NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI vào VIỆN của điều DƯỠNG KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG MINH HOÀN

NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI VÀO VIỆN
CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016
Chuyên ngành : Quản lý Bệnh viện
Mã số
:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đào Xuân Cơ
PGS. TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BVBM
FiO2

: Bệnh viện Bạch Mai
: Nồng độ oxy khí thở vào (Fraction of Inspired Oxygen)

HSTC

: Hồi sức tích cực

MKQ

: Mở khí quản

NKQ

: Nội khí quản

SpO2

: Độ bão hòa oxy trong máu
(Peripheral capillary oxygen saturation)

TMTT

: Tĩnh mạch trung tâm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Tổng quan về nhận định người bệnh.........................................................................................3
1.1.1. Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng......................................................................3
1.1.2. Quy trình điều dưỡng..........................................................................................................4
1.1.3. Định nghĩa về nhận định người bệnh.................................................................................6
1.1.4. Quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án.........................................................................................6
1.1.5. Quy trình nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai..........7
1.2. Tổng quan về khoa Hồi sức tích cực.........................................................................................10

1.2.1. Giới thiệu về các đơn vị Hồi sức tích cực..........................................................................10
1.2.2. Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và tổ chức làm việc của điều dưỡng
khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai.................................................................12
1.3. Tổng quan về các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng................................13
1.3.1. Đặc điểm về mô hình bệnh tật tại các khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai và
trên thế giới.....................................................................................................................13
1.3.2. Độ nặng và các thang điểm sử dụng đánh giá độ nặng thường được sử dụng tại các
khoa Hồi sức tích cực......................................................................................................14
1.3.3. Tỷ lệ điều dưỡng/ người bệnh tại Việt Nam và một số nước..........................................16
1.3.4. Đào tạo điều dưỡng..........................................................................................................17
1.4. Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước........................................................................18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................19
2.3.2. Cách tiến hành...................................................................................................................19
2.3.3. Chọn mẫu...........................................................................................................................20
2.3.4. Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh: Hệ số 1............21
2.3.5. Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh: Hệ số 3.........................................22
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................................................................23
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................................................26
* Thu thập số liệu bằng phương pháp sử dụng phiếu đánh giá chất lượng nhận định bệnh nhân.
.................................................................................................................................................26
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................................................26


2.7. Sai số và cách khắc phục...........................................................................................................27

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................28
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................................................28
3.1.1 Thông tin chung về điều dưỡng.........................................................................................28
3.2. Nhận định thực trạng tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng................................................30
3.2.1 Nhận định về tuổi, giới của người bệnh (được ghi chép vào phiếu theo dõi điều dưỡng)
.........................................................................................................................................30
3.2.2. Nhận định và ghi chép các thông tin về thống kê lưu trữ................................................30
3.2.3. Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan tới chuyên môn.....................................30
3.2.4. Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến tình trạng lâm sàng của người bệnh
khi tiếp nhận...................................................................................................................31
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc nhận định người bệnh khi tiếp nhận của điều dưỡng......34
3.3.1. Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống
kê lưu trữ.........................................................................................................................34
3.3.2. Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống
kê liên quan đến chuyên môn........................................................................................35
3.3.3. Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về tình
trạng lâm sàng của người bệnh......................................................................................36
3.3.4. Mối liên quan giữa mức độ nặng của người bệnh với sự nhận định người bệnh khi tiếp
nhận người bệnh............................................................................................................43
3.3.5. Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận.............................43

Chương 4.........................................................................................................45
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................45
4.1. Mô hình bệnh tật tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai........................................45
4.2. Mức độ nặng của người bệnh vào khoa Hồi sức tích cực.......................................................45
4.3. Đặc điểm nhân lực điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực............................................................45
4.4. Bàn luận về thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực
– Bệnh viện Bạch Mai.............................................................................................................45
4.5. Bàn luận về một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc nhận định bệnh nhân của điều
dưỡng khoa Hồi sức tích cực..................................................................................................45

4.5.1. Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người
bệnh về thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ........................................................45
4.5.2. Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người
bệnh về thông tin hành chính liên quan đến chuyên môn............................................45
4.5.3. Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người
bệnh về tình trạng lâm sàng...........................................................................................45


4.5.4. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với sự nhận định người bệnh khi tiếp nhận
người bệnh......................................................................................................................46
4.5.5. Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận.............................46
4.5.6. Bàn luận về một số hạn chế phương pháp và kết quả nghiên cứu.................................46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................47
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................48
CÔNG CỤ LẬP KẾ HOẠCH TIẾN ĐỘ VIẾT LUẬN VĂN...........................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật và tử vong của một số đơn vị HSTC trên thế giới. .14
Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................23
Bảng 3.1: Thời gian tiếp nhận người bệnh.........................................................29
Bảng 3.2: Mức độ nặng của bệnh theo thang điểm glasgow............................29
Bảng 3.3: Nhận định về tuổi, giới........................................................................30
Bảng 3.4: Nhận định các thông tin về thống kê lưu trữ (được ghi chép vào bảng
theo dõi)..............................................................................................................30
Bảng 3.5: Nhận định các thông tin lien quan đến chuyên môn ( được ghi chép
vào bảng theo dõi)...............................................................................................30
Bảng 3.6: Nhận định nhanh bệnh nhân..............................................................31

