Nghiên cứu tình trạng hạ Cholesterol máu ở bệnh nhân chấn thương nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc BVĐK Quảng Nam

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠ CHOLESTEROL MÁU Ở
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC -CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG NAM
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong nhiều năm qua. Nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ đáng kể các trường hợp tử
vong hàng năm trên toàn thế giới. Tổ chức Y tế thế giới ước tính trong năm 2010
có 5 triệu người chết vì chấn thương, chiếm 9% tỷ lệ tử vong toàn cầu trong
năm.
Các bệnh nhân chấn thương nặng thường tử vong sớm do hậu quả của các
rối loạn hô hấp (gãy nhiều xương sườn, tràn khí tràn dịch màng phổi, tổn thương
phế quản…), hoặc do rối loạn tuần hoàn (mất máu do vết thương mạch máu lớn,
gãy các xương lớn…), hoặc do rối loạn tri giác (chấn thương sọ não nặng…).
Một trong những nguyên nhân làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân chấn thương nặng sau giai đoạn đã được cấp cứu ban đầu thành công là
viêm phổi do thở máy sau chấn thương. Đây là vấn đề lâm sàng quan trọng, làm
gia tăng thời gian thông khí cơ học, kéo dài thời gian nằm điều trị và gia tăng chi
phí nằm viện cho bệnh nhân.
Nhiều yếu tố nguy cơ được cho có liên quan đến viêm phổi do thở máy.
Đó là thời gian thở máy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn máu, hội
chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), bệnh lý thần kinh, chấn thương, sử dụng
kháng sinh trước đó, truyền máu. Gần đây, các nhà nghiên cứu trên thế giới cho
thấy rằng ở các bệnh nhân bị chấn thương nặng có tình trạng hạ cholesterol máu
1
toàn phần khá rõ, và được xem như là một yếu tố nguy cơ mới, độc lập góp phần
làm phát sinh bệnh viêm phổi do thở máy ở các bệnh nhân chấn thương. Hầu hết
các tác giả cho rằng chính tác động của các chất trung gian sinh ra trong hội
chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS = Systemic Inflammatory Response
Syndrome) như Cytokin, protein C… đã tác động đến quá trình tổng hợp
cholesterol ở bệnh nhân chấn thương nặng.

Các nghiên cứu về vấn đề nêu trên còn ít, do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng hạ Cholesterol máu ở bệnh nhân
chấn thương nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc Bệnh viện
Đa khoa Quảng Nam ” nhằm 2 mục tiêu :
1. Đánh giá tình trạng hạ cholesterol máu ở bệnh nhân chấn thương nặng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng hạ cholesterol máu với viêm phổi
sau thở máy và các yếu tố nguy cơ khác.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Chấn thương nặng
1.1. Định nghĩa
Chấn thương nặng (CTN) là chấn thương gây nên tổn thương nghiêm trọng
cho một hoặc nhiều cơ quan của cơ thể. Các tổn thương đó có khả năng gây tử
vong cho bệnh nhân.
Chấn thương nặng thường gặp trong bối cảnh là các trường hợp đa thương.
Đa chấn thương là những bệnh nhân có từ 2 tổn thương nặng trở lên ở các
vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương
hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Theo “Hiệp hội vì sự tiến bộ của y học vận tải” (Asociation for the
Advancement of Automotive Medecine = AAAM) của Hoa kỳ, chấn thương
nặng khi điểm số đánh giá mức độ nặng của tổn thương (ISS = Injury Severity
Score) ≥ 16 điểm.
1.2. Bảng điểm đánh giá mức độ nặng của tổn thương - ISS (Injury Severity
Score)
ISS là một hệ thống tính điểm giải phẫu cung cấp một điểm số tổng thể cho
bệnh nhân đa thương. Mỗi tổn thương được ấn định số điểm qua thang điểm
thương tích viết tắc (AIS = Abbrenated Injury Scale) và được định vị cho 1 trong
6 vùng cơ thể (đầu, mặt, ngực, bụng, tứ chi –bao gồm khung chậu, ngoài da). Chỉ
có số điểm cao nhất theo AIS được sử dụng. Theo đó:

3
ISS = bình phương điểm số của 3 cơ quan bị tổn thương nặng nhất cộng với
điểm số của các thương tích (tính theo AIS).
Một ví dụ về cách tính điểm theo ISS được trình bày dưới đây:
Khu Mô tả tổn thương AIS Bình phương vùng cơ thể bị
thương tổn nặng nhất
Đầu và cổ Đụng dập não 3 9
Mặt Không có tổn
thương
0 0
Ngực Dập phổi + gãy
xương sườn
4 16
Bụng Đụng dập mô gan
Vỡ lách phức tạp
2
5 25
Tứ chi Gãy xương đùi 3
Ngoài da Không có tổn
thương
0
ISS: 50
1.3. Các rối loạn chức năng hô hấp – tuần hoàn – tri giác trong chấn thương
nặng
1.3.1. Rối loạn hô hấp
Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh sốc
chấn thương cùng với rối loạn tuần hoàn và rối loạn tri giác. Có 2 nguyên nhân
chính dẫn đến rối loạn hô hấp ở bệnh nhân chấn thương nặng là: các tổn thương
ở cơ quan hô hấp và do tổn thương thần kinh trung ương. Rối loạn hô hấp có thể
là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa do

chấn thương.
4
Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn hô hấp gồm:
- Gãy xương sườn
- Mảng sườn di động
- Tràn khí, tràn máu màng phổi
- Tổn thươg phổi - phế quản
- Các nguyên nhân khác như: chấn thương hàm mặt, tổn thương cơ
hoành…
1.3.2. Rối loạn tuần hoàn
Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân chấn thương
nặng. Các nguyên nhân này có thể đơn độc hoặc phối hợp dẫn đến một tình trạng
điển hình là sốc chấn thương. Giảm lượng máu tĩnh mạch trở về là nguyên nhân
cơ bản. Đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn do mất
máu. Ngoài ra còn có do các nguyên nhân chèn ép tim hoặc chấn thương tủy
sống. Trên lâm sàng có thể chia sốc chấn thương làm 3 nhóm: sốc mất máu, sốc
do chèn ép tim và sốc tủy.
• Các nguyên nhân gây mất máu:
- Chảy máu ngoài: vết thương mạch máu, gãy hở xương lớn, vết
thương phần mềm rộng, dập nát chi.
- Chảy máu trong ổ bụng: chấn thương, vết thương bụng gây tổn
thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn.
- Chảy máu trong khoang màng phổi
- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, chấn thương, vết thương
thận.
• Các nguyên nhân gây chèn ép tim:
- Tràn khí màng phổi áp lực do chấn thương, hoặc vết thương thấu
ngực có tổn thương nhu mô phổi, khí phế quản
- Tràn khí - tràn máu màng phổi nặng trong chấn thương hoặc vết
thương ngực

5
- Tràn máu màng ngoài tim do chấn thương hoặc vết thương tim
- Mảng sườn di động
1.3.3. Rối loạn tri giác:
Rối loạn tri giác ở bệnh nhân đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não
hoặc do tổn thương não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể
do kết hợp những nguyên nhân trên.
• Do chấn thương sọ não, được giải thích theo những cơ chế sau:
- Do tổn thương sợi trục lan tỏa làm cắt đường dẫn truyền giữa vỏ não và
gian não, thân não trong bán cầu não. Chấn thương có thể phá hủy nơ ron
và có thể hồi phục.
- Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội sọ, dập não, phù não sau
chấn thương. Tăng áp lực nội sọ gây ra tổn thương lan tỏa ở bán cầu do
giảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí
hoại tử.
2. Viêm phổi do máy thở ở bệnh nhân chấn thương nặng
Đây là bệnh lý khá phổ biến ở khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc (ICU),
chiếm tỷ lệ từ 8 đến 20% bệnh nhân mà khoa ICU cấp cứu và lên đến 27% số
bệnh nhân phải thông khí cơ học. Nhiều yếu tố nguy cơ được xem có liên quan
đến viêm phổi do thở máy, bao gồm thời gian thông khí cơ học, các bệnh lý bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm khuẩn máu, hội chứng nguy ngập hô
hấp cấp (ARDS), bệnh lý về thần kinh, chấn thương nặng, truyền hồng cầu, tình
trạng sử dụng kháng sinh trước đó. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi do thở
máy trong giới hạn từ 20 đến 50% và có thể lên đến trên 70% khi nhiễm trùng
gây ra bởi các tác nhân đa đề kháng và xâm nhập.
6
Chẩn đoán viêm phổi do thở máy dựa theo tiêu chuẩn chấn đoán của CDC
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng bệnh của Hoa Kỳ).
3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và các yếu tố ảnh hưởng đến tình
trạng hạ cholessterol máu toàn phần ở bệnh nhân chấn thương nặng.

3.1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
3.1.1. Định nghĩa:
Rất nhiều tác nhân sinh học, vật lý, hóa học khác nhau có thể gây nên đáp
ứng viêm của cơ thể. Đáp ứng này có thể chỉ khu trú ở một bộ phận nào đó của
cơ thể với biểu hiện lâm sàng kinh điển là: sưng, nóng, đỏ, đau. Đáp ứng viêm
của cơ thể cũng có thể lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống trong
cơ thể. Hiện tượng này thường thấy nhất ở những bệnh nhân nặng do các bệnh lý
nguyên nhân đa dạng gồm chấn thương, bỏng, viêm tụy cấp, nhiễm trùng. Các
đáp ứng viêm lan tỏa này cùng với các biểu hiện của chúng như tăng bạch cầu
hoặc giảm bạch cầu trầm trọng, tăng hoặc hạ thân nhiệt, tim nhanh, thở nhanh
thường được gọi chung bằng một nhóm thuật ngữ là hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS).
Hội chứng viêm toàn thân được định nghĩa khi có hai hoặc nhiều tiêu
chuẩn sau:
1. Nhiệt độ > 38
0
C hoặc < 36
0
C
2. Tần số tim > 90 lần/phút
3. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO
2
< 4,3 Kpa
4. Bạch cầu > 12x10
9
/l hoặc < 4x10
9
/l hoặc > 10% bạch cầu non
Định nghĩa này nhấn mạnh đến tầm quan trọng sinh lý bệnh của viêm cho
dù nguyên nhân khởi phát ban đầu có thể là do nhiễm trùng hoặc không nhiễm

trùng.
7
Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết chỉ dành cho SIRS trong bối cảnh có nghi
ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng được chứng minh chắc chắn.
3.1.2. Nguyên nhân của SIRS
Rất nhiều nguyên nhân có thể gây nên SIRS:
- Chấn thương nặng
- Phẫu thuật
- Bỏng
- Tăng đường máu
- Viêm tụy cấp
- Ung thư
- Nguyên nhân quan trọng nhất là nhiễm trùng. Trong trường hợp này SIRS
được gọi là nhiễm khuẩn huyết.
3.1.3. Miễn dịch, sinh lý bệnh của SIRS
Những phát hiện rằng đáp ứng viêm xảy ra giống nhau cho dù nguyên
nhân ban đầu khác nhau gợi ý có thể có một con đường sinh lý bệnh chung nhất
cho tất cả các quá trình bệnh lý này. Các bằng chứng ngày càng nhiều đã ủng hộ
cho giả thiết nêu trên. Đó là sự sản xuất các cytokine gây viêm, các phân tử bám
dính, các chất trung gian vận mạch và các gốc tự do oxy hóa trong tiến trình đáp
ứng miễn dịch-viêm, một quá trình chung nhất cho SIRS. Cytokin là những
glycoprotein có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan. Hoạt động của chúng là điều
hòa các đáp ứng miễn dịch tiên thiên và miễn dịch đặc hiệu. Ngoài ra chúng
cũng đóng vai trò là các chất trung gian điều hòa viêm. Một số cytokin đóng vai
trò quan trọng trong miễn dịch sinh lý bệnh của SIRS và nhiễm khuẩn huyết là
TNFα, các interleukin (IL-1, IL-8, IL-6, IL-10), interferon γ và yếu tố chuyển
dạng β.
8
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng hạ cholessterol máu ở bệnh
nhân chấn thương nặng

Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây nên SIRS. Các
cytokin gây viêm được sản xuất ra trong SIRS như TNFα, các interleukin đã ức
chế hệ thống enzyme cytochrome P450 ở gan, ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp
cholessterol, cụ thể là làm giảm tổng hợp cholesterol và dẫn đến kết quả giảm
cholessterol trong máu của bệnh nhân.
Ở các bệnh nhân được phẫu thuật, đặc biệt là các trường hợp phẫu thuật
thần kinh, thường được dùng thuốc chống động kinh như phenytoin, barbiturate,
là những thuốc gây giảm cảm ứng men hệ thống enzyme cytochrome P450 và
môi trường enzyme này đóng vai trò quan trọng trong cân bằng cholessterol, cụ
thể làm giảm tổng hợp cholessterol.
Ngoài ra người ta cũng nhận thấy các tổn thương do nhiễm khuẩn, truyền
máu lượng nhiều cũng làm ảnh hưởng đến cân bằng cholessterol máu. Cơ chế
các hiện tượng này còn chưa rõ ràng.
9
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chúng tôi tiến hành chọn hồ sơ các bệnh nhân chấn thương nặng nhập viện
điều trị tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Quảng Nam từ tháng 2/2012 đến 10/2012.
Chúng tôi ghi nhận các thông tin sau:
• Phần hành chính:
- Họ tên bệnh nhân
- Tuổi
- Giới, địa chỉ
- Nghề nghiệp
• Lâm sàng:
- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, SPO
2
- Hô

hấp:
 Có suy hô hấp không, có đặt NKQ không
 Có thở máy không
 Thời gian thở máy
 Có bị viêm phổi không
- Tuần hoàn: có sốc không
- Tri giác: tỉnh hay hôn mê, GCS
- Ghi nhận tình trạng tổn thương tại sáu vùng cơ thể (đầu cổ, mặt,
ngực, bụng, tứ chi gồm cả khung chậu, ngoài da)
- Đánh giá mức độ thương tổn theo ISS: được bao nhiêu điểm
• Cận lâm sàng: chúng tôi ghi nhận các thông tin
- Cholessterol toàn phần/máu
- Khí máu động mạch
- Kết quả cấy dịch tiết đường hô hấp (đàm), dịch NKQ
- Kết quả cấy máu
- Kết quả X quang tim phổi, CT scan đầu, siêu âm bụng, X quang
ngực…
10
• Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có được truyền máu không
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân chấn thương nặng có tình trạng hạ
Cholesterol từ trước như: Bệnh nhân suy dưỡng, bệnh nhân có bệnh lý gây rối
loạn chuyển hoá Cholesterol
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân chấn thương nặng
Chấn thương nặng là chấn thương gây nên tổn thương nghiêm trọng cho
một hoặc nhiều cơ quan của cơ thể. Các tổn thương đó có khả năng gây tử vong
cho bệnh nhân.
2.1.4. Tiêu chuẩn đánh giá hạ choesterol toàn phần trong máu
Chúng tôi tiến hành lấy máu bệnh nhân làm xét nghiệm trong vòng 48 giờ

sau khi nhập viện, gọi là giảm cholessterol toàn phần trong máu khi TC (Total
Cholessterol) < 3,9 mmol/l.
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi do thở máy: Theo tiêu chuẩn của CDC
• Dấu hiệu lâm sàng
- Sốt > 38
0
C
- Bạch cầu máu > 12x10
9
/l hoặc < 4x10
9
/l
- Tiết đờm mủ
• Dấu hiệu X quang phổi: có tình trạng thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên
phim X quang phổi.
• Tiêu chuẩn vi khuẩn học:
- Cấy máu (+)
- Cấy dịch màng phổi (+)
- Cấy dịch phế quản (+)
Chẩn đoán xác định viêm phổi do thở máy khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu
lâm sàng + dấu hiệu X quang + ít nhất 1 trong các dấu hiệu vi khuẩn học.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
11
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Số liệu
thu thập được xử lý theo chương trình SPSS 17.0
12
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

Bảng 3.1
Tuổi n %
< 20 5 5
20-30 40 40
30-40 10 10
40-50 24 24
50-60 8 8
>60 13 13
Tổng cộng 100 100
Nhóm tuổi bệnh nhân 20-30 và 40-50 chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư: Bảng 3.3
Tên huyện, thành phố n %
Điện Bàn 1 1
Đông Giang 1 1
Duy Xuyên 1 1
Hiệp Đức 3 3
Hội An 1 1
Núi Thành 20 20
Phú Ninh 8 8
Phước Sơn 1 1
Quế Sơn 1 1
Tam Kỳ 24 24
Thăng Bình 19 19
Tiên Phước 15 15
Trà My 2 2
Ngoài tỉnh 3 3
Tổng cộng 100 100
13
Bệnh nhân sống tại Thành phố Tam Kỳ và các địa phương lân cận như Núi
Thành, Tiên Phước, Thăng Bình vượt trội so với các vùng khác.

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Bảng 3.2
Giới tính n %
Nam 88 88
Nữ 12 12
Tổng cộng 100 100
Số bệnh nhân nam (88%) có tỷ lệ vượt trội so với nữ (12%)
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp: Bảng 3.4
Nghề nghiệp n %
CBCNV 5 5
Công nhân 20 20
Học sinh sinh viên 13 13
Hưu trí 12 12
Nội trợ 1 1
Nông dân 49 49
Tổng cộng 100 100
Tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ cao nhất 49%
3.2. Điểm số đánh giá mức độ nặng của tổn thương (ISS): Bảng 3.5
Điểm số ISS n %
9 74 74
12 1 1
13 1 1
18 14 14
22 1 1
24 1 1
25 6 6
34 1 1
43 1 1
Tổng cộng 100 100
Số bệnh nhân chấn thương nặng ISS ≥ 16 chiếm tỷ lệ 24%.
14

3.3. Cholesterol toàn phần trong máu của bệnh nhân:Bảng 3.6
Cholesterol toàn phần n %
2 - <3,9 mmol/l 57 57
≥3,9 mmol/l 43 43
Tổng cộng 100 100
Tỷ lệ bệnh nhân có cholesterol toàn phần trong máu giảm (< 3,9mmol/l) là 57%
3.4. Sự liên quan giữa ISS và cholesterol toàn phần trong máu bệnh nhân:
Bảng 3.7
Điểm số ISS Cholesterol toàn phần (mmol/l) Tổng
2 - <3 3 - <3,9 >3,9
9 7 27 40 74
12 0 1 0 1
13 0 0 1 1
18 3 9 2 14
22 1 0 0 1
24 0 1 0 1
25 3 3 0 6
34 1 0 0 1
43 1 0 0 1
Tổng cộng 16 41 43 100
Bệnh nhân có ISS ≥ 20 thì cholesterol toàn phần trong máu đều thấp < 3,9 mmol/l,
hệ số tương quan r = -0,5258, p <0,01.
Bieu do tuong quan TC và ISS
5 10 15 20 25 30 35 40 45
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5

5,0
5,5
ISS
Cholesteron
15
3.5. Sự liên quan giữa cơ quan thương tổn và cholesterol trong máu bệnh
nhân: Bảng 3.8
Cholesterol
(mmol/l)
TT não TT ngực TT bụng TT tứ chi
có không có không Có không có không
2-3 57 0 6 51 4 53 10 46
≥ 3,9 43 0 0 43 0 43 1 42
Tổng cộng 100 0 6 94 4 96 11 88
Bệnh nhân tổn thương bụng, ngực và tứ chi có tình trạng hạ cholesterol toàn
phần trong máu nhiều hơn các bệnh nhân tổn tương não
3.6. Sự liên quan giữa điểm số ISS và tình trạng viêm phổi: Bảng 3.9
Điểm số ISS Viêm phổi Tổng
có không
9 8 (57,1%) 66 (76,7%) 74
12 0 (0%) 1 (1,2%) 1
13 0 (0%) 1 (1,2%) 1
18 3 (21,4%) 11 (12,8%) 14
22 1 (7,1%) 0 (0%) 1
24 1 (7,1%) 0 (0%) 1
25 1 (7,1%) 5 (5,8%) 6
34 0 (0%) 1 (1,2%) 1
43 0 (0 %) 1 (1,2%) 1
Tổng cộng 14 (100%) 86 (100%) 100
Bệnh nhân có ISS=9 (chiếm tỷ lệ 74%) có tỷ lệ viêm phổi cao nhất 57,1%.

Không thấy có sự khác biệt giữa các mức độ tổn thương với tình trạng viêm phổi
(p > 0,05).
3.7. Sự liên quan giữa cholesterol máu và tình trạng viêm phổi: Bảng 3.10
Cholesterol Viêm phổi Tổng
có không
2 - <3,9 12 (85,7%) 45 (52,4%) 57
≥ 3,9 2 (14,3%) 41 (47,6%) 43
Tổng cộng 14 (100%) 86 (100%) 100
16
Tỷ lệ viêm phổi ở nhóm có tình trạng hạ TC rất cao (85,7%); có sự khác biệt
giữa mức độ nặng của tình trạng hạ TC với tình trạng viêm phổi (p < 0,05, OR =
5,467).
3.8. Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có sốc: Bảng 3.11
Viêm phổi Sốc Tổng
có không
Có 8 6 14
Không 8 78 86
Tổng cộng 16 84 100
Một nửa bệnh nhân có sốc bị viêm phổi; có sự khác biệt về tình trạng viêm phổi
ở hai nhóm bệnh nhân có và không có sốc (p <0,05, OR = 13,00).
3.9. Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có truyền máu
Bảng 3.12
Viêm phổi Truyền máu Tổng
có không
Có 5 (35,7%) 9 (64,3%) 14
Không 12 (14%) 74 (86%) 86
Tổng cộng 17 83 100
Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có truyền máu là 35,7%; có sự khác biệt về viêm phổi
ở hai nhóm bệnh nhân có và không có truyền máu (p < 0,05, OR = 0,292).
3.10. Kết quả điều trị:

Bảng 3.13
Kết quả điều trị Cholesterol toàn phần (mmol/l) Tổng
2 - <3 3 - <3,9 >3,9
Chuyển Đà Nẵng 2 5 4 11
Ổn định 5 19 30 54
Tử vong 4 10 5 19
Xin về 5 7 4 16
Tổng cộng 16 41 43 100
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và xin về khá cao.
17
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1.Tuổi bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 nhóm tuổi bệnh nhân 20-30 và 40-50 chiếm
tỷ lệ cao nhất 24% (bảng 3.1). Đây là nhóm bệnh nhân tuổi thanh và trung niên,
là nhóm đối tượng tham gia giao thông chủ yếu; đa số các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi bị chấn thương do tai nạn giao thông. Nhóm bệnh nhân
<20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 5%, bởi lẽ đây là lứa tuổi ít tham gia giao thông
bằng xe gắn máy hoặc ôtô.
4.1.2.Yếu tố địa dư
Ở nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống tại nội thị Thành phố Tam kỳ
và các địa phương lân cận như Núi thành, Tiên phước, Thăng bình vượt trội so
với các vùng khác (bảng 3.2); điều này phản ánh mật độ giao thông tại đô thị
cũng như các địa phương lân cận đô thị thường là cao hơn các vùng khác; tình
trạng chấn thương do tai nạn giao thông vì thế sẽ cao hơn, nên trong nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống tại các vùng này chiếm tỷ lệ cao hơn những
vùng khác .
4.1.3.Giới tính bệnh nhân
Ở nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nam có tỷ lệ vượt trội so với nữ,

88% là các bệnh nhân nam và 12% là các bệnh nhân nữ (bảng 3.3). Điều này
phản ánh tình trạng tham gia giao thông cũng như sử dụng rượu bia của các nam
bệnh nhân bao giờ cũng cao hơn nữ, là nguyên nhân chủ yếu góp phần gây chấn
thương do tai nạn giao thông.
4.1.4.Nghề nghiệp bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ
cao nhất 49%, sau đó là các công nhân 20% (bảng 3.4), bởi lẽ cho dù tốc độ đô
thị hóa ngày càng nhanh, nhưng tỷ lệ làm nghề nông ở địa phương chúng tôi vẫn
18
chiếm tỷ lệ cao, nên số trường hợp tai nạn giao thông là các nông dân chiếm tỷ lệ
cao hơn so với các nghành nghề khác.
4.2.Đánh giá điểm số mức độ nặng của tổn thương (ISS)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có ISS=9 chiếm tỷ lệ cao nhất
74% (bảng 3.5); đây là điểm của bệnh nhân bị chấn thương sọ não có hoặc
không có phẩu thuật. Đứng hàng thứ hai là nhóm bệnh nhân có ISS=18, chiếm tỷ
lệ 14%; đây là số điểm có được của các bệnh nhân bị chấn thương có tổn thương
của 2 cơ quan là não và tứ chi (kể cả khung chậu). Điều này là do số bệnh nhân
chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi, kế đến là các
bệnh nhân đa thương có thương tổn não phối hợp với tổn thương tứ chi.
Theo AAAM (Hiệp hội vì sự tiến bộ y học vận tải Hoa Kỳ), một bệnh nhân
được gọi bị chấn thương nặng khi ISS ≥ 16. Theo tiêu chuẩn này, số bệnh nhân
nặng của chúng tôi chiếm tỷ lệ 24% (bảng 3.5). Tuy nhiên định nghĩa về chấn
thương nặng được đa số các quốc gia công nhận, là chấn thương nghiêm trọng
cho 1 hoặc nhiều cơ quan của cơ thể mà một trong các tổn thương đó đều có khả
năng gây tử vong cho bệnh nhân. Theo định nghĩa này, tất cả các bệnh nhân của
chúng tôi đều bị chấn thương nặng, tuy ở nhiều mức độ khác nhau.
4.3.Đánh giá mức độ hạ Cholesterol toàn phần (TC) trong máu của bệnh
nhân chấn thương nặng
Chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân gây nên hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân (SIRS). Các cytokin gây viêm được sản xuất ra trong SIRS

như TNFα, các interleukin đã ức chế hệ thống enzyme P450 tại gan, ảnh hưởng
đến quá trình tổng hợp cholesterol ở gan và dẫn đến kết quả gây hạ nồng độ
cholesterol trong máu bệnh nhân bị chấn thương nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có TC giảm (< 3,9mmol/l) là
57% , trong đó số bệnh nhân có TC 3 - <3,9mmol/l chiếm tỷ lệ 41%, còn lại số
bệnh nhân có TC 2 - < 3mmol/l chiếm tỷ lệ 16%; tỷ lệ này thấp hơn so với
nghiên cứu của Michael Sunham và Thomas Chirichella khi nghiên cứu tình
trạng hạ TC trên 152 bệnh nhân chấn thương nặng, có đến 108 bệnh nhân có tình
trạng hạ CT, chiếm tỷ lệ 71%. Điều này có thể các bệnh nhân trong mẫu nghiên
19
cứu của 2 tác giả trên có tổn thương nặng hơn các bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có ISS >16 trong nghiên cứu của 2 tác giả nêu
trên chiếm tỷ lệ đến 42%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 24%.
4.4.Sự liên quan giữa điểm số mức độ tổn thương (ISS) và cholesterol máu
(TC)
Bệnh nhân chấn thương càng nặng, càng nhiều cơ quan bị tổn thương thì hội
chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) càng nặng, khi đó các cytokine gây viêm
được sản xuất nhiều hơn, sẽ ức chế quá trình tổng hợp cholesterol tại gan mạnh
hơn, kết quả TC trong máu bệnh nhân hạ rõ ràng hơn.
Chúng tôi nhận thấy, ở các bệnh nhân nặng càng nặng (ISS cao hơn) thì có
tình trạng giảm TC trong máu nặng hơn (bảng 3.7) với p <0,01 và hệ số tương
quan r = -0,5258. Hầu hết các bệnh nhân có ISS ≥ 20 thì TC đều thấp < 3,9
mmol/l, kết quả này cũng gần giống với kết quả nghiên cứu của Michael Sunham
và Chirichella.
4.5.Sự liên quan giữa cơ quan tổn thương và nồng độ cholesterol toàn phần
(TC)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tổn thương bụng, ngực và tứ
chi (kể cả khung chậu) có tình trạng hạ TC nhiều hơn các bệnh nhân có tổn
tương não. Bảng 3.8 cho thấy 100% bệnh nhân có thương tổn ở bụng, ngực có
tình trạng hạ TC, 90% bệnh nhân tổn thương tứ chi (gồm cả khung chậu) có tình

trạng hạ TC, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương não gây tình trạng hạ
TC thấp hơn :57%. Điều này có thể lý giải như sau, các tổn thương nặng ở các
cơ quan não, bụng, ngực, tứ chi đều gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
(SIRS), làm tăng sản xuất các cytokin gây viêm, sẽ ức chế hệ thống enzyme
cytochcrome P450 ở gan, làm hạ TC trong máu. Tuy nhiên, các bệnh nhân chấn
thương sọ não có hay không có phẩu thuật thường có sử dụng các loại thuốc an
thần trong thở máy, chống phù não, chống co giật như Barbiturate, phenyltoin…
các thuốc này về mặt dược động học sẽ gây cảm ứng men hệ thống enzyme
cytochrome P450 ở gan sẽ kích hoạt quá trình tổng hợp cholesterol do đó các
bệnh nhân này có tình trạng hạ TC không nhiều như các bệnh nhân có tổn
thương bụng, ngực, tứ chi.
20
4.6.Sự liên quan giữa điểm số mức độ tổn thương (ISS) và tình trạng viêm
phổi
Viêm phổi là bệnh lý khá phổ biến ở khoa Hồi Sức Tích Cực–Chống Độc,
chiếm tỷ lệ 8–20% tại khoa và có thể lên đến 27% số bệnh nhân có thở máy.
Nhiều yếu tố nguy cơ được xem có liên quan đến viêm phổi do thở máy như thời
gian thở máy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm khuẩn máu, hội
chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), bệnh lý thần kinh, chấn thương nặng…
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi là 14%; chúng tôi
nhận thấy nhóm bệnh nhân có ISS=9 (chiếm tỷ lệ 74%) có tỷ lệ viêm phổi cao
nhất 57,1% (bảng 3.9), còn nhóm các bệnh nhân có ISS cao hơn có tỷ lệ viêm
phổi rất thấp. Điều này phản ánh các trường hợp chấn thương có ISS cao, bệnh
nhân thường tử vong sớm trong vòng 24-48 giờ đầu, còn tình trạng viêm phổi,
đặc biệt viêm phổi liên quan đến thở máy lại khởi phát muộn nên chiếm tỷ lệ cao
ở nhóm các bệnh nhân tổn thương ít nghiêm trọng hơn.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự khác biệt giữa
các mức độ tổn thương với tình trạng viêm phổi (p > 0,05).
4.7.Sự liên quan giữa nồng độ cholesterol máu (TC) và tình trạng viêm phổi
Bệnh nhân chấn thương nặng thường có tình trạng hạ cholesterol nặng hơn

bệnh nhân có tổn thương ít nghiêm trọng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ
lệ viêm phổi ở nhóm có tình trạng hạ TC rất cao 85,7%; đặc biệt một nửa số
bệnh nhân viêm phổi có TC 2 - < 3mm (bảng 3.10). Chúng tôi nhận thấy có sự
khác biệt giữa mức độ nặng của tình trạng hạ TC với tình trạng viêm phổi (p <
0,05, OR = 5,467). Điều này cho thấy hạ TC là một trong số các yếu tố nguy cơ
gây viêm phổi, đặc biệt là tình trạng viêm phổi muộn sau thở máy ở bệnh nhân
chấn thương nặng.
4.8.Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có sốc
Sốc trong chấn thương nặng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ
tử vong, trong bối cảnh chấn thương nặng thường là sốc phối hợp (sốc do mất
máu và chấn thương). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân sốc chiếm
tỷ lệ chỉ 14%, nhưng một nửa các bệnh nhân này bị viêm phổi (bảng 3.11). Qua
21
đó, chúng tôi thấy rằng một số bệnh nhân được điều trị sốc thành công, nhưng lại
bị viêm phổi, nhất là viêm phổi muộn liên quan đến thở máy với tỷ lệ rất cao.
Chúng tôi cũng nhận thấy rằng có sự khác biệt về tình trạng viêm phổi ở hai
nhóm bệnh nhân có và không có sốc (p <0,05, OR = 13,00).
4.9.Sự liên quan giữa tình trạng viêm phổi và bệnh nhân có truyền máu
Ở các bệnh nhân chấn thương nặng, đặc biệt bệnh nhân có sốc thường có tình
trạng mất máu đi kèm, truyền máu là một trong những biện pháp điều trị cấp
bách để đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc, góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong ở
bệnh nhân chấn thương nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân
viêm phổi 14%, nhưng tỷ lệ bệnh nhân có truyền máu đã là 35,7%, điều này cho
thấy tình trạng viêm phổi chiếm tỷ lệ rất cao ở bệnh nhân có truyền máu. Cũng
giống như nghiên cứu của Michael Sunham và Thomas Chirichella, chúng tôi
nhận thấy có sự khác biệt về tình trạng viêm phổi ở hai nhóm bệnh nhân có và
không có truyền máu (p < 0,05, OR = 0,292).
4.10.Kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tử vong là 19% (chưa tính
đến số bệnh nhân quá nặng xin về với tiên lượng tử vong). Đây là tỷ lệ tử vong

khá cao, lớn hơn nhiều tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của Michael Sunham và
Thomas Chirichella là 9,9%. Khả năng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
bệnh nhân có tổn thương nặng rất cao (tỷ lệ bệnh nhân có ISS >16 là 74%), hơn
nữa khả năng và phương tiện điều trị của chúng tôi không thể so sánh với các
nước có nền y tế tiên tiến trên thế giới.
22
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân chấn thương nặng điều trị tại khoa Hồi Sức
Tích Cực- Chống Độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam từ 02-10/2012, chúng
tôi rút ra một số kết luận như sau:
- Có tình trạng hạ cholesterol máu toàn phần khá rõ ở bệnh nhân chấn thương
nặng, với tỷ lệ 57%.
- Bệnh nhân chấn thương càng nặng mức độ hạ cholesterol toàn phần trong máu
càng lớn.
- Các bệnh nhân chấn thương nặng có tổn thương ngực, bụng có tình trạng hạ
cholesterol máu toàn phần lớn hơn bệnh nhân có tổn thương não.
- Tình trạng hạ cholesterol toàn phần trong máu, tình trạng sốc, truyền máu trong
điều trị có thể là các yếu tố nguy cơ của bệnh lý viêm phổi liên quan đến thở
máy.
23
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng Sinh lý học, Đại học Y Huế 1991
2. Cẩm nang cấp cứu, GS Vũ Văn Đính, NXBYH 2000
3. Hồi Sức Cấp Cứu toàn tập, GS Vũ Văn Đính và cộng sự, NXBYH 2012
4. Alvaro Rea-Neto et al, “Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a
systematic review of the literature” Critical Care 2008, 12:R56.
5. Bakalar B, Hyspler R, Pachl J, Zadak Z: “Changes in cholesterol and its
precursors during the first days after major trauma” Wien Klin Wochenschr
2003, 115:775-779. PubMed Abstract | Publisher Full Text
6. Dunham CM, Fealk MH, Sever WE III: “Following severe injury,

hypocholesterolemia improves with convalescence but persists with organ
failure or onset of infection” Crit Care 2003, 7:R145-R153.
PubMed Abstract | BioMed Central Full Text |
7. Gordon BR, Parker TS, Levine DM, Saal SD, Wang JC, Sloan BJ, et al.:
“Relationship of hypolipidemia to cytokine concentrations and outcomes in
critically ill surgical patients” Crit Care Med 2001, 29:1563-1568.
PubMed Abstract | Publisher Full Text
8. Kauvar D and Wade C, “Impact of hemorrhage on trauma outcome: an
overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic
considerations”, J Trauma. 2006 Jun;60(6 Suppl):S3-11.
9. Keel, M et al, “Pathophysiology of polytrauma”, Injury, Int. J. Care Injured
(2005) 36, 691—709.
10.Nystrom PO, “The systemic Inflammatory response syndrome: definition
and aetilogy”, J Antimicrob Chemother. 1998 Jan;41 Suppl A:1-7
11.Talmor M, Hydo L, Barie PS: “Relationship of systemic inflammatory
response syndrome to organ dysfunction, length of stay, and mortality in
critical surgical illness: effect of intensive care unit resuscitation” Arch Surg
1999, 134:81-87. PubMed Abstract | Publisher Full Text
12.Thomas J and Michael Dunham, “Attenuated hypocholesterocemia following
severetrauma signals risk for late veentilator asociated pneumonia, ventilator
dependency, and death”, Lipids in Health and Disease 2011, 10:42
24