Nghiên cứu vai trò của FENO trong đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp. Bệnh
có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có xu hướng ngày một gia tăng ở các nước đang
phát triển, đặc biệt là trẻ em .
Báo cáo của Chiến lược Toàn cầu về phòng chống hen phế quản
(GINA) đã chỉ ra HPQ gây ảnh hưởng đến gần 300 triệu người trên toàn thế
giới và số người mắc bệnh vào năm 2025 ước tính lên đến 400 triệu người .
Ở Việt nam theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người được chẩn
đoán mắc hen . Theo điều tra năm 2011 ở Mỹ có hơn 10 triệu bệnh nhân dưới
18 tuổi được chẩn đoán mắc HPQ (14%) và 6,8 triệu người lớn đã mắc HPQ
từ trước (9%) .
Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, HPQ vẫn là gánh
nặng kinh tế cho các quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển.
Ngày nay, với sự hiểu biết ngày càng nhiều hơn về sinh lý bệnh học của HPQ và
sự ra đời của nhiều loại thuốc dự phòng đã giúp các thầy thuốc lâm sàng
chuyển từ mục tiêu điều trị cơn kịch phát sang mục tiêu kiểm soát tốt được bệnh
HPQ .
Có nhiều công cụ giúp đánh giá mức độ kiểm soát HPQ, trong đó bộ câu
hỏi đánh giá kiểm soát hen (Asthma control test- ACT) dễ thực hiện, giúp đánh
giá tình trạng kiểm soát hen ở trẻ từ 4 tuổi trở lên. Tuy nhiên nhược điểm của bộ
câu hỏi này là không phản ánh khách quan mức độ viêm đường thở và còn phụ
thuộc vào chủ quan nhận thức của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân . Đo nồng
độ NO trong khí thở ra (Fractional exhaed Nitric oxide - FeNO) là một
phương pháp thăm dò không xâm nhập được sử dụng rộng rãi trên thế giới
hiện nay để đánh giá tình trạng viêm đường thở. Phương pháp này có thể thực
hiện trên trẻ lớn hơn 5 tuổi vì cần có sự phối hợp tốt ở trẻ. Hiệp hội lồng


2

ngực Mỹ (ATS) đã đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng đánh giá vai trò của
FeNO trong đó khẳng định FeNO liên quan tới viêm đường hô hấp có tăng
bạch cầu ái toan, cho phép dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị bằng
Corticosteroid và có thể hỗ trợ chẩn đoán HPQ. Nồng độ FeNO còn được sử
dụng để giám sát tình trạng viêm đường hô hấp trong HPQ .
Đánh giá tình trạng kiểm soát hen ở trẻ em giúp các thầy thuốc có phác
đồ điều trị và dự phòng phù hợp. Ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu sử
dụng các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp hoặc bộ công cụ riêng lẻ để
đánh giá tình trạng kiểm soát hen. Tuy nhiên việc phối hợp giữa các bộ công
cụ trong đánh giá kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em còn chưa nhiều. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của FENO trong đánh giá mức
độ kiểm soát hen phế quản trẻ em.” với 2 mục tiêu:
1. So sánh kết quả đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản bằng đo
nồng độ oxit nitric trong khí thở ra và điểm ACT.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đánh giá mức độ
kiểm soát hen bằng đo nồng độ oxit nitric trong khí thở ra.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm hen phế quản
Hen phế quản được mô tả gồm một tập hợp các triệu chứng khò khè,
ho, nặng ngực, khó thở có liên quan với sự thay đổi hay cản trở của luồng
không khí. Tuy nhiên không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm đơn
độc nào đủ để chẩn đoán xác định HPQ. Đã có nhiều nỗ lực để đạt được một
sự đồng thuận trong định nghĩa của HPQ bao gồm các khía cạnh lâm sàng,
dịch tễ học và sinh bệnh học của bệnh này.

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa : Hen phế quản xảy ra ở tất cả
các lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ thời thơ ấu. Bệnh được đặc trưng bởi
giảm chức năng hô hấp và khò khè tái đi tái lại với mức độ nặng và tần suất
khác nhau giữa các bệnh nhân.Trong cùng một bệnh nhân, các triệu chứng có
thể xuất hiện trong vài giờ hoặc vài ngày. Tình trạng này là hậu quả của viêm
các đường dẫn khí và ảnh hường đến sự nhạy cảm của các tận cùng thần kinh
làm chúng dễ bị kích thích. Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nề gây
hẹp và cản trở không khí lưu thông.
Định nghĩa về HPQ theo GINA 2016: Hen phế quản là một bệnh lý đa
dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính. Hen phế quản được đặc
trưng bởi sự hiện diện của tiền sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó
thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường
độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra daođộng.
Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xét
các triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng
hô hấp khác.


4

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do
điều trị và có thể đôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng.
Mặt khác bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen, đe dọa mạng sống, làm
tăng gánh nặng lên gia đình và cộng đồng.
Hen đặc trưng bởi phản ứng quá mức của đường thở với các kích thích
trực tiếp hoặc gián tiếp và các triệu chứng viêm mạn tính đường thở. Các đặc
điểm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng không còn
hoặc chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường sau khi
điều trị .
1.2.

Dịch tễ học của HPQ
Theo các nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQ

trên toàn thế giới. Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand)
tỷ lệ mắc hen cao hơn nhiều lần so với các nước đang phát triển .
Báo cáo kết quả giai đoạn ba của nghiên cứu trên toàn cầu về Hen phế
quản và dị ứng ở trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ và mức độ nặng
của các triệu chứng HPQ ở trẻ em rất thay đổi và có sự khác biệt giữa các
quốc gia, khu vực . Nghiên cứu tiến hành trên 798685 trẻ em từ 13- 14 tuổi
tại 233 trung tâm ở 97 quốc gia, và 388811 trẻ em 6-7 tuổi từ 144 trung tâm ở
61 quốc gia, vào giai đoạn 2000 và 2003. Đây là một nghiên cứu có quy mô
rộng lớn, mang tính toàn cầu. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khò khè trong 12
tháng qua (khò khè hiện tại) dao động từ 0,8% ở Tây Tạng (Trung Quốc) đến
32,6% ở Wellington (New Zealand) ở độ tuổi 13-14 tuổi và từ 2,4% ở Jodhpur
(Ấn Độ) đến 37,6% ở Costa Rica ở lứa tuổi 6-7tuổi.
Ở một số nước phát triển như Mỹ, mặc dù các dịch vụ chăm sóc y tế
rất tốt nhưng tỷ lệ mắc HPQ vẫn duy trì ở mức cao. Điều tra năm 2011 cho
thấy có hơn 10 triệu bệnh nhân dưới 18 tuổi được chẩn đoán mắc HPQ (14%)
và 6,8 triệu người đã từng mắc HPQ (9%) . Tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em dưới 18


