Đặc điểm hình ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau điều trị

1

ĐẶT VẤN ĐÊ

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư gây tử vong cao hay gặp ở Việt Nam
cũng như trên thế giới. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân sống trung bình 5 sau năm
từ khi phát hiện UTP khoảng 15% [1]. Tới nay, thuốc lá vẫn được cho là
nguyên nhân chủ yếu gây UTP.
Việc lựa chọn chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật trước tình trạng
một bệnh nhân được chẩn đoán UTP luôn là mối quan tâm của các nhà lâm
sàng. Sự cân nhắc phương pháp điều trị phù hợp và theo dõi sau điều trị phụ
thuộc rất nhiều vào thông tin thu được từ kết quả chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt
là hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) và giải phẫu bệnh. CLVT có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán, phân các giai đoạn bệnh nhằm lập kế hoạch, chọn lựa
các phương pháp điều trị ngoại khoa, nội khoa, xạ trị, hóa trị hoặc phối hợp
các phác đồ điều trị.
UTP không tế bào nhỏ chiếm tới 80% các ung thư phổi [2] và là loại đáp
ứng tốt với hóa trị. Vấn đề chẩn đoán sớm và theo dõi sau điều trị hóa chất
loại u này là rất cần thiết. CLVT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ban
đầu các u phổi và hướng tới chẩn đoán u phổi không tế bào nhỏ cùng với theo
dõi sau điều trị góp phần điều trị ung thư phổi ngày một hiệu quả hơn, giúp
các thầy thuốc lâm sàng có cái nhìn tổng quát và toàn diện hơn về UTP [3].
Các thông tin quan trọng của CLVT của UTP (trước và sau điều trị) như: vị
trí, số lượng, hình dạng, kích thước, tình trạng di căn hạch, di căn gần hay xa,
xâm lấn hay không xâm lấn các cơ quan, tổ chức lân cận là các dấu hiệu cần
khảo sát khi chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh [4]. Các nghiên cứu
CLVT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư phổi được điều trị hóa chất


2

ở nước ta chưa nhiều. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh
và vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá ung thư phổi không tế bào
nhỏ trước và sau điều trị " với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư phổi
không tế bào nhỏ.
2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong theo dõi điều trị hóa chất
ung thư phổi không tế bào nhỏ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong ung thư phổi
1.1.1. Cây phế quản [5],[6],[7]:
1.1.1.1. Phế quản chính phải:
Vào phổi, phế quản chính phải chia làm 3 phế quản thuỳ:
- Phế quản thuỳ trên phải tách vuông góc ở mặt ngoài thân chính, dưới
chỗ chia đôi của khí quản khoảng 1,5cm. Phế quản thuỳ trên phải dài độ 1cm,
đường kính từ 5 - 7mm, chia làm 3 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ đỉnh [B I]: chạy lên trên ra ngoài tới đỉnh phổi.
+ Phế quản phân thuỳ sau [B II]: đi ra ngoài và ra sau tới phần sau dưới
của thuỳ trên.
+ Phế quản phân thuỳ trước [B III]: chạy xuống dưới ra trước tới phần
còn lại của thuỳ trên.
- Phế quản thuỳ giữa phải tách từ mặt trước thân chính, dưới chỗ tách
ra phế quản thuỳ trên khoảng 2cm, chạy ra trước xuống dưới và ra ngoài. Phế
quản thuỳ giữa dài khoảng 2cm, đường kính 2mm và chia thành hai phế quản
phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ sau ngoài [B IV]: chạy tới phần ngoài thuỳ giữa.

