Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêmdưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang (n astra vàn kaouthia)cắn

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,
là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1], [2], [3].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới có
khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết
vì rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca. Ở Mỹ mỗi năm
có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5].
Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế
cao hơn số ca bệnh được báo cáo. Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn
độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam
chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cả
nước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [6], [7].
Tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 số
bệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn là
nguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộ
độc tới cấp cứu tại trung tâm. Tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm 2013 thì
rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn cắn
trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn.
Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hội
chứng nhiễm độc. Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoán
không thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặc
không thể tìm lại rắn.
Chẩn đoán và điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ, ngoài
các biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết thanh
kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi, cải
thiện kết quả điều trị.

2

2

Khi bị rắn hổ mang bành cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong
cơ và có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đường
bạch mạch là chủ yếu. Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thần
kinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, làm cản trở
tuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,
giảm khả năng trung hòa nọc độc của HTKNR. Khi bị rắn cắn khoảng hai
phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giải
phóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 24h [13]. HTKNR được dùng
chủ yếu theo đường tĩnh mạch do vậy khi dùng HTKNR ngoài liều ban đầu
cũng cần phải tiêm nhắc lại để trung hòa lượng nọc rắn còn lại giải phóng từ
vết cắn vào máu sau vài giờ đến vài ngày do cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn
[14], có thể làm chậm cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và gia tăng các phản
ứng có hại của HTKNR như sốc phản vệ,bệnh lý huyết thanh [15], và hậu quả
có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức
năng của chi bị tổn thương [15]. Trong khi nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm
HTKNR dưới da tại vết rắn cắn [35], [44] thì thực tế lâm sàng, HTKNR vẫn
được tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu. Tại Việt Nam, chúng tôi không đọc
được tài liệu nào hướng dẫn sử dụng HTKNR tiêm dưới da. Năm 2013 -2014
tác giả Ngô mạnh Hà trong luận văn nghiên cứu thạc sỹ y khoa kết hợp truyền
HTKNR và tiêm tại chố (dưới da) 10-15% tổng liều đã kết luận nhóm nghiên
cứu (có tiêm dưới da tại chỗ) có kết quả tốt hơn so với nhóm chứng ở hiệu quả
thu hẹp diện tích hoại tử, Ngô Mạnh Hà cũng thấy rằng các tác dụng phụ làm
bệnh nhân tăng đau và tăng áp lực khoang của HTKNR tiêm dưới da chỉ là tạm
thời và nhanh chóng phục hồi khi kết thúc liệu trị HTKNR mà không làm tăng
tình trạng tiêu cơ vân hoặc đưa đến những biến chứng tiêu cực sau tiêm.

Dựa trên cơ sở động học của nọc rắn và của HTKNR cũng như kết quả
nghiên cứu của Ngô Mạnh Hà, với mục đích tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả và


3

3

dễ áp dụng để có thể phổ biến cho cộng đồng hoặc các cơ sở y tế xã với hy
vọng tiêm dưới da sẽ ngăn chặn và trung hòa nọc độc tốt hơn,chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc
hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang
(N.astra vàN.kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang bành tiêm
dưới da kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ
mang cắn.

2.

Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn
tiêm dưới da


4

4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15%. Trong
đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [17],[18 ]. Rắn độc cắn gây tử vong
khoảng 50.000 - 100.000 người mỗi năm [17].
Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài. Hàng
năm có khoảng 7.000 - 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 - 15 người chết do rắn
độc cắn [19].
Châu Á có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 BN tử vong
mỗi năm [20]. Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15
- 18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết. Năm 1998
theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm,
tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm. Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng
100.000 ca/năm. Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi năm có
khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tử
vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2%. Như vậy số người chết do rắn độc
cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng
100.000 người. Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục là
châu Á và châu Phi.
-

Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,
trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị
rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn
cao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú
và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm


5

5

tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36]. Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuy
vậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng. Bên cạnh đó, nền kinh
tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làm
ruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tai
nạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi. Tuy chưa có thống kê đầy đủ
về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế
về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại BV Chợ Rẫy năm 1998 thì tại
Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn. Theo tác giả
Trịnh Xuân Kiếm [1], tại BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có
1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện. Trong đó, tử vong 36 BN
(2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số BN bị
ngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn là 274 chiếm
37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1]. Tại Trung tâm chống độc bệnh viện
Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện
có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắn
cắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm
14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), trong đó phần lớn là
các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn trong
10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn
-

Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê tại bệnh viện, rất nhiều trường
hợp tử rắn cắn không được thống kê. Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn
người bị rắn cắn ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo
phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh
viện [9].
1.2. Phân loại rắn

1.2.1. Phân loại rắn trên thế giới
Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [20]


6

6

- Actractaspidiae (Họ Rắn lục chuột chũi)
- Colubridae (Họ rắn nước)
- Viperidae (Họ rắn lục)
- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:
Bảng 1.1. Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á
Giống

Loài
B. fasciatus

Tên thường gọi
Cạp nong (Việt Nam), Banded krait
(Malaixia, Ấn Độ).