5

tuổi thay đổi theo từng vùng, từ 5,5 % ở bang Georgia đến 18% ở khu vực
Columbia .
Theo thống kê năm 2013 của Trung tâm phòng chống và kiểm soát
bệnh tật Mỹ (CDC) nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới (8,3% so với
6,2%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa các chủng tộc cũng có sự khác biệt đáng kể,
người da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất 9,9%, người da trắng có tỷ lệ mắc là

7,4%, tiếp theo là nhóm người gốc Tây Ban Nha và các nhóm khác với tỷ lệ
5,9% và 5,8% .
Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011), khi
tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa
lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình
Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ ở Việt Nam là
3,9%, trong đó độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người lớn là 4,3%.
Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63/1
và ở người lớn là 1,24/1. Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp
nhất ở Bình Dương (1,5%). Tỉ lệ mắc HPQ đã tăng gấp đôi trong hơn 20 năm
qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% như hiện nay .
1.3.Cơ chế bệnh sinh HPQ
HPQ là bệnh lý viêm của đường hô hấp đặc trưng bởi tình trạng viêm
và thay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn sự lưu thông khí.
Viêm đường thở được xem là đặc trưng cơ bản của HPQ .
1.3.1.Viêm đường thở
Viêm đường thở được biểu hiện ở cả hen dị ứng và hen không dị ứng và
viêm gặp ở tất cả các mức độ hen . Câu hỏi được đặt ra là những bệnh nhân
HPQ ở các mức độ nặng khác nhau có tình trạng viêm giống nhau hay không?
Các nghiên cứu hiện tại cho thấy có sự không đồng nhất của viêm đường thở
trong HPQ.


6

Ở người lớn mắc hen phế quản, viêm đường thở được mô tả bởi sự tập
trung bất thường của bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào
lympho, tế bào mast, bạch cầu ưa bazơ, đại thực bào, các tế bào đuôi gai,
nguyên bào sợi cơ ở thành phế quản [9]. Các kiểu hình khác nhau có thể được
xác định bởi sự có mặt hay vắng mặt của các bạch cầu ái toan và bạch cầu đa

nhân trung tính. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hen dai dẳng ở người
lớn, một số bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng có đặc điểm đường thở
không khác biệt so với người khỏe mạnh .
Các yếu tố khởi phát hen khác nhau có thể gây đáp ứng viêm đường thở
khác nhau, tác nhân dị ứng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan, nhiễm
virus đường hô hấp gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
Các nghiên cứu mới đây xác định có ít nhất hai loại viêm đường thở
trong bệnh hen phế quản phụ thuộc vào sự xuất hiện của bạch cầu ái toan
trong đường thở là hen tăng bạch cầu ái toan và hen không tăng bạch cầu
ái toan.
Hen tăng bạch cầu ái toan
Bạch cầu ái toan là những bạch cầu hạt có nhân và các hạt bào tương
chuyển sang màu đỏ cam khi nhuộm eosin, chúng được sinh ra từ tủy xương.
Sự biệt hóa của bạch cầu ái toan dưới ảnh hưởng của các cytokine. Các
cytokine giải phóng ra từ các tế bào lympho T hoạt động như IL-5, hoạt hóa
và kéo dài sự sống của các bạch cầu ái toan.
Bạch cầu ái toan là những tế bào viêm đặc trưng trong viêm đường thở
của bệnh hen phế quản. Bạch cầu ái toan có thể tiết ra rất nhiều các cytokine
tiền viêm khác nhau và các chất trung gian này đóng vai trò quan trọng trong
tiến triển của quá trình viêm. Đó là các protein hạt cơ bản, một số protein có
tính chất hoạt động giống enzyme. Bạch cầu ái toan cũng tiết

ra các

chemokine, cytokine, fibrogenic, leucotriene, yếu tố tăng trưởng, các chất


7

trung gian lipid [cysteinyl leukotriene, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai trò chính

trong cơ chế bệnh học của HPQ và các tình trạng viêm dị ứng khác.
Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng bạch cầu ái toan kích
thích sự giải phóng các chất trung gian gây viêm làm co thắt cơ trơn đường
thở, tăng phản ứng phế quản, phá hủy biểu mô phế quản, tắc nghẽn sự lưu
thông khí .
Bạch cầu ái toan hiếm khi có trong đờm ở người bình thường, tuy nhiên
tăng bạch cầu ái toan thường thấy trong máu ngoại vi, đờm, dịch rửa phế
quản, biểu mô đường thở ở bệnh nhân HPQ.
Bạch cầu ái toan có trong đờm ở bệnh nhân hen dai dẳng và trong đợt
cấp của hen nhiều hơn so với trẻ khỏe mạnh. Số lượng bạch cầu ái toan trong
dịch rửa phế quản có ý nghĩa trong việc đánh giá tình trạng hen dị ứng so với
nhóm chứng khỏe mạnh.
Số lượng bạch cầu ái toan tăng đáng kể ở những bệnh nhân HPQ mức
độ nặng so với HPQ mức độ nhẹ và trung bình, nhưng không có sự khác biệt
giữa nhóm HPQ mức độ nhẹ và trung bình .
Những bệnh nhân điều trị bằng corticoid có giảm đáng kể số lượng
bạch cầu ái toan và cải thiện các triệu chứng lâm sàng .
Bạch cầu ái toan đường thở đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học
của HPQ. Đếm số lượng bạch cầu ái toan trong đờm hữu ích cho chẩn đoán
hen, đánh giá mức độ nặng của hen và mức độ kiểm soát hen.
Hen không tăng bạch cầu ái toan
Kiểu hình hen không tăng bạch cầu ái toan đặc trưng bởi xuất hiện triệu
chứng lâm sàng và tăng phản ứng đường thở xảy ra khi không xuất hiện bạch
cầu ái toan trong đờm. Theo Douwes và cộng sự, chỉ có 50% các trường hợp
hen có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan. Hen không tăng bạch
cầu ái toan thường gặp và tồn tại trong tất cả các mức độ hen . Gibson và


