Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm lan tỏa cấp tính nhu mô tụy
với việc giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy các m ức
độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong [1]. Đây là một bệnh lí cấp
tính thường gặp trên lâm sàng là vấn đề đã và đang thu hút đ ược s ự
quan tâm của các nhà khoa học, không chỉ bởi tỉ lệ mắc bệnh mà còn do
việc tìm kiếm các nguyên nhân gây ra bệnh.
Bệnh có xu thế ngày càng tăng [2], [3] trên thế giới tăng từ 1345/100.000 dân [4] có lẽ do sự liên quan đến lạm dụng rượu [5], [6] và
khả năng chẩn đoán bệnh ngày càng. Theo ước tính h ằng năm t ần su ất
mắc bệnh khoảng 4,9-73 bệnh nhân/100.000 dân [7]. Tại Mỹ, theo
thống kê năm 2014 có khoảng 210.000 trường hợp viêm tụy c ấp v ới t ỉ lệ
biến chứng suy đa phủ tạng khoảng 10%, tỉ lệ tử vong xấp xỉ 5% [1],
năm 2009 số bệnh nhân điều trị viêm tụy cấp th ường gặp nhất trong
các bệnh lí tiêu hóa, tăng 30% so với năm 2000 [4]. Ở Anh VTC chiếm
3% bệnh lí phẫu thuật ngoại, VTC có tỉ lệ tử vong 1-8% tăng lên v ới th ể
nặng [8]. Ở Việt Nam bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên trong nh ững
năm gần đây, theo số liệu thống kê của Bệnh viện Việt Đức từ năm 1991
đến năm 1993 có 288 bệnh nhân bị viêm tụy cấp [9], từ năm 2015 đến
năm 2017 có khoảng 700 trường hợp bị viêm tụy cấp. Viêm t ụy c ấp là
bệnh có diễn biến phức tạp và có thể gây nhiều biến chứng nguy hi ểm
[10]. Để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp cần dựa vào lâm sàng, các xét
nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng
hưởng từ [4],[11],[12],[13]. Chụp cắt lớp vi tính không những có giá trị


2

trong chẩn đoán mà còn đánh giá mức độ tổn thương của tụy góp ph ần
tiên lượng bệnh [10],[14],[15].

Hội nghị quốc tế Atlanta 9/2012 đã thống nhất viêm tụy cấp đ ược
chia thành hai thể: thể phù và thể hoại tử [16],[17] chẩn đoán phân biệt
quan trọng vì diễn biến lâm sàng khác nhau; thể phù ít biến ch ứng
thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại t ử chỉ chiếm khoảng
20% nhưng tiên lượng nặng và diễn biến phức tạp hay có biến ch ứng t ỉ
lệ tử vong cao [1], khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn và khoảng 35%
với thể hoại tử nhiễm khuẩn [18]. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa
vào chẩn đoán hình ảnh. Có nhiều biện pháp chẩn đoán nh ư siêu âm qua
đường bụng, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính đ ược
sử dụng nhưng mỗi phương pháp có những ưu điểm và hạn chế nh ất
định [19]. CLVT tránh được hạn chế của những phương pháp khác, ngày
càng tỏ ra hữu hiệu trong chẩn đoán, nguyên nhân, theo dõi [20] tiên
lượng và điều trị [2]. Trên thế giới CLVT được dựa vào chẩn đoán VTC từ
những năm cuối thế kỷ 20 về sau cùng với sự phát triển của khoa h ọc
công nghệ, các thế hệ máy CLVT ngày càng tốt h ơn, chất l ượng ch ẩn
đoán ngày càng cao hơn. Ở Việt Nam, năm 1991 lần đầu đ ược sử dụng
tại bệnh viện Việt Xô, sau đó đến bệnh viện Việt Đức. Hiện nay các
bệnh viện tỉnh và một số bệnh viện huyện đã có máy CLVT. Đến nay
CLVT ổ bụng được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá tr ị cao
trong tiên lượng thông qua bảng điểm Balthazar và Balthazar m ở r ộng
[15].
Tại Việt Nam, việc chẩn đoán viêm tụy cấp những trường h ợp khó,
lâm sàng không điển hình và viêm tụy cấp thể hoại tử khi ổ hoại t ử bắt
đầu xuất hiện với kích thước nhỏ còn khó khăn, máy CLVT đa dãy có th ể
phát hiện sớm những những ổ hoại tử nhỏ khi mới bắt đầu hình thành
giúp cho chẩn đoán kịp thời, tiên lượng chính xác và điều trị hiệu quả[21].


3

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy
cấp"với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong viêm t ụy
cấp.

2.

Đánh giá liên quan giữa đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa
dãy với mức độ lâm sàng của viêm tụy cấp.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu bụng áp dụng trong thăm khám tụy
1.1.1. Kĩ thuật cắt lớp vi tính trong thăm khám tụy
CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn chẩn đoán,
đánh giá mức độ tổn thương, giai đoạn của VTC và biến chứng của bệnh
[22]. Cùng với siêu âm CLVT được sử dụng nhiều để đánh giá tuyến tụy
nhưng CLVT có độ chính xác và nhạy hơn so với siêu âm trong chẩn đoán
cũng như mức độ của VTC. Đánh giá sớm về nguyên nhân và mức độ
nghiêm trọng là hết sức quan trọng để điều trị kịp thời và theo dõi BN
[14].
Thông số kĩ thuật 120kV, 130 mA, FOV: 32-40 cm tùy t ừng bệnh
nhân, tái tạo ảnh với bề dày 1 hoặc 3mm
Thuốc cản quang i-ốt với liều 1.5-2ml/kg. Kỹ thuật tiêm: s ử dụng
bơm tiêm máy với tốc độ 3-4ml/giây tùy thuộc độ bền của mạch máu.
Đặt cửa sổ mô mềm độ rộng cửa sổ 350HU(-125 đến 225 HU),
trung tâm cửa sổ 50HU.