Bảng 3.7: Nhận định các dấu hiệu sinh tồn........................................................31
Bảng 3.8: Nhận định về tri giác...........................................................................32
Bảng 3.9: Nhận định các dấu hiệu hô hấp..........................................................32
Bảng 3.10: Nhận định dấu hiệu tuần hoàn.........................................................32
Bảng 3.11: Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa......................................................33
Bảng 3.12: Nhận định theo hệ tiết niệu và các dẫn lưu.....................................34
Bảng 3.13: Nhận định các vấn đề khác...............................................................34
Bảng 3.14: Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định
không đầy đủ về thống kê lưu trữ......................................................................34
Bảng 3.15: Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định
không đầy đủ về thống kê liên quan đến chuyên môn......................................35
Bảng 3.16: Nhận định nhanh người bệnh..........................................................36
Bảng 3.17: Nhận định về tri giác.........................................................................38
Bảng 3.18: Nhận định về hô hấp.........................................................................39
Bảng 3.19: Nhận định về tuần hoàn...................................................................40


Bảng 3.20: Nhận định về tiêu hóa.......................................................................41
Bảng 3.21: Nhận định về các tình trạng khác.....................................................42
Bảng 3.22: Mối liên quan của việc nhận định với mức độ nặng theo thang
điểm Apache II.....................................................................................................43
Bảng 3.23: Mối liên quan của việc nhận định với mức độ nặng theo thang
điểm Glasgow......................................................................................................43
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận
..............................................................................................................................43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm chung của điều dưỡng...........................................................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới nói chung các Khoa Hồi sức tích cực là nơi tiếp nhận
những bệnh nhân nặng, những bệnh nhân cần sự hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn
hay đợt cấp của các bệnh mãn tính . Do đặc điểm bệnh nhân nên đòi hỏi toàn
bộ nhân viên làm việc tại đây phải là những người có tay nghề cao, trang
thiết bị phải được trang bị đầy đủ để kịp thời cấp cứu người bệnh. Cũng như
các Khoa Hồi sức tích cực trên thế giới khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai cũng
là một trong những khoa trọng điểm của Bệnh viện, thường xuyên tiếp nhận
điều trị và chăm sóc các bệnh nhân nặng cần hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn ….
Trên thế giới việc chăm sóc, điều trị người bệnh cần có các quy trình
chuẩn nhằm chăm sóc điều trị được thống nhất và nhằm đạt được mục tiêu
điều trị đã đề ra.
Hàng năm số bệnh nhân vào khoa HSTC Bệnh viện Mai trung bình
1700 bệnh nhân, tuy nhiên trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân
nặng vào ngày càng tăng. Để giảm tải công việc cho nhân viên, khoa đã triển
khai làm việc theo quy trình, hơn 30 quy trình chăm sóc đã được Bộ Y Tế ban
hành. Quy trình tiếp đón người bệnh cũng như quy trình nhận định người
bệnh đã được cập nhật, chỉnh sửa nhiều lần để phù hợp với tình hình thực tế.
Về cơ bản, nhận định điều dưỡng tại khoa bao gồm nhận định các dấu hiệu
lâm sàng của người bệnh như dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhận định các hệ
thống cơ quan … tuy nhiên trên thực tế do số lượng người bệnh quá đông,
khoa triển khai nhiều kỹ thuật cao, điều dưỡng còn thiếu cả về số lượng và
chất lượng do trình độ đào tạo không đồng đều dẫn đến tình trạng người điều
dưỡng nhận định người bệnh đôi lúc còn chưa đầy đủ bỏ sót làm việc phát
hiện các dấu hiệu chưa kịp thời gây ảnh hưởng đến can thiệp chăm sóc, điều
trị. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các

2
khoa Hồi sức tích cực tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu đề cập
đến vấn đề này mà chỉ có các nghiên cứu về công tác ghi chép của điều
dưỡng.
Vì vậy để nâng cao chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề
tài: “ Nhận định người bệnh khi vào viện của điều dưỡng khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016”. Với hai mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả thực trạng việc nhận định bệnh nhân của điều dưỡng tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến việc nhận định bệnh nhân
của điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhận định người bệnh
1.1.1. Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng
Đối tượng phục vụ của điều dưỡng là con người. Chất lượng phục vụ của
người điều dưỡng không chỉ do trình độ, kiến thức quyết định mà còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố khác. Nếu như trước kia điều dưỡng chưa được đào
tạo một cách hệ thống, chưa có tổ chức nghề nghiệp, thì điều dưỡng là trợ lý,
là giúp việc cho thầy thuốc . Sự phát triển của y học dẫn đến nhu cầu về trình
độ và kiến thức của những người làm nghề Y dược phải được nâng cao, đặc
biệt là của điều dưỡng.
Tuy nhiên, nghề điều dưỡng phụ thuộc vào một số yếu tố cơ bản sau:
- Hoàn cảnh, điều kiện làm việc và trang thiết bị tại cơ sở y tế.

