ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ NHỒI máu não cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG ANH

đặc điểm hình ảnh và các phơng pháp điều trị nhồi máu não
cấp

TNG QUAN TI LIU


H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN QUANG ANH

đặc điểm hình ảnh và các phơng pháp điều trị nhồi máu não
cấp
Ngi hng dn khoa hc: GS.TS. Phm Minh Thụng
Cho ti:
Nghiờn cu c iờm hinh anh hoc va anh gia hiờu qua cua
ky thuõt lõy huyờt khụi c hoc bờnh nhõn nhụi mau nao cõp

Chuyờn ngnh
Mó s

: Chn oỏn hỡnh nh
: 62720166

TNG QUAN TI LIU


HÀ NỘI – 2019


BẢNG DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AHA

: Hiệp hội Tim mạch Hoa Ky

ASA

: Hiệp hội Đột quỵ Hoa Ky

ASPECTS

: Thang điểm ASPECTS
(Alberta Stroke Program Early CT Score)

CBF

: Lưu lượng tưới máu não

CBV

: Thể tích tưới máu não

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DWI

: Chuỗi xung khuếch tán Diffusion

ĐM

: Động mạch

FDA

: Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Ky

MTT

: Thời gian vận chuyển trung bình

NIHSS

: Thang điểm Đột quỵ của viện Quốc gia Hoa Ky

Penumbra

: Vùng nguy cơ

PWI

: Chuỗi xung tưới máu Perfusion

rt-PA

: Thuốc hoạt hóa sinh plasmin tái tổ hợp

THBH

: Tuần hoàn bàng hệ

TM

: Tĩnh mạch

TSH

: Tiêu sợi huyết

TTP

: Thời gian đạt đỉnh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
1. ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI....................................................................................3

1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.2. Phân loại nhồi máu não...................................................................3
2. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP..........................................................4

2.1. Sự cấp máu não bình thường...........................................................4
2.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não..............................5
2.3. Vùng nguy cơ....................................................................................5
3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ BÀNG HỆ......................................7

3.1. Vòng tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong).................7
3.2. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền).......................8
3.3. Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não........................................9
4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KY THUÂT CHỤP CĂT LƠP VI TINH TRONG CHẨN
ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP.........................................................................11

4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
....................................................................................................11
4.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não...............................................14
4.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não.................................................15
4.4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều phase đánh giá tuần hoàn bàng hệ.....16
5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KY THUÂT CHỤP CÔNG HƯƠNG TƯ TRONG CHẨN

ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP.........................................................................20

5.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán trong nhồi máu não cấp
....................................................................................................20
5.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.............................................23


5.3. Chụp cộng hưởng từ tưới máu não...............................................25
6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP.....................29

6.1. Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.................................29
6.2. Can thiêp đường đông mạch.........................................................31
6.3. Các biến chứng sau điều trị............................................................42
6.4. Chỉ định, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ và đánh giá kết quả điều trị
....................................................................................................44
Bênh nhân đôt quy thiếu máu não cấp trong vòng 6 tiếng đầu với
tuần hoàn trước và 8 tiếng với tuần hoàn sau do tắc các đông
mạch lớn được khuyến cáo điều trị sớm băng can thiêp lấy
huyết khối cơ học băng các dụng cụ thế hê thứ ba. Điều trị tiêu
sợi huyết đường tĩnh mạch vẫn được khuyến cáo điều trị ban
đầu trong cưa sô 4,5 tiếng và được coi như môt điều trị chuẩn
thường quy trước khi tiến hành bất cứ can thiêp nào khác nếu
bênh nhân đủ tiêu chuẩn và không co chống chỉ định...............44
Nhu mô não: không co chảy máu và vùng lõi nhồi máu não nhỏ.........44
Mạch máu não: tắc các đông mạch lớn của não (đông mạch cảnh
trong, thân nền, đông mạch não giưa đoạn M1-2, đông mạch
não sau đoạn P1-2, đông mạch não trước đoạn A1-2…)...........44
* Tiêu chuẩn lựa chọn: các nghiên cứu co môt số tiêu chuẩn lựa chọn
khác nhau nhưng nhìn chung thống nhất về các tiêu chuẩn chính
và khá giống với khuyến cáo trong hướng dẫn của Hiêp hôi Tim

mạch và Đôt quy Hoa Ky năm 2018:...........................................45
- Tuôi ≥18..............................................................................................45
- Lâm sàng co biêu hiên của đôt quy não cấp......................................45
- Khiếm khuyết thần kinh với điêm NIHSS ≥ 6......................................45


