ĐáNH GIá kết QUả của PHƯƠNG PHáP điện CHÂM điều TRị rối LOạN NUốT TRêN BệNH NHÂN đột QUỵ não

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH THANH T

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP ĐIệN
CHÂM
ĐIềU TRị RốI LOạN NUốT TRÊN BệNH NH
ÂN
ĐộT QUỵ NãO

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH THANH T

ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP ĐIệN
CHÂM
ĐIềU TRị RốI LOạN NUốT TRÊN BệNH NH

ÂN
ĐộT QUỵ NãO
Chuyờn ngnh : Y hc c truyn
Mó s

: 8720115

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Bựi Tin Hng
2. PGS.TS. V c nh


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐQN

Đột quỵ não

GUSS

Gugging swallow screen

NMN

Nhồi máu não

PHCN

Phục hồi chức năng

RLN

Rối loạn nuốt

XHN

Xuất huyết não

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) được xem là một trong những thách thức lớn của y
học và là một gánh nặng của xã hội. Trong những năm gần đây, ĐQN là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch,
chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh lý hệ thần kinh trung ương. Theo thống
kê của Tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do
ĐQN, riêng ở châu Á là 2,1 triệu người. Ở Việt Nam, ĐQN là nguyên nhân
chính gây tử vong (21,7%), ước tính 150.000 người mỗi năm. Bên cạnh đó
ĐQN không chỉ gặp ở người cao tuổi mà ngày gặp càng nhiều ở người trẻ
tuổi, đặc biệt là ở các nước thu nhập thấp và trung bình [1], [2], [3], [4]. Trong
khi đó cùng với sự phát triển không ngừng của Y học đã làm giảm tỉ lệ tử
vong do ĐQN, đồng thời làm cho tỉ lệ tàn tật do ĐQN ngày càng tăng. Trong
đó, rối loạn nuốt (RLN) là một trong những hệ quả thường xuyên xảy ra sau
đột quỵ não.
Rối loạn nuốt xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân ĐQN và gây
ra hậu quả nghiêm trọng. Bên cạnh những biến chứng do RLN gây ra như hít
sặc, viêm phổi do hít sặc, làm tăng tỉ lệ tử vong, RLN còn làm ảnh hưởng tới
chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như sụt cân, suy
dinh dưỡng, mất nước, thay đổi thói quen ăn uống, trầm cảm, giảm khả năng
hòa nhập xã hội. Trên thế giới theo thống kê có 15 triệu người bị đột quỵ não
hàng năm, ước tính tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là 65% [5], [6]. Tại Việt Nam, các
nghiên cứu về rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não hầu hết chỉ được tiến

hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa bằng nghiệm pháp
sàng lọc Gugging swallow screen (GUSS): Nguyễn Thế Dũng năm 2009
thống kê được 64,3% số bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp có rối loạn nuốt
tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai [7], theo tác giả Nguyễn Thị Dung


8

năm 2014 rối loạn nuốt chiếm tỷ lệ 56,1% trong số bệnh nhân đột quỵ não
giai đoạn hồi phục điều trị tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch
Mai [6]. Có khoảng 43 - 54% số bệnh nhân đột quỵ não cấp bị hít sặc, 30% số
đó mắc viêm phổi, 3,8% bệnh nhân viêm phổi do hít sặc bị tử vong. Trong 3
tháng đầu sau đột quỵ não cấp, viêm phổi do hít sặc làm tăng nguy cơ tử vong
lên 3% [7]. Từ đó đưa đến một vấn đề cấp thiết là cần phải phát hiện và điều
trị sớm RLN ở bệnh nhân ĐQN nhằm phòng tránh các biến chứng nói trên.
Hiện nay, Y học hiện đại (YHHĐ) đã có nhiều phương pháp phục hồi
chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não như các biện pháp phục hồi chức
năng, can thiệp xâm nhập và điều trị ngoại khoa đã đem lại những hiệu quả
khả quan. Theo quan điểm Y học cổ truyền (YHCT), rối loạn nuốt thuộc
phạm vi chứng Ế cách, được điều trị bằng phương pháp dùng thuốc và không
dùng thuốc. Trong đó, các phương pháp không dùng thuốc đặc biệt được chú
trọng và áp dụng nhiều trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên các nghiên cứu
trong nước về vấn đề này còn nhiều hạn chế, vì vậy nhằm góp phần làm sáng
tỏ hơn tác dụng của điện châm trong điều trị rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột
quỵ não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài“Đánh giá kết quả của phương
pháp điện châm điều trị rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ não” với hai
mục tiêu sau:
1 Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ não
bằng phương pháp điện châm.
2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị rối loạn nuốt trên