Bungarus

Naja

Ophiophagus

B. candidus

Cạp nia miền Nam (Việt Nam).

B. caeruleus

Common krait (Myanmar).

B. multicintus

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded

N. atra

krait (Malaixia, Trung Quốc).
Cobra

N. naja
N. kaouthia

Spitting cobra

N. siamensis
O. Hannah

Hổ chúa (Việt Nam), King cobra

1.2.2. Phân loại rắn ở Việt Nam
Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193
loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc. Thông tin về sinh
học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.
Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác

nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có
loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định. Song do vị trí vật lý và điều
kiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt.
Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [22]: Các loài rắn độc trên


7

7

cạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục
(Viperidae).
Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam
- Rắn hổ mang gồm:
• Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.
Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang
bành, hổ phì
Tên tiếng Anh: Chinese cobra
Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).
Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng và
trung du với số lượng nhiều.
Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ.

Hình 1.1. Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra
• Rắn hổ đất (Naja kaouthia):
Tên Việt Nam: rắn hổ đất
Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,
Bengal cobra, monocled cobra.
Phân bố:
Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,

Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan).
+ Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam bộ, nhất là ở vùng đồng
bằng và trung du với số lượng nhiều.


8

8

+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.
Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m. Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tức
giận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính.

Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)
 Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N. kouthia trong tự nhiên, còn có rắn hổ
mang N. kaouthia còn được nuôi và đều có nguy cơ gây nguy hiểm. Loài rắn
hổ mang N. kaouthia ở miền Bắc cắn có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống
hoàn toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở
miền Nam.
• Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.
Tên Việt Nam: rắn hổ mèo
Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese
Spitting
Phân bố:
+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan
+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam
Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử. Rắn
gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape. Đặc tính phun nọc của rắn có thể gây
tổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù.

9

9

Hình 1.3. Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố
• Rắn Ophiophagus hannah
Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa
Tên tiếng Anh: King cobra
Phân bố: trên cả nước
Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,
thường gây liệt cơ.

(WHO)
Hình 1.4: Ophiophagus hannah

Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus
hannah


10

10

1.3. Các độc tố của nọc rắn hổ mang: [4]
1.3.1. Độc tố
 Nọc rắn [26], [45] mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính
cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03. Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi
thối.
Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu

vàng, giữ tính độc hàng chục năm.
Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;
cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg.
Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.
 Tác dụng của nọc rắn:
+ Độc tố thần kinh: (Neurotoxine)
+

Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại α, có trong nọc rắn
hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các độc
tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy
hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và
gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ. Ngay
cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau
khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

+

Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ mang,
các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố hậu
synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa.

+

Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.
atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn
cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với
phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Nó phá hủy màng phospho lipid

11

11

và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,
ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của
đầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốc
anticholinesterase có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có
thể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.
Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do các
độc tố loại này là thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với
huyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm
thành phần thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây
rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.
Bảng 1.2. Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn
Loại rắn
Cạp nong, cạp nia
Hổ chúa
Hổ mang
+

Vị trí tác dụng của độc tố thần kinh
Cả trước và sau synap
Sau synap
Sau synap

Độc tố với tim:(Cardiotoxine)Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng &
Molnar, 1996). Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng
co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu
máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm thu).

+

Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch.

+

Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm
tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa
thrombin Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,
phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase
and 5'-nucleotidase.


12
+

12

Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang
N. philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ
chức và gây hoại tử. Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ
hoặc vừa. Với rắn hổ mang N. phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và
các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy
gì đặc biệt. Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve
growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của
động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải
phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch.

+

Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau
giữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) và thậm chí
với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có
thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;
Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013). Sự khác nhau này cho thấy cần có
nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau.
1.3.2. Phương thức gây độc:
Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độc
gây nên. Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với móc
độc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ống
rỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân. Khi rắn cắn, các bắp thịt ở
đầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theo
ống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả số
lượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45% [26]. Nọc rắn được
khuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi
từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [26] [27].


13

13

1.3.3. Động học của nọc rắn trong cơ thể:
Độc động học nọc rắn N.atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:
Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố
(t ½α) là 5,8 ± 0,6 phút, thời gian bán thải (t½β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích
phân bố là 1,7 x 0,3l/kg.
Khi tiêm nọc rắn theo đường tiêm bắp thì nửa đời phân bố (t ½α) là
22± 7 phút, thời gian bán thải (t½β) là 5,9±0,9 giờ, thời gian để đạt nồng

độ đỉnh nọc độc trong máu sau tiêm là 13,6±2,4 phút.
1.4. Xác định loại rắn độc
Việc xác định có phải rắn độc hay không, BN có bị nhiễm độc hay không
và do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí, điều trị,
theo dõi và đặc biệt là dùng HTKNR đặc hiệu sớm.
1.4.1. Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn
Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc
độc, đuôi,ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục
và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [22],[23],[24]
Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn
có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng. Việc nhận dạng
giúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn.
- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiều
công sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài.
Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học. Với những trường hợp
dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thể
nhận dạng. Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,
gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh.
- Nhược điểm: Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánh
chết được rắn.


14

14

Vảy

Hình 1.6: Cấu trúc của rắn độc
Bảng 1.3. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc

Đặc điểm
Đầu
Hố má
Đồng tử
Răng

Rắn độc

Rắn

Rắn lục
Rắn hổ
thường
Hình tam giác, có ranh Hình Ô van, không có Giống
giới giữa đầu và thân
Có
Thẳng đứng
2 dãy

ranh giới giữa đầu và thân
Không
Tròn
2dãy

Móc độc

Dài 6-8 mm,di động

Dài 3-4mm,cố định

Vảy má
Vảy bụng

Có

Không có

Đơn

Đơn

Tù

Tù

ở đuôi
Đuôi

rắn hổ
Không
Tròn
4 dãy
Không
có
Có
Kép
(phân)
Tròn

15

15

1.4.2. Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn
WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]
• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành
• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn
hổ chúa
• Không có triệu trứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn cắn
cạp nia.
• Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ  rắn lục cắn
• Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển rắn biển
1.4.3. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch
Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn.
• Khuyếch tán miễn dịch
• Điện di miễn dịch
• Ngưng kết hồng cầu
• Ngưng kết miễn dịch
• ELISA
• Các kít chẩn đoán nhanh


16

16

1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang bành cắn
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn
a. Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn [3],[10]. Nọc rắn hổ mang bành thường

gây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ
da, sưng nề và thậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện. Móc độc
có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các
vết răng. Rắn độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều có
thể để lại dấu vết khi cắn. Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương
phức tạp. Móc độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có
thể trượt trên da tạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ.
Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,
sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồng
rộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Chỉ có rắn hổ mang có thể gây ra
các tổn thương mô tế bào rõ nét nhất. Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vài
giờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và
hiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện. Hoại tử có thể lan rộng trong vài
ngày cho đến khi lớp da chết bong ra [9]. Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại
tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc
độc. Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào
ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và
tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hội
chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15]. Khi có triệu chứng
sưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tình
trạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gây
hậu quả thiếu máu cục bộ.


17

17

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:
- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương.

- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép.
- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động.
- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn
ép khoang.
- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt.
Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặc
thăm dò qua siêu âm Doppler. Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trong
khoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker với
điểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc. Khi áp lực trong khoang cao
hơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hội
chứng khoang.

Hình 1.6. Máy đo ALK.
Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắnn có thể gây căng, sưng to
các hạch bạch huyết gốc chi cùng bên.
b. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [6],[10],[43]
• Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau


18

18

khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
• Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang bành với nồng độ thấp làm
tăng co bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn
nhịp. bệnh nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp,
shock tim.

• Dấu hiệu hô hấp:
Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên
TKTW. BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng cần
phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang bành
cắn thường không kéo dài lâu.
• Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,
đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như
vận động các đầu ngón chân, tay.
• Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang bành, liệt
các dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp
cũng như liệt mềm ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của
các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau
xinap, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất
cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp. Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện
đầu tiên ở các dây thần kinh sọ. Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn
các cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các
triệu chứng sớm của liệt.
• Dấu hiệu tiêu hóa
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang


19

19

bành cắn.
• Dấu hiệu tiết niệu
Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mang

bành vào cơ thể. Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,
tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bất
thường trong máu và nhiễm độc tim.
• Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải
Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị. Kali máu
hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ.
• Các rối loạn về huyết học
N. atra có thể gây rối loạn đông máu. Tình trạng đông máu rải rác trong
lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp.
• Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:
Khi rắn hổ mang bành phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảm
giác bỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều,
mắt có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và co
thắt, sợ ánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời.
Loét giác mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương có
thể gặp ở rắn hổ mang châu Phi và châu Á.
 Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:
Tại vùng bị cắn bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại
tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứng
khớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề.


20

20

Bảng 1.4. Biểu hiện lâm sàng ở BN bị rắn hổ mang cắn [3],[6],[15]
Triệu chứng
Tại chỗ
Đau

Vết răng, móc độc
Phù nề lan tỏa
Hoại tử
Toàn thân
Sụp mi
Dãn đồng tử
Phản xạ ánh sáng
Há miệng hạn chế
Khó thở,liệt cơ hô hấp
Liệt chi,PXGX giảm
Rối lọan tiêu hóa
Suy thận cấp (tiêu cơ vân)

N. atra

N. kaouthia

N.siamensis

+
+
+++
+++

+
+
+++
+++

+

+
+++
+++

_
+
±
+
+++

±
±
+
±
±
±
+
+++

+
+
+
+
+
+
+
+++

1.5.2. Chẩn đoán xác định rắn hổ mang bành cắn
• Trên thế giới: Dựa vào HC nhiễm độc định hướng chẩn đoán rắn độc

cắn, nhận dạng rắn và các phản ứng miễn dịch
• Tại VN áp dụng phương pháp chẩn đoán rắn độc cắn dựa theo hội
chứng nhiễm độc,và nhận dạng rắn độc dựa trên con rắn đã cắn.
• TTCĐ BVBạch Mai:Chẩn đoán xác định rắn hổ mang bành cắn dựa
vào tiêu chuẩn vàng là rắn mang đến được nhận dạng theo rắn mẫu tại
TTCĐ theo các đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn của rắn độc như đã
trình bày ở trên với các chuyên gia là các bác sĩ có nhiều năm kinh
nghiệm về rắn độc tại TTCĐ, hoặc chụp được ảnh rắn mang đến nhận
dạng, người nuôi rắn hổ mang bành bị rắn nuôi cắn.
1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn
1.5.3.1. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.
Dart R C và cộng sự (2002) [59], đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổn
thương tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau
Bảng 1.5. Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.


21

21

Tr/ chứng

0

1
Tại

2
3
4

chỗ, Đau nhiều, 7- Đau nhiều lan Rất đau và lan

lan 5-7 cm 50cm từ chỗ rộng 50-100cm rộng>
Khôn

Đau

g

từ chỗ cắn cắn (nửa chi), (cả chi), dùng cm,có thể lan
cần
dùng giảm đau mạnh sang cơ quan
giảm đau
khác, giảm đau
Tại

Sưng tấy

Khôn
g

Bầm máu

g

mạnh
nhiều, Sưng nề nhiều, Sưng

chỗ, Sưng

lan 5-7 cm 7-50cm từ chỗ lan rộng 50 - rộng>
từ chỗ cắn cắn (nửa chi)

100cm (cả chi)

lan 5-7 cm rộng hơn 7-50 rộng

từ lúc bị
cắn→lan
rộng
Tổng
điểm

100cm,

từ chỗ cắn cm từ chỗ cắn cm (cả chi)

100cm,

có thể lan sang
CQ khác

Khôn
g tiến

≥8 giờ

4 đến < 8 giờ

1 đến < 4 giờ

< 1 giờ

4

8

12

16

triển
0

lan

có thể lan sang

50-100 rộng>

(nửa chi)
Thời gian

nề

CQkhác
chỗ, Bầm máu lan Bầm máu lan Bầm máu lan

Tại
Khôn

100

1.5.3.2. Chẩn đoán mức độ tổn thương do rắn cắn
Theo Poisindex, hệ thống phân loại dưới đây nhằm mục đích đánh giá
tổn thương sau khi nọc độc vào cơ thể:
- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm
- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm


22

22

- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm với
triệu chứng toàn thân mức độ nhẹ.
- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấu
hiệu toàn thân.
- Mức độ 4: như 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê và shock
 Đo mức độ tổn thương (hoại tử)
- Dựa vào bảng chia ô kích thước 01×01cm trên giấy bóng in nhiệt, áp
giấy kính trực tiếp nên vị trí tổn thương và vẽ vùng tổn thương.

Hình 1.7. Đo mức độ tổn thương (hoại tử)


23

23

1.5.3.3. Phân loại mức độ nặng theo TTCĐ
Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng theo TTCĐ
Không

triệu − Bị rắn N.atra cắn.

chứng
Nhẹ

Biểu hiện

− Không triệu chứng phù nề hoại tử
− Biểu hiện sưng nề tại hoặc ngay quanh vết cắn lan xa ≤
10 cm, không vượt khớp sang đoạn chi khác.
− Chưa có hoại tử
− Không có triệu chứng toàn thân
− Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng 3 giờ
vừa qua
− Biểu hiện (sưng nề, phỏng nước) lan xa 10 cm - 20

Trung bình

vượt 1 khớp ra ngoài đoạn chi/vùng bị cắn,
− Có hoại tử tím đen rõ
− Có triệu chứng toàn thân nhưng nhẹ, không có nguy cơ
ảnh hưởng chức năng sống (buồn nôn, nôn, chóng mặt,
tê, đau mỏi toàn thân, sụp mi vẫn nhìn được, nhịp

Nặng

nhanh xoang).
− Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề, phỏng
nước, phỏng nước lan xa > 20 cm . vượt 2 khớp.
− Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể: VD
một đốt ngón.
− Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến nặng (sụp
mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệt chi, liệt cơ hô hấp
(tăng pCO2 > 40), tụt/tăng HA.)

1.5.4. Điều trị.


24

24

 Nguyên tắc chung:
− Đảm bảo chức năng sống, dùng HTKN, điều trị triệu chứng, theo dõi lâm sàng.
− Sử dụng HTKN: Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn.
Nguyên tắc dùng HTKN: HTKN được chỉ định và sử dụng càng sớm
càng hiệu quả nếu bệnh nhân có chỉ định. Tốt nhất là sử dụng trong 24 giờ
đầu sau bị rắn cắn.
− Xử trí ban đầu:
+ Nhanh chóng đánh giá và theo dõi sát các chức năng sống của BN, hồi sức
hô hấp ngay nếu có suy hô hấp: thở nhanh >30 l/ph, giảm SpO2 <92%.
+ Lập đường truyền tĩnh mạch.
+ Phân biệt loại rắn gây độc qua triệu chứng lâm sàng.
+ Tiêm phòng uốn ván.
− Các biện pháp cấp cứu, hồi sức:
+ Suy hô hấp: hút đờm rãi, đặt canuyn hầu, thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí

quản và thở máy tùy theo tình trạng bệnh nhân.
+ Tụt huyết áp: do sốc phản vệ, giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc tim:
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo CVP, dùng thuốc vận mạch
(xử trí tùy theo theo các mức độ sốc).
+ Loạn nhịp tim: xử trí tùy theo loại loạn nhịp kết hợp dùng huyết thanh kháng
nọc.
+ Suy thận: bù đủ dịch, lợi tiểu, lọc máu nếu suy thận không đáp ứng.
+ Cân bằng nước điện giải
− Điều trị triệu chứng:
+ Tiêu cơ vân: xử trí theo phác đồ phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân,
giải phóng áp lực khoang (rạch cân), kê cao chân, tay bị sưng nề.
+ Nhiễm trùng: dùng kháng sinh. Tiêm phòng uốn ván.
+ Tại chỗ: sát trùng, cắt lọc tổ chức, dẫn lưu mủ.
+ Các biện pháp khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân.


25

25

1.6. Huyết thanh kháng nọc rắn
1.6.1. Lịch sử sử dụng HTKNR.
- HTKNR được sử dụng cách đâytrên 100 năm nay bởi A.Callmete [38],
cho đến nay hầu hết các quốc gia trên thế giới đã có viện nghiên cứu chế tạo
HTKNR.HTKNR đã trở thành thuốc đặc trị, trung hòa nọc rắn trong vòng 6
đến 12 giờ nạn nhân phục hồi hoàn toàn [38].WHO, Annex 1,No1 463,1971,
2010 đã khuyến cáo “HTKNR là phương thức điều trị bệnh nhân bị nhân rắn
có hiệu quả nhất và phổ biến khắp toàn cầu từ nhiều năm nay [26], [39].
1.6.2. Dược động học và dược lực học của HTKNR.
- Lựa chọn IgG, Fab hay F(ab’)2 phụ thuộc vào kích thước và độc lực

chính của nọc rắn, cũng như loại huyết thanh có sẵn . IgG và F(ab’)2 có trọng
lượng phân tử lớn lần lượt là 150kDa và 100 kDa nên khó bị thải trừ qua
thận.T/2 của IgG và F(ab’)2 kéo dài làm tăng thời gian trung hòa độc tố trong
lòng mạch ở bệnh nhân nhiễm nọc độc, ngược lại Fab có trọng lượng phân tử
thấp (50kDa), thể tích phân phối lớn, có tác dụng nhanh hơn khi chống lại độc
tố thần kinh có trọng lượng nhỏ và nhanh chóng loại bỏ chúng khỏi cơ thể. Có
thể phải dùng nhắc lại HTKNR loại Fab do sự tái phân bố nọc rắn và do
nhanh chóng bị thải qua thận [40],[41],[4],[42].