- Trình độ chuyên môn, kỹ thuật của đội ngũ bác sỹ và các cán bộ
chuyên môn khác.
- Tình trạng bệnh lý và tâm lý của bệnh nhân.
- Các điều kiện xã hội như: điều kiện kinh tế, chế độ chính trị ở mỗi quốc
gia; yếu tố dân tộc, tôn giáo, địa lý, sự quan tâm của Nhà nước đối với điều
dưỡng.
Ở quốc gia nào có sự quan tâm của chính quyền đối với công tác tổ chức,
đào tạo điều dưỡng, thì ở quốc gia đó chất lượng chăm sóc y tế được nâng cao
(Tổ chức y tế thế giới, 2005). Hiện nay, tổ chức, nhiệm vụ, chức năng điều
dưỡng ở các nước hiện nay tuy có khác nhau nhưng đều theo nguyên tắc chung.
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, điều dưỡng có 2 chức năng:
- Chức năng chủ động.


4
- Chức năng phối hợp.
Từ năm 1990 đến nay, chuyên ngành điều dưỡng của Việt Nam đã có
nhiều tiến bộ và thay đổi cơ bản để phù hợp với các chức năng điều dưỡng.
Chất lượng chăm sóc đã có nhiều chuyển biến rõ rệt thông qua mô hình chăm
sóc toàn diện. Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng được quy định rõ
ràng. Đặc biệt qua thông tư 07/2011/TT-BYT đã nêu cụ thể 12 nhiệm vụ
chuyên môn chăm sóc của người điều dưỡng. Yêu cầu người điều dưỡng phải
chăm sóc, theo dõi người bệnh liên tục để có sự can thiệp kịp thời đối với
từng giai đoạn bệnh cũng như đưa ra quy trình điều dưỡng phù hợp đối với
từng người bệnh .
1.1.2. Quy trình điều dưỡng
1.1.2.1. Lịch sử phát triển quy trình điều dưỡng
Lydia Hall là người đầu tiên đưa ra quy trình điều dưỡng trong một bài
báo năm 1955, tuy nhiên nó không được biết đến rộng rãi cho đến sau năm
1961, lúc đó quy trình điều dưỡng chỉ có ba bước: nhận định, lập kế hoạch và

đánh giá. Vào năm 1967 trong sách quy trình điều dưỡng do Yura và Walsh đã
đưa ra quy trình điều dưỡng gồm bốn bước: nhận định, lập kế hoạch, thực
hiện kế hoạch và đánh giá. Cho đến năm 1991 hiệp hội điều dưỡng Mỹ đã đưa
bước nhận định vào quy trình điều dưỡng thành 5 bước như hiện nay.
1.1.2.2. Định nghĩa và mục đích của quy trình điều dưỡng
Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được
định trước hướng tới một kết quả riêng biệt nhằm ngăn ngừa, giảm bớt hạn
chế những khó khăn của người bệnh và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnh
trong mọi hoàn cảnh .
Quy trình chăm sóc điều dưỡng bao gồm các bước mà người điều dưỡng
khi chăm sóc người bệnh phải trải qua để hướng tới kết quả mong muốn. Quy


5
trình chăm sóc điều dưỡng được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyết
vấn đề. Học thuyết này đã được các nhà khoa học khám khá ra nhằm tạo sự an
toàn và hiệu quả của việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh .
Mục đích quy trình điều dưỡng :
- Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cần chăm sóc sức khỏe
cho mỗi cá nhân riêng biệt.
- Thiết lập những kế hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần
thiết cho bệnh nhân.
1.1.2.3. Các bước của quy trình điều dưỡng
Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước:

Theo đề tài nghiên cứu chúng tôi chỉ tiến hành phân tích bước đầu tiên
của quy trình đó cũng là bước quan trọng nhất của quy trình. Người điều
dưỡng, người tiếp xúc đầu tiên với người bệnh nếu người điều dưỡng nhận