bệnh nhân đột quỵ não.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đột quỵ não và rối loạn nuốt theo y học hiện đại
1 1.1.1. Dịch tễ học đột quỵ não và rối loạn nuốt sau đột quỵ não
 Tình hình đột quỵ não và rối loạn nuốt trên thế giới
Gần đây Tổ chức Y tế Thế giới đã cảnh báo rằng ĐQN được xem như
một vấn đề sức khỏe cộng đồng chủ yếu trong các nước phát triển và các
nước đang phát triển, được coi là bệnh xã hội không lây nhiễm.
Ở các nước phát triển, ĐQN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
ba sau bệnh ung thư và tim mạch, riêng ở Anh Quốc và Hoa Kỳ đứng hàng
thứ tư [1], [10], [11].`
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng hơn 4,5
triệu người tử vong do ĐQN. Riêng ở châu Á, hàng năm tử vong do ĐQN là
2,1 triệu người [3], [12].
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ đột quỵ hàng năm là khoảng 3% dân số ở độ tuổi
trưởng thành, tương đương với khoảng 7 triệu người, ước tính rằng cứ mỗi 4
phút lại có một người tử vong do ĐQN. Năm 2006, khoảng 47% trường hợp
tử vong do ĐQN diễn ra trong bệnh viện, tỷ lệ tử vong trong 1 tháng do ĐQN
khoảng 10-15%. Có khoảng 6,4 triệu người sống sót sau ĐQN sống ở Hoa Kỳ
với tỷ lệ tàn tật nhất định [11].
Tại Canada, ước tính vào năm 2013 có khoảng 405.000 người bị ĐQN,
chiếm 1,15% dân số cả nước, dự kiến sẽ tăng từ 654.000 đến 726.000 vào
năm 2038. Trong đó có khoàng 37% người sống sót sau đột quỵ não và phải
gánh chịu tàn tật trong suốt cuộc đời của họ [13].

Rối loạn nuốt thường xuyên xảy ra sau đột quỵ não cấp tính. Đó là một
vấn đề lớn và những bệnh nhân này có nguy cơ hít sặc, viêm phổi hít sặc, ảnh


10

hưởng chất lượng cuộc sống như: sụt cân, suy dinh dưỡng, mất nước, thay đổi
thói quen ăn uống, trầm cảm, giảm khả năng hòa nhập xã hội.
Năm 2016, Rosemary Martino, Ruth E.Martin, Sandra Bkack tiến hành
nghiên cứu về “Rối loạn nuốt sau đột quỵ não và quản lý rối loạn nuốt”. Kết
luận, RLN thường xảy ra phổ biến sau ĐQN, xuất hiện ở 55% bệnh nhân
nhập viện do ĐQN cấp tính, và tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương, có
thể kéo dài trong vòng nhiều năm. Ước tính mỗi năm khoảng 21.000 người
cao tuổi ở Canada và 200.000 người cao tuổi ở Hoa Kỳ có RLN, trong đó có
tới 10.000 người ở Canada và 100.000 người ở Mỹ tiếp tục tình trạng RLN
trong nhiều tháng sau đó [14].
Năm 2018, Teuschil Y và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu “Sàng lọc rối
loạn nuốt và điều chỉnh chế độ ăn uống để giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến
đột quỵ não trong đơn vị đột quỵ”. Nghiên cứu được tiến hành trên 1394 bệnh
nhân bị ĐQN cấp tính tại đơn vị đột quỵ ở Áo từ năm 2012 đến năm 2014,
thấy rằng có 993 bệnh nhân (chiếm 71,2%) bệnh nhân có rối loạn nuốt, trong
đó có 50 bệnh nhân (5,0%) phát triển thành viêm phổi [15].
 Tình hình đột quỵ não và rối loạn nuốt ở Việt Nam
Ở Việt Nam, đột quỵ não vẫn luôn là vấn đề được quan tâm nhiều
trong những năm gần đây. Hàng năm ước tính có khoảng 200.000 người bị
ĐQN. Theo thống kê 2008 của Bộ Y Tế, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu. Tính đến năm 2015, Việt Nam có khoảng 486.000 người
còn sống sau đột quỵ với các di chứng như liệt nửa người, co rút gân cơ,
loét do tỳ đè, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, mất sức lao động,...đòi hỏi sự
chăm sóc thường trực của người nhà và nhân viên y tế [16].