+ Phế quản phân thuỳ trước trong [B V]: đi tới phần trong thuỳ giữa.
- Phế quản thuỳ dưới phải: phế quản thuỳ dưới bắt đầu ngay dưới chỗ
xuất phát của phế quản thuỳ giữa và tận hết khi nó tách phế quản phân thuỳ
trên của thuỳ dưới, dài 0,5cm.
Phế quản thuỳ dưới tách ra 5 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ trên [B VI]: tách từ mặt sau của phế quản phải
ngay dưới phế quản thuỳ giữa, chạy ra sau tới phần trên thuỳ dưới. Đôi khi


4

phế quản này tách ngang mức hoặc cao hơn chỗ tách của phế quản thuỳ giữa.
Trong trường hợp này sẽ không có phế quản thuỳ dưới.
+ Phế quản phân thuỳ đáy trong [B VII]: chạy xuống dưới vào trong tới
một vùng nhỏ thuỳ dưới, bên dưới rốn phổi.
+ Phế quản phân thuỳ đáy trước [B VIII]: chạy xuống dưới, ra trước.
+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài [B IX ]: chạy xuống dưới, ra ngoài.
+ Phế quản phân thuỳ đáy sau [B X]: chạy xuống dưới và ra sau.
1.1.1.2. Phế quản chính trái:
Phế quản chính trái hẹp hơn bên phải, dài khoảng 5cm, đi vào rốn phổi ở
phía trước đốt sống ngực 6.
Phế quản chính trái chia làm hai phế quản thuỳ:
* Phế quản thuỳ trên trái: tách ra từ mặt trước ngoài phế quản chính
trái cách chỗ chia đôi của khí quản khoảng 5cm, tạo thành một góc nhọn
với thân chính.
- Phế quản thuỳ trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm, đường kính 5 - 7mm,
chạy cong ra ngoài và chia làm hai phế quản đi vào “đoạn đỉnh hay chóp”
phổi trái và lưỡi phổi trái:
Phế quản đi vào đoạn đỉnh phổi trái lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ:
+ Phế quản phân thuỳ đỉnh sau [B I+II] chia thành 2 nhánh đi vào đỉnh

phổi và phần sau trên của thuỳ trên trái (tương đương với phế quản phân thuỳ
đỉnh và phế quản phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi phải).
+ Phế quản phân thuỳ trước [B III].
Nhánh phế quản đi vào lưỡi phổi trái thì chạy xuống dưới ra trước và
ra ngoài, tách ra hai phế quản:
+ Phế quản lưỡi trên [B IV].
+ Phế quản lưỡi dưới [B V].


5

* Phế quản thuỳ dưới trái:
Ngay dưới chỗ tách ra phế quản thuỳ trên trái, phần còn lại của phế quản
chính trái trở thành phế quản thuỳ dưới trái, chạy xuống dưới, ra ngoài và ra
sau. Phế quản thuỳ dưới trái tách ra 5 phế quản phân thuỳ. Sau khi cho phế
quản phân thuỳ trên [B VI], phế quản thuỳ dưới trái chia làm 2 ngành cùng.
Mỗi ngành cùng lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ, đó là:
+ Phế quản phân thuỳ trên: [B VI] (bên trái không có phế quản cạnh tim)
+ Phế quản phân thuỳ đáy trước: [B VII-VIII].
+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài: [B IX]
+ Phế quản phân thuỳ đáy sau: [B X]

Ảnh 1.1. Cây phế quản [5]


6

1.1.2. Các phân thùy phổi
1.1.2.1. Phổi phải:
Thuỳ trên:

1. Phân thuỳ đỉnh [S I]
2. Phân thuỳ sau [S II]
3. Phân thuỳ trước [S III]
Thuỳ giữa:
4. Phân thuỳ sau ngoài [S IV]
5. Phân thuỳ trước trong [S V]
Thùy dưới:
6. Phân thuỳ trên [S VI]
7. Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh tim) [S VII]
8. Phân thuỳ đáy trước [S VIII]
9. Phần thuỳ đáy bên [S IX]
10. Phân thuỳ đáy sau [S X]
1.1.2.2. Phổi trái:
Thuỳ trên:
1. Phân thuỳ đỉnh sau [S I+II]
2. Phân thuỳ trước [S III]
3. Phân thuỳ lưỡi trên [S IV]
4. Phân thuỳ lưỡi dưới [S V]
Thuỳ dưới:
5. Phân thuỳ trên [S VI]
6. Phân thuỳ đáy trước [S VII-VIII]
7. Phân thuỳ đáy ngoài (bên) [S IX]
8. Phân thuỳ đáy sau [S X]