- Tôn thương nhu mô não không chảy máu với điêm ASPECTS ≥6 ho ăc
Pc-ASPECTS ≥7.............................................................................45
- Co băng chứng tắc các đông mạch lớn của tuần hoàn não trên phim
mạch máu não (cắt lớp vi tính hoăc công hưởng từ).................45
- Thời gian từ khi khởi phát đến kết thuc can thiêp trong vòng 6 tiếng
với tuần hoàn trước và 8 tiếng với tuần hoàn sau.....................45
- Gia đình bênh nhân đồng y tiến hành can thiêp................................45
- Nếu bênh nhân đến muôn hơn cưa sô 6 tiếng hoăc đôt quy luc ngủ
được xác định là tắc tuần hoàn phía trước thì bắt buôc phải tiến
hành chụp tưới máu não xet can thiêp điều trị với viêc áp dụng
tiêu chuẩn của nghiên cứu DAWN trong cưa sô 6-24 tiếng (bất
tương xứng giưa điêm NIHSS và thê tích lõi theo từng nhom
tuôi: ≥80 tuôi, NIHSS ≥10 và lõi <21ml hoăc <80 tuôi, NIHSS ≥10
và lõi <31ml hoăc <80 tuôi, NIHSS ≥20 và lõi <51ml) và tiêu
chuẩn của nghiên cứu DEFUSE 3 với cưa sô 6-16 tiếng (thê tích
lõi <70ml và ty lê thê tích vùng nguy cơ/ lõi ≥ 1,8) , ..................45
* Tiêu chuẩn loại trừ: được áp dụng cụ thê tùy vào từng nghiên cứu
nhưng co môt số tiêu chuẩn chung như sau:.............................45
- Huyết áp đông mạch >185/110 mmHg...............................................45
- Đường máu <2,7 mmol/L hoăc > 22,2 mmol/L..................................45
- Đã được điều trị tiêu sợi huyết với liều lớn hơn 0,9 mg/kg...............45
- Rối loạn đông máu năng: tiêu cầu <40x109/L hoăc INR >3...............45
- Tiền sư đôt quy, phẫu thuât hoăc chấn thương sọ não năng trong
vòng 3 tháng trở lại.....................................................................45

7. Các nghiên cứu về can thiêp nôi mạch............................................................46


7.1. Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường đông mạch hoăc sư dụng
dụng cụ huyết khối thế hê cu.....................................................47
7.2. Các nghiên cứu can thiêp sư dụng dụng cụ lấy huyết khối thế h ê
mới..............................................................................................49
7.3. Bài học rut ra từ các nghiên cứu trên............................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não.......................3
Hình 2. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não..................5
Hình 3. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier........7
Hình 4. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não........................9
Hình 5. Các vòng nối bàng hệ của não.........................................................11
Hình 6. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cắt lớp vi tính............12
Hình 7. Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS...........14
Hình 9. Minh họa kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính nhiều phase....................18
Hình 10. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cộng hưởng từ........22
Hình 11. Đường cong tín hiệu của cộng hưởng từ tưới máu.....................25
a. Chỉ số thể tích máu não (CBV) – phần màu xanh. b. Các tham số.......25
Hình 12. Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ................................26
Hình 13. Nguyên lý cơ bản của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch....28
a. Đánh dấu spin b. Thời gian đảo ngược T1 c. Phát xung........................28
Hình 14. Dụng cụ lấy huyết khối Merci.......................................................35
Hình 15. Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra.................................37
Hình 16. Stent lấy huyết khối cơ học...........................................................38
Hình 17. Minh họa kỹ thuật hút huyết khối (ADAPT)..............................40

Hình 18. Các kỹ thuật lấy huyết khối kết hợp stent và ống thông............41
Hình 19. Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính..........................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não bao gồm chảy máu não và nhồi máu não, trong đó nhồi máu não
chiếm từ 80-85% các trường hợp , . Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp ở người lớn
tuổi, phổ biến nhất là những người có tiền sử bệnh lý tiểu đường, tim mạch, huyết áp,
hay tăng cholesterol máu , . Ở các nước phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân hàng
đầu gây tàn phế và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong hàng năm sau bệnh
tim mạch và ung thư . Tỷ lệ đột quỵ não được dự báo sẽ tăng lên nhanh chóng và sẽ
đạt 1,2 triệu người mắc mới mỗi năm vào năm 2025 , . Tại Việt Nam, cùng với mức
sống của người dân ngày càng được cải thiện, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận
động, tuổi thọ tăng thì nguy cơ xuất hiện các bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt là nhồi máu
não cũng gia tăng. Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu quả trong
chẩn đoán và điều trị cũng đang là yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử
vong, hạn chế tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Trong chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính từ lâu đã được đưa vào sử dụng, là công
cụ đơn giản và hữu hiệu để phát hiện nhồi máu não. Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính là
nhanh, đơn giản, và sẵn có ở hầu hết các cơ sở y tế. Với chụp cắt lớp vi tính, bệnh nhân
có thể được loại dễ dàng loại trừ chảy máu não trong bệnh cảnh đột quỵ qua đó được
chỉ định điều trị thiếu máu não sớm. Ngày nay, với các thế hệ máy chụp hiện đại, đa
dãy: 32, 64, 128, 256… với các chương trình chụp nâng cao về mạch máu não (một
hoặc nhiều phase) và đánh giá tưới máu não giúp xác định chính xác vị trí mạch máu
tắc và vùng nguy cơ nhồi máu để lựa chọn và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp nhất
trong các trường hợp cụ thể. Bên cạnh đó, cộng hưởng từ cũng là một phương pháp
có độ chính xác cao lên tới >90%. Dù không được khuyến cáo sử dụng hàng đầu
trong các hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Đột quỵ và Tim mạch Hoa Ky do tính