Theo thống kê của Bộ môn thần kinh- Đại học Y Hà Nội (1994), tỉ lệ
mắc ĐQN là 115,92/100.000. Tại khoa Phục hồi chức năng (PHCN), Bệnh
viện Bạch Mai (1999), 22,41% bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa là bệnh


11

nhân liệt nửa người. Có thể nói, ĐQN luôn là vấn đề thời sự của công tác
phục hồi chức năng [1].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về rối loạn nuốt ở bệnh nhân ĐQN hầu hết
chỉ được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa bằng
nghiệm pháp sàng lọc GUSS: Nguyễn Thu Hương và Hoàng Khánh thống kê
được tỷ lệ 33,33% bệnh nhân ĐQN có RLN giai đoạn cấp vào điều trị tại
khoa thần kinh và lão khoa tại bệnh viên đa khoa Khánh Hòa từ 9/20066/2007 [17]; Nguyễn Thế Dũng năm 2009 thống kê được 64,3% số bệnh nhân
ĐQN có RLN giai đoạn cấp tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bach Mai [7];
Lường Văn Long năm 2012 thống kê được 59,3% bệnh nhân ĐQN có RLN
[9]; Nguyễn Thị Dung năm 2014 thống kê được 56,1% rối loạn nuốt bằng
thang điểm MASA ở bệnh nhân tai biến mạch máu não trong giai đoạn hồi
phục điều trị tại trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai [8].
2 1.1.2. Đột quỵ não theo y học hiện đại
3 1.1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới, đột quỵ não “là dấu hiệu phát
triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não
kéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, không xác định nguyên nhân
nào khác ngoài căn nguyên mạch máu” [18], [19], [3].
4 1.1.2.2. Phân loại và chẩn đoán xác định
Phân loại: ĐQN gồm 2 thể chính: Nhồi máu não (NMN) và xuất huyết
não (XHN).
 Nhồi máu não: Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% các trường hợp ĐQN.
+ Định nghĩa: Là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc

tắc lại, lưu lượng tuần hoàn não đó phân bố bị giảm trầm trọng gây hoại


12

tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần knh
khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.
+ Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: Đa số bệnh nhân khởi phát với tiền triệu trước đó (mệt mỏi,
choáng váng, tê bì chi thể,…) trước khi xảy ra đột quỵ từ vài giờ đến vài
ngày, sau đó triệu chứng lâm sàng lần lượt xuất hiện hoặc tăng nặng. Các triệu
chứng khu trú tùy theo động mạch tổn thương, như: liệt nửa người, có thể
kèm theo rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt các dây thần
kinh sọ,...
- Cận lâm sàng:
Cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: Cho thấy hình ảnh vùng giảm tỷ trọng có
vị trí tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch bị tắc. Hình ảnh trên
CLVT của nhồi máu não tùy thuộc vào từng giai đoạn và tổn thương mà cho
ra những hình ảnh khác nhau trên phim chụp.
• Giai đoạn sớm: Nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải não, mờ
nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm
độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa,...)
• Sau giai đoạn cấp tính: Nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường
thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm
đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não,
đường kính nhở hơn 1,5cm.
CHT sọ não: Hình ảnh ổ giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2,
tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) hoặc
ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp). Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu trên
ảnh T2. Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng. CHT sọ não

cho hình ảnh chi tiết hơn CT Scanner, đặt biệt là trong các trường hợp nhồi máu
nhỏ, đột quỵ não giai đoạn sớm. CHT được chỉ định trong các trường hợp kết quả
CLVT không rõ ràng, nhồi máu hố sau [19], [20], [21].
 Xuất huyết não: chiếm khoảng 15-20% các trường hợp ĐQN.


13

+ Định nghĩa: là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức
não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần
kinh tương ứng.
+ Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: Bệnh khởi phát đột ngột, các triệu chứng thần kinh khu trú xuất
hiện nhanh, rầm rộ như: liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ...; cơn động
kinh cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 10-20%); hội chứng màng não có thể có
nếu kèm xuất huyết màng não; hội chứng tăng áp lực nội sọ nếu có ổ xuất
huyết lớn.
- Cận lâm sàng:
CLVT sọ não: Hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng, xung quanh nhu mô
não bị phù nề. Hình ảnh này có ngay từ giai đoạn đầu, từ ngày thứ 7 trở đi ổ
máu tụ tiêu dần từ ngoại vi vào trung tâm, sau 3-4 tuần ổ máu tụ tiêu đi , dịch
hóa, trên phim chụp thấy ổ giảm tỉ trọng.
CHT sọ não: Thay đổi theo các giai đoạn của chảy máu não. Ở giai đoạn
cấp (1-7 ngày) hình ảnh không máu tụ giảm hoặc đồng tìn hiệu trên T1, giảm
tín hiệu trên T2 [19], [20], [21].
5 1.1.3. Rối loạn nuốt theo y học hiện đại
6 1.1.3.1. Giải phẫu hầu họng [22], [23]
* Hình thể ngoài: chia làm ba phần
- Phần mũi của hầu: nằm ngay lỗ mũi sau, trên phần miệng của hầu và
được ngăn cách bởi khẩu cái mềm khi nuốt.

- Phần miệng của hầu: thông với khoang miệng ở phía trước qua eo họng
giới hạn bởi lưỡi gà và hai cung khẩu cái. Phía dưới thông với phần thanh
quản của hầu. Thành sau là phía trước của đốt sống cổ II và III.
- Phần thanh quản của hầu: Liên tiếp với hầu miệng ở trên và thực quản
ở dưới, nằm trước đốt sống cổ III, IV và V. Phía trước là thanh quản, khi nuốt
nắp thanh quản đậy xuống ngăn cách thanh hầu với lỗ vào thanh quản.


14

* Các cơ của họng: ống cơ của toàn bộ họng gồm hai lớp với các chức năng
khác nhau:
- Lớp cơ vòng gồm 3 cơ khít họng là cơ khít họng trên gắn vào nền sọ;
cơ khít họng giữa gắn vào xương móng; cơ khít họng dưới gắn vào sụn nhẫn.
Mỗi phần của cơ hình phễu này lại chồng phần dưới của nó lên phần cơ ở
thấp hơn. Tất cả các phần cơ này đều gắn vào một rãnh gân giữa ở phía sau.
Cơ khít họng dưới là một cơ đặc biệt quan trọng về mặt lâm sàng. Nó được
chia ra thành phần giáp – họng trên và phần nhẫn – họng dưới. Tam giác
Killian được hình thành từ thành sau của họng dưới, giữa các sợi chéo trên và
sợi ngang dưới. Túi họng thực quản có thể hình thành ở điểm yếu này ở thành
họng dưới (túi thừa Zenker).
- Sự nâng họng và hạ thấp họng cũng do 3 cơ đôi thực hiện. Ba cơ đôi
này từ phía ngoài đi tỏa vào thành họng. Đó là các cơ trâm - họng, cơ vòi tai họng, cơ khẩu cái - họng. Các cơ trâm - móng, cơ trâm - họng cũng làm nhiệm
vụ nâng họng. Cơ dọc thực sự không có ở họng mà chỉ bắt đầu từ miệng thực
quản. Khả năng của họng trượt trên khoảng một vài centimet (cm) là do sự tồn
tại của các khoảng cân (cạnh họng và sau họng) chứa đầy tổ chức liên kết lỏng
lẻo. Các tổ chức này có ý nghĩa trong việc lan truyền nhiễm trùng.
* Chi phối thần kinh:
Động tác nuốt có sự tham gia của 25 đôi cơ được điều khiển bởi các dây
thần kinh số V, VII, IX, X và XII. Ngoài ra còn có sự chi phối của đám rối

thần kinh Auerbach.
Các đường hướng tâm được bảo đảm do nhánh thứ hai của dây V, các
nhánh của dây IX và dây X. Trung tâm nằm ở hành tủy.
Các đường ly tâm là các dây thần kinh sọ não IX, X, XII. Các giai đoạn
họng và thực quản không chịu kiểm soát theo ý muốn [22], [23].
*Thiết đồ đứng dọc hầu


15

7 Hình 1.1. Cấu trúc phần hầu họng [24]
8 1.1.3.2. Sinh lí quá trình nuốt
Nuốt là một động tác nửa tùy ý, nửa tự động có cơ chế phức tạp. Quá
trình nuốt được chia ra 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Giai đoạn này gồm các hoạt
động cắn, nhai, nghiền thức ăn để tạo thành viên thức ăn mềm, nhuyễn
có thể nuốt được. Giai đoạn này thức ăn được nhào trộn với nước bọt
và tạo cảm giác ngon miệng.


16

+ Giai đoạn miệng: là giai đoạn tùy ý. Viên thức ăn được đặt trên lưỡi,
lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn vào họng. Bắt đầu từ đây,
nuốt trở thành phản xạ tự động.
+ Giai đoạn hầu: Là một phản xạ và được điều khiển bởi trung tâm nuốt ở
hành não và phần dưới cầu não. Viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm
nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân. Xung động
truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây tam
thoa (dây V), dây IX. Từ trung tâm, xung động theo các dây thần kinh

V, IX, X, XII đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình
tự sau:
- Khẩu cái mềm được kéo lên trên đóng lỗ mũi sau, ngăn không cho thức
ăn trào ngược vào mũi.
- Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một
khe để thức ăn đi qua. Khe này không cho những thức ăn hoặc vật có
kích thước lớn đi qua.
- Các dây thanh âm đóng lại, thanh quản được kéo lên trên và ra trước
bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm
cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn cho thức ăn
không đi vào khí quản.
- Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt
họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy
thức ăn từ họng vào thực quản.


17

9 Hình 1.2. Trung tâm nuốt [25]
+ Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn
từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Các sóng nhu động thực
quản được chi phối bởi dây thần kinh số IX, dây thần kinh số X và đám
rối Auerbach.

10 Hình 1.3. Bốn giai đoạn của quá trình nuốt [25]
Bất kỳ sự rối loạn nào trong các giai đoạn trên đều dẫn đến rối loạn
nuốt. Như vậy rối loạn nuốt được định nghĩa là sự suy yếu hoặc rối loạn các
giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt làm viên thức ăn hoặc

18

nước uống khó đi xuống dạ dày và/hoặc một phần lọt vào các đường ngoài
thực quản như khí quản, mũi.
Nuốt là sự phối hợp nhịp nhàng giữa vận chuyển viên thức ăn và bảo vệ
đường thở dưới.
Ho là cơ chế phụ để bảo vệ đường thở dưới [25], [26], [27].
11 1.1.3.3. Rối loạn nuốt
+ Định nghĩa: Rối loạn nuốt là cảm giác “mắc kẹt” hoặc làm tắc nghẽn
đường đi của thức ăn qua miệng, họng, thực quản.
+ Sinh lí bệnh: Sự vận chuyển bình thường của một viên thức ăn vào
thông qua động tác nuốt tùy thuộc: Kích thước của viên thức ăn, đường kính
trong của đường nuốt, sự co bóp nhu động và sự ức chế nuốt (sự thư giãn bình
thường của các cơ vòng phần trên và dưới thực quản trong khi nuốt và ức chế
các cơ co bóp tồn tại trong thân thực quản). Được chi phối bởi hệ thống thần
kinh, cơ [28].
12 1.1.3.4. Rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não
RLN sau ĐQN rất thường gặp và thường tồn tại nhiều tháng sau đột quỵ.
Rối loạn nuốt sau đột quỵ não cấp chiếm khoảng 64 -78% số bệnh nhân, sau 1
tuần 25 - 30% số bệnh nhân, sau 6 tháng 11 - 50% số bệnh nhân. Số liệu dao
động lớn là do cách xác định rối loạn nuốt của các nghiên cứu khác nhau. Rối
loạn nuốt giai đoạn hầu họng khoảng 10% ở tất cả các bệnh nhân giai đoạn
cấp tính điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng 50% tại
các cơ sở điều dưỡng [5], [29].
+ Định nghĩa: Trong phạm vi ĐQN thì rối loạn nuốt ở thì miệng hầu có
lẽ là định nghĩa tốt nhất cho sự cản trở thức ăn từ miệng xuống hầu vào thực
quản. RLN ở đây không phải là triệu chứng chủ quan và cũng không liên
quan đến các bất thường thực quản.
Theo nghiên cứu của Visa và Logenmann dùng chiếu điện quang có
quay video cho thấy rối loạn nuốt hay gặp nhất ở bệnh nhân đột quỵ não là

giảm phản xạ nuốt, giảm khả năng vận động của lưỡi, giảm vận động hầu


19

họng gặp trong một nửa các trường hợp. Nguyên nhân do giảm chức năng của
nhẫn hầu hiếm gặp.
+ Nguyên nhân: Rối loạn nuốt ở bệnh nhân ĐQN được xem là dấu hiệu
của tổn thương não tại vùng chi phối và điều khiển động tác nuốt. Các tổn
thương vùng vỏ hành não, thân não, phần thấp nhất của hồi trán lên, phần
trước của hồi trán xuống ở vỏ đại não sẽ gây ra rối loạn nuốt. Vùng này đựợc
nuôi dưỡng bởi động mạch não giữa và động mạch sống nền.
+ Biến chứng của RLN:
- Hít sặc: Là tình trạng thức ăn hoặc chất lỏng di chuyển vào đường thở (khí
quản) khi nuốt. Hít sặc gây ho sặc sụa, co thắt phế quản, khó thở có thể gây tử
vong. Có khoảng 43 - 54% số bệnh nhân đột quỵ não cấp bị hít sặc, 30% số
bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi, 3,8% bệnh nhân viêm phổi do hít sặc bị tử
vong.
- Viêm phổi do hít sặc: Trong 3 tháng đầu của đột quỵ não cấp, viêm phổi do
hít sặc làm tử vong tăng lên 3%, năm đầu tăng lên 6%.
- Một số biến chứng khác: Sụt cân, suy dinh dưỡng, mất nước, thay đổi thói
quen ăn uống, trầm cảm, giảm khả năng hòa nhập xã hội.
+ Sự phục hồi RLN ở bệnh nhân ĐQN phụ thuộc vào diện vận động của
cơ vùng hầu họng của bên não không bị tổn thương; sự nguyên vẹn của cơ
quan phát động động tác nuốt ở trước thân não; thời gian kéo dài của cung
phản xạ hầu họng và mức tổn thương giác quan. Hamdy và cộng sự cũng đã
thực hiện kích thích xuyên sọ ở những bệnh nhân ĐQN có rối loạn nuốt để
theo dõi hoạt động của vỏ não liên quan đến phục hồi chức năng nuốt. Kết
quả cho thấy ở những bệnh nhân có phục hồi chức năng nuốt có sự tăng hoạt
động của vùng nuốt ở bán cầu không ưu thế sau ĐQN 1 tháng và 3 tháng. Còn

ở những bệnh nhân không phục hồi chức năng nuốt thì không có hiện tượng
này [8], [9], [29].
13 1.1.3.5. Chẩn đoán rối loạn nuốt
 Triệu chứng lâm sàng:


20

+ Rối loạn giai đoạn miệng:
- Tồn đọng thức ăn trong miệng.
- Chảy nước dãi.
- Rơi vãi thức ăn.
+ Rối loạn giai đoạn hầu họng:
- Trào ngược miệng - mũi.
- Khó khăn trong khởi đầu nuốt, trì hoãn nuốt.
- Ho hoặc sặc khi nuốt.
- Thay đổi giọng nói hay tốc độ nói sau khi nuốt.
- Ho chủ động không hiệu quả.
+ Rối loạn giai đoạn thực quản:
- Cảm giác thức ăn còn đọng ở cổ, ngực.
- Viêm phổi gần đây.
- Sụt cân không rõ nguyên nhân.
- Thay đổi thói quen ăn uống.
 Đánh giá rối loạn nuốt:
+ Thang điểm GUSS: đựợc ứng dụng nhiều trên lâm sàng vì có thể đánh giá
nhanh, tin cậy, dễ làm, thực hiện được tại buồng bệnh và có thể nhắc lại
nhiều lần. GUSS đã được Michaela Trapl và cộng sự phát triển từ tháng
6/2005 và công bố vào tháng 10 /2007.
+ Ngoài ra còn có thang điểm MASA và các biện pháp chẩn đoán can thiệp
như: Chiếu X-quang uống Barit có quay video (VFS: VideoFluoroScopy),

nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation
of Swalowing).
+ Đánh giá bằng độ bão hòa oxy mao mạch [29], [30], [31], [3].


21

14 1.1.3.6. Điều trị rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não sau giai đoạn
cấp
+ Phục hồi chức năng rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não.
- Can thiệp gián tiếp/ Nghiệm pháp bù trừ
• Thay đổi chế độ dinh dưỡng: Bệnh nhân không ăn, uống đường miệng nên
cho ăn qua sonde dạ dày, nội soi mở thông dạ dày qua da, nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch; trường hợp ăn được đồ đặc mịn, nước uống ngụm nhỏ, bổ sung
thêm qua sonde dạ dày và dinh dưỡng tĩnh mạch, chế độ tùy từng cá thể;
trường hợp không rối loạn phản xạ nuốt ăn như bình thường, tuy nhiên lần
đầu vẫn cần được giám sát.
• Đặt tư thế tối ưu cho người bệnh khi ăn: Ngồi thẳng khi ăn, gập cằm hoặc
xoay cổ khi nuốt (phương pháp tập của Meldeson). Bệnh nhân gập cằm về
phía trước ngực khi nuốt. Động tác này làm nắp thanh quản và sụn phễu đóng
lại làm đường thở được đóng kín khi nuốt. Xoay đầu là động tác đơn giản,
xoay đầu về bên liệt có thể làm tăng tốc độ nuốt.
- Can thiệp trực tiếp
• Gia tăng nhận thức về cảm giác vùng miệng: Tập cho bệnh nhân nhận thức
cảm giác mặn, ngọt, chua, nóng, lạnh… để kích thích phản xạ nuốt. Biện pháp
này có lợi khi bệnh nhân có rối loạn cảm giác gây ra chậm khởi động giai
đoạn miệng.
• Các bài tập: Đây là các kỹ thuật điều trị khi được thực hiện một thời gian dẫn
đến thay đổi sinh lý trong cơ chế nuốt.
Có các loại bài tập như: Các bài tập vận động miệng, tập vận động lưỡi, tập

phát âm, các bài tập làm sạch họng và giảm tồn đọng (nuốt gắng sức, nuốt
trên thanh môn), tập nuốt gắng sức, tập nhóm cơ hỗ trợ nuốt (Nghiệm pháp
Shaker), tập đẩy hàm, tập nuốt với kích thích nuốt, bài tập Masako, bài tập
Mendelsohn, bài tập Supraglottic, các bài tập khép dây thanh.


22

- Kích thích từ xuyên sọ Transcranial magnetic stimulation.
+ Thủ thuật điều trị xâm nhập như: Đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng hoàn
toàn ngoài ruột (Total Parenteral Nutrition - TPN - dùng dịch truyền nuôi
dưỡng).
+ Điều trị ngoại khoa: Mở thông dạ dày qua da, mở cơ nhẫn hầu, tiêm
Botulium toxin,…
+ Điều trị bằng thuốc: Dùng atropin để giảm chảy nước bọt. Nhược điểm
làm bệnh nhân khó nuốt hơn.
+ Chế độ thức ăn cho người rối loạn nuốt:
Theo Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ:
- Mức độ 1 của rối loạn nuốt: Thức ăn xay nhuyễn, đồng nhất, có độ kết
dính cao, dạng pudding, yêu cầu nhai rất ít.
- Mức độ 2 của rối loạn nuốt: Thay đổi về mặt cơ học. Thức ăn kết dính,
cứng vừa phải, cần nhai một chút.
- Mức độ 3 của rối loạn nuốt: Tiến bộ. Thức ăn mềm đòi hỏi nhai nhiều hơn.
- Mức độ 4 của rối loạn nuốt: Bình thường. Không hạn chế, cho phép
mọi loại thức ăn [2], [32], [33].
1.2. Đột quỵ não và rối loạn nuốt theo y học cổ truyền
15 1.2.1. Đột quỵ não theo y học cổ truyền
Trong y học cổ truyền, ĐQN thuộc phạm vi chứng Trúng phong. Căn cứ
vào tình trạng hư thực, nông sâu và nguồn gốc gây bệnh người ta chia trúng
phong thành hai loại: trúng phong kinh lạc (không có hôn mê) và trúng phong

tạng phủ (có hôn mê) [34], [35].
16 1.2.1.1. Trúng phong kinh lạc
+ Bệnh thường là nhẹ, phong trúng kinh lạc do mạch lạc hư rỗng, không
có đủ khí huyết, mặt khác vệ khí suy yếu không đủ sức chống đỡ sự tấn công
của ngoại phong.


23

+ Nguyên nhân: Ngoại phong, kèm theo do ảnh hưởng của các yếu tố
bên ngoài như môi trường, lao động quá mức, sinh hoạt không điều độ,..ảnh
hưởng đến công năng tạng phủ, hoặc do người già, thiên quý suy, chính khí
không đầy đủ. Phong tà nhân chính khí cơ thể suy giảm, tấu lí sơ hở, mạch lạc
trống rỗng mà xâm nhập vào làm kinh lạc bế tắc, khí huyết không lưu thông
gây chứng tê liệt.
+ Triệu chứng: Mức độ nhẹ, bệnh khởi phát đột ngột không có hôn mê,
bệnh nhân tự nhiên xuất hiện liệt nửa người, mồm méo, nói ngọng, tê liệt nửa
người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền hoặc phù sác.
+ Pháp điều trị: Thông kinh hoạt lạc, điều hòa khí huyết [34], [35].
17 1.2.1.2. Trúng phong tạng phủ
+ Nguyên nhân: Do nội phong.
- Nội phong do đàm, do ăn uống không điều độ hoặc do lo nghĩ quá độ; hoặc
do uống rượu quá nhiều mà gây thương tỳ. Tỳ bị tổn thương không vận hóa
được thủy thấp làm thủy thấp đình trệ lại mà sinh đàm. Từ đó có hai cách gây
bệnh: đàm tích trệ trong cơ thể lâu ngày hóa hỏa, hỏa động sinh phong mà gây
bệnh hoặc do phong đàm, do cơ thể dương hư, đàm thấp tích trệ, lại thêm
phiền lao quá độ hoặc do tình chí bị kích thích làm cho phong dương nội
động, phong cùng với đàm thấp đi lên che lấp khiếu trên mà gây bệnh.
- Do can thận âm hư: Người già thận tinh hư tổn không nuôi dưỡng được can
âm, âm hư không tiềm được dương làm can dương vượng lên mà sinh phong;

hoặc do người già can thận âm hư, can dương vượng, lại thêm tình chí uất ức
lâu ngày, cáu giận quá độ làm ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết tạng can, can
hỏa vượng thịnh sinh phong mà gây bệnh.
+ Triệu chứng: Bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người, có hôn mê.


24

Gồm 2 chứng: Chứng bế và chứng thoát
- Chứng bế: Hôn mê nông, miệng mím chặt, hàm răng nghiến chặt, sắc mặt đỏ,
tay nắm chặt, thở dốc, khò khè, liệt nửa người, mạch hoạt sác hữu lực.
Pháp điều trị: Khai khiếu, thanh hỏa, tiêu đàm, tức phong.
- Chứng thoát: Hôn mê sâu, miệng há, mắt nhắm, chân tay lạnh, cơ mềm duỗi,
ra mồ hôi nhiều, liệt nửa người, đái ỉa ra quần, mạch tế sác vô lực.
Pháp điều trị: Hồi dương, hồi âm, cứu thoát [34], [35], [36].
18 1.2.2. Rối loạn nuốt theo y học cổ truyền
Trong Y học cổ truyền RLN được xếp vào chứng Ế cách. Ế là nuốt vào
nghẹn mà không xuôi, cách là chỗ hung cách bị trở ngại, ăn uống không
xuống. Sách Thiên kim diễn nghĩa viết “Ế với Cách vốn cùng một khí. Bắt
đâu của chứng Cách chưa bao giờ không do Ế gây nên” cho nên có thể gọi
chung là Ế cách.
Thiên thông bình thư luận sách nói “Hung cách bị bế tắc thì trên dưới
không thông” (Cách tắc bế huyệt, thượng hạ bất thông). Về sự hình thành
bệnh này, Thiên Dương minh biệt luận sách Tố Vấn cho rằng “Tam dương kết
là bệnh Ế cách”. Cái làm cho “Tam dương kết” là ưu tư làm cho khí kết và
uống rượu quá nhiều. Còn uống rượu quá nhiều, ăn cay nóng quá độ sẽ gây
nhiệt tích, nhiệt tích làm thương âm, làm tân dịch khô, uất nhiệt lâu sẽ làm tắc
thực quản. Cả 2 đều gây nên Ế cách.
Các thể lâm sàng của chứng Ế cách:
19 1.2.2.1. Đàm khí giao trở

- Lâm sàng: Nuốt thấy nghẹn, ngực hoành đầy tức, đau âm ỉ, miệng khô họng
táo, người gầy, đại tiện khó khăn, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch
huyền hoạt.
- Pháp điều trị: Khai uất, hóa đàm, nhuận táo.
- Phương: Khai cách tán.
20 1.2.2.2. Tân thiếu nhiệt kết


25

- Lâm sàng: Nuốt vướng mắc mà đau, thức ăn đặc không nuốt được, còn lỏng
thì nuốt được, người gầy mòn dần, miệng khô họng ráo, đại tiết khô kết, ngũ
tâm phiền nhiệt, chất lưỡi đỏ, khô hoặc có vân nứt, mạch huyền tế sác.
- Pháp điều trị : Tư dưỡng tân dịch.
- Phương: Ngũ trấp yên trung ẩm.
21 1.2.2.3. Ứ huyết nội kết
- Lâm sàng: Đau vùng ngực cách, ăn không xuống được lại nôn ra, nếu nặng thì
nước cũng khó xuống dạ dày, phân khô như phân dê, có khi nôn ra thửnhư
nước đậu đỏ, đại tiện rắn, hình thể gầy mòn, lưỡi đỏ ít tân dịch hoặc có tím,
mạch tế sáp.
- Pháp điều trị: Tư âm dưỡng kết, phá kết hành ứ.
- Phương: Thông u thang gia giảm.
22 1.2.2.4. Khí hư dương nhược
- Lâm sàng: Ăn uống không vào được kéo dài, sắc mặt trắng nhợt, tinh thần
mệt mỏi, người lạnh, đoản khí, nôn mửa ra nước, mặt phù, chân sưng, bụng
chướng, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch tế nhược.
- Pháp điều trị: Ôn bổ tỳ thận
- Phương: Bổ khí vận tỳ thang kết hợp hữu quy hoàn [3], [34], [37].
23 1.2.3. Phương pháp điện châm trong điều trị rối loạn nuốt
24 1.2.3.1. Định nghĩa

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứu
với tác dụng của xung điện phát ra từ máy điện châm (ứng dụng về điện trong
y học), ứng dụng dòng điện xoay chiều tạo ra các xung đều hay không đều, có
nhiều đầu kích thích, tính năng ổn định, an toàn, điều chỉnh thao tác dễ dàng
và đơn giản.
Kích thích của dòng xung điện có tác dụng làm dịu đau, ức chế cơn đau,
kích thích hoạt động cơ, các tổ chức, tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm
giảm viêm, giảm sung huyết, giảm phù nề tại chỗ.
25 1.2.3.2. Cơ chế tác dụng