7


8

Ảnh 1.2. Các phân thùy phổi [5]
1.1.3. Hệ thống Hạch [7],[8],[9]:
Phổi rất giàu bạch huyết nằm khắp toàn bộ mô liên kết, dẫn lưu bạch
huyết cuối cùng đến một số chặng hạch bạch huyết, có thể chia ra một số
nhóm hạch - chặng hạch như sau: chặng đầu tiên là các hạch trong phổi (hạch
dọc phế quản cấp 2), các hạch phế quản phổi (hạch rốn phổi), các hạch trung
thất, hạch thượng đòn hay hạch cơ thang.


9

Ảnh 1.3. Sơ đồ các nhóm hạch trung thất trong ung thư phổi
Chữ L- bên trái, R- phải [9]
Trong đó nhóm 1 là hạch trung thất cao, 2= cạnh khí quản cao, 3= trước
và sau khí quản, 4= cạnh khí quản thấp, 5= cửa sổ chủ - phổi, 6= cạnh chủ, 7=
dưới carina, 8= dưới carina cạnh thực quản, 9= hạch dây chằng phổi, 10= rốn
phổi, 11= hạch gian thùy, 12 = hạch thùy, 13= hạch trong phân thùy, 14=
hạch hạ phân thùy.
Các hạch trong phổi nằm trong chạc chia đôi của các nhánh động mạch
phổi. Các hạch phế quản phổi hoặc nằm dọc theo bên cạnh phần thấp phế
quản gốc (hạch rốn phổi) hoặc tại chỗ chia đôi phế quản gốc vào thành các
phế quản thùy (các hạch gian thùy), các hạch này tạo nên nhóm rốn phổi theo
quan điểm của các nhà xạ trị. Các hạch trung thất chia làm 2 nhóm: nhóm trên
- gồm các hạch nằm trên carina đó là các nhóm hạch: cạnh khí quản cao,
trước khí quản, sau khí quản và cạnh khí quản thấp - hạch tĩnh mạch azygos
và một nhóm nữa gọi là nhóm của sổ chủ phổi. Nhóm hạch trung thất thứ 2 là
nhóm dưới bao gồm các hạch nằm dưới carina gồm các nhóm nhỏ sau: hạch
vùng dưới carina, hạch trung thất dưới như hạch cạnh thực quản, hạch dây
chằng phổi. Bạch huyết từ thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch phế quản
phổi. Bạch huyết từ thùy trên trái đổ về tĩnh mạch góc trung thất cùng bên và

cả các tĩnh mạch góc trung thất trên đối bên. Bạch huyết từ các thùy dưới 2


10

bên đổ về các hạch dưới carina và từ đó đổ về trung thất trên bên phải (riêng
bạch huyết thùy dưới trái còn được dẫn lưu đến trung thất trên trái) và trực
tiếp đổ về các hạch trung thất dưới.
1.1.4. Giải phẫu CLVT lồng ngực [10]
1.1.4.1. Các phân thùy phổi

Ảnh 1.4. CLVT các phân thùy phổi [10]
Phổi phải: 1. Phân thuỳ đỉnh , 2. Phân thuỳ sau, 3. Phân thuỳ trước, 4. Phân
thuỳ sau ngoài, 5. Phân thuỳ trước trong, 6. Phân thuỳ trên, 7. Phân thuỳ đáy
giữa (Phân thuỳ cạnh tim), 8. Phân thuỳ đáy trước, 9. Phân thuỳ đáy bên,
10. Phân thuỳ đáy sau.
Phổi trái: 1-2. Phân thuỳ đỉnh sau, 3. Phân thuỳ trước, 4. Phân thuỳ lưỡi trên,
5. Phân thuỳ lưỡi dưới, 6. Phân thuỳ trên, 7-8. Phân thuỳ đáy trước, 9. Phân
thuỳ đáy ngoài (bên), 10. Phân thuỳ đáy sau.