phổ biến không cao tại các cơ sở y tế như cắt lớp vi tính thường quy, cộng hưởng từ
có vai trò lớn trong từng trường hợp cụ thể, đặc biệt là đánh giá đột quỵ lúc ngủ hay
các trường hợp không rõ thời điểm khởi phát. Trong khi cắt lớp vi tính thường quy
không tiêm thuốc giai đoạn cấp đóng vai trò chính là loại trừ chảy máu não, chụp
cộng hưởng từ với các chuỗi xung đặc hiệu giúp phát hiện ngay cả các tổn thương


2

nhỏ nhất ở vùng cầu não hố sau hoặc xác định chính xác mức độ thương tổn lõi
nhồi máu ngay sau khi khởi phát chỉ 30 phút với độ nhạy và đặc hiệu cao mà không
phụ thuộc vào kinh nghiệm của các bác sĩ hình ảnh học.
Trong điều trị, hiện nay có 2 phương pháp chính được sử dụng thường quy.
Phương pháp đầu tiên là điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch.
Phương pháp này được thế giới nghiên cứu và công nhận là có hiệu quả từ năm
1995 , áp dụng lần đầu tại Việt Nam năm 2007 và tại bệnh viện Bạch Mai từ năm
2009. Tuy nhiên cửa sổ điều trị ngắn nên chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đến viện
sớm trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát do tắc các mạch máu nhỏ . Phương pháp
thứ hai là điều trị can thiệp qua đường động mạch để lấy huyết khối bằng các dụng cụ
cơ học. Đây là kỹ thuật hiện đại có tỷ lệ tái thông cao với cửa sổ điều trị mở rộng 6
tiếng với vòng tuần hoàn trước và 8 tiếng với vòng tuần hoàn sau . Có nhiều loại
dụng cụ lấy huyết khối cơ học mà gần đây nhất là sự ra đời và cải tiến đáng kể của
các dụng cụ thế hệ thứ ba, đã được chứng minh hiệu quả qua các nghiên cứu ngẫu
nhiên không đối chứng trên thế giới. Bên cạnh đó, sự thành công của nghiên cứu
DAWN và DEFUSE 3 đã giúp mở rộng cửa sổ điều trị với vòng tuần hoàn trước lên
6-24 tiếng và 6-16 tiếng nếu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy
huyết khối được áp dụng đầu tiên tại bệnh viện Bạch Mai tháng 5/2012 với ca lâm
sàng đầu tiên sử dụng stent thế hệ thứ ba là Solitaire, sau đó được ứng dụng rộng rãi
trên toàn quốc .
Để phục vụ cho đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu

quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp” chúng
tôi tiến hành thực hiện tiểu luận tổng quan "Đặc điểm hình ảnh và các phương
pháp điều trị nhồi máu não cấp" với các mục tiêu :
1. Trình bày đặc điểm hình ảnh, các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng tư
ứng dụng trong chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp
2. Trình bày các phương pháp điều trị cơ bản và ứng dụng trong điều trị nhồi
máu não giai đoạn cấp dựa vào kết quả các nghiên cứu đã tiến hành


3

1. ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI
1.1. Khái niệm
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ được xác định khi có sự suy
giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24
giờ (hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do
chấn thương . Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu trong não nguyên phát,
chảy máu trong não thất và hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện và không
bao gồm chảy máu dưới/ngoài màng cứng, chảy máu trong não hoặc nhồi máu não
do nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc u não.
1.2. Phân loại nhồi máu não
Nhồi máu não được phân loại theo nguyên nhân và giai đoạn của bệnh.
1.2.1. Theo nguyên nhân
−

Huyết khối: do cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến giảm lượng cấp
máu ở vùng nhu mô phía sau huyết khối. Nguyên nhân thường gặp nhất là do xơ
vữa động mạch. Ngoài ra có thể gặp viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang
mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não…

Hình 1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não


4

−

Co thắt mạch: gây cản trở lưu thông dòng máu hay gặp trong xuất huyết
dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau chấn thương, sản giật…

−

Nhồi máu tắc mạch: tắc mạch do một mảnh tự do bị bung ra tại vị trí
đầu trung tâm của mạch hoặc từ tim. Mảnh tự do có thể là mảng xơ vữa, huyết
khối, mỡ, khí, dịch ối.