8

cộng sự nghiên cứu viêm đường thở trên 56 người lớn hen dai dẳng, có 59%
các trường hợp không có bạch cầu ái toan trong đờm. Tuy nhiên, tăng số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính và IL-8 thường quan sát thấy ở bệnh nhân
hen không tăng bạch cầu ái toan .
Turner và cộng sự thấy rằng trong suốt đợt hen nặng, khoảng hơn một
nửa bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan trong đờm . Ở người lớn, hen
không tăng bạch cầu ái toan thường phối hợp với tăng bạch cầu đa nhân trung
tính và phản ứng viêm cấp liên quan với tăng nồng độ các cytokine như IL-8,
TNF-α đóng vai trò trong sự thâm nhiễm và hoạt hóa bạch cầu trung tính tại
đường thở. Nghiên cứu của Anees ở những bệnh nhân hen do nghề nghiệp
thấy tăng đại thực bào trong đờm ở bệnh nhân hen không tăng bạch cầu ái
toan cao hơn so với bệnh nhân hen có tăng bạch cầu ái toan khi phơi nhiễm
với công việc.
Một phần ba trẻ HPQ và hơn một nửa trẻ em dưới 12 tháng khò khè có
tỷ lệ bạch cầu trung tính cao trên 10% trong dịch rửa phế quản, phản ánh tình
trạng nặng của bệnh. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng những trẻ lớn có hen
mức độ nặng, đáp ứng kém với corticoid có liên quan với tình trạng viêm
không tăng bạch cầu ái toan .
Cơ chế của hen không tăng bạch cầu ái toan vẫn chưa được hiểu biết
đầy đủ. Các nghiên cứu gợi ý rằng có sự thâm nhiễm của các tế bào mast trong
cơ trơn đường thở hay cơ chế thần kinh có thể giải thích phần nào cơ chế của
tăng phản ứng đường thở trong hen phế quản không tăng bạch cầu ái toan.
Các tế bào có vai trò trong hen không tăng bạch cầu ái toan bao gồm
bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Xét nghiệm đờm dựa trên sự
có mặt hay vắng mặt của các bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, đại thực
bào là cần thiết để xác định các kiểu hình viêm đường thở khác nhau ở trẻ
hen phế quản.


9

1.3.2. Tăng phản ứng đường thở (AHR)
Tăng phản ứng đường thở được chấp nhận là một đặc trưng của HPQ.
AHR là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hen nhưng không phải tất cả bệnh nhân
có AHR đều mắc hen. Nghiên cứu trên 2363 trẻ em lứa tuổi học đường từ 811 tuổi ở Australia làm test khí dung với Histamin, có 6,7% trẻ AHR mà
không có triệu chứng hoặc có chẩn đoán hen trước đó . AHR có thể gặp ở các
bệnh khác như viêm mũi dị ứng và béo phì. Tuy nhiên, có khoảng 5,6% trẻ
được chẩn đoán hen không có biểu hiện tăng phản ứng đường thở .
Các nghiên cứu chỉ ra có nhiều yếu tố có thể góp phần làm tiến triển
AHR ở trẻ em, trong đó cơ địa dị ứng là yếu tố chính gây AHR ở trẻ có hoặc
không có tiền sử khò khè hay HPQ. Sears đã chỉ ra mối liên quan giữa cơ địa
dị ứng và AHR, đặc biệt ở những trẻ nhậy cảm với mạt nhà .
Cơ chế của tăng phản ứng đường thở chưa rõ ràng, AHR thoáng qua có
thể khác biệt so với AHR dai dẳng, AHR có thể do giảm khẩu kính đường
thở, dầy thành các phế quản, phế nang, tăng tính thấm đường thở.
1.3.3. Tắc nghẽn đường thở
Viêm đường thở, tắc nghẽn sự lưu dẫn khí và tăng phản ứng đường thở
là các đặc điểm chính của hen phế quản. Trên lâm sàng, sự tắc nghẽn lưu
thông khí có thể hồi phục hoặc không hồi phục. HPQ ở trẻ nhỏ thường hồi
phục hoàn toàn, một số trẻ em hoặc người lớn mắc HPQ, sự tắc nghẽn lưu
thông khí có thể không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần .
1.3.4. Tái tạo lại cấu trúc đường thở
Các thay đổi về tế bào học và mô bệnh học trong cấu trúc đường thở có
thể giải thích tình trạng giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân
HPQ. Sự tái tạo lại bao gồm tăng sản các tế bào dưới biểu mô, xơ hóa lớp nội
mô, tăng số lượng và kích thước của các vi mạch dưới lớp chất nhầy, tăng sản
và phì đại lớp cơ trơn, phì đại các tuyến dưới lớp chất nhầy .


10

Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở có thể xảy ra ở các mức độ hen. Tăng
sản các tế bào dưới biểu mô và lắng đọng collagen nội mô cũng có thể xảy ra
ở bệnh nhân hen nhẹ. Sự tăng cơ trơn đường thở và thể tích tuyến thường xảy
ra ở bệnh nhân hen nặng. Mặc dù độ dầy của thành đường thở thay đổi ở từng
cá thể, nhưng ở bệnh nhân hen thường tăng hơn so với trẻ khỏe mạnh.
Trong hen phế quản, người ta tìm thấy bằng chứng của sự thay đổi cấu
trúc đường thở trong các mảnh sinh thiết (sự lắng đọng collagen trên lớp
màng đáy). Hậu quả của nó bao gồm hẹp đường thở hồi phục không hoàn
toàn, AHR, phù nề đường thở, tăng bài tiết chất nhầy gây ra các triệu chứng
lâm sàng như khó thở, khò khè, khạc đờm. Sự thay đổi này có thể góp phần là
nguyên nhân gây tử vong do tắc nghẽn đường thở, hậu quả của co thắt cơ
trơn,phù nề, tăng tiết đờm. Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở được xem là
nguyên nhân dẫn đến tắc nghẽn lưu thông khí không hồi phục, tăng AHR và
cơn hen nặng. Khí dung corticoid liều cao có thể làm giảm số lượng các tế
bào viêm và một số thành phần tham gia vào sự thay đổi cấu trúc đường thở
như sự dày lên của lớp màng đáy, các mạch máu ở thành đường thở, corticoid
khí dung liều thấp chỉ tác động lên sự thâm nhiễm tế bào đường thở .
Viêm đường thở là đặc tính chính của hen phế quản, hen trẻ em và
người lớn có những điểm chung nhưng cũng có những điểm khác nhau. Hen
không tăng bạch cầu ái toan thường gặp và đáp ứng kém với điều trị corticoid ở
người lớn, hen không tăng bạch cầu ái toan ở trẻ em chưa được hiểu biết đầy đủ.
Cần có thêm nhiều nghiên cứu về viêm đường thở ở trẻ HPQ để hiểu rõ hơn về
sinh lý bệnh học cũng như đáp ứng điều trị ở bệnh nhân hen phế quản.
1.4.