11

1.1.4.2. Trung thất:

Ảnh 1.5. CLVT trung thất [10]


12

1. Cung động mạch chủ, 2. Động mạch cảnh chung trái, 3. Thân động mạch
cánh tay đầu trái, 4. Tĩnh mạch vô danh, 5. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải,
6. Khí quản, 7. Thực quản, 8. Cột sống, 9. Xương ức, 10. Xương sườn, 11.
Động mạch chủ lên, 12. Động mạch chủ xuống, 13. Tĩnh mạch chủ trên, 14.
Khoang tuyến ức, 15. Động mạch phổi trái, 16. Động mạch thùy dưới phổi
trái, 17. Phế quản gốc trái, 18. Phế quản gốc phải, 19. Động mạch phổi phải,
20. Thân chung động mạch phổi, 21. Động mạch trung thất trên phải, 22. Nhĩ
phải, 23. Nhĩ trái.
1.2. Một số yếu tố nguy cơ chính
1.2.1. Vai trò của thuốc lá
Mối quan hệ nhân quả giữa hút thuốc lá và ung thư phổi đã được nghiên
cứu trong những năm 1950. Trong thuốc lá có trên 3.000 hóa chất khác nhau
và có trên 40 chất gây ung thư. Điển hình của các chất gây ung thư trong khói
thuốc là các hydrocacbon thơm đa vòng, nitrosamine, amine thơm, benzen,
arsenic, acetaldehyde… thành phần khói thuốc phụ thuộc vào môi trường
xung quanh, lá thuốc làm nguyên liệu, đầu lọc, giấy cuốn,… khói thuốc được
sinh ra trong môi trường giàu hydrogen, thiếu oxi. Những người hút thuốc lá
>30 điếu/ ngày thì nguy cơ mắc ung thư phổi cao hơn 22,3 lần những người
không bao giờ hút thuốc. Thuốc lá có nồng độ hắc ín thấp trong khói thuốc và hút
có đầu lọc sẽ giúp giảm nguy cơ ung thư phổi trong nhóm có hút thuốc. Nếu hút
thuốc có đầu lọc thì nguy cơ mắc ung thư thấp hơn 20-40% so với nhóm hút
thuốc không có đầu lọc [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Đa số các nghiên cứu
dịch tễ khẳng định nguy cơ gây ung thư phổi nói riêng cũng như tác hại của
hút thuốc lá nói chung liên quan đến: tuổi bắt đầu hút, tổng thời gian hút
thuốc, số điếu trung bình/ ngày, loại thuốc hút, cách hít thuốc [17], [18].
1.2.2. Các bệnh phổi không phải u: viêm mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính - COPD và bệnh xơ hóa phổi


13

Các nghiên cứu chỉ ra nguy cơ mắc ung thư phổi tăng lên ở nhóm
người đã từng bị các bệnh: lao phổi, xơ hóa phổi do silic hay viêm phế quản
mạn, khí phế thũng [19], [20].
1.2.3. Nhiễm vi-rút và ung thư phổi
HPV- vi-rút gây u nhú người cũng có vai trò trong các ung thư phế quản,
nhưng bằng chứng tỷ lệ phát hiện các vi rút này trong các ung thư biểu mô phế
quản rất thay đổi từ 0-100% [21]. Một số vi rút khác như: EBV- Epstein Barr
Virus, CMV- Cytomegalovirus, Herpes virus cũng là những virut sinh u có thể
tham gia bệnh sinh ung thư phổi nhưng bằng chứng còn ít [22].