4

Chụp trước tiêm: từ vòm hoành đến hết khe liên đốt sống L2/3, bề
dày 10mm. Mục đích: xác định vị trí cấu trúc nhu mô tụy tr ước tiêm, tình
trạng đường mật (sỏi mật), nhu mô gan và các tạng quanh tụy.
Chụp sau tiêm: cắt từ vòm hoành bờ trên tụy lớp c ắt 10mm, vùng
tụy chiều dài lớp cắt 3-5mm tái tạo 0,625mm. Mục đích: xác đ ịnh đặc
điểm ngấm thuốc nhu mô tụy, từ bờ dưới tụy đến tiểu khung chi ều dài
lớp cắt 10mm, tìm sự lan tràn các dòng chảy tụy. Ch ụp sau tiêm 25- 30
giây và 70 giây.
1.1.2. Giải phẫu tụy
Tụy là một cơ quan ở sâu trong phúc mạc phía trên cột sống ngang
mức L1 - L2, giữa tá tràng và lách, sau dạ dày, phía trước các mạch máu lớn,
nằm trải dài ngang theo trục hướng lên trên cao và sang trái về hướng rốn
lách, cố định ở khung tá tràng ở thành lưng. Kích thước: dài 16-20cm, cao 45cm, dày 2-3cm.
Đầu tụy: nằm đúc khuôn trong khung tá tràng tạo thành kh ối tá
tụy có liên quan chặt chẽ với nhau về ch ẩn đoán hình ảnh và ph ẫu
thuật. Nó gồm có hai phần quan trọng
- Tụy nhỏ hay móc tụy có hình như cái móc câu n ằm phía sau m ạch
mạc treo tràng. Kích thước của phần này rất đa dạng thậm chí không có.
Phần sau tĩnh mạch cửa được tạo bởi mô tụy, các s ợi th ần kinh và
những mạch máu nhỏ. Phần này cố định ở phía trước động mạch chủ
ngang mức xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên.
Liên quan vùng đầu tụy:
- Mặt trước: liên quan với phúc mạc, dính vào mạc treo đại tràng
ngang, ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang liên quan với gan và môn v ị
dạ dày, ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang liên quan v ới quai ru ột

5

non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành
khuyết tụy.
- Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá t ụy (m ạc
Treitz). Liên quan với động mạch tụy tá tràng sau, động m ạch v ị tá tràng,
ống mật chủ, mạch máu thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ,
thượng thận phải và thận phải.
- Tá tràng và tụy cùng nằm sau phúc mạc nên trong bệnh VTC các t ụ
dịch lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng.
Eo hay cổ tụy
Là một phần hẹp nằm ngay trước mạch mạc treo tràng, nối đầu tụy
và thân tụy. Theo một vài tác giả: một đường vẽ dọc theo bờ trái của tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên là giới hạn chính xác giữa cổ và
thân tụy.
Liên quan eo tụy:
- Giữa động mạch vị tá tràng và bờ trái của hợp lưu lách - mạc treo
tràng.Bên phải với trục mạc treo.
Thân tụy
Nằm ngang trước cột sống, thân tụy nằm dẹt lại theo chi ều tr ước
sau và rất dễ bị chấn thương trong các trường hợp chấn th ương tụy.
Phía trước tiếp xúc với mặt sau dạ dày.
Liên quan thân tụy: Bờ trên: với động mạch thân tạng, động mạch gan
chung, động mạch lách. Bờ dưới: động mạch mạc treo tràng dưới. Bờ
trước: phân chia hai lá mạc treo đại tràng ngang. Mặt trước: với phúc mạc,
túi mạc nối mặt sau dạ dày. Mặt sau: với mạc treo tá tràng, động mạch chủ,
gốc động mạch mạc treo tràng trên, trụ hoành, tĩnh mạch lách, tuyến
thượng thận trái. Mặt dưới: rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào. Mặt
trên: có động mạch lách đi qua.

Đuôi tụy


6

Nó được phân cách với phần thân tụy bằng một đường kẻ d ọc xuất
phát từ điểm mà tĩnh mạch lách bắt chéo bờ trên của tụy.
Liên quan đuôi tụy với lách, dạ dày, góc đại tràng trái. Trong VTC
dịch viêm có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối tụy lách .

Hình 1.1. Hình ảnh tụy bình thường trên cắt lớp vi tính trục axial [14]
1.1.3. Giải phẫu khoang trong ổ bụng và sau phúc mạc
1.1.3.1. Khoang trong ổ bụng
Ổ phúc mạc là khoang ảo giữa hai lá thành và lá tạng của phúc m ạc.
Ổ phúc mạc được chia thành nhiều khoang. Mạc treo kết tràng ngang
chia ổ phúc mạc thành 2 tầng, tầng trên và dưới mạc treo kết tràng
ngang.
Tầng trên mạc treo đại tràng ngang gồm khoang dưới gan ph ải,
khoang dưới gan trái và khoang gan thận(khoang Morrison).
Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: mạc treo tiểu tràng chia thành
2 khu gồm khu phải và khu trái có rãnh cạnh đại tràng phải và trái.
Hậu cung mạc nối là khoang giữa gan và dạ dày phía tr ước, lách ở
bên, tụy ở ở phía sau, thông với ổ phúc mạc qua lỗ mạc nối.
Phần thấp của ổ phúc mạc là túi cùng Douglas.
Dịch trong các khoang có thể thông sang khoang khác theo t ư thế
bệnh nhân. Các khoang phúc mạc bình thường là khoang ảo, ít th ấy trên