Các tiêu chí đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ em
Các bác sĩ lâm sàng thường đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo

tiêu chuẩn GINA, tuy nhiên cách đánh giá này khó được áp dụng rộng rãi

do có tiêu chuẩn về đo chức năng hô hấp. Thực tế, không phải cơ sở y tế


11

nào cũng sẵn có máy đo chức năng hô hấp và nhân viên được đào tạo về
đo chức năng hô hấp. Hơn nữa, đo chức năng hô hấp không đánh giá được
mức độ viêm tại đường thở.
Bảng trắc nghiệm đánh giá mức độ kiểm soát HPQ (Asthma Control
Test- ACT) đã nhận được sự ủng hộ của hầu hết các Hội hô hấp trên thế giới
nhờ tính đơn giản, dễ hiểu và không cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả về
mức độ kiểm soát HPQ nhanh chóng và hiệu quả. Giá trị bảng câu hỏi trong việc
đánh giá kiểm soát HPQ đã được chứng minh trong các nghiên cứu tại các quốc
gia khác nhau. Tuy nhiên nhược điểm của bộ câu hỏi này là không phản ánh
khách quan mức độ viêm đường thở và còn phụ thuộc vào chủ quan nhận thức
của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
1.5. Vai trò Nitric Oxit trong khí thở ra
Nitric oxit (NO) là một phân tử khí ban đầu được xem là có liên quan
đến tình trạng sức khỏe do hình thành từ quá trình đốt cháy nhiên liệu hóa
thạch và gây ô nhiễm môi trường. Tuy nhiên, quan điểm này đã được thay đổi
rất nhiều kể từ năm 1987 khi các nhà khoa học phát hiện ra rằng các gốc tự do
NO là yếu tố giúp cân bằng nội mô không đặc hiệu. Hiện nay người ta biết
được rằng NO đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các hệ thống cơ quan của
cơ thể người.
Trong hệ thống hô hấp, NO điều hòa trương lực mạch máu và trương lực
phế quản (thúc đẩy sự giãn nở của mạch máu và đường hô hấp), tạo điều kiện
cho các nhịp chuyển động phối hợp của các tế bào biểu mô lông rung và hoạt
động như một chất dẫn truyền thần kinh quan trọng cho tế bào thần kinh giao
cảm và phó giao cảm trong thành phế quản . Phân tử này có thể được phát
hiện trong khí thở ra (FeNO) và nó rất thay đổi tùy theo tình trạng sức khỏe và

tình trạng bệnh tật.


12

1.5.1. Nguồn gốc NO trong khí thở ra
Trong các hệ thống sinh học, NO được hình thành bởi hoạt động của
một trong những đồng dạng của các enzym tổng hợp NO [enzyme synthase
nitric oxide (NOS)].Ba đồng dạng đã được xác định và được gọi tên :
Loại I hoặc NOS tế bào thần kinh (nNOS)
Loại II hoặc NOS cảm ứng (iNOS)
Loại III hoặc NOS tế bào nội mô (eNOS)
Các đặc trưng của ba loại enzym NOS được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1.1: Đặc trưng của 3 đồng dạng nitric oxide synthatase

Tên enzyme

Tên gen

Type I, (nNOS) NOS1
Type II, (iNOS) NOS2
Type III, (eNOS) NOS3

Vùng nhiễm sắc

Loại tế bào nơi

Điều chỉnh

thể và kích

enzyme đượcxác

bởi dòng

thước gen (kpb)

định đầutiên

12q; >100
17cen-q; 37
7q; 21

Tế bào thần kinh
Đại thực bào
Nội mô mạch máu

++

chảy Ca
Có
Không
Có

Mặc dù các enzym là các protein riêng biệt được mã hóa bởi các gen
trên các nhiễm sắc thể khác nhau, cả ba đều xúc tác cho sự kết hợp của nitơ
guanidino của axit amin arginine với oxy phân tử, sinh ra NO và
L-citrulline (hình 1.1) .

13

Hình1.1. Cơ chế tổng hợp Nitric oxit (NO)
Nguồn gốc chính xác của NO trong khí thở ra ban đầu không rõ ràng,
bởi nitric oxit được hình thành bởi nhiều cơ chế, do các loại tế bào khác nhau
tổng hợp nên.
Nghiên cứu ban đầu cho rằng NO trong khí thở ra qua đường miệng là
NO có nguồn gốc từ các xoang, như xoang mũi có chứa nồng độ NO cao (>
1000 ppb) hay về cơ bản tất cả NO trong khí thở ra ở các cá nhân khỏe mạnh
đều bắt nguồn từ đường hô hấp trên, chỉ một phần nhỏ bắt nguồn từ đường
hô hấp dưới . Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này sử dụng kỹ thuật nội soi phế
quản để cô lập khí thở từ đường hô hấp dưới đã chứng minh rằng nồng độ NO
trong khí thu được từ đường hô hấp dưới cao hơn khi so sánh với lượng khí
NO thu được khi thở ra qua đường miệng .
Vì vậy, hiện nay các nhà khoa học thống nhất rằng phần lớn các NO khí
thở ra bắt nguồn từ đường hô hấp dưới. Mô hình toán học sử dụng đồng thời
cả ghi âm độ phân giải cao của eNO và tốc độ dòng chảy cho thấy phần lớn
các NO được sản xuất từ các tế bào biểu mô đường hô hấptrung tâm lớn .


14

1.5.2.Hoạt động của các NOS
Mặc dù cả ba đồng dạng của NOS xúc tác các phản ứng tương tự nhau,
nhưng quy định về hoạt động của các enzym này xảy ra thông qua các quá
trình riêng biệt. Cả nNOS và eNOS thường tổ chức hoạt động và sản xuất số
lượng nhỏ NO phụ thuộc vào những thay đổi nồng độ canxi trong tế bào.
Ngược lại, iNOS liên kết canxi rất chặt chẽ do đó chức năng của nó không bị
ảnh hưởng bởi các dòng canxi trong phạm vi sinh lý. Tuy iNOS không hoạt
động trong hầu hết các trường hợp nhưng nó được thấy trong biểu mô đường

hô hấp bình thường và bệnh nhân hen phế quản ,. Các nghiên cứu chỉ ra rằng
iNOS có khả năng tạo ra một lượng lớn NO khi phiên mã được điều chỉnh bởi
cytokine viêm, như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin 1 beta (IL-1
β), interferon gama (IFN-γ), IL-4, và IL-13 , . Bằng chứng in vitro cho thấy sự
điều chỉnh này có thể mất đi khi xuất hiện corticoid trong ống nghiệm . Ngoài
ra sự điều chỉnh này cũng mất đi bởi sự có mặt của corticoid trong cơ thể .

Hình 1.2. Sự sản xuất khí NO từ các tế bào viêm và biểu mô đường dẫn khí
1.5.3. Vị trí của NOS trong cơ thể


15

Các vùng tế bào nơi lưu giữ các đồng dạng NOS khác nhau trong hệ
thống hô hấp đã được xác định bằng sử dụng kỹ thuật lai tạo miễn dịch và
DNA. Trong phổi người, nNOS được khu trú từ các tế bào biểu mô đường hô
hấp đến các dây thần kinh dưới niêm mạc .
ENOS tồn tại trong các lớp nội mạc của tất cả các loại mạch máu và
trong các tế bào biểu mô phổi nhưng nó có rất ít hoặc không có trong các tế
bào nội mô của các động mạch phổi .
INOS đã được ghi nhận ở các tế bào biểu mô đường hô hấp và khi loại
bỏ các tế bào này người ta thấy có sự mất đi nhanh chóng của iNOS. Sự xuất
hiện của iNOS cũng phụ thuộc vào điều kiện và các yếu tố hiện diện trong
đường thở . Các nghiên cứu khác cho thấy iNOS tăng bởi các cytokine viêm
và bị ức chế bởi corticoid. Điều đó cung cấp bằng chứng gián tiếp rằng hoạt
động của iNOS trong tế bào biểu mô đường hô hấp là nguồn gốc gây tăng NO
trong HPQ.
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độFeNO
• Các yếu tố về nhân trắc học
Giới tính: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên số lượng quần thể lớn của

cùng một chủng tộc cho thấy không có mối liên quan giữa FeNO và giới, một số
nghiên cứu khác cho rằng nữ có nồng độ FeNO thấp hơn nam giới có thể do chiều
cao nữ thấp hơn nam nên diện tích cơ thể và thể tích lồng ngực thấp hơn .
Chiều cao: FeNO có mối liên quan chặt chẽ với chiều cao, ở trẻ nhỏ
chiều cao là biến số độc lập có mối liên quan tốt nhất với FeNO. Sự thay đổi
chiều cao từ 120 cm đến 180 cm có thể làm tăng gấp đôi nồng độ FeNO từ 7
ppb lên đến 14 ppb. Mối liên quan này có thể do sự tăng khẩu kính và tiết
diện của niêm mạc đường dẫn khí làm tăng mức độ hình thành và khuếch tán
NO ở người có chiều cao lớn .
Tuổi: Ở trẻ em FeNO có mối liên quan tỷ lệ thuận với tuổi, do sự thay


16

đổi kích thước đường dẫn khí theo tuổi thông qua sự tăng chiều cao và diện
tích bề mặt cơ thể . Các nghiên cứu ở người trưởng thành không thấy mối
liên quan giữa tuổi và FeNO.
Cân nặng: Mối liên quan giữa cân nặng hoặc chỉ số khối cơ thể và
FeNO vẫn chưa thống nhất trong các nghiên cứu. Một số nghiên cứu trên quần
thể cho thấy mối liên quan tuyến tính thuận , trong khi một số trường hợp khi
giảm cân ở người béo phì cũng ghi nhận được sự giảm chỉ số FeNO.
• Ảnh hưởng của các yếu tố nội tại và ngoại lai lên FeNO.
Thuốc lá: Người đang hút thuốc lá có thể làm giảm nồng độ FeNO từ
40-60%. Có mối liên quan giữa mức độ giảm FeNO và thời gian hút thuốc lá.
FeNO tăng khoảng 10 phút ngay sau khi hút thuốc lá và trở về bình thường
sau 30 phút. Trước khi tiến hành đo FeNO, cần tuyệt đối ngưng hút thuốc lá
trước 1 giờ, cần biết rõ tiền sử hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động của bệnh
nhân.
Người đã cai thuốc lá cũng có khả năng làm giảm FeNO. Không có
mối liên quan giữa nồng độ NO với mức độ tiêu thụ thuốc lá trước đó cũng

như khoảng thời gian ngừng hút thuốc lá.
Cơ địa dị ứng: Cơ địa dị ứng có tăng IgE có liên quan đến tăng FeNO.
Mức độ tăng FeNO ở người có cơ địa dị ứng có liên quan tuyến tính thuận
với số lượng các dị nguyên và nồng độ IgE của các dị nguyên đặc hiệu [33].
Khẩu kính đường dẫn khí: Những nghiên cứu cắt ngang không thấy có
mối liên quan hoặc liên quan yếu giữa FeNO với FEV 1. Nghiệm pháp gây co
thắt phế quản trong chẩn đoán xác định tình trạng tăng phản ứng phế quản
cũng có thể làm giảm FeNO ở người bình thường và người bị hen. Điều này
gợi ý có mối liên quan giữa FeNO và khẩu kính phế quản, có thể do giảm
diện tích bề mặt niêm mạc đường dẫn khí và làm giảm mức độ khuếch tán NO
. Việc dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng chậm kéo dài có thể làm tăng


17

nồng độ FeNO đồng thời với cải thiện FEV 1, cần ghi nhận thời điểm dùng
thuốc giãn phế quản trước đó của người bệnh khi đo FeNO và có thể đo đồng
thời FEV1 để có giá trị tham khảo.
Các thủ thuật đo chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp trước khi
đo FeNO có thể làm giảm FeNO . Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho
thấy không có sự ảnh hưởng của đo chức năng hô hấp trước khi đo FeNO ở
người khỏe mạnh, một số nghiên cứu khác thấy có sự giảm FeNO khoảng
10% từ 5-10 phút sau khi đo chức năng hô hấp ở trẻ hen phế quản.
Gắng sức: Ảnh hưởng của gắng sức đến kết quả đo FeNO chưa đạt
được sự đồng thuận tuyệt đối. Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm 10%
nồng độ FeNO đo được ngay sau khi gắng sức ở người khỏe mạnh và ở bệnh
nhân hen. Nồng độ FeNO trở về mức bình thường trong vòng vài phút sau
gắng sức ở bệnh nhân hen, còn ở người bình thường FeNO đạt mức cao hơn
khoảng 5 ppb (20%) so với ban đầu vào 5 phút sau khi gắng sức và trở về
bình thường sau 30 phút . Theo khuyến cáo, chỉ nên đo FeNO sau khi ngưng

gắng sức 1giờ.
Chế độ ăn: Đồ ăn thức uống giàu nitrat sẽ làm tăng FeNO một cách có
ý nghĩa. FeNO có thể tăng gấp 1,5 lần sau khi ăn 200 gram cải bó xôi và kéo
dài khoảng 15 giờ, rau xà lách làm tăng FeNO cao nhất 2 giờ sau khi ăn và
kéo dài nhiều giờ sau đó . Người bệnh không nên sử dụng thức ăn, đồ uống
giàu nitrat một ngày trước khi đo NO. Nếu đã sử dụng thức ăn giàu nitrat nên
xúc miệng bằng chlohexidine để hạn chế ảnh hưởng của nitrat. Nên đo FeNO
sau ăn một giờ.
Nhịp sinh học: Một số nghiên cứu không thấy có sự thay đổi FeNO
trong ngày ở người khỏe mạnh và ở bệnh nhân hen. Một số nghiên cứu khác
trên người bình thường cho thấy FeNO tăng khoảng 15% vào buổi chiều so
với buổi sáng . Vì vậy khi thực hiện nghiên cứu hoặc theo dõi bệnh nhân nên


18

đo FeNO vào một thời điểm nhất định trong ngày.
Nhiễm trùng: Nhiễm virus đường hô hấp trên hoặc dưới đều làm tăng
FeNO ở bệnh nhân hen, chỉ nên đo FeNO khi tình trạng nhiễm virus hồi phục
hoàn toàn.
Sử dụng thuốc: Bệnh nhân HPQ sử dụng corticoid dạng hít hoặc uống
đều làm giảm FeNO, thuốc kháng Leucotrien cũng làm giảm FeNO. Các
thuốc chứa NO, thuốc họ L-arginine dạng uống, hít, tiêm tĩnh mạch đều làm
tăng FeNO.
Các yếu tố khác: Tình trạng thiếu oxy gặp ở những người sống ở vùng
cao trên 2600 m có thể làm giảm nồng độ FeNO.
1.5.5.Vai trò của nồng độ Nitric Oxit khí thở ra
• Vai trò của FeNO trong chẩn đoán hen
Ưu điểm: So với các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp cổ điển như đo
lưu lượng đỉnh, phế dung kí, kỹ thuật đo FeNO cho phép đánh giá trực tiếp mức

độ viêm của đường dẫn khí liên quan đến tăng bạch cầu ái toan – yếu tố sinh
bệnh học quan trọng của bệnh hen, trong khi các phương pháp thăm dò khác
chỉ đánh giá được những thay đổi về khả năng thông khí, là hệ quả của hiện
tượng viêm . Độ nhậy của FeNO cao hơn FEV1, sự thay đổi có ý nghĩa của
FeNO biểu hiện sớm trong 1-2 tuần, FEV1 thường thay đổi sau nhiều tháng.
So sánh với các xét nghiệm khác để đánh giá hiện tượng viêm như
định lượng bạch cầu ái toan trong đờm, trong dịch rửa phế quản, trong mẫu
sinh thiết, hoặc làm nghiệm pháp gây tăng phản ứng phế quản, kỹ thuật đo
FeNO có ưu điểm không xâm lấn, dễ thực hiện, kết quả chính xác.
Đây là công cụ hữu ích trong các nghiên cứu dịch tễ học giúp phát hiện
sớm hen phế quản trong cộng đồng.
Giá trị của FeNO trong chẩn đoán hen: Do nồng độ FeNO tăng cao


19

trong khí thở ra của bệnh nhân hen mặc dù bệnh nhân không có bất thường
về chức năng hô hấp, đo FeNO giúp phát hiện và chẩn đoán bệnh với độ nhậy
80-90%, độ đặc hiệu >90%, giá trị chẩn đoán của FeNO tốt nhất khi kết hợp
thêm với thăm dò chức năng hô hấp và test kích thích phế quản .
Ở trẻ em, nồng độ FeNO bình thường dưới 20 ppb, người lớn bình
thường dưới 25 ppb. Tuy nhiên có nhiều yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến
nồng độ FeNO như cơ địa dị ứng, sử dụng corticoid, các bệnh viêm đường hô
hấp… nên việc sử dụng FeNO trong chẩn đoán hen được khuyến cáo phối
hợp với lâm sàng và các kỹ thuật thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt
ở bệnh nhân hen không có tăng phản ứng phế quản với methacholine.
•Vai trò của FeNO trong theo dõi điều trị hen
Ngày nay, đo FeNO trong theo dõi điều trị hen đã tạo ra một bước tiến
mới trong việc chăm sóc toàn diện bệnh nhân hen và được đưa vào các khuyến
cáo .

Lợi ích quan trọng nhất của đo FeNO là giúp bác sĩ theo dõi khách
quan hiệu quả của việc điều trị bằng thuốc chống viêm. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh có sự giảm FeNO ở bệnh nhân hen sau điều trị thuốc chống viêm,
đáp ứng của FeNO với thuốc chống viêm xảy ra rất nhanh và phụ thuộc liều
điều trị. Tuy nhiên nếu quá trình viêm tại đường dẫn khí còn tồn tại và hen
chưa được kiểm soát hoàn toàn thì nồng độ FeNO còn tăng cao. Thực tế,
nồng độ FeNO phụ thuộc vào mức độ tăng tính phản ứng phế quản, số lượng
bạch cầu ái toan trong máu, tại đường thở và các dấu hiệu lâm sàng của bệnh
hen. Vì vậy, FeNO giúp đánh giá được mức độ nặng của quá trình viêm, mức
độ đáp ứng điều trị và giúp cho việc cá thể hóa điều trị ở từng người bệnh.
Nồng độ FeNO giảm một cách có ý nghĩa có thể xảy ra sau 48 giờ đến
1 tuần khi điều trị bằng ICS hoặc corticoid đường toàn thân, đáp ứng này xảy
ra nhanh và tỷ lệ nghịch với liều thuốc sử dụng. Dựa vào nồng độ FeNO có


20

thể điều chỉnh liều ICS dự phòng đã được chứng minh trong nghiên cứu của
Jartti và cộng sự .
Sự tăng hoặc giảm giá trị của FeNO giữa hai lần đo là dấu hiệu cho
thấy sự mất bù hay cải thiện về mức độ kiểm soát hen.
ICS hoặc corticoid đường toàn thân đều có tác dụng làm giảm nồng độ
FeNO ở bệnh nhân HPQ. Nghiên cứu của Carra và cộng sự chỉ ra nồng độ
FeNO giảm hơn 40% khi trẻ hen ổn định được điều trị bằng Budesonide liều
400-600µg/ngày trong vòng 6 tuần. Hiện nay các nghiên cứu đối chứng ở trẻ em
trong việc sử dụng FeNO để điều chỉnh liều corticoid còn rất ít . Các nghiên cứu
đã chứng minh việc sử dụng sự thay đổi FeNO trong quyết định điều trị tăng
hoặc giảm liều corticoid so với việc đánh giá lâm sàng đơn thuần thì việc dùng
FeNO sẽ làm tăng liều corticoid sử dụng để điều trị kiểm soát hen.
Xác định ngưỡng thay đổi của FeNO để tăng hay giảm bậc điều trị ICS

có vai trò quan trọng trong việc theo dõi điều trị hen ở trẻ em vì FeNO ở trẻ
em bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: đặc điểm nhân trắc học, cơ địa dị ứng,
mức độ hợp tác của trẻ khi đo, kỹ thuật đo, ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ
động, chế độ dinh dưỡng, tình trạng viêm tại đường thở. Tại Việt Nam nghiên
cứu đo FeNO để đánh giá hiệu quả điều trị HPQ bằng ICS của Nguyễn Thị
Hồng Liên và cộng sự đã cho thấy vai trò của FeNO trong điều trị và kiểm
soát HPQ .
FeNO giúp dự đoán hen đáp ứng với corticoid. Xác định được kiểu
hình hen trước điều trị là một yêu cầu cần thiết cho chiến lược kiểm soát hen
ở từng cá thể. Nồng độ FeNO cao giúp xác định những bệnh nhân HPQ có
nhiều khả năng đáp ứng với điều trị bằng ICS. Ở trẻ em, nồng độ FeNO ban
đầu cao kết hợp với sự gia tăng các dấu ấn chỉ điểm viêm khác và FEV1 thấp
là những dấu hiệu cho sự đáp ứng với điều trị bằng ICS. Các nghiên cứu ở trẻ
em và người lớn bị hen cho thấy đáp ứng với điều trị corticoid có mối tương


21

quan có ý nghĩa với nồng độ FeNO trước khi điều trị.
Cysteinyl leucotriene là hoạt chất được sản xuất ra từ các tế bào viêm
ở đường dẫn khí ở bệnh nhân hen. Đây là chất có tác dụng kích hoạt và duy trì
tình trạng viêm tại đường thở.
Thuốc ức chế hệ thống tín hiệu leucotrien có hiệu quả trong kiểm soát
hen và thời gian tác dụng kéo dài hơn corticoid. Thuốc kháng leucotriene
(montelukast) có tác dụng làm giảm nồng độ

FeNO ở bệnh nhân hen.

Nghiên cứu của Montuschi và các cộng sự cho thấy, montelukast làm giảm
nồng độ FeNO> 60% sau 4 tuần điều trị . Hiệu quả của montelukast làm

giảm FeNO xảy ra trước khi có biểu hiện về cải thiện lâm sàng và chức năng
hô hấp . Do vậy đo FeNO ở những bệnh nhân hen được chỉ định dùng nhóm
thuốc kháng leucotrien như là một điều trị nền hay điều trị phối hợp nhằm đạt
được kiểm soát hen hoàn toàn là rất hữu ích.
• Vai trò của FeNO trong kiểm soát hen
Szefler và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm
có đối chứng trên bệnh nhân hen dai dẳng, phân chia ngẫu nhiên điều trị dựa
vào triệu chứng lâm sàng, hoặc điều trị chuẩn được thay đổi phụ thuộc nồng
độ FeNO. Trong suốt thời gian điều trị, việc dùng FeNO đơn thuần cũng có
hiệu quả tương tự như theo dõi điều trị hen theo thông lệ, không có sự khác biệt
về đợt hen cấp giữa hai nhóm, tuy nhiên nhóm điều trị theo ngưỡng FeNO sử
dụng liều ICS cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng .
FeNO giúp theo dõi và đánh giá bệnh nhân hen dù triệu chứng lâm
sàng đã được kiểm soát. Giá trị FeNO cao đồng nghĩa với sự tồn tại trạng
thái hoạt hóa của các tế bào viêm (bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế bào
lympho), các cytokine gây viêm trong đờm, dịch rửa phế quản hoặc trong
mẫu sinh thiết phế quản.
FeNO giúp tiên đoán cơn hen kịch phát. Các nghiên cứu chỉ ra rằng


22

nồng độ FeNO có sự gia tăng trước các đợt kịch phát HPQ. FeNO còn có
tương quan với những thông số lâm sàng khác như lưu lượng đỉnh, tần suất
xuất hiện triệu chứng hen, mức độ kiểm soát hen.
Các nghiên cứu đo nồng độ FeNO ở trẻ mắc HPQ ở Việt Nam chưa
nhiều do thiếu các phương tiện thực hiện. Nghiên cứu mới nhất của tác giả
Nguyễn Ngọc Huyền Mi và các cộng sự trên 55 trẻ (34 trẻ nam và 21 trẻ nữ)
độ tuổi từ 4-14 tuổi đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó có 40 trẻ có
chỉ định nhập viện để điều trị cơn hen cấp. FeNO được đo tại các thời điểm:

khi bệnh nhân đến khám, 24h, 48h, sau xuất viện 1 tuần với nhóm nhập viện
và 1 tháng sau lần khám đầu với tất cả bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy
tại thời điểm ban đầu, nồng độ FeNO là 11,5 ppb (5-51ppb) được ghi nhận trên
nhóm bệnh nhân có cơn hen cấp. Mô hình phân bố FeNO cho thấy FeNO
giảm có ý nghĩa thống kê trong vòng 48h sau nhập viện. Một tuần sau xuất
viện nồng độ FeNO có xu hướng tăng so với nồng độ FeNO lúc 48h. Nghiên
cứu cho thấy việc dùng corticoid đường uống làm giảm nồng độ FeNO có ý
nghĩa thống kê song hành với cải thiện triệu chứng lâm sàng . Trong nghiên
cứu công bố năm 2010 của Phạm Thị Hòa và các cộng sự trên 93 trẻ (75
HPQ, 6 viêm mũi dị ứng, 12 bình thường) dưới 18 tuổi cho thấy nồng độ NO
trong khí thở ra của bệnh nhân HPQ tăng cao hơn so với bệnh nhân viêm mũi
dị ứng và người bình thường (69 ppb so với 40 ppb và 30 ppb). Điều trị bằng
corticoid làm giảm nồng độ NO trong khí thở ra. Giá trị FeNO bằng 44 ppb
có độ nhạy là 88% và độ đặc hiệu là 94% trong chẩn đoán HPQ .
Như vậy, đo nồng độ FeNO là phương pháp dễ sử dụng, có những thế
hệ máy nhỏ gọn có thể dùng cho trẻ từ 4 tuổi, giúp đánh giá mức độ viêm tại
đường thở và đánh giá được tình trạng kiểm soát hen .

Chương 2


23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 07 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 có
120 bệnh nhân hen phế quản đủ tiêu chuẩn được mời tham gia nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hen phế quản theo GINA2016.
- Tuổi từ 6 đến 16tuổi.

- Bệnh nhân không trong cơn hen cấp
- Bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu với sự đồng ý và giám sát của
cha mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóctrẻ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không thể làm đúng các hướng dẫn khi tham gia đo chức
năng hô hấp hoặc đoFeNO.
- Bệnh nhân hen có kèm theo bệnh lý khác như: bệnh tim bẩm sinh, bệnh
lý gan mật, thận tiết niệu, thần kinh, bệnh nhân đang có cơn hen cấp…
● Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ em trên 5 tuổi
Chẩn đoán hen dựa trên tiêu chuẩn của GINA 2016 :
Tiền sử có các triệu chứng của bệnh lý đường hô hấp
- Trẻ có tiền sứ có các triệu chứng khò khè, thở nhanh, nặng ngực, ho
tái đi tái lại.
- Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ.
- Các triệu chứng thường xảy ra và nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnh giấc.
- Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp là gắng sức, cười to,cơ địa dị ứng,
nhiễm không khí lạnh.
- Triệu chứng của bệnh thường xảy ra và/hoăc nặng hơn khi bị nhiễm virus.
Bằng chứng của sự giới hạn luồng khí thì thở ra


24

- Có ít nhất một lần trong suốt quá trình chẩn đoán bệnh có FEV1 thấp,
chỉ số FEV1/FVCgiảm.
- Có bằng chứng của thay đổi chức năng hô hấp so với người khỏe mạnh:
+ Test phục hồi phế quản: FEV1 tăng trên 12% và 200 ml so với giá trị
ban đầu sau khi khí dung bằng thuốc giãn phế quản.
+ PEF tăng > 20% so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản hoặc thay
đổi > 20% trong ngày.

Tiền sử bản thân và gia đình
- Tiền sử bản thân trẻ có các triệu chứng của đường hô hấp trước đó tái
đi tái lại, trẻ có thể bị viêm mũi dị ứng hoặc eczema.
- Tiền sử gia đình có người bị hen, cơ địa dị ứng làm tăng khả năng trẻ
mắc hen phế quản.
Khám lâm sàng
- Thường không phát hiện triệu chứng gì khi ngoài cơn hen cấp.
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân HPQ đến khám, theo dõi tại phòng khám của
khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp có đủ tiêu chuẩn đều được mời tham gia
nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
Cách tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân đến khám tại phòng khám của khoa Miễn dịch – Dị ứng –
Khớp khi có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu.


25

- Tiến hành hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử, xác định các yếu tố
nguy cơ và các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp, thăm khám lâm sàng theo
mẫu bệnh án nghiên cứu.
Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo điểm ACT gồm 2 bảng cho 2 đối
tượng .
- Trẻ ≥ 12 tuổi: Bảng trắc nghiệm ACT gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi gồm 5
câu trả lời được đánh số theo thứ tự từ 1-5, tương ứng với số điểm từ 1-5 điểm.
- Trẻ 4- 11 tuổi: Bảng trắc nghiệm C- ACT gồm 7 câu hỏi, 4 câu hỏi dành

cho trẻ và 3 câu hỏi dành cho bố hoặc mẹ trẻ, mỗi câu hỏi gồm 5 câu trả lời được
đánh số theo thứ tự từ 1-5, tương ứng với số điểm từ 1-5 điểm.
- Phỏng vấn bằng cách khoanh tròn vào con số phía trước câu trả lời và
đó cũng là số điểm cho câu trả lời đó. Sau đó cộng dồn số điểm từ các câu trả
lời sẽ có được tổng điểm gọi là điểm kiểm soát HPQ của bệnh nhân.
ĐIỂM ACT
Test kiểm soát hen theo ACT cho trẻ ≥ 12 tuổi
Câu 1: Trong 4 tuần qua bệnh hen đã làm hạn chế bạn làm việc, học tập
cũng như công việc ở nhà khoảng bao nhiêu thời gian?
Tất cả các

Hầu hết các

Một số ít

Một vài

Không ngày

ngày : 1 điểm

ngày: 2 điểm

ngày:3 điểm

ngày: 4 điểm

nào:5 điểm

3-6 lần/ tuần: 1-2 lần/ tuần:

Không lần

Câu 2: Trong 4 tuần qua, bạn có thường khó thở không?

>1 lần/ ngày:

=1 lần/ngày:

1 điểm

2 điểm

3 điểm

4 điểm

nào: 5 điểm

Câu 3: Trong 4 tuần qua, bạn có thường phải thức giấc ban đêm hay phải dậy sớm do các triệu
chứng của hen như ho, khò khè, khó thở, nặng ngực?