14

1.3. Chẩn đoán ung thư phổi
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng [13],[16],[23],[24],[25],[26],[27]
Biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi rất khác nhau, giai đoạn sớm, u
ngoại vi nhất là kích thước nhỏ thì hiếm khi có triệu chứng. Hầu hết bệnh
nhân khi có triệu chứng thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng hay
gặp trên bệnh nhân ung thư phổi: ho, ho máu, đau ngực, khó thở, khàn
tiếng… Khi bệnh giai đoạn muộn có triệu chứng lâm sàng phong phú dễ chẩn
đoán với các triệu chứng và hội chứng sau:
1.3.1.1. Các triệu chứng hô hấp
- Ho khan hoặc ho có đờm lẫn máu: ho là triệu chứng hay gặp nhất trên
bệnh nhân ung thư phổi.
- Khó thở: là một triệu chứng khá thường gặp.
1.3.1.2. Các triệu chứng chèn ép trung thất
- Đau ngực tại vị trí tương ứng khối u.
- Khàn tiếng do u chèn ép dây thần kinh hồi qui.
- Phù áo khoác do chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

1.3.1.3. Các hội chứng khác
- Hội chứng Pancoast - Tobias: Khối u Pancoast = khối u đỉnh phổi +
hoặc xâm lấn xương sườn hoặc hội chứng Pancoast (đau vai hoặc liệt
đám rối cánh tay), có hoặc không kèm theo hội chứng Horner (co đồng
tử, sụp mi, nhãn cầu tụt về phía sau gây lõm mắt, rối loạn vận mạch da
gây phù đỏ nửa mặt cùng bên, giảm hoặc mất tiết mồ hôi cùng bên).
- Hội chứng tràn dịch màng phổi.
- Hội chứng tràn dịch màng tim.
- Một số hội chứng cận ung thư chính: hội chứng cận ung thư thần
kinh, hội chứng Cushing, hội chứng Pierre - Marie, hội chứng tiết
ADH không phù hợp.


15

1.3.1.4. Các triệu chứng di căn:
- Di căn hạch thượng đòn.
- Di căn nội sọ: hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng thần kinh khu trú.
- Di căn xương: đau và/hoặc gãy xương bệnh lý.
- Di căn tuyến thượng thận: đau thắt lưng.
1.3.2. Cận lâm sàng [28],[29],[24],[25],[26],[13],[27],[16],[30]
1.3.2.1.Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đoán vị trí u, tính chất cản
quang, một số bệnh tim, phổi phối hợp.

Ảnh 1.6. U phổi trên phim X.quang thường quy [30]


16

1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần trên bụng (đảm bảo diện quét

hết cả phần trên hai thận và gan):

Ảnh 1.7. U phổi bờ khối U không đều [30]

Ảnh 1.8. U phổi bờ có tua gai [30]

Ảnh 1.9. U phổi xâm lấn trung thất và tràn dịch màng phổi [30]


17

Ảnh 1.10. Hình ảnh hạch to trong trung thất [30]

Ảnh 1.11. Di căn tại phổi [30]


18

1.3.2.3. Nội soi phế quản: đánh giá chính được các u trung tâm, bệnh lý phế quản
phổi, sinh thiết chẩn đoán, chải phế quản chẩn đoán tế bào học dịch rửa phế quản.
1.3.2.4. Chọc sinh thiết u xuyên thành ngực dưới dẫn đường của cắt lớp vi
tính: đối với những khối u ngoại vi. Chọc xuyên thành chẩn đoán tế bào học
các khối u ngoại vi.
1.3.2.5. Soi trung thất chẩn đoán và sinh thiết hạch trung thất.
1.3.2.6. Soi lồng ngực: chẩn đoán và sinh thiết, điều trị nhất là những khối u
ngoại vi, kích thước nhỏ.
1.3.2.7. Siêu âm bụng: đánh giá di căn gan.
1.3.2.8. Chụp cộng hưởng tư hoặc cắt lớp vi tính sọ não chẩn đoán di căn não
khi có triệu chứng nghi ngờ, đặc biệt khi bệnh giai đoạn muộn.
1.3.2.9. Chụp SPECT hoặc PET, PET/CT đánh giá di căn toàn thân, di căn xương.