7

phim, thấy rõ hơn khi có tụ dịch hoặc bệnh lí. Các túi mạc nối, mạc treo
có thể thấy được nhờ các cấu trúc giải phẫu liên quan hoặc vị trí các
mạch máu bên trong.
1.1.3.2. Khoang sau phúc mạc
Trên mặt phẳng cắt ngang, vuông góc với trục cơ thể, khoang sau phúc
mạc được chia thành 3 cấu trúc riêng biệt bởi hai lá của cân thận và cân nón
ngoài.
Ở phía trong, hai lá trước và sau của cân thận bọc lấy thận và tuy ến
thượng thận tạo nên khoang quanh thận.
Ở phía ngoài cân nón ngoài hoà với các lớp của phúc mạc thành
bụng sau. Khoang cạnh thận giới hạn ở trước là các lớp của phúc m ạc
thành bụng sau, phía sau bởi mạc trước thận, phía ngoài b ởi cân nón
ngoài, liên tục với khoang cạnh thận bên đối diện qua đường gi ữa.
Khoang cạnh thận trước kéo dài lên phía trên liên quan t ới c ơ hoành, khe
thực quản, kéo dài xuống dưới dọc theo mặt trước ngoài cơ thắt lưng
liên quan với khoang sau phúc mạc của khung ch ậu gồm: khoang quanh
bàng quang, khoang trước xương cùng, đây chính là đ ường lan tràn c ủa
dòng chảy tụy sau phúc mạc.
Tụy nằm trong khoang cạnh thận trước cùng với tá tràng, đại tràng
xuống và lên, do đó khi viêm tụy, dịch viêm lan ngay vào khoang c ạnh
thận trước. Khoang cạnh thận sau giới hạn ở phía trước là cân th ận sau
và cân nón ngoài, giới hạn phía sau là mạc ngang bụng, phía trong là các
cơ thắt lưng chậu và cơ vuông lưng, ở phía ngoài khoang thông v ới t ổ
chức mỡ trước phúc mạc vùng mạng sườn. Tất cả các khoang sau phúc
mạc đều chứa tổ chức mỡ số lượng khác nhau tuỳ cá thể, nh ưng khoang
cạnh thận trước phải và hai khoang cạnh thận sau hẹp hơn. Theo Gérota
cân thận sau dày và nhiều lớp, trong khi cân thận trước rất mảnh có khi
khó xác định. Do cấu trúc mảnh của cân th ận tr ước nên d ịch viêm c ủa

8

tụy dễ dàng lan vào khoang quanh thận

Hình 1.2: Bản đồ khoang sau phúc mạc[23]

Hình a: khoang sau phúc mạc (màu đỏ). Hình b: Khoang bên (màu
xanh), khoang "mạch máu" giữa (màu đỏ), khoang sau"cơ thắt lưng
chậu"(màu vàng). Hình c: khoang cạnh thận trước (xanh nhạt), khoang
quanh thận(màu vàng), khoang cạnh thận sau (màu tím).
1.2. Đại cương về viêm tụy cấp
1.2.1. Dịch tễ viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một trong những bệnh phổ biến nhất của đ ường
tiêu hóa, dẫn đến gánh nặng về tinh thần, th ể chất và tài chính to l ớn
[24]. Tại Hoa Kỳ, trong năm 2009, VTC là chẩn đoán tiêu hóa ph ổ bi ến
nhất với chi phí 2,6 tỷ đô la [25]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ
mắc VTC thay đổi từ 4,9 đến 73,4 ca trên 100.000 ng ười trên toàn th ế
giới VTC [26]. Sự gia tăng tỷ lệ hàng năm cho VTC đã được quan sát th ấy
trong hầu hết các nghiên cứu gần đây. Dữ liệu đánh giá dịch tễ học từ
điều tra Bệnh viện Quốc gia năm 1988 đến năm 2003 cho thấy nhập
viện do VTC tăng từ 40 trên 100.000 dân vào năm 1998 lên 70 trên
100.000 dân vào năm 2002. Mặc dù tỷ lệ tử vong do VTC giảm theo th ời
gian, tỷ lệ tử vong chung của dân số VTC vẫn không thay đ ổi [26].
1.2.2.Nguyên nhân viêm tụy cấp
Có hai nguyên nhân chính gây VTC là nguyên nhân cơ học và do rượu
[17].
Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học


9

Sỏi túi mật và sỏi đường mật [1],[4],[27]. Giun chui lên đường mật,
ống tụy là một đặc trưng của Việt Nam nói riêng và các n ước nhiệt đ ới
nói chung[9]. Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc u bóng Vater [19].
Viêm tụy cấp do rượu
- Ở các nước Tây Âu nguyên nhân này chiếm tới 40% trường hợp
[4]. Gần đây ở nước ta số bệnh nhân VTC do rượu cũng tăng lên đáng k ể,
những người nghiện rượu thường gây ra viêm tụy mãn tính [3].
Các nguyên nhân khác
Tăng mỡ - protein huyết, đái tháo đường [28],[29],[30]. Cường cận
giáp trạng và tăng canxi máu [31]. Sau phẫu thuật: đường mật, dạ dày
ghép thận, ghép tim, nhất là sau mổ vùng quanh tụy và quanh bóng Vater,
sau chụp mật tụy ngược dòng nội soi [32] hoặc nội soi can thiệp đường
mật và cơ thắt Oddi [33]. Sau chấn thương tụy. Đợt cấp của viêm tụy
mãn. Những bất thường về giải phẫu: Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm
sinh,tụy chia, bất thường ống gan, kìm động mạch mạc treo tràng, túi
thừa tá tràng.VTC do thuốc: amoxicillin [34], interferon-anpha [35] và
một số thuốc khi dùng có thể gây VTC như thuốc giảm miễn dịch
(azathioprine, 6-mercaptopurine), sulfonamid, furosemid [1].... VTC do
nhiễm trùng như quai bị, nhiễm xoắn trùng... Các bệnh lý của mạch máu.
Ngoài ra có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân chiếm
khoảng 10%.
1.3. Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp
1.3.1.VTC thể phù nề
- Là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp [36].
- Tổ chức tụy to hơn bình thường, căng phù như được phong bế
novocain, tổn thương có thể khu trú ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy ho ặc
lan tỏa ra toàn bộ tuyến tụy cũng có khi lan rộng ra các tổ ch ức xung
quanh tụy và sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang. Ổ bụng

10

có thể thấy dịch dạng thanh dịch [37].
1.3.2.VTC thể hoại tử chảy máu
- Là thể nặng của VTC, chiếm khoảng 20% trường hợp [36].
- Trong mổ thấy trong ổ bụng có nước máu, có khi hơi đục, số lượng
thay đổi từ vài mililit đến hàng lít. Hiện tượng hoại tử m ỡ biểu hiện
những vết trắng bóng như những vết nến có thể th ấy trên bề m ặt t ụy,
xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, có khi lan t ỏa kh ắp b ụng
ở các lá phúc mạc. Tuyến tụy to ra, bờ không đều có những ổ hoại tử
màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, có th ể khu
trú ở một phần tụy có khi lan rộng toàn bộ tụy. Dịch và tổ ch ức hoại t ử
khu trú ở quanh tụy cũng có thể lan theo rãnh thành đại tràng xu ống h ố
chậu, ra sau phúc mạc, thậm chí xuống tới túi cùng Douglas [38],[39].
1.4. Chẩn đoán viêm tụy cấp
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng,đau trên
rốn, lan sang hai bên vùng dưới sườn phải trái, đau xuyên ra sau lưng. Nếu
VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân còn đau dưới
sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai phải [9].VTC do rượu: thường khởi
phát sau khi uống rượu bia, trước đây thường mô tả VTC khởi phát sau bữa
ăn uống thịnh soạn[19],[40].
Nôn bí trung, đại tiện: kèm theo đau bụng, nôn hoặc buồn nôn,
không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng tức đầy hơi [9].
Triệu chứng toàn thân
- Đối với VTC thể nhẹ: tình trạng toàn thân không trầm trọng
- Đối với VTC thể nặng: có biệu hiện choáng như người giá lạnh, vã
mồ hôi, nhợt nhạt, hỏi trả lời chậm chạp, mạch nhanh huy ết áp tụt.
Triệu chứng thực thể

Bụng chướng: bụng chướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong.


11

Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Dịch tự do ổ bụng: gõ đục vùng thấp.
Điểm đau sườn lưng: phần lớn bệnh nhân có điểm sườn lưng đau,
bên phải, bên trái hoặc cả hai bên, ấn tay vào giữa xương sườn XII và
khối cơ lưng bệnh nhân đau.
Dịch màng phổi 1 bên hoặc 2 bên hay gặp bên trái biểu hiện hội chứng 3
giảm.
1.4.2. Xét nghiệm
Amylaza: là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán VTC, bình
thường nồng độ amylaza máu <220U/l, amylaza niệu <1.000U/l. Trong VTC
amylaza tăng nhanh trong máu trong vòng 24 giờ đầu, đào thải nhanh qua
thận, sau đó trở lại bình thường sau 48 đến 72 giờ [13]. Amylaza tăng
không đặc hiệu có thể gặp trong bệnh cảnh thủng ổ loét dạ dày hành tá
tràng, nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ ngực bụng, chửa ngoài tử cung... Trong một số trường hợp amylaza không tăng
(do đó quá thời kỳ tăng, hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy), 1030% bệnh nhân VTC có amylaza bình thường.
Lipaze: so với amylaza máu tăng thì lipaza máu tăng là dấu hiệu đặc
hiệu và nhạy hơn trong chẩn đoán VTC, đồng thời lypase máu tăng kéo
dài nên có tác dụng đánh giá sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên việc đ ịnh
lượng lypase máu phức tạp hơn và tốn thời gian hơn việc định lượng
amylase máu nên còn ít được sử dụng trong chẩn đoán VTC. Nồng đ ộ
lypase trong máu bình thường là 250 U/l. Nh ưng lipaza máu tăng không
phải chỉ đặc hiệu trong VTC mà còn gặp trong những bệnh lý khác nh ư
thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy
thận.
Các xét nghiệm khác

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính,
bạch cầu tăngcao trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn.


12

- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc.
- Urê máu tăng do mất nước và là tăng urê máu trước thận.
- Đường máu tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và
glucagon, hoặc do nhu mô tụy bị hoại tử nhiều.
- Canxi máu giảm, magiê máu giảm có thể do tác d ụng v ới axit béo
tạo thành vảy nến.
- Lactico deshydrogenase (LDH) tăng: trong VTC, LDH có thể tăng,
khi tăng trên 350U/l thì tiên lượng nặng.
-Bilirubin máu tăng: bilirubin máu có thể tăng trong trường hợp VTC
do sỏi hoặc do giun chui lên đường mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn
ép đường mật chính.
-Transaminase: thường tăng AST cao hơn ALT gặp trong VTC hoại t ử
* Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp dựa vào sự hiện diện của
hai trong ba tiêu chí: đau bụng vùng thượng vị có tính chất gợi ý VTC,
Amylase hoặc Lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn bình th ường và hình
ảnh cắt lớp vi tính đặc trưng (rất khuyến cáo và có bằng ch ứng ch ất
lượng) [26]
1.4.3.Phân loại mức độ VTC trên lâm sàng [41]
VTC thể nhẹ: là tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn ch ức năng tạng
nhẹvà tự phục hồi <48h.
VTC nặng là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn th ương
khu trú tại tụy (hoại tử, áp-xe hoặc nang giả tụy).
Bảng 1.1. Các định nghĩa về mức độ trong viêm tụy cấp: so sánh Atlanta
và sửa đổi gần đây[41]

Tiêu chí Atlanta (1992)
Viêm tụy cấp tính nhẹ
Không có suy tạng
Không có biến chứng khu trú
Viêm tụy cấp tính nặng

Sửa đổi Atlanta (2013)
Viêm tụy cấp tính nhẹ
Không có suy tạng
Không có biến chứng khu trú
Viêm tụy cấp tính mức độ trung


13

bình
1. Biến chứng khu trúVÀ /HOẶC
2. Suy cơ quan thoáng qua (<48 h)
Viêm tụy cấp tính nặng

