitamin D cho
phép chẩn đoán tình trạng thiếu vitamin D.
1.2.2. Quá trình tổng hợp và chuyển hóa vitamin D [4], [19], [20]
1.2.2.1. Quá trình tổng hợp của vitamin D
Tổng hợp vitamin D qua 2 con đường chính: qua da và qua đường tiêu hóa
− Tại da: là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với ánh

nắng mặt trời, tia photon cực tím B (UVB) có bước sóng khoảng 290 – 315 nm
gây một sự phân quang của 7–dehydrocholesterol (DHC) ở trong da thành chất
tiền vitamin D3, đồng phân hóa thành vitamin D3. Vitamin D3 gắn với protein
mang vitamin D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn.
− Tại ruột: Vitamin D là một chất hòa tan trong mỡ, được hấp thu ở phần trên

của ruột non. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế khuyếch tán thụ
động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi nhũ chấp. Thức
ăn là nguồn cung cấp vitamin D (cá hồi, cá thu, cá trích và nấm shitake phơi
khô). Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90 IU/ngày
đến 212-392 IU/ngày.

1.2.2.2. Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể [4], [19], [20], [21].
Sản xuất ở da hay hấp thu qua thức ăn. Vitamin D 3 (cholecalciferol) sẽ
được di chuyển vào tuần hoàn dự trữ tại mô mỡ hoặc chuyển hóa tại gan.
Phản ứng xảy ra tại vị trí C25 thành 25-hydroxycholecalciferol (25(OH) D3
hoặc calcidiol) bởi enzyme 25-hydroxylase sản xuất từ các tế bào gan. 25hydroxycholecalciferol lại được hydroxyl hóa ở thận lần 2 bởi enzym 1αhydroxylase, chuyển thành chất chuyển hóa 2 hydroxyl hóa-hormo hoạt động


22

chính 1,25-ihydroxycholecalciferol (1,25(OH)D3 hoặc calcitriol). Quá trình
điều hòa bởi enzyme ở thận và hormone ở tuyến giáp (PTH). Bài tiết vitamin
D chủ yếu qua đường mật vào ruột, một phần tái hấp thu tại ruột.

Hình 1.6: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể [21]
1.2.3. Vai trò của vitamin D [21], [22], [23], [24], [25].
Vai trò của vitamin D

Cơ quan

Hậu quả thiếu vitamin D

Sản xuất calcitriol để điều phối Ức chế tăng sinh các tế bào,
Da

chức năng của lớp tế bào sừng.

suy giảm miễn dịch

Điều phối vận chuyển canxi, sản Đau cơ
Cơ
Xương
Ruột
Tuyến cận
giáp

sinh protein, và vận động của cơ.
Duy

trì

cân

bằng

canxi

và Còi xương, nhuyễn xương

phosphate cho quá trình khoáng hóa
Tăng hấp thu canxi và Mg

Giảm hấp thu canxi và Mg

Điều phối canxi và phosphate, kiểm Làm tăng PTH, tăng bài tiết

soát quy trình chuyển hóa 25(OH) canxi từ xương gây hậu quả
vitamin D sang 1,25(OH) vitamin D loãng xương

Tuần

Ức chế sự vôi hóa, giảm cytokines Có thể đóng vai trò nhồi máu

hoàn

gây viêm

cơ tim

Ức chế sự tăng trưởng của tế bào và Mất khả năng ức chế tế bào
Ung thư

chết theo chương trình, ngăn ngừa
đột biến DNA


23

Hình 1.7: Vai trò của vitamin D tại các cơ quan đích [23]
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng gây thiếu vitamin D [25], [26], [27].
- Bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ dày, hoặc
dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol.
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt động trong
nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng giảm tính

sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc corticoid, các thuốc chống thải ghép, liệu pháp
điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao dùng điều trị cho bệnh nhân có hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
- Giảm tổng hợp 25(OH) vitamin D: Tăng mất 25(OH) vitamin D qua nước
tiểu: Hội chứng thận hư; giảm tổng hợp 1,25(OH) vitamin D: Bệnh thận mạn
tính, còi xương.
- Tăng chuyển hóa 25(OH) vitamin D thành 1,25(OH) vitamin D: Cường cận
giáp trạng tiên phát; các rối loạn tạo u hạt: Bệnh sarcoidosis, bệnh lao.


24

1.2.5. Phân loại mức độ thiếu vitamin D và các phương pháp định lượng
1.2.5.1. Các phương pháp định lượng vitamin D [28], [29].
25(OH) vitamin D được dùng để đánh giá tình trạng vitamin D trong
huyết tương, phản ánh sản xuất vitamin D trong da, bổ sung khác từ chế độ
dinh dưỡng. 25(OH) vitamin D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin
D có thời gian bán hủy là 2-3 tuần, 25(OH) vitamin D đo được trong huyết
thanh. Vitamin D2 [25(OH) vitamin D2] ít có hoạt tính hơn, không phản ánh
vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể. 1,25(OH) vitamin D không được sử
dụng để xác định tình trạng vitamin D vì có thời gian bán hủy ngắn 4-6 giờ và
quy định chặt chẽ bởi hormon tuyến cận giáp, canxi và phosphat.
+ Hiện nay, trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác
định 25(OH) vitamin D trong huyết thanh.
- Phương pháp hóa học:
Nguyên tắc: Vitamin D tạo màu vàng với thuốc thử antimony clorid. Đem
đo quang học ở bước sóng 500-550 nm tiến hành song song với mẫu chuẩn.
Nhận xét: Quy trình thực hiện bao gồm các giai đoạn xà phòng hóa
trong điều kiện tránh oxy hóa, chiết tách và tinh chế qua cột sắc ký, sử dụng

các chất tẩy màu và đất silic sau đó tạo màu và đo quang.
- Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao:
Nguyên tắc: Dựa trên sự phân bố khác nhau của vitamin D giữa pha
động và pha tĩnh so với các thành phần hoạt chất khác.
Nhận xét: Phương pháp hiện đại áp dụng với các chế phẩm đơn hoặc đa
thành phần trong đó vitamin D có hàm lượng cao (> 500UI/l), còn với chế
phẩm có hàm lượng vitamin D thấp phải xử lý và làm sạch mẫu. Nhược điểm
là tốn kém.
- Phương pháp điện hóa phát quang:


25

Nguyên tắc: Điện hóa phát quang là quá trình phát quang hóa học, các
chất phản ứng mạnh được tạo thành từ tiền chất bền, xảy ra trên bề mặt của
một điện cực. Cơ chế điện hóa phát quang có thể diễn ra nhờ nhiều phân tử
khác nhau, bao gồm các hợp chất ruthenium, osmium, rhenium và các nguyên
tố khác. Kĩ thuật hiện đại sử dụng chất đánh dấu là ruthenium và
tripopylamine (TPA). Nguyên tắc hoạt động: các kháng nguyên trong huyết
tương cần định lượng phản ứng với các kháng thể đặc hiệu, tạo thành phức
hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể làm môi trường phản ứng có độ đục.
Khi kháng nguyên - kháng thể có gắn chất đánh dấu được gắn lên bề mặt điện
cực thì quá trình khởi động điện bắt đầu. Dưới tác dụng của dòng điện 2V,
hợp chất phát ra photon ánh sáng và giải phóng electron quay trở lại bên trên
bề mặt điện cực. Cường độ ánh sáng tỷ lệ với nồng độ chất cần phân tích và là
cơ sở cho việc tính toán nồng độ chất này.
Nhận xét: Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang hiện nay được
sử dụng phổ biến nhất.
1.2.5.2. Đánh giá mức độ thiếu hụt vitamin D [20], [30], [31]. [32].
- Các tiêu chuẩn để xác định tình trạng vitamin D [30], [31], [32].

Vitamin D ảnh hưởng đến các nguy cơ bệnh tim mạch và rối loạn
chuyển hóa. Theo công bố tại hội thảo khoa học của hiệp hội tim mạch ở bang
Florida nghiên cứu 230000 bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm thấy bệnh
nhân có nồng độ 25(OH) vitamin D thấp (<15 ng/ml) nguy cơ mắc bệnh tim
mạch cao hơn 35% so với nhóm có nồng độ 25(OH) vitamin D (≥ 30 ng/ml).
+ Phân loại nồng độ 25(OH) vitamin D theo NHANES III (1988-1994)
(The Third National Health and Nutrition Examination Survey) [32]:
Thiếu nặng
Thiếu vừa
Bình thường

:
:
:

<15 ng/ml
≤15-30 ng/ml
≥ 30 ng/ml