1.3.2.10. Sinh thiết hạch thượng đòn nếu có chỉ định.
1.3.2.11. Chọc dịch màng phổi và xét nghiệm tế bào.
1.3.2.12. Sinh thiết tủy xương nếu nghi ngờ có xâm lấn tủy.
1.3.2.13. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học đánh giá toàn trạng, theo dõi điều trị
1.3.2.14. Công thức máu toàn bộ.
1.3.2.15. Sinh hóa máu: men gan AST, ALT, bilirubin, điện giải đồ,
phosphatase kiềm, LDH, chức năng thận creatinin, ure, a.uric.
1.3.2.16. Thăm dò chức năng: hô hấp, tim mạch.
1.3.3. Phân loại mô bệnh học và giải phẫu bệnh lâm sàng
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới chia ung thư phổi phế quản
thành 2 nhóm lớn:


19

- Ung thư tế bào nhỏ [7], [27], [8], [31]: Chiếm 15-20% trong tổng số
ung thư phổi, bệnh tiến triển nhanh, di căn xa sớm, hay gặp trên những người
nghiện thuốc lá, phụ nữ nghiện thuốc phát triển ung thư tế bào nhỏ nhiều hơn
nam giới. Hầu hết gặp ở phế trường trung tâm, chỉ 5% gặp ngoại vi. Hay kèm
hạch to trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Nhuộm hóa mô
miễn dịch thấy bộc lộ các dấu ấn kiểu hình u thần kinh nội tiết như
synaptophysin, chromogranine.
- Ung thư không tế bào nhỏ [7], [27], [8], [31]: bao gồm một số típ mô
học hay gặp:
+ Ung thư biểu mô vảy: là típ hay gặp trên nam giới, người cao tuổi, hay
gặp trên những người nghiện thuốc lá. Đa số các khối u típ này đều nằm phế
quản trung tâm, vùng rốn phổi, với những khối lớn ở trung thất kèm theo có
hoặc không có xẹp phổi và di lệch trung thất. Đây là típ hay gặp nhất trên
những bệnh nhân có dấu hiệu tạo khoang ác tính trên phim chụp lồng ngực.
Cũng có thể gặp những ca, UTBMV nằm phế trường ngoại vi, biểu hiện là

những nốt nhỏ hay đám mờ. UTBMV hay di căn đến não, gan, tuyến thượng
thận, ống tiêu hóa, hạch, xương - dạng hủy xương. Nhuộm hóa mô miễn dịch
có thể thấy bộc lộ các dấu ấn CEA, SCC. Những típ biệt hóa cao có xu hướng
tiến triển tại chỗ, típ biệt hóa kém có xu hướng di căn xa sớm.
+ Ung thư biểu mô tuyến: đây là thứ típ hay gặp nhất ở phụ nữ, đa số
xuất phát từ các phế quản ngoại vi. Có một thứ típ quan trọng là típ tiểu phế
quản phế nang. Hầu hết các UTBMT gặp ở phế trường ngoại vi. Hội chứng
đông đặc giống viêm phổi lan tỏa thường là bộ mặt nạ của ung thư típ phế
quản phế nang. Ung thư biểu mô tuyến rất hay gieo rắc và di căn theo đường
màng phổi mặc dù trên lâm sàng chúng ta cần phân biệt với u trung mô màng
phổi. Nhóm kém biệt hóa có xu hướng di căn hạch và tái phát tại vùng cao


20

hơn nhóm biệt hóa cao. Các hình thái vi thể dạng nhú, vi nhú có tiên lượng
bất lợi.
+ Ung thư tế bào lớn: thường xuất phát từ các phế quản nhỏ, cũng có thể
xuất phát từ bất cứ phần nào của cây phế quản, thường có kích thước lớn khi
được chẩn đoán, di căn đến trung thất và não.
+ Ung thư tuyến vảy: trung gian giữa típ biểu mô tuyến và biểu mô vảy.
Hầu hết u nằm phế trường ngoại vi, vi thể gồm có cả hai hình thái biệt hóa
vảy và tuyến, mỗi hình thái chiếm ít nhất 10% khối u. Tiên lượng xa của
nhóm này nói chung xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ 20%.
- Các khối u carcinoid.
- U chưa xếp loại.
Độ biệt hóa mô học
- Gx: không đánh giá được độ biệt hóa.
- G1: biệt hóa cao.
- G2: biệt hóa vừa.

- G3: biệt hóa kém.
- G4: không biệt hóa.
1.3.4. Chẩn đoán xác định
- Biểu hiện lâm sàng.
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán: chụp cắt lớp vi tính, nội soi phế quản.
- Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học và/hoặc tế bào bệnh học.


21

1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi theo TNM 2009 [32],[33]
Bảng 1.1. Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009
Ký hiệu

Dưới nhóm (2)

Định nghĩa

T: u tiên phát (1) (Primary Tumor)
T0

Không thấy u tiên phát

T1

U ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi
tạng, không gần hơn phế quản thùy

T1a

U ≤ 2cm

T1a

T1b

U > 2cm nhưng ≤ 3cm

T1b

U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: (3)
T2

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế
quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/viêm
phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không tổn
thương toàn bộ phổi

T2a

U > 3cm nhưng ≤ 5cm

T2a

T2b

U > 5cm nhưng ≤ 7cm

T2b

U > 7cm

T3 >7

T3

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, T3 xâm lấn
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màngT3 trung tâm
ngoài tim
T trung tâm
3

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

(4)

T3 vệ tinh

Hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi
Hoặc có những u khác ở cùng thùy

T4

U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu T4 xâm lấn
lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực T4 khác
quản, thân đốt sống, hoặc carina.
thùy, cùng bên

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên.
N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

N0

Không di căn vào hạch vùng

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc
hạch quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong


22

phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp.
N2

Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới
carina

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn
phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên,
hoặc hạch lympho thượng đòn.

M: di căn xa (Distant Metastasis)
M

Không có di căn xa
Có u khác ở thùy phổi đối bên

M1a nốt đối bên

M1a

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng phổi hoặc sự M1a lan tràn
lan tràn màng phổi ác tính (dissemination) (5)
màng phổi

M1b

Di căn xa

M1b

Những tình huống đặc biệt
TX, NX,
MX Trạng thái T, M, N không có khả năng đánh giá.
Tis
T1ss

Ung thư khu trú tại chỗ.

Tis

Những u với bất kỳ kích thước lan đến bề mặt nhưngT1ss
tiếp giáp với thành khí quản hoặc phế quản gốc.


23

Bảng 1.2. Phân giai đoạn theo TNM
Phân nhóm giai đoạn
Ia
Ib
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV

Ký hiệu
N

T
T1a,b
T2a
T1a,b
T2a
T2b
T2b
T3
T1-3
T3
T4
T4
T1-4
T bất kỳ

N0
N0

N1
N1
N0
N1
N0
N2
N1
N0-1
N2
N3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a,b

1.4. Điều trị ung thư phổi
1.4.1. Phẫu thuật [24],[25],[27]
1.4.1.1. Chỉ định:

- Giai đoạn sớm bệnh (giai đoạn I-II).
- Xem xét chỉ định cho giai đoạn IIIA nếu sau hóa trị hoặc hóa xạ trị
tiền phẫu có kết quả thuận lợi, việc cắt thùy phổi có thể thực hiện được.
- Phẫu thuật thường là cắt thùy phổi kèm vét hạch trung thất.
- Chức năng thông khí của bệnh nhân đảm bảo: FEV1 >1,5 lít nếu cắt
thùy phổi, >2 lít nếu cắt toàn bộ phổi.
- Không có chống chỉ định gây mê: chức năng tim trong giới hạn bình thường
- Chỉ số toàn trạng Karnofski >70%.
1.4.1.2. Các phẫu thuật
Cắt rộng u (ít dùng), cắt thùy phổi kèm vét hạch trung thất là hay dùng
nhất, cắt toàn bộ phổi là một phẫu thuật lớn, biến chứng hậu phẫu nặng nề
kèm nguy cơ tử vong cao.


24

1.4.1.3. Biến chứng sau mổ
Suy hô hấp, tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, tử vong. Trong
những năm gần đây với những tiến bộ của gây mê hồi sức, kĩ thuật mổ nên tỷ
lệ tử vong sau cắt thùy phổi chỉ là 3%, cắt toàn bộ phổi là 6%.
Sau mổ phải căn cứ kết quả chẩn đoán giai đoạn trong mổ và giai đoạn cũng
như đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ để quyết định điều trị bổ trợ hậu phẫu.
1.4.2. Hóa trị [24],[25],[26],[27]
1.4.2.1. Chỉ định:
- Điều trị bổ trợ sau mổ cho giai đoạn IB - giai đoạn IIIA.
- Kết hợp xạ trị điều trị triệt căn - hóa xạ triệt căn.
- Giữ vai trò chính điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến triển.
1.4.2.2. Các thuốc và phác đồ hay dùng:
- Một số phác đồ hoá chất ung thư phổi tế bào nhỏ:
+ Giai đoạn khu trú:

Phác đồ EP
Cisplatin 60 mg/m2, TM ngày 1
Etoposide 120 mg/m2, TM ngày 1-3
Chu kỳ 28 ngày.
Hoặc:
Carboplatin 300 mg/m2, TM ngày 1
Etoposide 120 mg/m2, TM ngày 1-3.
Chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ CAV
Cyclophosphamide 1000 mg/m2, TM ngày 1
Doxorubicin 45 mg/m2, TM ngày 1
Vincristine 1,4 mg/m2, TM ngày 1. Chu kỳ 21 ngày


25

+ Giai đoạn lan tràn:
Phác đồ EP
Cisplatin 75mg/m2, TM ngày 1
Etoposide 100mg/m2, TM ngày 1-3.
Chu kỳ 28 ngày.
Hoặc:
Carboplatin 300mg/m2, TM ngày 1
Etoposide 100mg/m2, TM ngày 1-3.
Chu kỳ 28 ngày.
Phác đồ IP
Irinotecan 60mg/m2, TM ngày 1, 8,15.
Cisplatin 60mg/m2, TM ngày 2
Chu kỳ 28 ngày.
- Một số phác đồ hoá chất ung thư phổi không tế bào nhỏ:

+ Phác đồ EP
Cisplatin 75 mg/m2, TM ngày 1
Etop oside 100 mg/m2, TM ngày 1-3.
Chu kỳ 21-28 ngày.
+ Phác đồ PC
Paclitaxel 175 mg/m2, TM ngày 1
Cisplatin

80 mg/m2, TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.
+ Phác đồ Gemcitabine và Cisplatin
Gemcitabine 1250 mg/m2, TM ngày 1, 8
Cisplatin

100 mg/m2, TM ngày 1.

Chu kỳ 28 ngày
+ Phác đồ có Docetaxel (Taxotere)
Docetaxel 75 mg/m2, TM, ngày 1
Cisplatin 75 mg/m2, TM ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày