BẮC cầu KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT

BẮC CẦU KHÁNG ĐÔNG
QUANH PHẪU THUẬT
( Perioperative bridging
anticoagulation)


Tại sao phải bắc cầu kháng đông
khi phẫu thuật ?


Một số bệnh cần dùng kháng đông dài hạn :
1. Rung nhĩ do van và không do van
2. Bệnh van tim : thay van nhân tạo, sửa
van 2 lá kèm đặt vòng van nhân tạo..
3. Huyết khối thành thất trái sau NMCT
4. Huyết khối nhĩ trái do hẹp 2 lá
5. Huyết khối TM sâu hoặc thuyên tắc phổi


Có 2 lý do chính sau :
1. Nếu tiếp tục dùng chống đông khi phẫu
thuật
Tăng nguy cơ chảy máu
2. Nếu ngưng chống đông trước phẫu thuật
Tăng nguy cơ tắc mạch do hiện
tượng “ rebound hypercoagulable state “
→ Cần bắc cầu kháng đông để cân bằng
nguy cơ chảy máu - tắc mạch


Vậy Bắc Cầu Chống Đông là gì ?

• Là thay thế 1 chống đông tác dụng kéo
dài bằng 1 chống đông tác dụng ngắn
trong thời gian quanh phẫu thuật.
• VD : BN rung nhĩ đang dùng sintrom cần
phẫu thuật chương trình. Do đó,cần
ngưng sintrom và thay bằng Lovenox, sau
đó sẽ sử dụng lại sintrom khi BN ổn định


Đánh giá nguy cơ tắc mạch




Đánh giá nguy cơ chảy máu
• Nguy cơ chảy máu cao : Phẫu thuật sọ
não, cột sống, cắt polyp không cuống, cắt
đoạn ruột, thận, gan hoặc sinh thiết lách,
phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.
• Nguy cơ chảy máu thấp : phẫu thuật nha
khoa hoặc da liểu nhỏ, phẫu thuật thay
thủy tinh thể, nội soi không làm sinh thiết,
chọc dịch khớp gối.


Oxford 2016


BN đang dùng Sintrom
• Nguy cơ chảy máu thấp : không cần

ngừng sintrom trước mổ
• Nguy cơ chảy máu cao : Ngưng sintrom
5 ngày trước mổ
• Mục tiêu INR < 1.5


BN đang dùng Sintrom
• Nguy cơ tắc mạch thấp : không cần bắc
cầu
• Nguy cơ tắc mạch cao : cần bắc cầu
kháng đông


BN đang dùng Sintrom
Cao

Thấp

Cao

Ngưng sintrom
Bắc cầu

Ngưng sintrom
Không bắc cầu

Thấp

Không cần
ngưng sintrom

Không cần
ngưng sintrom

Nguy cơ tắc mạch
Nguy cơ
Chảy máu


Liệu pháp bắc cầu
Sintrom → Lovenox
• Ngưng sintrom cách phẫu thuật 5 ngày
( liều cuối cùng vào buổi tối của ngày – 6 )
• LMWH bắt đầu vào buổi sáng ngày – 3 và
ngưng vào ngày – 1 ( 24 giờ trước phẫu
thuật)
• Nếu BN có nguy cơ chảy máu cao, liều
LMWH cuối cùng nên dùng ½


Liệu pháp bắc cầu
Sintrom → Lovenox
• Sau phẫu thuật, sintrom và Lovenox được
dùng lại sau đó trong vòng 12-24 giờ nếu
cầm máu đã ổn.
• Dùng Lovenox đến khi đạt INR mục tiêu
thì ngưng ( thong thường 4-5 ngày).


Liệu pháp bắc cầu

Sintrom → Dabigatran
( ACCP 2012)


XỬ TRÍ CHỐNG ĐÔNG KHI CẦN
PHẪU THUẬT KHẨN
• BN đang dùng sintrom : antidote là Vitami
K1 TB hoặc PCC
• BN đang dùng Dabigatran : Praxlind
( Idarucizumab )


Phẫu thuật khẩn ở BN dùng
Dabigatran


BẮC CẦU VÀ KHÔNG BẮC
CẦU .NÊN HAY KHÔNG NÊN ?


NGHIÊN CỨU BRIDGE


NGHIÊN CỨU BRIDGE
• 1884 BN rung nhĩ được phẫu thuật
• Chia 2 nhóm : nhóm bắc cầu bằng
dalteparin và nhóm chứng
• Kết quả :
- Stroke , TIA và thuyên tắc mạch hệ
thống : không khác biệt

- Chảy máu nặng : nhóm bắc cầu cao
hơn


NGHIÊN CỨU BRUISE


NGHIÊN CỨU BRUISE
• 681 BN nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết
khối được đặt ICD hoặc pacemaker
• Chia 2 nhóm :nhóm bắc cầu bằng heparin
và nhóm chứng.
• Tiêu chí đánh giá chính là xuất hiện khối
máu tụ có ý nghĩa lâm sàng ở vị trí cấy
hộp máy dưới da 


NGHIÊN CỨU BRUISE
Kết quả BRUISE CONTROL cho thấy tỉ lệ
xuất hiện khối máu tụ có ý nghĩa lâm sàng
ở nhóm bắc cầu chống đông cao hơn
rõ rệt so với ở nhóm chứng (16,0% so
với 3,5%; P < 0,001).


KẾT LUẬN
• Dựa vào kết quả của BRUISE CONTROL
và BRIDGE có thể kết luận là bắc cầu
chống đông không có lợi so với việc tiếp
tục warfarin cho đến tận cuộc mổ

• Các khuyến cáo điều trị trong tương lai
chắc chắn sẽ phải thay đổi dựa vào kết
quả của hai nghiên cứu này.