6
định chi tiết, tỷ mỉ, chính xác tình trạng của người bệnh sẽ giúp đánh giá
chính xác tình trạng sức khỏe của người bệnh, các rối loạn bất thường và qua
đó đưa ra những chẩn đoán chính xác, cấp cứu, can thiệp kịp thời cho người
bệnh do đó làm tăng hiệu quả chăm sóc, điều trị đó cũng là mong muốn của
khoa, của bệnh viên, của ngành y tế cũng như mong muốn của người bệnh.
Theo chuẩn năng lực cơ bản của người điều dưỡng Việt Nam người điều
dưỡng phải sử dụng quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch và can thiệp điều
dưỡng trong đó việc thực hiện nhân định người bệnh toàn diện và có hệ thống
cũng được đưa lên tiêu chí 1. Trong tiêu chí cũng quy định rất rõ việc lập kế
hoạch của điều dưỡng phải dựa trên nhận định người bệnh
1.1.3. Định nghĩa về nhận định người bệnh
Nhận định là quá trình thu thập mọi thông tin về người bệnh. Người điều
dưỡng cần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nếu cần có thể tiếp xúc với gia
đình người bệnh. Nhận định người bệnh là một loạt các bước gồm: - Khai
thác tiền sử - Các kết quả khám thực thể - Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, cân
nặng – nhận định qua sự quan sát tiếp xúc người bệnh - Các kết quả xét
nghiệm cận lâm sàng - Các dấu hiệu chủ quan hoặc khách quan,... , .
1.1.4. Quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án
Hồ sơ điều dưỡng là tài liệu ghi những nhận định, đánh giá, can thiệp
của điều dưỡng thực hiện cho người bệnh. Hồ sơ điều dưỡng có vai trò quan
trọng đối với điều dưỡng. Đó là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc
điều dưỡng, cung cấp bằng chứng pháp lý, bằng chứng về hoạt động chăm sóc
điều trị, là phương tiện trao đổi thông tin về người bệnh giữa các thành viên
trong nhóm chăm sóc, điều trị. Đồng thời ghi chép cũng cung cấp tài liệu học
tập cho học viên, sinh viên và là tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học cũng
như chăm sóc người bệnh , , .


7

Vì vậy, việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc
cần đảm bảo tính chính xác, khách quan, đầy đủ, kịp thời và thống nhất giữa
những người trực tiếp chăm sóc, điều trị. Đặc biệt tại khoa HSTC là khoa lâm
sàng thường xuyên tiếp nhận những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch cần
hỗ trợ về hô hấp và tuần hoàn . Do tính chất người bệnh như vậy nên việc ghi
chép của điều dưỡng ngày càng được đánh giá cao vì ghi chép của điều
dưỡng chính là sự theo dõi liên tục diễn biến người bệnh 24 giờ.
1.1.5. Quy trình nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh
viện Bạch Mai
Quy trình nhận định bệnh nhân khi vào khoa Hồi sức tích cực bắt đầu
được triển khai từ năm 2010, qua 6 năm triển khai đã được cập nhật nhiều lần
để phù hợp với đặc thù người bệnh tại khoa. Tuy nhiên, hiện tại việc thực
hành nhận định tại khoa còn chưa đáp ứng được theo mong muốn của khoa
khi xây dựng quy trình nhận định người bệnh. Quy trình mới được phổ biến,
áp dụng tại khoa chưa được chuẩn hóa do đó nhóm nghiên cứu cũng mong
muốn quy trình sẽ được chuẩn hóa và áp dụng cho toàn bộ các khoa Hồi sức
trong bệnh viện cũng như các khoa Hồi sức tích cực trong cả nước.
•Quy trình:
- Phương tiện:
+ Máy theo dõi đủ các chức năng đo: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
+ Đồng hồ đo áp lực cuff
+ Huyết áp, ống nghe, nhiệt kế điện tử
+ Cân, thước đo chiều cao
- Các thời điểm nhận định:
+ Khi người bệnh vào khoa
+ Khi giao ca


8
+ Khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc trên người bệnh ( chỉ nhận định

các vấn đề liên quan đến khu vực tiến hành kỹ thuật).
- Các yêu cầu cần nhận định: Thu thập dữ liệu qua nhận định lâm sàng,
hỏi người nhà và khai thác qua hồ sơ tuyến trước.
1. Nhận định thông tin cơ bản:
- Tên người bệnh

- Tuổi

- Tiền sử bệnh (sơ qua)
- Giới

- Chẩn đoán.

2. Nhận định nhanh người bệnh (người bệnh mới vào khoa):
- Tình trạng ý thức
- Bắt mạch
- Quan sát sắc mặt, da, đầu chi và các dấu hiệu khó thở.
- Phương thức thở, kiểu thở
3. Nhận định các dấu hiệu sinh tồn
- Nhịp tim, các triệu chứng đau ngực
- Nhiệt độ
- Huyết áp
4. Nhận định tri giác
- Tình trạng ý thức qua thang điểm Glasgow
- Nếu người bệnh đang dùng an thần phải đánh giá theo thang điểm
RAMSAY
5. Nhận định các dấu hiệu hô hấp
- Nhịp thở, kiểu thở, di động lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, … các biện
pháp hô hấp hỗ trợ.
- Độ bão hòa oxy máu (SpO2)

- Người bệnh có ống nội khí quản? mở khí quản? tình trạng ống NKQ,
canuyl MKQ, tình trạng đờm dãi, vị trí, áp lực cuff.


