ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các VI KHUẨN gây VIÊM MÀNG não mủ ở BỆNH NHÂN dẫn lưu não THẤT tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH QUí

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và các vi khuẩn gây viêm màng não mủ
ở bệnh nhân dẫn lu não thất tại bệnh
viện
bệnh nhiệt đới trung ơng
Chuyờn ngnh : Truyn nhim
Mó s

:

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN XUN HNG

H NI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DNT

Dịch não tủy

DLNT

Dẫn lưu não thất

DLNTRN

Dẫn lưu não thất ra ngoài

IV

Tiêm tĩnh mạch

VMN

Viêm màng não


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một số bệnh lý trong thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết
não do tăng huyết áp, xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não,

u não, viêm màng não gây dày dính màng não...đã ảnh hưởng đến sự lưu
thông của dịch não tủy gây ứ đọng dịch não tủy, làm giãn các não thất,
tăng áp lực nội sọ gây đè đẩy tổ chức não. Để giải quyết tình trạng tăng áp lực
trong sọ này cần phải dẫn lưu DNT ở các não thất ra ngoài bằng các phương
pháp như điều trị bằng cách đặt ống dẫn lưu DNT từ não thất bên ra ngoài
tạm thời hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng để điều trị lâu dài. Quá trình phẫu
thuật sọ não kèm theo đặt ống dẫn lưu đã làm phá vỡ các cấu trúc giải phẫu
của da đầu, xương sọ, màng não... và tạo ra sự thông thương của nhu mô
não với môi trường bên ngoài, cũng từ đây vi khuẩn sẽ xâm nhập vào não
bộ và gây nên biến chứng nhiễm trùng nội sọ sau phẫu thuật như nhiễm
khuẩn vết mổ, viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc, tắc dẫn lưu,
cháy máu trong sọ và các biến chứng về tiêu hóa. Trong đó viêm màng não
mủ là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân này, tỉ lệ dao động từ 0–
21,9%[1], gây ra những hậu quả nặng nề như phá vỡ hàng rào máu não, phù
não, tăng áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu đến não... Và nguy cơ nhiễm
trùng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,
thời gian lưu ống, cũng như các thao tác trong quá trình phẫu thuật và chăm
sóc ống dẫn lưu[2.3]. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng
não trên những bệnh nhân này thường không rõ ràng có thể xuất hiện với một
vài hoặc không có triệu chứng [4,5]. Trong một số trường hợp, các triệu
chứng chỉ xuất hiện khi nhiễm trùng gây ra tắc nghẽn dẫn lưu dẫn đến các
dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ như đay đầu, buồn nôn, nôn hay
rối loạn ý thức, sốt là biểu hiện chính, đôi khi không rõ ràng. Theo một
nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy Sĩ từ tháng 1 năm 1996
đến tháng 12 năm 2006 cho thấy 78 trường hợp viêm màng não nhiễm liên


7

quan đến dẫn lưu não thất. Tuổi bệnh nhân trung bình là 50 tuổi (từ 12-80

tuổi); 49 (63%) bệnh nhân là nam giới. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng 48
trường hợp[62%]) biểu hiện trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật dẫn lưu. Sốt
xuất hiện trong 61 trường hợp (78%), cứng gáy có mặt ở 35 trường hợp
(45%), và dấu hiệu nhiễm trùng cục bộ có ở 38 trường hợp (49%)[4].Vì vậy
việc chẩn đoán và điều trị sớm gặp nhiều khó khăn, làm kéo dài thời gian
nằm viện và để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng to lớn đến hiệu quả điều trị
và chi phí nằm viện của bệnh nhân. . Mặc dù hiện nay đã có nhiều thế hệ
kháng sinh mới, có tính diệt khuẩn cao nhưng hiệu quả điều trị vẫn chưa đạt
được kết quả mong muốn. Viêm màng não sau dẫn lưu não thất là một yếu tố
nguy cơ đáng kể, nâng tỷ lệ tử vong từ 17% lên 40%[6]. Vì vậy, việc phát
hiện sớm bệnh nhân bị viêm màng não và định hướng được căn nguyên và
chọn phác đồ điều trị theo kinh nghiệm phù hợp khi nuôi cấy DNT không tìm
ra căn nguyên nhằm điều trị có hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng sau
viêm màng não và có biện pháp phòng ngừa thích hợp, làm giảm bớt gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm màng não mủ ở bệnh
nhân dẫn lưu não thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng
1/2018 đến tháng 6/2020.
2. Xác định các loài vi khuẩn gây viêm màng não mủ ở bệnh nhân dẫn
lưu não thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng 1/2018 đến
tháng 6/2020
3. Đánh giá kết quả điều trị viêm màng não mủ ở bệnh nhân dẫn lưu não
thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng 1/2018 đến tháng
1/2020