1. Biến chứng khu trúVÀ / HOẶC
2. Suy tạng
Xuất huyết tiêu hoá (>500 cc/24
giờ)
Sốc - huyết áp tâm thu ≤ 90 mm
Suy cơ quan dai dẳng> 48 h
Hg
PaO 2 ≤ 60%
Creatinin ≥ 2 mg / dl
* Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét

nghiệm theo tiêu chuẩn Ranson
Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghi ệm
theo Ranson: có nhiều cách phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét
nghiệm như Imrie(Glasgow), APECHE II( Accuracy of Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation), BISAP(Beside Index of Severity in Acute
Prancreatitis), HAPS(Harmless Acute Pancreatic score)... nhưng phân độ
của Ranson được chấp nhận rộng rãi bởi tính hiệu quả của nó [42].
Phân độ Ranson dựa trên 11 dấu hiệu, 5 dấu hiệu lúc nhập viện và 6
dấu hiệu sau 48 giờ [43], [44], [17]. Ranson nghiên cứu từ 100 bệnh nhân
VTC 1974, ông đưa ra các dấu hiệu và nguyên tắc phẫu thuật của VTC và
xác định được các dấu hiệu khách quan để dự báo, tiên lượng các mức độ
của viêm tụy cấp gồm 11 điểm mà khi đề cập đến người ta gọị là tiêu
chuẩn Ranson. Và có tiêu chuẩn Ranson thay đổi là 11 dấu hiệu dành cho
viêm tụy cấp do rượu và 10 dấu hiệu với viêm tụy cấp do sỏi mật. Tiêu
chuẩn Ranson là một trọng những hệ thống đánh giá viêm tụy cấp sớm
nhất và được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay mặc dù có ít nhất 17 hệ
thống điểm có giá trị [44].
11 điểm dành cho bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu [44]:
Lúc nhập viện: có 5 điểm

Trong 48 giờ đầu: có 6 điểm

Tuổi BN>55

Hematocrit giảm hơn 10%


14

Bạch cầu >16.000/ml

Ure máu >5 mg/dL

Đường máu >11,1mmol/l

Canxi máu < 2 mmol/L

LDH> 350UI/L

PaO2 <60 mmHg

AST> 250UI/L

Thiếu hụt base >4mEq/L
Ước lượng dịch mất > 6L

10 dấu hiệu dành cho VTC do sỏi mật [44]:
Lúc nhập viện: có 5 điểm

Sau 48 giờ: có 5 điểm

Tuổi BN>70

Canxi máu <2 mmol/l

Bạch cầu >18 000/ml

Hematocrit giảm hơn 10%

Đường máu >12,2mmol/l

Ure máu >2 mg/dL

LDH> 400 UI/L

Thiếu hụt base > 5 mEq/L

AST> 250UI/L

Dịch ứ đọng > 4L

Theo tiêu chuẩn phân độ của Ranson mỗi dấu hiệu xuất hiện cộng
1 điểm, tổng điểm xác định mức độ VTC trên lâm sàng [1], [44]
Tổng điểm

Mức độ

Tử vong (%)

0-2

nhẹ

0-3

3-4

vừa

15

5-6

nặng

40

7-8

rất nặng

100

Mức độ nặng>5 điểm có thể có các biến chứng suy đa tạng, các biến
chứng tại nang giả tụy, áp-xe, hoại tử [44]. Tiêu chuẩn Ranson là công cụ
cần thiết cho viêm tụy cấp thể nặng [45].


15

Có nhiều nghiên cứu đưa ra kết quả bảng điểm Ranson có độ nh ạy
>84,2%và độ đặc hiệu >89,8% [44], [42], [46], [47]. Tuy nhiên có hạn
chế tiêu chuẩn Ranson đánh giá trong 48 giờ và tuổi 30-75 [44]. Trong
trường hợp VTC mức độ nặng nằm điều trị tại khoa cấp cứu bảng điểm
APACHE II được khuyến cáo nên dùng [43].
Ở Việt Nam, trong thực hành lâm sàng các bác sỹ ưa thích s ử d ụng
bảng điểm Ranson vì tính dễ sử dụng và phù hợp với điều ki ện của
chúng ta.
1.4.4.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.4.1.Chụp cắt lớp vi tính

* Lợi ích chụp cắt lớp vi tính
- Phân tích tụy và khoang cạnh tụy, đánh giá chính xác tình tr ạng
nhu mô tụy giúp chẩn đoán xác định và phân loại VTC [48].
- Đánh giá sự lan tỏa của dòng chảy xác định yếu tố tiên lượng [37].
- Theo dõi và phát hiện biến chứng.
- Phát hiện sỏi trong đường mật chính nhất là sỏi kẹt Oddi sỏi [49],
những sỏi có kích thước <3mm [50].
- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân
như rượu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, u vùng đ ầu
tụy [6],[27],[28]...
- Máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có khả năng khảo sát đồng th ời
nhiều lát cắt với thời gian cắt nhanh 0,5 giây-0,75 giây/lớp cắt, trong th ời
gian ngắn nhưng mang lại nhiều thông tin ưu việt hơn so với thế hệ máy
có một đầu dò (theo CTisus protocols) dễ bỏ sót những tổn thương nhỏ
như ổ hoại tử, u.
- CT xoắn ốc: đầu đèn quay quanh bệnh nhân và phát tia liên tục,
bàn chụp hình di chuyển về một hướng liên tục. Bộ phận thu nh ận d ữ
liệu (detector) ghi nhận dữ liệu thông tin liên tục, ghi nh ận d ữ li ệu c ủa


16

một thể tích với thời gian khảo sát ngắn và chuyển thông tin đ ến bộ
phận xử lí (CPU), tái tạo và dựng hình đa dạng chi tiết h ơn.
* Kỹ thuật chụp CLVT
Đó là kỹ thuật được chọn để thăm khám tụy, có hiệu quả hơn nhiều
so với siêu âm. Kỹ thuật này không bị hạn chế đối với bệnh nhân béo hoặc
chướng hơi. CLVT là phương pháp tốt để chẩn đoán VTC. Viêm tụy cấp thể
hoại tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT [18],
[49], [51], [52].