9
- Máy thở: chế độ máy và các thông số thở
- Tình trạng phổi : có xẹp phổi, tràn khí màng phổi không?
- Thở oxy (lít/ phút)
6. Nhận định các dấu hiệu tuần hoàn
- Catheter TMTT đã đặt được bao nhiêu ngày? Tình trạng chân catheter?
Catheter có tắc không? Các thuốc duy trì, liều dung.
- Đường truyền ngoại vi? Tình trạng đường truyền? ngày đặt đường truyền.
7. Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa
- Tình trạng bụng: Có chướng không? Dịch tồn dư dạ dày? ỉa chảy
không? Có đi ỉa máu?
- Cân nặng, chiều cao, BMI
8. Nhận định theo hệ tiết niệu và các dẫn lưu
- Tiểu qua thông hay bỉm? Có cầu bang quang? Có phù?
- Số lượng nước tiểu? màu sắc?
- Tình trạng ống dẫn lưu : vị trí ống dẫn lưu, thời gian lưu ống dẫn lưu,
thông có ra dịch, khí không? Số lượng màu sắc dịch dẫn lưu? Tình trạng chân
ống dẫn lưu? Tình trạng máy hút ống dẫn lưu?
9. Nhận định các vấn đề khác
- Mắt: Có nề, xưng tấy, đỏ không ?
- Da có khô sạch không?
- Có mụn viêm da không? Có loét không?
- Có co cứng khớp không?
⇒ Tổng hợp các vấn đề, đưa ra mục tiêu theo dõi và chăm sóc người
bệnh cụ thể:
- Dựa vào tình trạng người bệnh cụ thể để đưa ra kế hoạch chăm sóc đối

với từng người bệnh
- Báo cáo bác sỹ kịp thời các diễn biến để xử lý cho người bệnh ngay khi
người bệnh vào khoa.


10
1.2. Tổng quan về khoa Hồi sức tích cực
1.2.1. Giới thiệu về các đơn vị Hồi sức tích cực
•Khái niệm khoa Hồi sức tích cực:
Trước đây Bộ y tế đã đưa ra định nghĩa về khoa Hồi sức cấp cứu như
sau: Khoa Hồi sức cấp cứu là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cực
những người bệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần phải hỗ trợ .
Đến năm 2008 Bộ y tế đã sửa đổi và ban hành quy chế cho các khoa Hồi
sức cấp cứu theo đó Khoa Hồi sức tích cực là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp
tục điều trị và chăm sóc tích cực những người bệnh của khoa Cấp cứu và của
các khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến .
•Lịch sử hình thành và phát triển các khoa Hồi sức tích cực
Hồi sức tích được biết đến đầu tiên tại Mỹ vào những năm 1920 khi bác
sỹ W.E.Dandy thành lập 3 giường chăm sóc tích cực bệnh nhân phẫu thuật
thần kinh tại bệnh viện Johns Hopkins – Baltimore. Vào năm 1927 trung tâm
chăm sóc trẻ sinh non được thành lập tại Chicago. Trong chiến tranh thế giới
thứ hai các phòng sốc được sáng lập ra để chăm sóc các vết thương của những
người lính. Do số lượng điều dưỡng ít, để tiện cho việc theo dõi chăm sóc tất
cả các bệnh nhân sau mổ được tập hợp lại tại một phòng gọi là phòng Hồi
tỉnh. Năm 1947 – 1948, dịch bệnh Bại liệt hoành hành khắp Châu âu và Mỹ
kết quả của nó là sự đột phá trong điều trị bệnh nhân liệt cơ hô hấp. Tại Đan
Mạch, thông khí cơ học được thực hiện thông qua một ống đặt trong khí quản
của bệnh nhân Bại liệt, các bệnh nhân được chẩn đoán liệt hô hấp và/ hoặc
suy tuần hoàn. Với hiệu quả của việc chăm sóc tích cực đã được chứng minh
thông khí cơ học đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện. Cho đến những năm

1950 sự phát triển của thông khí nhân tạo dẫn đến sự hình thành các đơn vị
chăm sóc tích cực hô hấp tại nhiều bệnh viện Châu âu và Mỹ.Khoa Hồi sức
tích cực chung dành cho các bệnh nhân bị bệnh rất nặng bao gồm cả các bệnh


11
nhân sau phẫu thuật. Cho đến năm 1958 khoảng 25% các bệnh viện trên 300
giường có khoa Hồi sức tích cực và cuối những năm 1960 phần lớn các bệnh
viện ở Mỹ có ít nhất 1 đơn vị Hồi sức tích cực. Vào năm 1970, 29 bác sỹ
trong lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân nặng, chấn thương họp nhau tại Los
Angeles, Califonia để thảo luận về sự cần thiết của chăm sóc bệnh nhân tích
cực và thành lập Hiệp hội Hồi sức. Vào năm 1986 Hội đồng đặc biệt y khoa
Mỹ đã thông qua chứng chỉ Hồi sức đặc biệt cho 4 chuyên ngành: Gây mê,
Nội khoa, Nhi khoa và phẫu thuật.Và cho đến nay chuyên ngành Hồi sức
ngày càng phát triển với sự ra đời của các chuyên khoa như: đơn vị chăm sóc
tích cực mạch vành, đơn vị chăm sóc tích cực chấn thương, đơn vị chăm sóc
tích cực trẻ em, trẻ sơ sinh, đơn vị chăm sóc tích cực bỏng …
• Lịch

sử hình thành khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai:

Khoa Hồi sức tích cực là một trong những khoa trọng điểm của Bệnh
viện Bạch Mai và cũng là một trong những khoa đầu ngành về hồi sức trong
cả nước. Thường xuyên tiếp nhận điều trị và chăm sóc các bệnh nhân nặng về
hồi sức ở Bệnh viện cũng như các Bệnh viện trong toàn miền bắc chuyển đến.
Khoa được thành lập vào năm 1978 lấy tên đầu tiên là khoa Hồi sức cấp
cứu A9, đến năm 1995 được chia thành 3 đơn vị là: Hồi sức cấp cứu, Cấp cứu,
Chống độc.
Năm 1998, đơn vị Chống độc của khoa Hồi sức cấp cứu A9 được tách ra
để thành lập khoa Chống độc (nay là Trung tâm Chống độc).

Năm 2000, đơn vị Cấp cứu của khoa Hồi sức Cấp cứu A9 được tách ra
thành lập khoa Cấp cứu. Đến cuối năm 2000, khoa Hồi sức Cấp cứu chuyển
lên cơ sở mới ở tầng 4 khu nhà P và đổi tên thành khoa Điều trị tích cực. Và
đến tháng 7/2009, Khoa Điều trị tích cực chính thức được đổi tên thành khoa
Hồi sức tích cực để phù hợp với qui chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Chống
độc như hiện nay.


12
•Nhân lực tại khoa:
- Từ cuối năm 2000 khoa Điều trị tích cực chuyển về cơ sở mới ở tầng
4 nhà P với 30 giường bệnh. Nhân lực vào thời điểm đó hiện có : 6 bác sỹ,15
điều dưỡng và 6 hộ lý.
- Năm 2010 khoa có: 11 bác sỹ, 38 điều dưỡng và 6 hộ lý. Đến năm
2014 có: 12 bác sỹ, 41điều dưỡng và 6 hộ lý.
- Hiện tại khoa Hồi sức tích cực luôn trong tình trạng quá tải công việc,
so với những năm trước đây số giường chỉ 30 giường bệnh cho đến nay số
lượng giường bệnh tăng lên thành 42 giường nhưng số lượng nhân viên gần
như không có sự thay đổi. Số lượng bác sỹ 12, điều dưỡng 38, hộ lý 6.
- Theo đúng thông tư về định biên nhân lực : Đối với các bệnh viện
thuộc hạng đặc biệt thì tỷ lệ nhân viên trên 1 giường bệnh từ 2,0 đến 2,2 , đối
với một số nghiên cứu ngoài nước cũng cho thấy thì tỷ lệ điều dưỡng trên
người bệnh tại các đơn vị HSTC thường đạt tỷ lệ 1:1, tức 1 điều dưỡng chăm
sóc 1 người bệnh. Theo nghiên cứu của J. Wise năm 2016 với tỷ lệ 1:1 làm
giảm đáng kể các nguy cơ cho người bệnh.
1.2.2. Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và tổ chức làm việc
của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai
1.2.2.1. Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực.
Điều dưỡng viên khoa Hồi sức tích cực có nhiệm vụ :
a) Thực hiện các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện;

b) Tiếp nhận, bảo quản và sử dụng các thuốc men, dụng cụ, phương tiện,
theo quy định, sẵn sàng phục vụ người bệnh
c) Khẩn trương thực hiện y lệnh. Theo dõi và ghi chép đầy đủ diễn biến
bệnh, việc thực hiện y lệnh vào bảng theo dõi của điều dưỡng;


13
d) Báo cáo ngay bác sĩ, điều dưỡng trưởng khi người bệnh có diễn biến bất
thường hoặc có khó khăn trong việc thực hiện y lệnh, chăm sóc người bệnh;
đ) Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca làm việc sau.
1.2.2.2. Tổ chức làm việc của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực
-

Để đảm bảo công tác điều trị, chăm sóc được liên tục và người bệnh

được chăm sóc toàn diện từ năm 2001 khoa đã tổ chức làm việc theo ca, theo
nhóm. Mỗi ngày được chia làm 3 ca, mỗi ca 8 giờ. Trong mỗi ca cứ 2 điều
dưỡng chăm sóc từ 5 đến 6 người bệnh.
- Khoa đã xây dựng nhiều quy trình kỹ thuật của điều dưỡng như quy
trình tiếp đón người bệnh khi vào khoa, quy trình chăm sóc bệnh nhân thở
máy, quy trình chăm sóc canuyl mở khí quản… nhiều quy trình chăm sóc đã
được Bộ Y Tế ban hành .
- Thưc hiện chăm sóc người bệnh theo quy trình kỹ thuật đã được khoa
xây dựng. Trước khi áp dụng các quy trình, điều dưỡng phải được đào tạo và
phổ biến.
1.3. Tổng quan về các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều
dưỡng
1.3.1. Đặc điểm về mô hình bệnh tật tại các khoa Hồi sức tích cực – Bệnh
viện Bạch Mai và trên thế giới
Khoa HSTC là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cực những người

bệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần hỗ trợ đặc biệt với khoa HSTC –
Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng của cả nước do đó số lượng người
bệnh luôn luôn trong tình trạng quá tải và mức độ trầm trọng của bệnh luôn
dẫn đầu trong bệnh viện. Khoa HSTC là khoa hồi sức chung tuy nhiên qua
thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh hô hấp, tim mạch, thần kinh, thận tiết niệu và tiêu


14
hóa chiếm hàng đầu. Tỷ lệ nội khoa vẫn chiếm ưu thế từ 80 – 90% hàng năm
đây là điểm khác biệt so với nhiều đơn vị HSTC trên thế giới.
Trên thế giới mô hình bệnh tật tại các khoa HSTC rất khác nhau theo kết quả
nghiên cứu và báo cáo của tác giả, dưới đây là kết quả nghiên cứu của Le Gall,
Lemeshow và cộng sự trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm .
Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật và tử vong của một số đơn vị HSTC trên thế giới
Loại hình nhập viện
Tỷ lệ % bệnh
Tỷ lệ % bệnh
Tên quốc gia

Tỷ lệ % tử vong

nội khoa

ngoại khoa

Bỉ

42,8

57,2

21,7

Phần Lan

46,0

54,0

17,6

Pháp

79,3

20,7

28,9

Ý

43,6

56,4

31,3

Tây Ban Nha

55,2

44,8

27,1

Anh

47,8

52,2

32,4

Mỹ

53,5

46,5

19,7

1.3.2. Độ nặng và các thang điểm sử dụng đánh giá độ nặng thường được
sử dụng tại các khoa Hồi sức tích cực
•Độ nặng:
Độ nặng là khái niệm định lượng vì thế đòi hỏi phải có đơn vị đo lường.
Ví dụ như: thời gian nằm viện; chi phí điều trị; thời gian sống sau 5 năm… và
đặc biệt trong HSTC, thước đo độ nặng phổ biến nhất là nguy cơ tử vong.
Đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh nhân để có thái độ trong chăm sóc và
điều trị người bệnh được đúng đắn ngay tại thời điểm nhập khoa.
•Thang điểm APACHE II:

Năm 1981, thang điểm APACHE

(Acute Physiology And Chronic

Health Evaluation) bắt đầu được xây dựng bởi Wiliam Knaus và cộng sự


15
nhằm mục đích phân loại những bệnh nhân nhập khoa HSTC theo độ nặng
dựa trên sự đánh giá chủ quan các thông số lâm sàng và sinh học được theo
dõi trong 32 giờ đầu.Nghiên cứu được áp dụng trên 582 bệnh nhân đã chứng
minh đây là phương pháp hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh nhân, đồng
thời cũng có tác dụng tiên lượng và so sánh hiệu quả điều trị. Tuy nhiên thang
điểm APACHE lại có nhược điểm là có quá nhiều thông số lại rất phức tạp
nên rất khó khăn khi sử dụng rộng rãi , .
Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển thang điểm APACHE thành
APACHE II đơn giản hơn và dễ sử dụng hơn. Chỉ số này gồm 3 phần:
• Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong
24 giờ đầu nhập viện.
• Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (được chia thành 5 nhóm)
• Phần ba đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bênh
nhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa.
Thang điểm APACHE II được phát triển dựa trên cơ sở nghiên cứu 5815
bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức. Mức điểm tối đa là 71
mặc dù hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29.Nghiên cứu của Knaus
và cộng sự có kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và ngoại khoa
mà thầy thuốc có thể kết hợp các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính xác tỷ lệ
tử vong.
Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng phát triển
thành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV. Các chỉ số này

được xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán logic
hồi quy đa biến. APACHE III và APACHE IV có thế dự báo nguy cơ tử vong
tốt hơn APACHE II, tuy nhiên trong thực hành thì APACHE II đơn giản và ít
tốn kém hơn. Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi.


16
•Thang điểm Glasgow:
Thang điểm hôn mê Glasgow là một công cụ để đánh giá tình trạng ý
thức của người bệnh một cách lượng hóa. Nó được giới thiệu đầu tiên vào
năm 1974 bởi hai giáo sư thần kinh tại đại học Glasgow là Graham Teasdale
và Bryan J. Jennett. Thang điểm dung để đánh giá mức độ hôn mê của bệnh
nhân chấn thương đầu, tuy nhiên hiện nay người ta còn dùng thang điểm
Glasgow trong những trường hợp bệnh lý khác. Thang điểm này có thể thực
hiện nhanh chóng, không cần phương tiện, dụng cụ hỗ trợ và có giá trị trong
đánh giá tình trạng thần kinh của người bệnh.
Theo tác giả Pal, J và công sự năm 1989 thang điểm Glasgow giúp bác
sỹ tiên lượng bệnh nhân tốt hơn và đối với bệnh nhân có thang điểm Glasgow
cao từ 13 – 15 điểm thì khả năng hồi phục của bệnh nhân chấn thương đầu hồi
phục là 99% .
Thang điểm glasgow còn có thế được đánh giá một cách đồng nhất giữa
bác sỹ và điều dưỡng tại các đơn vị phẫu thuật thần kinh cũng như tại các đơn
vị đa khoa. Thang điểm cũng là cơ sở xác định thời gian hôn mê kéo dài của
người bệnh .
Thang điểm glasgow gồm có 3 phần: đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận
động. Tổng điểm Glasgow thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 15 điểm. Điểm
GCS 8 điểm: hôn mê nặng, từ 9 đến 12 điểm là hôn mê trung bình và lớn hơn
hoặc bằng 13 điểm là hôn mê nhẹ.
1.3.3. Tỷ lệ điều dưỡng/ người bệnh tại Việt Nam và một số nước
Để tăng cường chất lượng chăm sóc cho người bệnh Bộ y tế đã ban hành

chỉ thị 05/2003 CT- BYT nhằm mục đích kiện toàn mạng lưới y tá - điều
dưỡng đảm bảo tỷ lệ 1 bác sĩ có 2,5 y tá - điều dưỡng, hộ sinh . Cũng theo
thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV đối với điều dưỡng tại các bệnh viện hạng


17
1 và hạng đặc biệt có triển khai làm ca thì tỷ lệ 1 điều dưỡng chăm sóc 2 – 2,2
người bệnh . Tuy nhiên do tính chất đặc thù của các khoa HSTC nhu cầu theo
dõi và chăm sóc người bệnh cao hơn rất nhiều so với các đơn vị khác trong
bệnh viện nhưng trên thực tế chung tại các khoa HSTC cũng như khoa HSTC
Bệnh viện Bạch Mai thường xuyên 1 điều dưỡng chăm sóc từ 3 – 4 người
bệnh.
Trên thế giới cũng có rất nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng điều dưỡng
ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc cũng như khả năng ra viện, tỷ lệ chết của
người bệnh , , .
1.3.4. Đào tạo điều dưỡng
Hệ đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam bắt đầu với hệ đào tạo vừa học vừa
làm năm 1985 tại trường Đại Học Y Hà Nội. Đến nay hệ thống đào tạo đã
phát triển với nhiều cấp độ khác nhau từ trung cấp lên cao đẳng, đại học và
sau đại học với các yêu cầu về thời gian và chương trình đào tạo khác nhau .
Tuy nhiên, đào tạo điều dưỡng còn nhiều bất cập như chưa có sự phân cấp rõ
ràng về phạm vị thực hành theo chương trình đào tạo. Đặc biệt chưa có đào
tạo cho từng chuyên ngành mà người điều dưỡng sẽ tham gia đảm nhận do đó
khi người điều dưỡng bắt đầu đi làm phải mất rất nhiều thời gian để làm quen
với công việc.
Theo Hiệp hồi điều dưỡng Hồi sức tích cực Mỹ đối với tất cả điều dưỡng
đều có bằng từ cao đẳng trở lên, phải tham gia kỳ thi quốc gia và có chứng chỉ
mới được hành nghề. Còn đối với điều dưỡng làm việc tại các đơn vị Hồi sức
tích cực phải có ít nhất 2 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực chăm sóc người
bệnh Hồi lúc đó mới đủ điều kiện lấy chứng chỉ điều dưỡng Hồi sức được

cấp bởi Hiệp hội điều dưỡng Mỹ [].


18
1.4. Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước.
Trên thế giới có rất ít nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các đơn vị
trong bệnh viện có lẽ do nhận định người bệnh là một trong 5 bước cơ bản
không thể thiếu được trong quy trình điều dưỡng mà mọi điều dưỡng đều bắt
buộc phải tiến hành. Tuy nhiên có một số nghiên cứu về nhận định chia theo các
phần như: nhận định đau theo thang điểm đau, nhận định điểm Glasgow ở người
bệnh chấn thương sọ não . Và rất nhiều nghiên cứu nói về nhận định người bệnh
để phân loại người bệnh tại các khoa cấp cứu khi nhập viện, nghiên cứu của
Becker, J. B.; Lopes, M. C và cộng sự cho thấy rằng việc nhận định người bệnh
mới vào viện và đưa ra các phân loại có ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng người
bệnh . Theo nghiên cứu của Carroll, L năm 2004, cho thấy kỹ năng nhận định
của điều dưỡng phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng cũng như thâm niên công
tác tại các đơn vị Hồi sức tích cực . Còn nghiên cứu của Wheatley,I cũng cho
thấy kết quả tương tự tuy nhiên tác giả cũng thấy việc nhận định của điều dưỡng
có sự phụ thuộc vào máy theo dõi .
Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến nhận định của điều
dưỡng nhưng có rất nhiều nghiên cứu nói về chất lượng ghi chép của điều
dưỡng khi người bệnh vào viện. Theo tác giả Trần Minh Tâm, Hoàng Thị Quy
– Bệnh viện Hương trà – Thừa thiên Huế thì việc ghi chép của điều dưỡng
còn nhiều thiếu sót, nội dung ghi chép đơn điệu qua loa thiếu chính xác, chưa
đầy đủ… điều đó cũng chứng tỏ phần nào chất lượng nhận định của điều
dưỡng còn sơ sài, chưa được đầy đủ.