−

Nhồi máu ổ khuyết: do tắc các nhánh động mạch nhỏ (động mạch
xuyên) có đường kính nhỏ hơn 1,5mm và thể tích nhồi máu nhỏ từ 0,2 - 3,4cm3.

1.2.2. Theo giai đoạn
-

Tối cấp: trong vòng 6 giờ đầu từ khi có triệu chứng khởi phát.

-

Cấp: thời gian từ 6 đến 24 giờ sau khi khởi phát.

-

Bán cấp sớm: thời gian từ 1 đến 7 ngày sau khi khởi phát.

-

Bán cấp muộn: thời gian từ 7 đến 14 ngày sau khi khởi phát.

-

Mạn tính: thời gian trên 2 tuần từ sau khi có triệu chứng khởi phát.

2. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP
2.1. Sự cấp máu não bình thường
Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, tuy có kích thước chỉ bằng
1/50 trọng lượng cơ thể nhưng não đã sử dụng đến 1/4 tổng số năng lượng cung cấp
cho cơ thể mỗi ngày. Các tế bào não sống được nuôi dưỡng chủ yếu bằng oxy và
glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ thể, não sử dụng glucose như là chất
duy nhất cho chuyển hóa năng lượng, glucose được oxy hóa thành dioxid carbon
(CO2) và nước. Chuyển hóa glucose dẫn đến chuyển hóa adenosin diphosphate
(ADP) rồi thành adenosin triphosphate (ATP). Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy
và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày .
Khi cơ thể nghỉ ngơi, não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng vẫn sử
dụng 20% cung lượng tim. Dòng máu não bình thường cung ứng khoảng 50ml/100g
não/phút. Sự tiêu thụ oxy của não được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy của não, có
giá trị bình thường khoảng 3,5ml/100g/phút.


5

2.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô não
ở vùng đó phụ thuộc vào cường độ, thời gian của thiếu máu não và sự sẵn có của
dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ước tính được các
ngưỡng thiếu máu não. Ở mức dòng máu xấp xỉ 20ml/100g/phút, hoạt động của
điện não đồ bắt đầu bị ảnh hưởng. Tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cũng bắt đầu giảm
khi dòng máu tới não giảm dưới 20ml/100g/phút. Ở mức dưới 10ml/100g/phút, các
chứng năng và màng tế bào bị ảnh hưởng nặng nề và các tế bào thần kinh sẽ không
thể sống lâu khi dòng máu giảm dưới mức 5ml/100g/phút do một loạt các thay đổi
sinh hóa xảy ra và thúc đẩy quá trình chết tế bào .
2.3. Vùng nguy cơ
Phần lớn các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn động mạch có
nguyên nhân là huyết khối. Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nếu nặng và kéo dài,
sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não.

Hình 2. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não
Trước đây, não được cho là chỉ dung nạp với sự thiếu máu trong vài phút và
sự chết của tế bào não được xem là không hồi phục. Tuy nhiên, một loạt các khảo


6

sát vào những năm 1980 đã chứng minh rằng chỉ có một phần nhu mô não bị phá
hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi sau sự thiếu máu cục bộ, còn lại
một vùng bao quanh vẫn có khả năng sống được trong một vài giờ tiếp theo. Khái
niệm này đã được đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra). Sự bảo tồn
được dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu
được “các tế bào có thể cứu sống được” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần
kinh. Đây là cơ sở để tiến hành các phương pháp điều trị nhằm tái lập dòng tưới
máu não trong thời gian cho phép.

Vùng nguy cơ được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máu não theo vùng
nằm giữa hai giá trị tới hạn. Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần
kinh: các khu vực não nhận dòng tưới máu dưới 18-20ml/100g/phút sẽ không còn
chức năng. Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não
nhận dòng tưới máu dưới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống và khu vực này sẽ trở
thành lõi của nhồi máu. Các tế bào thần kinh ở vùng nguy cơ là vùng có thể cứu
sống được mặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết. Tiến trình thời
gian của chết tế bào ở “vùng lõi” diễn ra nhanh chóng trong khi các tế bào ở vùng
nguy cơ có thể sống kéo dài đến vài giờ. Không lâu sau mô tả đầu tiên về vùng
nguy cơ, người ta nhận thấy rằng các tế bào không thể sống mãi mãi. Điều này
chứng tỏ sự sống của các tế bào não ở vùng nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào dòng
tưới máu não mà còn phụ thuộc vào thời gian. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế
bào ở một vùng nhận 20ml/100g/phút sẽ sống được trong vài giờ nhưng tế bào nhận
12ml/100g/phút chỉ có thể sống được tối đa 2 giờ. Điều này cho thấy khi thời gian
qua đi, nếu không được điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng là
chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngược lại, ở những bệnh nhân được tái thông mạch,
vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thước của lõi nhồi máu
ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tưới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi
nhồi máu. Chính vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là
não” để chỉ tính chất cấp tính trong điều trị tái thông mạch máu não.


7

3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ BÀNG HỆ
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh trong ở phía
trước và hệ động mạch đốt sống-thân nền ở phía sau. Hai hệ nối với nhau ở nền sọ
bởi đa giác Willis , .
3.1. Vòng tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)
3.1.1. Đoạn ngoài sọ

Bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc bờ trước
cơ ức đòn chũm. Đoạn này động mạch cảnh trong không có ngành bên.
3.1.2. Đoạn trong sọ
Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đá tới xoang hang, vào khoang
dưới nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùng bởi bốn
nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước và
động mạch thông sau. Động mạch cảnh trong đoạn này được chia thành 7 đoạn (từ
C1 đến C7) – theo Bouthilier bao gồm đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn lỗ rách, đoạn
xoang hang, đoạn mấu giường, đoạn thông sau và đoạn tân.

Hình 3. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier


8

Đoạn tận bao gồm hai nhánh chính:
* Động mạch não trước
Động mạch não trước đi ra phía trước - trong, được nối với nhau bởi động
mạch thông trước. Động mạch não trước được chia ra các đoạn từ A1 đến A4 và cấp
máu cho một khu vực vỏ-dưới vỏ gồm: mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên
và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu, phần trong của mặt dưới thùy trán và 4/5
trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước. Động mạch não trước tưới máu
cho một khu vực sâu qua động mạch Heubner chi phối các vùng: đầu nhân đuôi, phần
trước nhân bèo, phần nửa dưới cánh tay trước bao trong và vùng dưới đồi phía trước.
* Động mạch não giữa
Đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển
tiếp trán- thái dương, tới cực ngoài của thùy đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh
Sylvius. Động mạch não giữa được chia ra bốn đoạn, từ M1 đến M4, cấp máu cho:
phần lớn mặt ngoài của bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc động mạch não
trước), cực sau hồi thái dương và các hồi tiếp sau, phần ngoài của mặt dưới thùy trán,

thùy đảo và chất trắng lân cận nhất là một phần của tia thị giác. Động mạch não giữa
tưới máu cho khu vực sâu bao gồm: phần lớn các nhân thể vân (bèo sẫm, phần
ngoài bèo nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trước và sau),
bao ngoài và vách trong tường.
3.2. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền)
3.2.1. Động mạch đốt sống
Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dưới đòn nhưng không có
sự cân đối giữa bên phải và bên trái, nơi tách ra của động mạch đốt sống bên trái
thường thấp hơn, sau hơn bên phải. Động mạch đốt sống gồm 4 đoạn từ V1 đến V4,
khi chạy đến đoạn gần mặt trước của thân não, hai động mạch đốt sống hợp thành
động mạch nền.


9

3.2.2. Động mạch nền
Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền chạy
lên cao rồi động mạch thân nền tiếp tục chia thành hai động mạch não sau cấp máu
cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Động mạch nền cho ra nhiều ngành
bên như động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não
dưới cấp máu cho tiểu não. Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch
thân nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - nối giữa hệ tuần hoàn phía trước và
phía sau. Động mạch não sau được chia thành các đoạn từ P1 đến P4. Trong các
trường hợp thiểu sản đoạn gốc xuất phát (P1), vùng não phía sau sẽ được cấp máu
chủ yếu qua động mạch thông sau.

Hình 4. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não
(a) Động mạch não trước; (b) Động mạch não giữa; (c) Động mạch não sau
3.3. Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong

trường hợp tắc mạch xảy ra, đặc biệt các trường hợp tắc mạch lớn, việc nuôi dưỡng
nhu mô não được thay thế bằng các con đường gián tiếp thông qua ba vòng nối
chính sau:
+ Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa các động mạch lớn
quan trọng nhất là giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Động
mạch cảnh ngoài cho ra rất nhiều nhánh ở vùng cổ tạo nên nguồn cấp máu tiềm tàng
cho tuần hoàn bàng hệ, đặc biệt trong trường hợp hẹp mạn tính hoặc tắc động mạch
cảnh trong. Vòng nối quan trọng này bao gồm dòng chảy ngược từ các nhánh của
động mạch mắt và động mạch thái dương nông vào các mạch máu nội sọ, vốn bình


10

thường được cấp máu bởi động mạch cảnh trong . Đối với vòng tuần hoàn não sau,
nhiều chỗ nối thông tồn tại giữa các động mạch đốt sống và các nhánh cơ vùng cổ.
Các động mạch tủy trước và tủy sau cũng cho các nhánh nối với đoạn gần của các
động mạch nội sọ để cấp máu cho hành tủy và cầu não .
+ Vòng nối thứ hai: nguồn cấp máu cho não được hình thành từ sự hợp nhất
của 4 động mạch chính đảm bảo sự đồng đều trong phân bố tưới máu não giữa các
vùng. Khi xảy ra tắc nghẽn đột ngột một động mạch chính thì đa giác Willis đóng
vai trò là nơi phân bố lại lưu lượng máu. Do đó đặc điểm giải phẫu vòng đa giác
Willis là một yếu tố quyết định quan trọng đối với việc bổ sung lưu lượng máu.
Khoảng 50% các cá thể có vòng đa giác Willis hoàn chỉnh . Số còn lại có thể có các
bất thường giải phẫu liên quan đến số lượng, hình dạng hay xảy ra nhất đối với
động mạch thông trước hoặc thông sau. Sự hiện diện của các bất thường này, đặc
biệt trong trường hợp thiểu sản các động mạch thông có thể dẫn tới sự suy giảm
nghiêm trọng khả năng bổ sung lưu lượng máu trong trường hợp xảy ra tắc nghẽn
đột ngột .
+ Vòng nối thứ ba: các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ
động mạch thân nền nối với nhau hình thành nên mạng lưới các tiểu động mạch

(50-400µm) cung cấp dòng máu nuôi dưỡng vùng vỏ não , . Ở mạng lưới nối thông
này, dòng máu có thể đi theo hai hướng đảm bảo nhu cầu về trao đổi chất cũng như
huyết động học giữa các vùng nhu mô mà chúng cấp máu. Mạng lưới các tiểu động
mạch này được coi là những con đường quan trọng của lưu lượng bàng hệ đặc biệt
trong thời gian xảy ra tắc mạch cấp. Chúng nối thông giữa ĐM não giữa với ĐM
não trước và ĐM não sau, do đó bàng hệ từ ĐM não trước cấp máu cho phần trên và
phần trước ĐM não giữa, phần còn lại được cấp máu bởi bàng hệ đến từ ĐM não
sau.
Trong các trường hợp nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, ý nghĩa của
các vòng nối bàng hệ này rất quan trọng, đặc biệt là vòng nối thứ hai và thứ ba,
đóng vai trò không nhỏ trong tiên lượng mức độ tổn thương cũng như khả năng
phục hồi sau điều trị của bệnh nhân. Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt, nhu mô não có thể


11

chịu đựng thiếu máu trong thời gian dài, thậm chí lên tới 24 giờ trước khi được tái
thông. Ngược lại, nếu các vòng nối này kém hoặc không có, nhu mô não có thể
chuyển thành nhồi máu rộng chỉ sau vài giờ khởi phát.

Hình 5. Các vòng nối bàng hệ của não
(A) Bàng hệ tư ĐM cảnh ngoài: các chỗ nối từ ĐM mặt (1), ĐM hàm trên (2) và
ĐM màng não giữa (3) đến ĐM mắt và các chỗ nối màng cứng từ ĐM màng não
giữa (4) và ĐM chẩm qua lỗ chũm (5) và lỗ đỉnh (6).
(B) và (C) Các vòng nối bàng hệ của ĐM nội sọ nhìn tư phía trước và bên: các
vòng nối từ ĐM thông sau (1), vòng nối vỏ não giữa ĐM não trước và ĐM não giữa
(2) và giữa ĐM não giữa và ĐM não sau (3), đám rối vùng vòm giữa ĐM não sau
và ĐM tiểu não trên (4), chỗ nối giữa phần xa của các ĐM tiểu não (5), và của ĐM
thông sau (6).
4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Theo protocol chụp và khuyến cáo 2018 mới nhất hiện tại của Hiệp hội Đột
quỵ và Tim mạch hoa ky (AHA/ASA) thì các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính được áp
dụng trong nhồi máu não cấp bao gồm :
4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
Đây là kỹ thuật đơn giản nhất nhưng bắt buộc tiến hành trước bất ky can
thiệp hay điều trị nào khác nhằm loại trừ đột quỵ do chảy máu. Tại các trung tâm và
bệnh viện lớn, thời gian từ khi vào viện đến khi được chụp cắt lớp vi tính sọ não
không tiêm thuốc được yêu cầu trong vòng 20 phút đầu tiên. Sau khi loại trừ chảy


12

máu não (để dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch nếu còn chỉ định), các bác sĩ chẩn
đoán hình ảnh có thể phát hiện thêm các dấu hiệu nhồi máu não sớm trên phim
chụp. Các dấu hiệu này thường rất kín đáo, phụ thuốc vào thời gian khởi phát cũng
như vị trí tổn thương. Trong vòng 3-6 giờ đầu, độ nhạy chẩn đoán nhồi máu não
trên phim cắt lớp chỉ chiếm 40-60% và một số hình ảnh gần như bình thường nên
cần các chuyên gia chẩn đoán kinh nghiệm để phát hiện các dấu hiệu này. Việc thu
hẹp độ rộng cửa sổ cũng là một biện pháp giúp tăng độ nhạy trong chẩn đoán các
tổn thương nhồi máu giai đoạn này . Đến khoảng thời gian muộn hơn, từ 6-12 giờ,
hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với các vùng tổn thương giảm tỷ trọng có
thể dễ dàng phát hiện trên phim chụp CLVT. Tuy nhiên, tại thời điểm này phần lớn
nhu mô não đã hoại tử, không còn khả năng hồi phục vì thế không còn chỉ định điều
trị hay can thiệp. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai
loại là huyết khối trong lòng mạch và phù não.

.

a

b

c

Hình 6. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cắt lớp vi tính
(a) Dấu hiệu tăng đậm (b) Dấu hiệu xóa hạch nền (c) Tắc mạch trên CLVT đa dãy
* Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch
Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng đoạn mạch nội sọ có thể dẫn đến
hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn mạch máu tương
ứng vị trí bên đối diện. Dấu hiệu này thường gặp nhất vị trí động mạch não giữa
đoạn M1 nhưng có thể gặp ở bất ky mạch máu nào, bao gồm cả động mạch cảnh


13

trong, não sau, não trước và thân nền. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (90-100%)
nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) , . Các trường hợp không có dấu hiệu tăng
đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạch hoặc dấu hiệu này xuất hiện ở
cả hai bên động mạch não giữa thì không có giá trị chẩn đoán.
* Các dấu hiệu phù não
Trong các trường hợp nhồi máu, chất xám bao giờ cũng là vùng nhạy cảm và
dễ bị tổn thương nhất nên thường biểu hiện giảm tỷ trọng sớm. Hậu quả là độ tương
phản giữa chất trắng-xám sẽ trở nên khó thấy hơn và xóa mất ranh giới giữa chúng.
Có 2 dấu hiệu điển hình của mất ranh giới chất trắng-xám trên CLVT trước tiêm do
tắc động mạch não giữa giai đoạn tối cấp:
+ Dấu hiệu xóa hạch nền: khi huyết khối ở đoạn gốc xuất phát của đoạn M1
động mạch não giữa gây tắc dòng máu đến nhánh động mạch cấp máu cho nhân
bèo. Đây là những nhánh tận và không có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng biểu hiện tổn thương không hồi phục của nhân bèo.
+ Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy

đảo. Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa não trước- não giữa và
não giữa- não sau nên khi tắc động mạch não giữa thì vùng này có ít tuần hoàn bàng
hệ hơn cả và các biểu hiện hoại tử sẽ xuất hiện sớm hơn.
Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của động mạch não
giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm 2000 . Hệ thống
này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phần, mỗi phần tương ứng với 1
điểm nếu bình thường và 0 điểm khi có tổn thương giảm tỷ trọng. Thang điểm
ASPECTS có tương quan ngược với thang điểm NIHSS và góp phần dự báo nguy
cơ chảy máu cũng như sự phục hồi chức năng trên lâm sàng: những bệnh nhân có
điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên lượng tốt hơn các bệnh nhân khác và ngược lại. Năm
2007, thang điểm ASPECTS cũng được áp dụng đánh giá và tiên lượng nhồi máu
não trên hình ảnh CHT.


14

Hình 7. Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS
Ưu điểm của chụp CLVT không tiêm thuốc là nhanh và tính phổ biến, có thể
tiến hành tại bất ky cơ sở y tế hay bệnh viện nào có máy chụp để loại trừ đột quỵ
chảy máu trước khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc chuyển đến các bệnh
viện chuyên khoa. Tuy nhiên để phát hiện các dấu hiệu nhồi máu sớm ngay từ giai
đoạn này thì lại phụ thuộc lớn vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc phim.
4.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Đây là kỹ thuật được yêu cầu sử dụng sau khi chụp CLVT không tiêm thuốc
trong trường hợp nghi ngờ bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn, có khả
năng điều trị can thiệp lấy huyết khối cơ học. Kỹ thuật này chỉ được tiến hành trên
các máy đa dãy, có khả năng xóa xương và phần mềm, giúp khảo sát toàn bộ hệ
thống mạch máu não trên các hình ảnh tái tạo ba chiều, nhiều mặt phẳng với độ
phân giải cao giúp xác định chính xác vị trí và tình trạng mạch máu tắc. Ngoài ra,
chụp CLVT mạch máu não có thể giúp xác định một số nguyên nhân khác gây nhồi