Kỹ thuật thăm khám:
- Nín thở là cần thiết cũng như đối với tất cả các tạng đặc trong ổ
bụng.
- Xác định vị trí các lớp cắt không tiêm thuốc cho phép h ướng t ới
chẩn đoán giãn đường mật, vôi hóa và các ổ dịch. Ph ải th ực hiện ở thì hít
vào, bề dày lớp cắt 10mm, nhưng đối với sỏi ống mật chủ cần cắt m ỏng
3mm.
- Thực hiện các lớp cắt mỏng là cần thiết, đối v ới tổn th ương nh ỏ
cần phải thực hiện những lớp cắt <5mm [10],[53],[54].
- Với bề dày 3mm có thể tái tạo trong không gian 3 chi ều nhu mô
tụy, với bề dày 2mm có thể tái tạo hình ảnh mạch máu trong không gian
3 chiều.
- Thực hiện khi nín thở có thể tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng
và dựng hình trong không gian 3 chiều với chất lượng tốt. Hình ảnh MIP(kĩ
thuật hình chiếu cường độ tối đa) đánh giá chính xác toàn bộ hoặc một
phần mạch máu (động mạch hoặc tĩnh mạch lách, động mạch thân tạng và
động mạch gan).
25-30 giây: chụp thì động mạch và 70 giây: ch ụp thì tĩnh m ạch c ửa
để thăm dò toàn bộ ổ bụng.
Cách thức tiêm thuốc cản quang:


17

Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch một lần từ 25-32giây với số lượng
100-120ml thuốc cản quang; liều 1,5-2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s
[53],[55].
Phát hiện các nguyên nhân:
- Như sỏi túi mật, đó là hình tăng tỷ trọng hoặc dấu hiệu MercedesBenz, có thể có một hoặc nhiều viên sỏi kích thước cũng rất khác nhau.
- Sỏi ống mật chủ, nếu ở trên cao thì thường kèm theo giãn đường

mật trong gan và ống mật nhưng ở phần thấp thì dấu hiệu giãn đường
mật trong gan thường rất kín đáo hoặc không giãn, cũng cần phải rất
thận trọng và chẩn đoán phân biệt với u đường mật ngoài gan.
Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thường
- Kích thước tụy: đo theo phương pháp của Wegener, bình th ường
như kích thước của tụy trên siêu âm. Bình thường: đầu tụy <30mm, th ận
tụy <25mm, đuôi tụy <20mm.
+ Đầu tụy: từ trung tâm đốt sống lưng, kẻ đường vuông góc gặp b ờ
sau của tụy, từ đó kẻ đường vuông góc với bờ tr ước sau của t ụy, đ ộ dài
đường vuông góc này (A) là đường kính trước sau của tụy.
+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống lưng kẻ đường vuông góc g ặp
bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ tr ước sau tụy, đ ộ dài
đường vuông góc này (B) là đường kính trước sau của thân t ụy.

Hình 1.3: Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener
+Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ tr ước


18

sau của tụy, độ dài (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy.
- Bờ tụy: bình thường đường bờ tụy nét mảnh liên tục. Khi viêm trở
nên không đều (bờ mấp mô, lồi lõm) hoặc bờ mờ, khó phân biệt ranh
giới nhu mô tụy với tổ chức mỡ quanh tụy. Trong VTC thể hoại tử đường
bờ thường mờ, không đều, thể phù có thể đường bờ vẫn rõ.
- Nhu mô: nâng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở
người có tuổi (mỡ). Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy t ừ 30-60HU, sau
tiêm thuốc nhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên >100HU.
- Ống tụy chính: bình thường đường kính không v ượt quá 3mm, ống
tụy phụ không nhìn thấy.

- Ống mật chủ <5-8mm.
* Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp
Dấu hiệu tại nhu mô:
- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng: bình thường chiều dày đầu tụy
<30mm, thân tụy<25mm, đuôi tụy<20 mm, khi tăng quá gi ới h ạn c ủa 1
hoặc 2 kích thước là tụy to khu trú, khi tăng cả 3 kích th ước là tụy to
toàn bộ, cả hai thể VTC tụy đều to, chỉ 20% tụy kích th ước bình th ường.
- Bờ tụy không đều: khi viêm trở nên không đều, bờ mấp mô lồi
lõm, bờ mờ đi không rõ nét, khó phân biệt ranh giới nhu mô v ới t ổ ch ức
mỡ xung quanh tụy, biểu hiện phù lớp mỡ quanh tụy.
- Tỷ trọng nhu mô tr ước tiêm thu ốc: nhu mô t ụy bình th ường có
tỷ trọng khoảng 40-60HU, d ưới 40HU là gi ảm t ỷ tr ọng, n ếu đ ịnh tính
thì có thể so với nhu mô lách, đen h ơn là gi ảm t ỷ tr ọng. Tr ước khi tiêm
thuốc tụy thường giảm tỷ trọng, tỷ tr ọng không đ ều trong tr ường h ợp
hoại tử chảy máu, nh ững ổ tăng t ỷ tr ọng t ự nhiên là c ủa t ổn th ương
chảy máu.
- Nhu mô tụy sau khi tiêm thuốc cản quang: bắt thuốc đồng
nhấthay không đồng nhất, nhu mô tụy lành sau tiêm thuốc c ản quang t ỷ


19

trọng có thể lên đến 100-150HU;nhu mô tụy bị hoại tử không bắt thuốc
là không thay đổi tỷ trọng so với các lớp cắt không tiêm thuốc ở cùng
một vị trí, thường có tỷ trọng khoảng dưới 30HU.
- Mức độ hoại tử nhu mô tụy trên CLVT có thể ước lượng bằng cách:
chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tích tụy lớn nhất, quan sát và ước
lượng diện tích vùng hoại tử so với toàn bộ diện tích tụy trên l ớp cắt đó,
đánh giá theo mức: 0% (không hoại tử), 30%, 30-50%, >50%.
- Tình trạng ống tụy: ống tụy chính không giãn thì không quan sát

thấy trên các lớp cắt <3mm, giãn khi quan sát thấy ống tụy trên các lớp cắt
>3mm, có cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài, nằm ở trung tâm nhu mô
tụy. Trong VTC ống tụy có thể bình thường hoặc giãn.
- Một thăm khám bình thường không thể loại trừ chẩn đoán viêm
tụy cấp (28% VTC thể phù), ngược lại thăm khám VTC thể hoại tử chảy
máu phải chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, vùng không bắt thuốc c ản
quang tương đương với hoại tử.
Dấu hiệu ngoài nhu mô:
- Thâm nhiễm mỡ quanh tụy.
- Thể phù nề: quan sát thấy mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy v ới s ự tăng
tỷ trọng và dày cân làm bờ tụy không rõ.
- Thể hoại tử chảy máu: viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng,
ranh giới không rõ (20-40HU), được xác minh sau khi tiêm thuốc c ản
quang.
Tụ dịch: hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước, khoang quanh
thận, rễ mạc treo, mạc treo đại tràng ngang.
Dòng chảy tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trước xuống khung
chậu và rễ mạc treo ruột non.
Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu có thể thấy:
- Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt là cân Gérota trước trái
- Dày thành các tạng rỗng lân cận đôi khi cả hai bên


20

- Cổ chướng, tràn dịch màng phổi thường gặp bên trái

Hình 1.4. Đường lan tỏa của dòng viêm tụy

1: Khoang quanh thận trước, 2: Hậu cung

mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4:
Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8:
Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận
trái.
Chẩn đoán thể bệnh VTC:
Thể phù:tụy to, bờ đều, không rõ, trước tiên tỷ trọng nhu mô đồng
nhất, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô ngấm thuốc đồng nh ất.
Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy không đều, trước tiêm tỷ
trọng nhu mô có thể giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm thuốc cản
quang nhu mô ngấm thuốc không đều, vùng giảm tỉ trọng không bắt
thuốc là vùng hoại tử.
Trong giai đoạn sớm khó phân biệt giữa hai thể. Cần thiết phải tiêm
thuốc cản quang, thể hoại tử bắt thuốc không đều, vùng hoại tử không
ngấm thuốc.
Chẩn đoán phân biệt bệnh VTC:
U tụy: dấu hiệu gợi ý tụy to khu trú, u tụy ôm quanh các m ạch máu,
di căn, có hạch to, thường ngấm thuốc kém hơn nhu mô tụy lành, gây
hiệu ứng khối, cần kết hợp thêm lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa.
Chẩn đoán biến chứng của viêm tụy cấp [1], [9]:
Ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan
thận khoang lách thận, những ổ dịch này thường không có vách, t ự tiêu
đi và không để lại biến chứng gì [37].
Áp-xe tụy:
- Là biến chứng rất nặng của VTC, áp-xe tụy bắt buộc phải đặt d ẫn


21

lưu dưới da, thường xuất hiện sau 2-4 tuần sau khi có viêm tụy ho ại t ử
hoặc có dòng chảy tụy hoại tử cạnh tụy [56].

- CLVT là phương tiện thường xuyên sử dụng nhưng hình ảnh của
nó không đặc hiệu:
+ Khối giảm tỷ trọng 20-40 HU, thành dày không đều bắt thuốc c ản
quang sau khi tiêm thuốc.
+ Có hơi trong tụy hay trong ổ dịch gây ra bởi vi khuẩn yếm khí
(30%), hơi cũng có thể liên quan với thủng vào đường tiêu hoá.
+Không có hơi, chẩn đoán sẽ được khẳng định bởi ch ọc thăm dò
vùng nghi ngờ và xét nghiệm có vi khuẩn.
Nang giả tụy:
- Xuất hiện sau VTC 2-4 tuần, ổ có tỷ trọng của d ịch không có v ỏ,
thứ phát sau tích tụ dịch tụy hoặc là một sự hoá lỏng khu trú tổ ch ức
viêm, giới hạn bởi một phản ứng viêm của các mô lân cận [57],[58].
Tóm lại: chụp CLVT là phương pháp tốt để đánh giá tổn th ương tụy,
ngoài tụy, sự lan tràn của tổn thương, theo dõi tiến triển cũng nh ư phát
hiện các biến chứng của VTC.
Phân loại tổn thương trên CLVT:
Có nhiều cách phân loại về độ tổn thương VTC trên CLVT, trong đó
phân loại Balthazar được sử dụng rộng rãi nhất [59] và chia VTC thành 5
mức độ[10], [20]:
- Độ A: tụy bình thường.
- Độ B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều.
- Độ C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và không đồng tỷ trọng.
- Độ D: Có 1 ổ dịch quanh tụy.
- Độ E: Viêm hoặc có trên 2 ổ dịch quanh tụy, hoặc có h ơi quanh tụy
hoặc sau phúc mạc.


22

Phân loại của Balthazar cải tiến:

Bảng tiên lượng này có ưu điểm là phối hợp hai yếu tố là tình tr ạng
viêm và mức độ hoại tử của tụy nên có độ chính xác cao [19],[20],[60].
Viêm tụy và viêm xung quanh tụy
Bậc A:(0 điểm)
Bậc B: (1 điểm)
Bậc C: (2 điểm)
BậcD: (3 điểm)
Bậc E: (4 điểm)

Hoại tử tụy
Không có hoại tử (0điểm)
Hoại tử < 30% (2điểm)
Hoại tử 30-50% (4điểm)
Hoại tử > 50% (6điểm)

Tổng số (tối đa 10 điểm)
Điểm tối đa là 10 điểm, căn cứ vào số điểm sẽ tiên lượng được mức
độ tổn thương và nguy cơ biến chứng của bệnh nhân. Chỉ số mức độ
nặng của Balthazar tính bằng điểm mức độ viêm cộng với điểm m ức độ
hoại tử, nếu dưới 6 điểm là VTC thể nhẹ, nếu trên 6 điểm là VTC th ể
nặng [15].
1.4.4.2. Siêu âm
Là thăm khám được lựa chọn đầu tiên nhưng có những h ạn chế khi
bệnh nhân béo phì, vướng hơi do liệt ruột, đặc biệt trọng VTC th ể ho ại
tử dấu hiệu thường nghèo nàn, 20% không thăm khám được bằng siêu
âm. Siêu âm chẩn đoán VTC dựa vào các sự thay đổi cấu trúc âm và kích
thước của tụy [61]:
- Kích thước to khu trú hay toàn bộ.
- Nhu mô giảm âm trong thể phù, không đều khi có ổ hoại t ử ch ảy
máu.

- Ống tụy giãn >3mm.
- Dòng chảy ngoài tụy: thường gặp hậu cung mạc nối, khoang c ạnh
thận trước trái, mạc treo đại tràng ngang biểu hiện là cấu trúc ít âm.