8

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Các đặc điểm của dẫn lưu não thất [7]
1.1.1 Định nghĩa
Bình thường, dịch não tuỷ được sinh ra tại đám rối mạch mạc trong hệ
thống não thất và được tái hấp thu ở khoang dưới nhện. Khi tốc độ tái
hấp thu DNT chậm hơn so với sản xuất DNT (nãoúng thuỷ thể thông) hoặc bị
tắc nghẽn trên đường lưu thông dịch não tuỷ (não úng thủy thể tắc nghẽn) gây
ra hiện tượng não úng thủy, làm tăng áp lực nội sọ đè đẩy tổ chức não. Vì vậy
cần phải dẫn lưu DNT ra ngoài và phương pháp này cần được thực hiện càng
sớm càng tốt sau khi người bệnh được chẩn đoán là não úng thuỷ.
Dẫn lưu não thất là phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng ống
dẫn lưu để dẫn lưu dịch não tủy từ não thất ra bên ngoài hoặc vào ổ bụng.
1.1.2. Chỉ định
1.1.2.1. Các bệnh lý bẩm sinh
Não úng thủy do:
- Thoát vị tuỷ - màng tuỷ
- Hẹp cống não
- Dị dạng cổ chẩm
- Dị dạng mạch não
- Não úng thuỷ bẩm sinh không rõ nguyên nhân
1.1.2.2. Các bệnh lý mắc phải
Não úng thủy do:
- Do khối u chèn ép
- Nhiễm khuẩn (sau viêm màng não )
- Chấn thương


9

- Sau chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất

- Não úng thuỷ không tăng áp lực nội sọ ở người già
1.1.3. Chống chỉ định
Tất cả các trường hợp đang nhiễm trùng
- Viêm não, viêm màng não
- Viêm da
- Viêm phúc mạc
- Nhiễm trùng máu
1.2 Viêm màng não ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất
1.2.1 Dịch tễ học
Viêm màng não trong dẫn lưu não thất có thể phát triển thông qua ổ
nhiễm khuẩn trực tiếp vào đầu xa của dẫn lưu hoặc thông qua đường máu tạo
máu. Nhiễm khuẩn phát triển từ đầu xa của ống dẫn lưu trong dẫn lưu não thất
ổ bụng thường do các vi khuẩn trong ổ bụng xâm nhập vào màng não, trong
khi viêm màng não ở bệnh nhân dẫn lưu não thất ra ngoài do các vi khuẩn từ
môi trường bên ngoài xâm nhập vào màng não.
Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng dẫn lưu não thất bao gồm
[10,11,12]
•

Sinh non, đặc biệt là liên quan đến chảy máu não thất sau sinh

•

Tuổi quá nhỏ

•

Nhiễm trùng DNT trước khi dẫn lưu

•

Các nguyên nhân gây não úng thủy: Sau viêm màng não, chảy máu não thất

•

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

•

Số lượng người trong phòng mổ lúc đặt dẫn lưu

•

Quá trình vô khuẩn trong phòng mổ

•

Thời gian cuộc phẫu thuật


10

 Đặc điểm về phương pháp dẫn lưu
- Đối với dẫn lưu não thất ổ bụng: Tỷ lệ viêm màng não dao động trong
khoảng từ 5 đến 15%: Theo nghiên cứu của Mayhall và cộng sự về nhiễm
trùng dẫn lưu não thất ổ bụng trong 172 bệnh nhân nhiễm trùng dẫn lưu có 19
bệnh nhân viêm màng não ( chiếm 11%)[8]. Viêm màng não có thể xảy ra vài
tháng sau khi đặt dẫn lưu não thất ổ bụng[4,9,10].
- Đối với dẫn lưu não thất ra ngoài tỷ lệ mắc viêm màng não ở những
bệnh nhân này cao dao động trong khoảng 0-22%[11], tỷ lệ nhiễm trùng trung

bình là 10,6 ngày [13]
 Đặc điểm về tuổi
Để xem xét tuổi cũng như các biến số khác có thể liên quan đến tỷ lệ
nhiễm dẫn lưu,một nghiên cứu được tiến hành từ ngày 1 tháng 1 năm 1985
đến ngày 31 tháng 12 năm 1994 ở bệnh nhân được đặt hoặc thay dẫn lưu não
thất: tổng cộng 2.325 thủ thuật dẫn lưu não thất được thực hiện trên 1.193
bệnh nhân với tỷ lệ nam: nữ là 678: 515. Tỷ lệ nhiễm tổng thể là 3,2% (74
nhiễm). Phân tích theo độ tuổi, tỷ lệ nhiễm như sau: <1 tháng 9/223 ( chiếm
4,0%), 1-6 tháng 16/449 ( chiếm 3,6%), 6-12 tháng 13/297 ( chiếm 4,4%), 1218 tháng 3/122 (chiếm 2,5%), 18-24 tháng 7/116 (chiếm 6,0%) và trên 24
tháng 26/118 (chiếm 2,3%) [14]. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa các nhóm tuổi.
Phân tích theo độ tuổi một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng trẻ sơ sinh,
đặc biệt là những trẻ dưới 1 tháng tuổi có tỷ lệ nhiễm trùng sau dẫn lưu não
thất cao hơn. Khi kiểm tra có chọn lọc những trẻ sơ sinh non tháng bị não
úng thủy do xuất huyết não thất từ các số liệu nêu trên, người ta thấy rằng
2/44 ( chiếm 4,5%) trẻ sơ sinh bị viêm màng não sau dẫn lưu não thất và tỷ lệ
này không đáng kể. Tỷ lệ nhiễm trùng là như nhau bất kể liệu thủ thuật là đặt
lại dẫn lưu, hay một thủ tục phẫu thuật khác được thực hiện cùng lúc [15].


11

Một nghiên cứu khác các tác giả đã phân tích hồi cứu 840 thực hiện dẫn
lưu dịch não tủy trong khoảng thời gian 25 năm để xác định mối quan hệ giữa
tỷ lệ nhiễm trùng và một số ảnh hưởng có thể có đối với nhiễm trùng. Hai
phần ba của tất cả các bệnh nhiễm trùng dẫn lưu xảy ra trong vòng 1 tháng
sau phẫu thuật. Trẻ nhỏ và người già có tỷ lệ nhiễm cao hơn. Nhiễm trùng trở
nên ít phổ biến hơn trong thời gian nghiên cứu và tỷ lệ tử vong do nhiễm
trùng giảm từ 35% xuống 6%. Các trường hợp đặt lại dẫn lưu não thất ổ bụng
đã được tìm thấy có tỷ lệ nhiễm trùng cao dần. Các dẫn lưu não thất bằng

nhựa silicon và phẫu thuật nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng tương tự (11,4% và
12,0%). Việc sử dụng kháng sinh dự phòng không có tác dụng đối với nhiễm
trùng dẫn lưu. Các trường hợp nhiễm trùng xảy ra kể cả bệnh nhân được điều
trị dự phòng, vi khuẩn gây bệnh thường nhạy cảm với kháng sinh được sử
dụng [16]
 Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Bác sĩ phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ lớn nhất trong tỷ lệ nhiễm
trùng dẫn lưu. Một sự khác biệt 25 lần về tỷ lệ nhiễm trùng giữa các bác sĩ
phẫu thuật có thể liên quan đến kinh nghiệm và kỹ thuật cá nhân.[16]
1.2.2 Đặc điểm của một số loài vi khuẩn gây viêm màng não ở bệnh nhân
dẫn lưu não thất
 Staphylococus aureus
Staphylococus aureus là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não ở
bệnh nhân dẫn lưu não thất.
Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy
Sĩ từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2006. Các vi khuẩn phổ biến nhất
là tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, vi khuẩn này được tìm thấy trong 37% số
trường hợp viêm màng não ở bệnh nhân dẫn lưu não thất[4]


12

- Một nghiên cứu trong thời gian 10 năm, bệnh nhiễm trùng dẫn lưu não
thất xảy ra ở 27% trong số 288 bệnh nhân bị não úng thủy có dẫn lưu dịch não
tủy được đưa vào tại Trung tâm Y tế Bệnh viện Nhi đồng. Tỷ lệ nhiễm trùng dẫn
lưu thay đổi theo loại dẫn lưu. Staphylococcus cholermidis và Staphylococcus
aureus chiếm lần lượt là một phần tư và một nửa nguyên nhân gây nhiễm
trùng dẫn lưu. Loại bỏ dẫn lưu bị nhiễm khuẩn kết hợp với sử dụng kháng
sinh toàn thân là liệu pháp hiệu quả. Nhiễm trùng dẫn lưu là một yếu tố nguy
cơ đáng kể, nâng tỷ lệ tử vong từ 17% lên 40%. Sử dụng kháng sinh dự phòng

hoặc các vật liệu của ống dẫn lưu khác nhau có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm
trùng cần nghiên cứu thêm[6]
Một nghiên cứu khác xem xét 33 trường hợp viêm màng não sau dẫn lưu
não thất: trong số 415 trẻ sau khi đặt 540 dẫn lưu trong vòng 8 năm, tại 9 đơn
vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa từ 5 trung tâm ở Slovakia. Tỷ lệ mắc bệnh viêm
màng não sau dẫn lưu não thất là 6.3%. Các sinh vật phổ biến nhất được phân
lập từ dịch não tủy (CSF) là tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (52.8%), tiếp
theo là Staphylococcus aureus (13.1%) và Pseudomonas aeruginosa (7.5%).
Nguyên nhân dẫn lưu não thất được đánh giá có liên quan đáng kể với tỷ lệ
viêm màng não sau dẫn lưu não thất: dẫn lưu não thất sau viêm màng não
chiếm 15.1%, bệnh lý chu sinh chiếm 51.1%, các nguyên nhân khác chiếm
33.8%. Vi khuẩn gây bệnh: S. aureus chiếm 21.2%, tụ cầu khuẩn âm tính
coagulase chiếm 84.8%[17].
 Vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn có thể từ ổ bụng theo dẫn lưu vào màng não gây viêm màng
não. Trong những trường hợp này thường gặp các loài vi khuẩn gram âm
Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc đã dẫn đến sự
gia tăng các bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng với các sinh vật này và
làm gia tăng tình trạng kháng thuốc trong điều trị.


13

- Viêm màng não do Acinetobacter: Theo nghiên cứu của Filka J, tỷ lệ
viêm màng não do P. aeruginosa và Acinetobacter calcoaceticus 30.3%[17]
- Viêm màng não do Pseudocyst
Một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Glennon Children trong
khoảng thời gian 10 năm, có 957 ca phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất trong đó
có 94 bệnh nhân bị nhiễm trùng. Tám trong số các trường hợp nhiễm trùng
xảy ra hơn 9 tháng sau phẫu thuật. Loài vi khuẩn gây bệnh khác với nhiễm

trùng sớm : (1) Staphylococcus aureus không được tìm thấy trong bất kỳ bệnh
nhân nhiễm trùng muộn nào. (2) Pseudocyst thường được tìm thấy nhiều hơn
ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng phát triển muộn. Ngoài ra, các mầm bệnh
liên quan và sự phân bố theo thời gian của các trường hợp cho thấy hầu hết
các trường hợp nhiễm trùng xảy ra hơn 9 tháng sau phẫu thuật có nhiều khả
năng gây ra bởi sự gieo mầm vi khuẩn thứ cấp hơn là do vi khuẩn tại thời
điểm hoạt động.[18]
- Viêm màng não do Corynebacterium jeikeium là rất hiếm gặp. Nhiễm
trùng có thể xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau khi phẫu thuật. Chúng rất
khó điều trị và thường tái phát. Theo một báo cáo ba trường hợp nhiễm dẫn
lưu dịch não tủy do C. jeikeium, tất cả bệnh nhân đều phải điều trị và dự
phòng lâu dài. Hai bệnh nhân đã tái phát nhiều lần và tất cả các bệnh nhân cần
đặt lại dẫn lưu. Điều trị bổ sung với vancomycin trong 6-10 ngày sau phẫu
thuật có hiệu quả đối với tác nhân này [19]
- Viêm màng não do Stenotrophomonas maltophilia: Một báo cáo hai
trường hợp viêm màng não do Stenotrophomonas maltophilia ở bệnh nhân
ung thư sau khi đặt dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị ung thư biểu mô màng
não. Ngoài ra, họ xem xét tám trường hợp khác của S. maltophilia đã được
báo cáo cho đến nay. Stenotrophomonas maltophilia viêm màng não thường
liên quan đến các phẫu thuật thần kinh; Tuy nhiên, nhiễm trùng tự phát cũng


14

có thể xảy ra, chủ yếu ở trẻ sơ sinh. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tương tự
như các dạng viêm màng não do trực khuẩn Gram âm khác gây ra. Tỷ lệ tử
vong chung của bệnh này là 20% và chỉ giới hạn ở trẻ sơ sinh bị viêm màng
não tự phát trong đó điều trị bằng kháng sinh bị trì hoãn. Viêm màng não do
S. maltophilia gây ra hiện nay nên được xem xét ở những bệnh nhân bị suy
giảm miễn dịch với bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thần kinh trung ương hệ

thần kinh trung ương và đáp ứng kém với điều trị kháng sinh phổ rộng[20].
- Serratia marcescens là một trực khuẩn Gram âm cơ hội thường liên
quan đến nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiết niệu, vết thương và máu.
Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương với mầm bệnh này cũng rất hiếm
gặp. Thậm chí hiếm hơn cả S. marcescens.[21]
- VMN do Ochrobactrum anthropic: Một mô tả khác về 3 trường hợp
viêm màng não do Ochrobactrum anthropi sau khi cấy mô allograft màng
cứng để che các khuyết tật màng cứng sau phẫu thuật cắt sọ. Sau một cuộc
điều tra dịch tễ học rộng rãi, allograft mô được phát hiện đã bị nhiễm vi sinh
vật bất thường này trong quá trình thu hoạch và xử lý mô trong ngân hàng
mô. Sinh vật này chỉ nhạy cảm với imipenem, tetracycline, gentamicin và
ciprofloxacin. Biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân này là bán cấp. Hai
trong số các bệnh nhân bị viêm xương tủy xương; trong khi một người khác
bị tái phát nhiễm trùng khoảng 6 tháng sau khi bị nhiễm trùng ban đầu. Kết
quả lâm sàng phù hợp chỉ được quan sát sau khi loại bỏ mô cấy allograft, loại
bỏ mô và xương bị lệch, loại bỏ các thiết bị dẫn lưu và kéo dài quá trình
kháng sinh. Không có trường hợp tử vong.[22]
- Các loài trực khuẩn không bệnh than cũng có thể gây viêm màng não ở
bệnh nhân dẫn lưu não thất. Điều trị bằng kháng sinh với vancomycin đã thất bại
trong việc loại bỏ vi khuẩn khỏi dịch não tủy, vì vậy cần loại bỏ dẫn lưu não thất.
Bổ sung fosfomycin giúp chữa khỏi hoàn toàn bệnh nhiễm trùng.[23]


15

- Một tác nhân gây nhiễm trùng khác cũng được nhắc đến là Mycobacterium
fortuitum là một trong những loại vi khuẩn phát triển nhanh chóng được tìm
thấy trong đất, bụi và nước. Là tác nhân gây bệnh, sinh vật này gây ra chủ yếu
là nhiễm trùng da và mô mềm trước chấn thương. Một loạt các bệnh nhiễm
trùng có thể xảy ra ở những người có điều kiện thuận lợi. Nhiễm trùng hệ thần

kinh trung ương với M fortuitum là rất hiếm, và viêm màng não xảy ra sau
phẫu thuật hoặc chấn thương. Mycobacterium fortuitum kháng với hầu hết
các loại thuốc chống nhiễm trùng hàng đầu và hàng thứ hai, và điều trị nên
bao gồm cả phẫu thuật kết hợp với liệu pháp kháng sinh kéo dài.[24]
1.2.3. Đặc điểm viêm màng não đối với các loại dẫn lưu
- Đối với dẫn lưu não thất ra ngoài c hỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài
có ở mọi lứa tuổi (2-76 tuổi) và có cả ở 2 giới nam và nữ với tỉ lệ 1,3: 1. Chỉ
định đặt dẫn lưu não thất phổ biến nhất là sau phẫu thuật lấy u não
(78,26%), tỉ lệ rất thấp sau chấn thương (6,52%) và đột quị (15,22%) [25]
Theo nghiên của Rogier Paul Schade và cộng sự về viêm màng não mủ
trên bệnh nhân có dẫn lưu não thất được đăng trên tạp chí phẫu thuật thần
kinh năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não là 15% ở những bệnh nhân
được đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài [26]
Một nghiên cứu của Trần Quang Vinh tại BV Chợ Rẫy về biến chứng
nhiễm trùng nội sọ ở bệnh nhân dẫn lưu não thất ra ngoài cho thấy: Trong
nghiên cứu này có 4 trường hợp bị VMNM, chiếm 8,69%,VMNM bắt đầu
xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 sau khi đặt ống dẫn lưu não thất,
trung bình là vào ngày thứ 5. Số ngày lưu đặt DLNTRN trung bình là
5,7±2,6 ngày và đã rút ngắn hơn nhiều so với trước đây để tránh biến
chứng nhiễm trùng cho bệnh nhân.Số ngày lưu ống càng lâu thì nguy cơ
nhiễm trùng nội sọ càng cao [25].


16

- Đối với dẫn lưu não thất ổ bụng: tỷ lệ biến chứng viêm màng não sau
dẫn lưu não thất ổ bụng khác nhau phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn lưu, điều
kiện vô khuẩn nơi phẫu thuật, trình độ của phẫu thuật viên và khả năng dự
phòng và chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân, tỷ lệ này dao động trong khoảng
từ 2.2% đến hơn 13%: Theo nghiên cứu của Đỗ Hải Linh tại Bệnh viện 105

về kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông
do chấn thương: nghiên cứu 45 trường hợp não úng thủy thể thông do chấn
thương được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng,
1 BN (2,2%) sau mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng 1 tháng thì bị viêm màng não,
phải rút ống dẫn lưu não thất - ổ bụng. Khi BN được điều trị ổn định viêm
màng não (sau hơn 1 tháng) đã phẫu thuật đặt lại dẫn lưu não thất - ổ
bụng[28]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ của Gotthard T và Walter O tỷ lệ này
cũng tương tự là 2,1%[29]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Bài tại BV tỷ
lệ viêm màng não tăng lên gấp đôi là 4,2%[30]
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm trùng dẫn lưu DNT có thể xuất hiện với một vài triệu chứng hoặc
không có triệu chứng [3,4]. Sốt là biểu hiện thường gặp nhất. Trong một số
trường hợp, các triệu chứng chỉ phát triển khi nhiễm trùng gây ra tắc nghẽn
dẫn lưu với các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ (ví dụ, nhức đầu,
buồn nôn / nôn, thờ ơ hoặc rối loạn ý thức. Nhiễm trùng liên quan đến dấn lưu
não thất ở người lớn thường có dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu.
Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy
Sĩ từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2006. Tuổi bệnh nhân trung bình là
50 tuổi (tầm 12-80 tuổi); 49 (63%) bệnh nhân là nam giới. Hầu hết các bệnh
nhiễm trùng 48 trường hợp (chiếm 62%) biểu hiện trong vòng 1 tháng sau
phẫu thuật dẫn lưu. Sốt xuất hiện trong 61 trường hợp ( chiếm 78%), cứng cổ
có mặt ở 35 trường hợp ( chiếm 45%), và dấu hiệu nhiễm trùng cục bộ có ở


17

38 trường hợp ( chiếm 49%). Trong DNT, số lượng bạch cầu là trên 50 tế
bào / L trong 80% số trường hợp. Số lượng bạch cầu cao hơn đáng kể trong
DNT thu được bằng cách sử dụng chọc dò thắt lưng (số lượng bạch cầu trung
bình, 573 x 10 tế bào. Staphylococcus aureus 18% và Propionibacterium

acnes là 9%. Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân theo dõi là 4,6 năm
(khoảng 0,1-11,1 năm), với kết quả điều trị thuận lợi ở 75 trường hợp trong số
78 trường hợp ( chiếm 96%). Một trong số 63 bệnh nhân đã trải qua phẫu
thuật điều trị nhiễm trùng dẫn lưu liên quan đến tái phát nhiễm trùng; Trong
số 15 bệnh nhân chỉ điều trị bằng kháng sinh, 1 người bị tái phát nhiễm trùng
và 1 người chết. Cả 2 tái phát liên quan đến tụ cầu khuẩn coagulase âm tính
kháng rifampin.[3]
- Các triệu chứng lâm sàng của viêm màng não [32]:
•

Sốt

•

Rối loạn ý thức

•

Tam chứng màng não: Đau đầu, nôn, táo bón ở người lớn ( tiêu chảy ở
trẻ em )

•

Các dấu hiệu thực thể như: Dấu hiệu cứng gáy, Kernig, vạch màng não,
bruzinski… Trên một số bệnh nhân các triệu chứng này đôi khi không rõ
ràng, đôi khi chỉ có biểu hiện sốt là dấu hiệu lâm sàng gợi ý.
Ở những bệnh nhân có dẫn lưu thất bên ngoài, rối loạn ý thức mới xuất
hiện hoặc tình trạng tâm thần xấu đi là gợi ý nhiễm trùng. Tuy nhiên, nhiều
bệnh nhân cần EVD bị suy giảm ý thức có thể liên quan đến căn bệnh mà
DLNTRN được đặt, khiến cho việc đánh giá xem những thay đổi có phải là

do nhiễm trùng hay không. Sốt xuất hiện và tăng số lượng bạch cầu DNT
cũng có thể gợi ý nhiễm trùng ở bệnh nhân DLNTRN [33].
1.2.5. Chẩn đoán


18

Mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia của Trung tâm kiểm soát
và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ đã mô tả viêm màng não là hiện diện ở
những bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau [34]:
● Một sinh vật được nuôi cấy từ DNT
● Ít nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây không có
nguyên nhân được nhận biết khác ở bệnh nhân trên 1 tuổi: sốt trên 38 ° C
hoặc đau đầu, dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc ít
nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây khi loại trừ các
nguyên nhân khác ở bệnh nhân: Sốt trên 38 ° C hoặc hạ thân nhiệt dưới 36 °
C và ít nhất một trong những điều sau đây:
• Tăng số lượng bạch cầu, tăng protein và giảm glucose và muối trong DNT
• Nhuộm soi vi khuẩn trong DNT dương tính
• Vi khẩn được nuôi cấy từ máu
- Nếu các biểu hiện lâm sàng cho thấy khả năng nhiễm trùng, nên bắt
đầu đánh giá chẩn đoán bằng phân tích dịch não tủy, cấy máu và chẩn đoán
hình ảnh.
Trong trường hợp bệnh nhân có dẫn lưu não thất - ổ bụng các triệu
chứng tiêu hóa cũng có thể gặp do vi khuẩn xâm nhập từ ổ nhiễm khuẩn trong
ổ bụng gây viêm màng não hay vi khuẩn từ màng não viêm theo dẫn lưu
xuống ổ bụng gây nhiễm khuẩn
1.2.6 Điều trị
Điều trị viêm màng não sau dẫn lưu não thất thì việc loại bỏ dẫn lưu kết
hợp với sử dụng kháng sinh mang lại hiệu quả đáng kể: Theo nghiên cứu tại

BV Đại học Basel phẫu thuật được thực hiện để điều trị nhiễm trùng trong 63
(chiếm 81%): loại bỏ dẫn lưu trong 37 trường hợp và thay thế dẫn lưu trong
26 trường hợp. Dẫn lưu được giữ lại mà không cần phẫu thuật trong 15


19

trường hợp chiếm 19% Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân theo
dõi là 4,6 năm (khoảng 0,1-11,1 năm), với kết quả điều trị thuận lợi ở 75
(96%) trong số 78 trường hợp. Một trong số 63 bệnh nhân đã trải qua phẫu
thuật điều trị nhiễm trùng dẫn lưu liên quan đến tái phát nhiễm trùng;
Trong số 15 bệnh nhân chỉ điều trị bằng kháng sinh, 1 người bị tái phát
nhiễm trùng và 1 người chết [3].
Trong một nghiên cứu hồi cứu 50 trường hợp nhiễm trùng dẫn lưu DNT,
22 bệnh nhân được điều trị bằng cách loại bỏ dẫn lưu, dẫn lưu bên ngoài và
kháng sinh; 17 bệnh nhân được xử trí bằng cách loại bỏ dẫn lưu sau đó thay
thế dẫn lưu ngay lập tức và kháng sinh; và 11 bệnh nhân được dùng kháng
sinh mà không cần loại bỏ dẫn lưu [35]. Hiệu quả điều trị lần lượt là 65% và
35%. Trong một nghiên cứu bao gồm 86 trường hợp nhiễm trùng dẫn lưu não
thất ổ bụng [36].
Có nhiều yếu tố cần được xem xét khi lựa chọn loại kháng sinh cũng như
liều lượng như: Loại vi khuẩn, mức độ nhạy cảm của vi khuẩn, sự phát triển
đề kháng của vi khuẩn và tác dụng phụ của thuốc. Tuy nhiên, vị trí nhiễm
trùng và sự phân phối của kháng sinh ở dạng tự do, không liên kết đến vị trí
đó cũng quan trọng không kém. Vì phần lớn các nhiễm khuẩn xảy ra ở mô, sự
phân phối thuốc đến mô và nồng độ thuốc đạt được tại vị trí mục tiêu đã trở
thành những yếu tố cơ bản quyết định hiệu quả của kháng sinh. Vì vậy lựa
chọn kháng sinh trong điều trị viêm màng não thì kháng sinh đó phải qua
được hàng rào máu não và đạt nồng độ tác dụng diệt được vi khuẩn trong dịch
não tủy

- Khả năng ngấm vào mô của một số kháng sinh
Khi so sánh nồng độ của các kháng sinh trong DNT so với các cơ quan
khác ta thấy nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy thấp khi dùng liều thông


20

thường và muốn đạt nồng độ kháng sinh mong muốn để loại trừ vi khuẩn
trong DNT thì phải tăng liều kháng sinh lên nhiều lần và có rất nhiều loại
kháng sinh không có khả năng qua được hàng rào máu não. Do đó, vấn đề
điều trị viêm màng não gặp nhiều khó khăn
- Vancomycin
Vancomycin là một glycopeptid có kích thước lớn với khối lượng phân
tử bằng 1449 Da. Mặc dù vancomycin thấm vào hầu hết mọi vùng của cơ thể,
nồng độ tại mô có thể biến thiên mạnh và tuỳ thuộc vào tình trạng viêm. Ở
bệnh nhân không bị viêm màng não, nồng độ vancomycin trong dịch não tuỷ
thấp (0-3,45mg/L) và tỷ lệ nồng độ trong dịch não tuỷ so với huyết thanh là
0:0.18. Tuy nhiên, nồng độ vancomycin có thể tăng lên 6,4-11,1mg/L và tỷ lệ
nồng độ tăng lên đến 0.36:0.48 khi những liên kết chặt chẽ, không thẩm thấu của
hàng rào máu - não bị phá huỷ đáng kể do viêm. Một vấn đề khác liên quan đến
sự phân phối của vancomycin là vai trò của dexamethasone được sử dụng thêm
ở bệnh nhân viêm màng não. Phản ứng viêm khiến cho vancomycin được phân
phối nhiều hơn đến tế bào não, điều này cũng là một yếu tố quan trọng đối
với tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ đã khuyến cáo những người lớn
bị viêm màng não khi sử dụng dexamethasone, cần dùng thuốc mỗi 6 giờ trong
2 - 4 ngày và trước 10 - 20 phút, hoặc ít nhất là đồng thời với liều đầu tiên của
kháng sinh. Trên những nghiên cứu lâm sàng, sử dụng dexamethasone làm giảm
phù não, giảm áp lực nội sọ và tổn thương thần kinh. Bằng cách làm giảm
phản ứng viêm, dexamethasone làm giảm sự thấm của vancomycin vào dịch

não tuỷ và trì hoãn thời gian để kháng sinh có tác dụng, điều này đã được ghi
nhận trên mô hình động vật. Với liều cao hơn, sự phân phối của vancomycin
có thể tránh khỏi tác động của dexamethasone. Tuy nhiên, những thử nghiệm


21

đã công bố không đánh giá kết cuộc của bệnh nhân nhiễm các chủng đề kháng
có sử dụng thêm dexamethasone [37]
Năm 2017, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bố
hướng dẫn quản lý viêm màng não [33].
•

Loại bỏ thiết bị nhằm tối ưu nhiễm trùng dẫn lưu phải bao gồm loại bỏ
hoàn toàn thiết bị, dẫn lưu bên ngoài và thay thế dẫn lưu tiếp theo sau khi
DNT được vô trùng [33,35,36].

•

Loại bỏ màng sinh học tạo ra do vi khuẩn là một phần quan trọng của
quản lý bởi vì, như đã lưu ý ở trên, một số mầm bệnh gây nhiễm trùng dẫn
lưu DNT hình thành màng sinh học trên vật liệu giả, và thuốc kháng sinh
không thể loại bỏ được vi khuẩn.
Điều trị theo kinh nghiệm nên được hướng dẫn bởi kết quả nhuộm soi và
nuôi cấy DNT [44]. Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị bằng
vancomycin (15 đến 20 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi liều cứ sau 8 đến 12 giờ,
điều chỉnh ở mức từ 15 đến 20 mcg / mL; không vượt quá 2 g mỗi liều) và
một kháng sinh để bao phủ trực khuẩn gram âm, bao gồm P. aeruginosa. Đối
với người lớn, một tác nhân bao gồm trực khuẩn gram âm liên quan đến chăm
sóc sức khỏe (ceftazidime [2 g IV mỗi 8 giờ], cefepime [2 g IV mỗi 8 giờ]

hoặc meropenem [2 g IV mỗi 8 giờ] là phù hợp. Đối với người lớn bị dị ứng
beta-lactam nghiêm trọng (ví dụ như sốc phản vệ) và đối với meropenem thì
chống chỉ định, và aztreonam (2 g IV cứ sau 6 đến 8 giờ) hoặc ciprofloxacin
(400 mg IV cứ sau 8 đến 12 giờ) nên được sử dụng để thay thế.
Đối với trẻ em, khuyến cáo nên điều trị theo kinh nghiệm với
vancomycin 15 mg / kg IV mỗi liều mỗi 6 giờ; không vượt quá 1 g mỗi liều
và một tác nhân để điều trị mầm bệnh gram âm nội sinh (ví dụ: cefotaxime
200 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày chia làm bốn lần, liều tối đa hàng ngày


22

12 g hoặc ceftriaxone [100 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày chia làm hai
lần; liều tối đa hàng ngày 2 g. Nhiễm P. aeruginosa hoặc trực khuẩn gram âm
kháng thuốc khác không phổ biến ở trẻ em. Do đó, chúng tôi không bao gồm
một tác nhân antipseudomonal như là một phần của chế độ trị liệu theo kinh
nghiệm đối với hầu hết trẻ em, trừ khi có các yếu tố nguy cơ cụ thể. Nếu một
trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc là một mối quan tâm, meropenem (40 mg
/ kg IV mỗi liều mỗi 8 giờ; tối đa 2 gram / liều hoặc 6 gram / ngày) là phù
hợp. Các liều khuyến cáo ở trên dành cho bệnh nhân có chức năng thận bình
thường; Liều dùng phải được điều chỉnh ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đang có dẫn lưu não thất trên 24 giờ và được chẩn đoán là
viêm màng não

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân có đặt DLNT có kết quả xét nghiệm DNT không
bị nhiễm trùng lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu phải được lưu
hơn 24 giờ.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não
+ Lâm sàng:
•

Sốt

•

Tam chứng màng não: đau đầu, nôn, táo bón (tiêu chảy ở trẻ em)

•

Dấu hiệu thực thể:Cứng gáy, vạch màng não, dấu hiệu Kernig, dấu
Brudzinski, Có thể có rối loạn tri giáctheo dõi tri giác
+ Cận lâm sàng

•

DNT: Bạch cầu trong DNT tăng , thường trên 100/μL chủ yếu là
bạch cầu đa nhân, Glucose giảm, protein tăng thường trên 1g

•

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong DNT dương tính
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những bệnh nhân có nhiễm trùng nội sọ trước khi phẫu thuật.

Bệnh nhân có dò DNT trong quá trình đặt ống dẫn lưu như dò DNT
qua tai, qua mũi...vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nội sọ.
2.2. Địa điểm và thời gian
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
- Thời gian nghiên cứu :1/2018 – 6/2020


24

2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu
- Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu:
•

Chọn mẫu thuận tiện

•

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vào nghiên cứu.

•

Cỡ mẫu dự kiến: n=30
- Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh án mẫu
2.4 Biến số và chỉ số
Bảng 2.1 Đặc điểm của đổi tượng nghiên cứu
Đặc điểm

Đặc điểm chung

Bảng 2.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Mục
tiêu
Mục
tiêu 1

Biến số

Chỉ số

Sốt
Đau đầu
Nôn
Táo bón

Tam
chứng
màng
não

Định nghĩa

Loại
biến số

Phương
pháp thu
thập

Công

cụ thu
thập

Nhiệt độ từ
37.5 độ C trở
lên

Biến
liên tục

Phỏng
vấn

Bệnh
án

Biến nhị
phân
Biến nhị
phân
Biến nhị

Phỏng
vấn
Phỏng
vấn
Phỏng

Bệnh
án

Bệnh
án
Bệnh


25

hoặc tiêu
chảy

phân

vấn

Biến nhị
phân
Biến nhị
phân
Biến nhị
phân

Cứng gáy
Vạch
màng não
Kernig
Số ngày từ
khi bắt đầu
đặt dẫn lưu
Số lần đặt dẫn
lưu

Số ngày
đặt dẫn lưu
Số lần đặt
dẫn lưu
Nguyên
nhân đặt
dẫn lưu
Loại dẫn
lưu

Khám
Khám
Khám

án
Bệnh
án
Bệnh
án
Bệnh
án

Biến rời
rạc

Phỏng
vấn

Bệnh

án

Biến rời
rạc
Biến
Lý do đặt dẫn
danh
lưu
mục
DLNTRN/
Biến nhị
DLNT ổ bụng
phân

Phỏng
vấn

Bệnh
án

Phỏng
vấn

Bệnh
án

Khám

Bệnh
án

Bảng 2.3 Đặc điểm biến đổi dịch não tủy của đối tượng nghiên cứu
Mục
tiêu

Biến số

Dịch
não tủy

BC

Tính theo
G/L

TT

Tính theo %

Lympho

Tinh theo %

Mono

Tính theo %

Protein
DNT
Glucose

Chỉ
số

Định nghĩa

Tính theo g/l
Tính theo

Loại biến
số
Biến liên
tục
Biến liên
tục
Biến liên
tục
Biến liên
tục
Biến liên
tục
Biến liên

Công
Phương pháp
cụ thu
thu thập
thập
Bệnh
Xét nghiệm

án
Bệnh
Xét nghiệm
án
Bệnh
Xét nghiệm
án
Bệnh
Xét nghiệm
án
Bệnh
Xét nghiệm
án
Xét nghiệm Bệnh