máu như bóc tách hay xơ vữa thành mạch. Khi so sánh với chụp mạch DSA, chụp


15

CLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng đạt 90-97% khi
đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch não.
Vị trí tắc mạch có ảnh hưởng quan trọng đến khả năng phục hồi lâm sàng của
bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Galimanis và các cộng sự năm 2012 với 623 bệnh
nhân nhồi máu não do tắc vòng tuần hoàn trước được điều trị bằng can thiệp nội
mạch cho thấy các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong đoạn tận có khả năng phục
hồi lâm sàng kém hơn so với các bệnh nhân mà vị trí tắc nằm ở ngoại vi hơn trong
vùng cấp máu của ĐM não giữa . Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phục hồi lâm sàng tốt
(mRS≤2) gặp ở 37% bệnh nhân tắc ĐM cảnh trong và 13,3% bệnh nhân tắc đoạn
chữ T, so với 52,2%, 64,1% và 74,1% các bệnh nhân tắc đoạn M1, M2 và M3. Do
đó có thể cho rằng vị trí tắc ở các mạch càng nhỏ, càng xa các nhánh lớn ĐM cảnh
trong và não giữa thì hồi phục lâm sàng của bệnh nhân càng tốt.
4.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
Đây là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng não mô tả tình trạng tưới máu
bằng cách tiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông số thu
thập được nhằm xác định vùng nguy cơ trong nhồi máu. Các thông số đại diện cho
sự tưới máu não sẽ được tính toán bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông
số mã hóa màu sắc trên ảnh thu được. Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não là thể
tích trung tâm của huyết động học não bộ. Thể tích này được định nghĩa là lưu
lượng máu não (CBF). Lưu lượng máu não có liên quan tới thể tích máu não (CBV)
và thời gian dẫn truyền trung bình (MTT) qua mạng lưới mao mạch não.
Chụp CLVT tưới máu được thực hiện ngay sau chụp CLVT thường quy và
chỉ cần vài phút để hoàn thành. Trong kỹ thuật này, người ta bơm nhanh liều duy
nhất khoảng 50ml thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch với tốc độ 5ml/giây. Các
lớp cắt sau đó được thực hiện qua độ dày 8-12mm của vùng hạch nền. Dữ liệu hình

ảnh về tưới máu thu được bằng cách tái tạo đường cong biểu diễn thời gian của
động mạch và tĩnh mạch. Việc phân tích các hình ảnh cong xoắn sẽ cho các kết quả
về thời gian dẫn truyền trung bình, thể tích máu não và lưu lượng máu não . Biểu đồ
tưới máu có thể được đánh giá bằng việc phân tích sự thay đổi màu sắc để chứng tỏ


16

có sự giảm tưới máu. Nếu lưu lượng máu não dưới 66%, thể tích máu não dưới
2,4ml và thời gian dẫn truyền trung bình trên 145%, đó là biểu thị cho vùng nhồi
máu trung tâm; trong khi đó nếu có hiện tượng bất tương xứng giữa thể tích máu
não và lưu lượng máu não cùng với thời gian dẫn truyền trung bình thì đó là biểu thị
cho vùng nguy cơ (vùng “mismatch” hay “penumbra”) , .

Hình 8. Hình ảnh tưới máu não trên cắt lớp vi tính
(A) Thể tích máu não-CBV (B) Lưu lượng máu não-CBF
(C) Thời gian dẫn truyền trung bình-MTT
Chụp CLVT tưới máu là kỹ thuật phức tạp, cần tiêm liều thuốc cản quang
tĩnh mạch riêng biệt so với kỹ thuật chụp mạch máu não, đòi hỏi phần mềm để xử lý
hình ảnh và thời gian chẩn đoán sẽ kéo dài hơn bình thường nên không được
khuyến cáo trong tất cả các trường hợp. Trước đây, kỹ thuật này chỉ được áp dụng
khi không xác định được thời gian khởi phát đột quỵ não hoặc đột quỵ lúc ngủ
(“wake up” stroke) nhưng đến năm 2018, thành công của nghiên cứu DAWN và
DEFUSE 3 đã chỉ ra vai trò của kỹ thuật CLVT tưới máu não trong lựa chọn các
bệnh nhân còn cơ hội can thiệp lấy huyết khối cơ học do tắc vòng tuần hoàn trước
nhưng đến viện muộn hơn so với cửa sổ thông thường, từ 6-16 tiếng (DEFUSE 3)
hoặc từ 6-24 tiếng (DAWN) .
4.4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều phase đánh giá tuần hoàn bàng hệ