23

- Tụ dịch trong ổ bụng: khoang gan thận, quanh lách, quanh gan,
rãnh đại tràng, túi cùng Douglas.
- Tụ dịch sau phúc mạc: quanh tụy, khoang cạnh th ận tr ước.
- Dịch màng phổi là cấu trúc trống âm ở góc sườn hoành.
Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đường mật[61].
Ngoài ra, siêu âm cho phép phát hiện các biến chứng của VTC:
- Biến chứng mạch máu: giả phồng động mạch, huyết khối tĩnh mạch
[62].
- Áp-xe tụy: tụ dịch không đồng nhất có thể kèm các bóng khí.
* Siêu âm nội soi: có các dấu hiệu VTC. Quan tr ọng nh ất là phát hi ện
các sỏi nhỏ trong đường mật chính đặc biệt khi chúng không giãn, ngoài
ra còn phát hiện bất thường như tụy chia, u tụy nhỏ.
* Siêu âm trong phẫu thuật cho phép đặt đầu dò tr ực tiếp vào tụy.
1.4.4.3. Chụp Xq bụng không chuẩn bị và chụp ngực
Các dấu hiệu gợi ý:
- Hình liệt ruột khu trú, hình giãn hơi ở tá tràng dạ dày, d ấu hi ệu
"quai ruột cảnh giới" của Grollman do giãn của một đoạn hỗng tràng v ới
các dày các van.
- Một đoạn đại tràng giãn với hình cắt cụt đột ngột hay dấu hiệu
đại tràng bị cắt cụt của Price.
Các dấu hiệu ít gặp và không đặc hiệu:
- Mờ lan tỏa vùng ổ tụy dấu hiệu của tụ dịch tụy hoặc quanh t ụy.
- Không thấy hơi sinh lí trong ống tiêu hóa.

- Sỏi đường mật cản quang.
- Mờ toàn bộ ổ bụng dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc.
- Tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên thường bên trái biểu hi ện
bằng góc sườn hoành tù.
1.4.4.4. Chụp cộng hưởng từ


24

Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ được khẳng
đinh trong chẩn đoán VTC do sự phát triển của các máy lực t ừ m ạnh,
phối hợp với các chuỗi xung làm cho cộng h ưởng t ừ là ph ương ti ện t ốt
để chẩn đoán và phân loại VTC. Cộng hưởng từ cho phép chụp nh ững
bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang có iode, suy thận. Cộng h ưởng t ừ
phát hiện phì đại và bất thường tụy, phát hiện ổ chảy máu là vùng tăng
tín hiệu trên T1, vùng dịch tăng tín hiệu trên T2. Chuỗi xung đ ường m ật
đánh giá tốt đường mật và ống tụy, phát hiện sỏi [26], [37].
1.5. Tình hình nghiên cứu VTC trong và ngoài nước
1.5.1. Trên thế giới
Tổn thương viêm tụy được mô tả lần đầu tiên bởi Aubert năm 1579
và Tulpius năm 1691. Zoelfel năm 1912 mô tả VTC thể phù và thể hoại tử
chảy máu. Năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng cao của Amylase máu
trong VTC góp 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọng trong việc chẩn đoán
VTC. Khi Xq ra đời, chẩn đoán VTC dựa vào các dấu hiệu gián tiếp trên
phim Xq thường quy và không đặc hiệu.
Năm 1974 Ranson trên cơ sở phân tích 43 thông số lâm sàng đó rút
ra 11 thông số có giá trị tiên lượng bệnh [44].
Năm 1978 Imrie và cộng sự lại đưa ra bảng đánh giá tiên lượng VTC
gồm 9 yếu tố.
Năm 1979 Dembner và cộng sự nghiên cứu hình CLVT 100 bệnh

nhân có các bệnh lí tụy, trọng đó có 10 BN VTC, tác gi ả th ấy 10/10
(100%) tụy to 6/10 (60%) thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh.
Từ năm 1982, Weill đ ưa ra các d ấu hi ệu VTC trên SÂ: t ụy to, nhu
mô giảm âm không đồng nh ất, có d ịch quanh t ụy, d ịch t ự do trong ổ
bụng và màng ph ổi.
Năm 1985 Balthazar và cộng sự nghiên cứu giá trị tiên lượng của
chụp CLVT , tác giả chia thành 5 mức độ A, B, C, D, E tỷ lệ bi ến ch ứng ápxe cao nhất độ D và E chiếm 88,8%.


25

Năm 1986 Jeffrey, Laing nghiên cứu hình ảnh dòng chảy c ủa t ụy
trên siêu âm và so sánh với chụp CLVT trên 40 bệnh nhân, kết luận CLVT
là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán VTC.
Năm 1990 Balthazar nghiên cứu yếu tố tiên lượng thứ 2 của VTC là
mức độ hoại tử nhu mô tụy. Năm 1994 Balthazar tiếp tục nghiên cứu các
biến chứng của VTC nang giả tụy, áp-xe tụy, hoại tử nhiễm trùng trên 88
bệnh nhân cho thấy 92% có biến chứng, 17% tử vong ở nhóm có chỉ số
tiên lượng cao; 2% có biến chứng và không tử vong ở nhóm có chỉ số tiên
lượng thấp [63].
Năm 2002 Balthazar đi sâu nghiên cứu VTC thể nặng v ới vi ệc phân
tíchđiểm tiên lượng phối hợp với lâm sàng và xét nghiệm của Ranson,
Glasgow, APACHE II và khuyến cáo sử dụng chỉ số CTSI để tiên lượng
biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong [64].
2004 Mortele đề xuất chỉ số mức độ nặng của CLVT(CTSI) sửa
đổi:
Yếu tố tiên lượng

Điể
m

Viêm tụy
- Tụy bình thường

0

- Thay đổi cấu trúc tụy kèm theo biến đổi lớp mỡ quanh
tụy

2
4

- Ổ dịch quanh tụy hoặc hoại tử mỡ quanh tụy
Hoại tử tụy

0

- Không

2

- 30%

4

- >30%

2

Các biến chứng ngoài tụy (tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên,