Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm màng não do streptococcus pneumoniae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm trùng của màng não do vi
khuẩn sinh mủ gây nên. Bệnh được xem như là một cấp cứu nội khoa, nếu khơng
được chẩn đốn và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề.
Tình trạng di chứng này khơng những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người
bệnh mà còn làm gia tăng gánh nặng cho gia đình và tồn xã hội.
Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây VMNM và các căn nguyên gây bệnh khác nhau
tùy thuộc vào lứa tuổi, sức đề kháng, các yếu tố thuận lợi. Theo y văn, ba căn nguyên
hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Nesseria
meningitis, chiếm 80% các trường hợp VMNM .
Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy VMN do căn nguyên S.pneumoniae có
tỷ lệ tử vong và di chứng cao hơn so với các căn nguyên vi khuẩn khác . Bệnh có
tính chất tồn cầu, khơng chỉ có ở các quốc gia nghèo, đang phát triển, mà còn gặp
ở các quốc gia có nền kinh tế và y học phát triển. Tại Anh Quốc – một quốc gia phát
triển, tỷ lệ mắc VMN do S.pneumoniae hàng năm là 1/100000 người, tỷ lệ tử vong
là 5% ở trẻ dưới 15 tuổi và lên đến 30% ở người trên 64 tuổi (từ năm 2003 – 2005) ,
tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh là 1,1/100000 người . Tại các nước đang phát triển, VMN
do S.pneumoniae là tình trạng đáng cảnh báo. Ở các quốc gia châu Phi, khu vực được
coi là “vành đai viêm màng não”, theo thống kê của viện Pasteur Yaoun Camerun, tỷ lệ
mắc VMN do S.pneumoniae chiếm 56,2% trong các trường hợp VMNM nói chung ,
trong một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tử vong của VMN do S.pneumoniae là 13,7%
và tỷ lệ di chứng là 44,7% .
Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc VMN do S.pneumoniae.
Nghiên cứu tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ mắc
VMN do S.pneumoniae chiếm 12,6% trong số các căn nguyên gây VMNM, chỉ đứng
sau căn nguyên Streptococcus suis, nhưng tỷ lệ di chứng lại cao hơn .
Ngoài ra, viêm màng não do S.pneumoniae hay gặp trên người có các yếu tố
thuận lợi như: chấn thương sọ não, có lỗ rị dịch não tủy, viêm tai – xương chũm,.....

2

Bệnh rất hay tái phát nếu các ổ nhiễm khuẩn mạn tính khơng được giải quyết triệt để .
Đây khơng những là nỗi ám ảnh cho người bệnh vì phải nhập viện nhiều lần do bệnh
tái phát, mà còn là thách thức lớn cho ngành y tế.
Trong những năm gần đây, các dịch vụ chăm sóc y tế phát triển, nhiều thành
tựu khoa học được áp dụng vào y học, đặc biệt gần đây có áp dụng tiêm phịng vắc
xin S.pneumoniae, nên việc chẩn đoán và điều trị cũng đã có nhiều thay đổi. Tuy
nhiên, hàng năm bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương vẫn tiếp nhận nhiều bệnh
nhân VMN do S.pneumoniae. Việc chẩn đoán sớm căn nguyên gây VMN cịn gặp
khó khăn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu và
kết quả điều trị. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng kháng kháng sinh
của S.pneumoniae ngày càng tăng . Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh, đặc biệt là
việc chẩn đoán kịp thời, điều trị và tiên lượng bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm
màng não do Streptococcus pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung
ương”, với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm màng não do
S.pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.

2.

Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân
viêm màng não do S.pneumoniae.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là bệnh đã được biết đến từ lâu, có nhiều người cho rằng
bệnh được mơ tả từ thời Hypocrat. Trước đây khi chưa tìm ra vi khuẩn người ta cho
rằng viêm màng não mủ chỉ do một nguyên nhân giống nhau xảy ra ở mọi lứa tuổi,
mọi quốc gia. Bệnh xảy ra quanh năm, có thể thành dịch, điều trị rất khó khăn, tỷ lệ
tử vong và di chứng cao .
Năm 1661, Thomas Willis là người đầu tiên mô tả các bệnh nhân viêm màng
não với biểu hiện ban đầu là sốt liên tục. Sau đó Robert Whytt đã mô tả bệnh cảnh cổ
điển của viêm màng não do lao và các giai đoạn của bệnh. Năm 1882, Vladimir
Kernig đã mô tả dấu hiệu kernig khi thăm khám lâm sàng bệnh nhân viêm màng não.
Năm 1891, Heinrich Quincke là người đầu tiên đưa ra phương pháp chọc dị dịch não
tủy để chẩn đốn bệnh và vi khuẩn Nesseria meningitis (não mô cầu) là vi khuẩn đầu
tiên được phân lập từ dịch não tủy vào năm 1887 do Weichselbaur, tiếp theo vào năm
1909 vi khuẩn S.pneumoniae gây VMNM được Netter phát hiện khi quan sát biểu hiện
VMN ở một số người viêm phổi nặng và cho đến ngày nay nhiều loại vi khuẩn đã được
phát hiện . Căn nguyên hay gặp gây viêm màng não mủ được xác định vào cuối thế
kỷ XIX bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis và Haemophilus
influenzae .
Điều trị viêm màng não mủ hết sức phức tạp. Trước khi có kháng sinh người
ta đã dùng huyết thanh ngựa để điều trị viêm màng não mủ. Năm 1930, Sulfamid
được phát hiện và là kháng sinh đầu tiên được dùng để điều trị viêm màng não mủ,
do vậy tỷ lệ tử vong đã giảm xuống nhưng vẫn cịn cao từ 30% - 80%. Tiếp theo đó
nhờ có Penicillin ra đời nên việc điều trị có hiệu quả hơn. Ngày nay, bên cạnh
những kháng sinh mới, cùng với những nghiên cứu về bệnh sinh, bệnh nguyên của
viêm màng não mủ để áp dụng các điều trị thích hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và
di chứng của bệnh . Nghiên cứu của Castelblanco và cộng sự cho thấy cả tỷ lệ tử vong
và tỷ lệ mắc viêm màng não do S.pneumoniae tại Mỹ giảm dần trong giai đoạn từ năm

1997 đến năm 2000, tỷ lệ mới mắc giảm 83%, tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 0,073 người/


4

100000 người xuống còn 0,049 người/ 100000 người, các tác giả kết luận rằng việc
giảm tỷ lệ tử vong là do áp dụng liệu pháp corticoid trong điều trị .
1.2. Vi khuẩn học
1.2.1. Vài nét lịch sử
Streptococcus pneumoniae được phân lập lần đầu tiên bởi L. Pasteur ở Pháp năm
1881, đồng thời với Stenberg – Hoa Kỳ, vì vậy vi khuẩn mang tên Micrococcus pasteuri.
Mười năm sau đó, người ta thấy chúng có liên quan đến các nhiễm trùng nặng: viêm
phổi thùy, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang,…
Vi khuẩn này là tác nhân quan trọng gây viêm phổi nên người ta gọi là
Pneumococcus và vì vậy ở Việt Nam gọi là phế cầu.
Ý nghĩa khoa học quan trọng của phế cầu liên quan đến sự vận chuyển di
truyền là biến nạp. Vi khuẩn này có thể vận chuyển khả năng tạo vỏ từ phế cầu có vỏ
sang phế cầu khơng có vỏ nhờ sự tiếp nhận và tích hợp một gen tạo vỏ, tạo nên khả
năng gây bệnh của phế cầu, phát hiện nổi tiếng này là của Griffith (1928) và được
chứng minh bằng sự vận chuyển AND của Avery, MacLoed và McCarty (1944).
1.2.2. Đặc điểm sinh học
1.2.2.1. Hình thể và tính chất bắt màu
Phế cầu là cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành đơi, ít khi xếp riêng rẽ,
đường kính 0,5 – 1,25 µm. Trong mơi trường nuôi cấy lỏng chúng xếp thành từng
chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Vi khuẩn Gram (+), không di động, không sinh
nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin thì có vỏ.

Hình 1.1. Cấu trúc Streptococcus pneumoniae (Nguồn: The National Foundation
for Infectious Diseases)

5

1.2.2.2. Tính chất ni cấy
Phế cầu thích hợp ở 37 độ C, hiếu khí và kị khí tùy tiện, với khí trường có 5 –
10% CO2. Vi khuẩn mọc dễ dàng trong các môi trường nhiều chất dinh dưỡng. Trên
thạch máu, khuẩn lạc trịn, lồi, bóng, trong, xung quanh có vịng tan máu týp alpha.
Trên mơi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu kém phát triển, khuẩn lạc khơ, nhỏ, xù
xì. Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, hơi nhày và có màu xám nhẹ. Có thể có
dạng khuẩn lạc trung gian dạng M.
1.2.2.3. Tính chất hóa sinh học
Các tính chất quan trọng của phế cầu là:
 Catalase (-)
 Optochin (+), khơng phát triển được trong mơi trường có ethyl hydrocuprein
 Bị ly giải trong muối mật
 Tan máu α
1.2.2.4. Sức đề kháng
Phế cầu dễ bị tiêu diệt bởi hóa chất sát khuẩn thông thường và nhiệt độ
(60oC trong 30 phút). Trong quá trình giữ giống, vi khuẩn dễ bị giảm độc lực hoặc bị
biến đổi từ khuẩn lạc S sang khuẩn lạc R (khơng có vỏ). Phế cầu khơng chịu được nhiệt
độ quá lạnh và quá nóng. Nhiệt độ giữ chủng thích hợp là 18-300C.
1.2.2.5. Kháng nguyên
Trên 90 týp huyết thanh của phế cầu đã được ghi nhận bởi kháng nguyên vỏ
polysaccharide. Các týp huyết thanh của chủng phế cầu quần cư vùng hầu họng phụ
thuộc vào tuổi, địa lý, và nó có thể dự đốn khả năng mắc bệnh, triệu chứng lâm
sàng cũng như tiên lượng bệnh nhiễm trùng do phế cầu . Các týp phế cầu hay gây
bệnh là: 6A, 6B, 9N, 19F, 23F, 14, 5, 1, 7F, 18C, 8, 38, 33F. Sự phân bố khác nhau
của các týp huyết thanh này khơng đủ để giải thích tỷ lệ tử vong khác nhau ở các
nhóm tuổi .
Phế cầu có 3 loại kháng nguyên thân: kháng nguyên R hiểu biết cịn ít,

polysaccharide C là kháng ngun đặc hiệu lồi (như với liên cầu) và kháng nguyên


6

M là những kháng nguyên đặc hiệu týp. Kháng nguyên quan trọng và độc lập về
miễn dịch và đặc hiệu týp là polysaccharide vỏ.
Kháng nguyên vỏ:
 Cấu trúc: Vỏ phế cầu bao gồm các polymer polysaccharide, chúng tạo thành
các gel và nước trên mặt tế bào vi khuẩn. Mặc dù người ta đã biết rõ thành phần cấu
tạo, nhưng cấu trúc của nó chỉ được xác định trong các týp 3, 6 và 8. Kháng ngun
vỏ có vai trị quan trọng khả năng gây bệnh của phế cầu, những chủng khơng có vỏ
khơng có khả năng gây bệnh. Khi hình thành vỏ, chúng trở nên gây bệnh.
 Phản ứng chéo: mặc dù kháng nguyên polysaccharide là kháng nguyên khá
đặc hiệu týp nhưng có một số phản ứng chéo giữa các týp phế cầu và một số loại vi
khuẩn khác (liên cầu tan máu alpha và không tan máu, Klebsiella và Salmonella)
1.2.3. Khả năng gây bệnh
1.2.3.1. Các yếu tố độc lực
Phế cầu khơng có nội độc tố và ngoại độc tố. Phế cầu gây bệnh chủ yếu bằng
vỏ của vi khuẩn
 Vỏ của phế cầu có tác dụng bão hịa opsonin hóa, làm vơ hiệu hóa tác dụng
của IgG và bổ thể. Do vậy khả năng thực bào giảm xuống và phế cầu vẫn tồn tại để
gây bệnh.
Trên bề mặt của tế bào thực bào có các receptor cho Fc của IgG và bổ thể.
Do vậy khi IgG và bổ thể (yếu tố opsonin) kết hợp với kháng nguyên vi sinh vật,
các vi sinh vật bị kéo vào tế bào thực bào, làm tăng chỉ số thực bào. Nhưng vỏ của
phế cầu đã vơ hiệu hóa tác dụng này, do IgG và bổ thể gắn vào vỏ của phế cầu. Vỏ
là thành phần cấu trúc không gắn vững chắc với tế bào vi khuẩn nên đã không kéo
được vi khuẩn về phía tế bào thực bào. IgG và bổ thể kết hợp với vỏ của phế cầu
(bão hòa opsonin) và đã bị vơ hiệu hóa do vậy phế cầu ngăn cản được thực bào.

Chỉ có những chủng có vỏ là gây bệnh cho người và động vật thí nghiệm. Gây
miễn dịch chủ động hoặc thụ động chống lại kháng nguyên vỏ sẽ làm giảm nhiễm phế
cầu ở mức đáng kể.


7

 Phế cầu tiết ra protease thủy phân IgA, chủ yếu là IgAs. Do vậy mất đi sự
ngăn cản phế cầu xâm nhập vào niêm mạc đường hơ hấp.
 Ngồi ra, phế cầu cịn có các yếu tố bám và xâm nhập giúp cho quá trình
gây bệnh dễ dàng: polysaccharide C, phosphorylcholin, protein gắn cholin (CbpA)
 Adherin trên bề mặt phế cầu (PsaA): là yếu tố độc lực của phế cầu, được
mã hóa bằng ổ gen Psa, khi ổ gen này bị đột biến làm cho phế cầu có khả năng
kháng Penicillin cao gấp 10 MIC.
 Protein gắn penicillin (PBP): phế cầu có nhiều PBP gắn trên bề mặt tế bào,
gây hiện tượng kháng lại kháng sinh này.
1.2.3.2. Khả năng gây bệnh cho người
Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (từ
40% - 70%) và nhiễm khuẩn do phế cầu thường thứ phát sau khi đường hô hấp bị
tổn thương do nhiễm virus hoặc hoá chất. Các týp thường gây bệnh là týp 1, týp 2,
týp 3 (đối với người lớn) và týp 1, týp 6, týp 14 (đối với trẻ em). Tuy vậy ở các
vùng khác nhau các týp có thể thay đổi.
Sau khi xâm nhập vào khoang mũi họng, phế cầu có thể ở lại đó, gây các bệnh tại
chỗ (gây viêm mũi, viêm họng, viêm thanh khí quản), hoặc lan rộng hơn đến các cơ quan
khác gây bệnh (tai giữa, xoang, hoặc qua phế quản xuống phổi), trong trường hợp đặc
biệt vi khuẩn khơng những bám dính mà cịn có khả năng xun mạch và lọt vào hệ
thống máu hay bạch huyết gây nhiễm khuẩn huyết hoặc vượt qua hàng rào máu não gây
viêm màng não.
Phế cầu có thể xâm nhập vào màng não gây VMN qua các con đường: đường
máu, đường kế cận, hoặc xâm nhập trực tiếp qua vết rách màng não.

Ở các nơi tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện
tượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cách biệt,
làm thuốc kháng sinh khó ngấm vào, gây khó khăn cho điều trị.


8

1.2.4. Chẩn đốn vi sinh vật
1.2.4.1. Ni cấy phân lập
Là phương pháp tốt nhất để xác định phế cầu gây bệnh. Bệnh phẩm có thể
lấy từ mũi họng, máu, dịch phế quản, dịch não tủy,…Phế cầu có khuẩn lạc S, nhày,
đường kính 1-2mm, có chóp và tan máu α. Sau 18 giờ ni cấy, hình chóp của
khuẩn lạc mất dần đi và khuẩn lạc trở nên lõm xuống, điều này giúp phân biệt được
với các liên cầu tan máu khác.
Để xác định độc lực của phế cầu (nhằm phân biệt với các chủng ký sinh)
thường phải tiêm vi khuẩn vào phúc mạc chuột bạch, sau khi chuột chết phân lập lại
vi khuẩn từ máu của tim chuột chết. Nếu phân lập được vi khuẩn thì chắc chắn phế
cầu có động lực. Hoặc có thể xác định vỏ của vi khuẩn bằng phương pháp nhuộm
vỏ hoặc phản ứng phình vỏ.
1.2.4.2. Xác định kháng nguyên vỏ
Vỏ của phế cầu xuất hiện trong quá trình gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng
não mủ hoặc viêm phổi. Có thể tìm kháng ngun vỏ để xác định phế cầu bằng các
kĩ thuật miễn dịch điện di đối lưu hoặc các phản ứng ngưng kết latex, hay đông
ngưng kết. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 kỹ thuật trên đạt > 90% với bệnh phẩm là
dịch não tủy hoặc nước tiểu.
Có thể xác định nhanh polysaccharide C bằng miễn dịch sắc ký với mọi loại
bệnh phẩm. Độ nhạy > 80% và độ đặc hiệu > 90%.
Kỹ thuật PCR giúp chẩn đốn nhanh và chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%.
1.3. Dịch tễ viêm màng não do phế cầu
Phế cầu là nguyên nhân dẫn đến viêm màng não mủ thường gặp nhất ở trẻ

em < 5 tuổi và người trưởng thành trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là trẻ
em < 2 tuổi và người > 65 tuổi và tỷ lệ tử vong ở người trưởng thành cao hơn ở trẻ
em . Ở những quốc gia mà thực hiện đầy đủ việc tiêm chủng vắc xin phịng
H.influenzae týp b, thì phế cầu là căn nguyên phổ biến nhất gây viêm màng não ở
trẻ em, thậm chí sau khi có vắc xin phịng phế cầu thì phế cầu vẫn là căn ngun


9

phổ biến gây viêm màng não mủ, nhưng không phải ở trẻ em mà là ở người trưởng
thành .
Bệnh thường tản phát, không gây thành dịch lớn như viêm màng não mủ do
N.meningitis hay H.influenzae tuy nhiên trong các môi trường tập thể như các
doanh trại quân đội, nhà trẻ, nhà tù… bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hơn, và có
thể gây thành dịch nhỏ . Năm 2006 người ta đã ghi nhận được dịch bệnh viêm màng
não do S.pneumoniae ở Burkina Faso và Togo, các nước Châu Phi nằm trong khu
vực “vành đai viêm màng não” .
Bệnh viêm màng não mủ do phế cầu xảy ra theo mùa, tăng lên vào những
tháng giữa mùa đông mặc dù phế cầu cư trú trong vùng hầu họng của trẻ em và
người lớn quanh năm. Tuy nhiên tính chất phân bố theo mùa thì ít phổ biến ở các
nước khí hậu nhiệt đới .
Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,5 – 2/1 trong hầu hết các nghiên cứu nhưng không phải
là tất cả, giới nam hay gặp hơn có thể liên quan đến yếu tố nền của bệnh nhân (hút
thuốc lá, nghiện rượu) .
Các yếu tố liên quan đến miễn dịch của chủ thể: viêm màng não do phế cầu
đặc biệt hay gặp trên những người có cơ địa nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh thận
mạn tính, bệnh tim, gan, phổi mạn tính, cắt lách, rối loạn chức năng lách, người suy
giảm miễn dịch (HIV/AIDS, thiếu hụt kháng thể, bổ thể giảm bạch cầu, bệnh ác
tính), bất thường bẩm sinh giải phẫu sọ não, tiền sử chấn thương sọ não, có rị dịch
não tủy .

1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm màng não do phế cầu
Đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học của viêm màng não do phế cầu và
một số giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh viêm màng não mủ do phế
cầu :
Giai đoạn khởi phát
Có thể là triệu chứng của vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm trong cơ thể, vi khuẩn
xâm nhập từ vị trí ban đầu như hầu họng, đường hơ hấp,…liên quan đến khả năng xâm
nhập của vi khuẩn. Tuy nhiên nhiều khi khơng tìm thấy đường vào của vi khuẩn.


10

Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết
Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩn phải
vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ để tồn tại. Nhờ vỏ tế bào, vi khuẩn có thể
ức chế hiện tượng thực bào của đại thực bào, cũng như hoạt tính diệt khuẩn của hệ
thống bổ thể.
Giai đoạn xâm nhập màng não
Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh viêm màng não mủ. Cơ
chế để vi khuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thơng qua các
monocyte đi vào não thất hoặc qua đám rối mạch mạc. Khi vi khuẩn xâm nhập qua
màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các Lipopolysaccharide (LPS) gây tăng sản xuất các
cytokin viêm (IL – 1 và TNF). Vai trò các cytokin này là tác động hiệp đồng làm gia
tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
Sự tồn tại của của vi khuẩn trong khoang màng nhện
Khi vi khuẩn đã xâm nhập vào trong khoang màng nhện, cơ thể khơng cịn
đủ khả năng để ức chế sự lan tỏa của vi khuẩn. Các tác giả đã chứng minh được
rằng trong dịch não tủy, lượng bổ thể bị giảm do bị phân hủy bởi các protease bạch
cầu. Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm đi tại nơi nhiễm khuẩn. Nồng độ
Immunoglobulin (IgG) trong dịch não tủy cũng giảm nhiều so với nồng độ trong máu.

Ngồi ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong dịch não tủy, nhưng các bạch cầu này mất
khả năng opsonic và diệt khuẩn, đưa đến sự gia tăng số lượng lớn vi khuẩn trong dịch
não tủy. Vi khuẩn phế cầu tăng sinh và gây bệnh cảnh viêm màng não mủ.
Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện
Hiện tượng viêm của khoang dưới màng nhện là do LPS của vi khuẩn gây nên,
bằng cách phóng thích các chất trung gian gây viêm như Prostaglandins, Interleukin –
1 (alpha và beta), TNF, …làm tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
Tăng áp lực nội sọ
Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắc nghẽn hay
chèn ép con đường lưu thông dịch não tủy gây bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng
tăng áp lực nội sọ. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc mạch máu, có thể là
hậu quả của sự tăng tính thấm hàng rào máu – màng não, hay nguồn gốc độc do vi


11

khuẩn hoặc do bạch cầu phóng thích các cytokin gây viêm hoặc gốc mô kẽ (do tắc
nghẽn lưu lượng tuần hoàn dịch não tủy).
Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng vào máu rồi
vào màng não gây viêm màng não mủ, phế cầu cịn có thể xâm nhập vào màng não
qua các con đường:
 Các ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi.
 Bệnh nhân bị chấn thương sọ não, hoặc có vết gãy ở xoang mũi hoặc gãy

xương sàng, có rị rỉ dịch não tủy dễ bị viêm màng não tái đi tái lại. Vi khuẩn xâm
nhập trực tiếp qua đường xoang bì hoặc túi phình màng não, nơi đó có sự nối liền
da đầu với các lớp màng não .
Viêm màng não mủ tái phát
Viêm màng não mủ tái phát là bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 1 – 6% bệnh
nhân VMNM cộng đồng nói chung .

Các yếu tố thuận lợi gây VMNM tái phát phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ em,
hay gặp là có các bất thường bẩm sinh trong giải phẫu sọ não, có các ổ nhiễm trùng
mạn tính chưa được giải quyết (tai giữa, xương chũm). Ở người lớn, phổ biến là có
tiền sử chấn thương sọ não cũ và có rị dịch não tủy. Các tình trạng suy giảm miễn
dịch cũng có thể dẫn đến VMNM tái phát như thiếu hụt chức năng bổ thể, cắt lách,
HIV/AIDS .
Các triệu chứng lâm sàng của VMNM tái phát cũng tương tự như VMNM đợt
đầu tiên. Những bệnh nhân VMNM tái phát do thiếu hụt chức năng bổ thể hoặc cắt
lách nên được tiêm vắc xin phòng phế cầu .
Về căn nguyên vi khuẩn gây bệnh này thì phế cầu chiếm hơn một nửa (56,6%)
trong các đợt tái phát VMNM, sau phế cầu là N.meningitis (24,5%) và H.influenzae
(6,9%), ít gặp hơn nữa là các vi khuẩn khác như E.coli, tụ cầu. Đa số các trường
hợp có tổn thương giải phẫu gây rị DNT có tác nhân gây bệnh VMNM tái phát
thường trú ở vùng hầu họng, mà quan trọng nhất là phế cầu .


12

1.5. Giải phẫu bệnh viêm màng não mủ do phế cầu
Màng não gồm có 3 lá màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm. Giữa
màng cứng và màng nhện là một khoang ảo (khoang dưới màng cứng), giữa màng
nhện và màng mềm là khoang dưới nhện (chứa dịch não tủy).
Vi khuẩn trong khoang dưới nhện gây viêm dịch não tủy, màng nhện và màng
mềm. Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày lên, đặc biệt xung quanh các
tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não, theo các khuyết sâu của rãnh não, quanh
tiểu não và đáy não. Mủ tập trung trong khoang dưới nhện, có thể trong não thất,
tràn mủ màng cứng hiếm xảy ra, tủy sống có thể chứa mủ. Phần lớn mủ là bạch cầu
đa nhân trung tính và dịch tiết, về sau có sự xuất hiện của các tế bào lympho, tương
bào và đại thực bào. Lưu lượng tuần hoàn não bị rối loạn do viêm tắc tĩnh mạch vỏ
não, gây hiện tượng hẹp lòng mạch và/hoặc huyết khối, dẫn đến tình trạng nhồi máu

não hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não.
Vi khuẩn phế cầu và hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào nhu mô
não, nhưng mô não kế cận bị xung huyết phù nề. Phù não có thể xảy ra khá trầm
trọng mặc dù số lượng tế bào dịch não tủy không tăng cao lắm, làm tăng áp lực nội
sọ. Ở một số bệnh nhân có hiện tượng tụt não vùng thái dương hay tiểu não, gây
chèn ép thân não và hành tủy.
Tổn thương thần kinh sọ xảy ra tại nơi tích tụ nhiều dịch rỉ viêm, tổn thương
dây thần kinh sọ số III và IV có thể do tăng áp lực nội sọ. Não úng thủy có thể xảy
ra do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy trong não thất hay ngoài não thất.
1.6. Biểu hiện lâm sàng viêm màng não do phế cầu
1.6.1. Biểu hiện lâm sàng viêm màng não do phế cầu
Biểu hiện của viêm màng não mủ do phế cầu rất đa dạng. Bệnh có thể không
biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của viêm
màng não mủ do phế cầu có các biểu hiện sau :


13

Giai đoạn khởi phát
Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm khuẩn
đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm tai giữa cấp hoặc mạn, sau chấn thương. Hoặc
trong những bệnh cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh nhân bị viêm
màng não. Hoặc bệnh có thể khởi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của một
nhiễm khuẩn huyết và diễn biến nhanh chóng đến viêm màng não mủ trong vài giờ.
Thường khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa,
kèm theo mệt mỏi, đau đầu. Những thay đổi về tính tình, sự linh hoạt là một trong
những triệu chứng sớm, quan trọng nhất gợi ý viêm màng não. Có thể kèm theo
viêm đường hơ hấp trên và rối loạn tiêu hố (táo bón, ỉa lỏng, buồn nơn…). Diễn
biến trong vài giờ đến 1 - 2 ngày đầu, thậm chí khơng có giai đoạn khởi phát.
Giai đoạn tồn phát: biểu hiện bằng 2 hội chứng cấp tính:

 Hội chứng nhiễm trùng cấp tính:
Ngồi biểu hiện của ổ nhiễm trùng tiên phát thì đến giai đoạn này bệnh nhân
thường sốt cao lên đột ngột (39oC – 40ºC). Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ: li
bì, mệt mỏi, mơi khơ, lưỡi bẩn, da xanh tái,…Đơi khi có thể có sốc nhiễm khuẩn hay
nhiễm khuẩn huyết.
 Hội chứng màng não:
 Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não
 Đau đầu: đau liên tục, cả 2 bên, nhất là vùng thái dương chẩm, kèm
theo có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cị súng, quay mặt vào góc tối.
 Nơn: tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan tới bữa ăn.
 Táo bón, đơi khi tiêu chảy, đau bụng.
 Triệu chứng thực thể:

 Gáy cứng (+), Kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+).
 Có thể tăng cảm giác đau.


14

 Các triệu chứng thần kinh:
 Co giật: thường co giật tồn thân, đơi khi cục bộ (nửa người, tay chân,
hoặc các cơ vùng đầu mặt cổ, đặc biệt các cơ vận nhãn).
 Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì kèm cơn hốt hoảng vật vã, có thể hơn mê.
 Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa người.
 Các triệu chứng khác:
 Viêm phổi, viêm xoang, viêm tai – xương chũm, mụn phỏng nước ở môi.
 Suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế trung tâm và rối loạn thần kinh thực

vật, mất nước và rối loạn điện giải.
1.6.2. Biểu hiện cận lâm sàng viêm màng não do phế cầu

1.6.2.1. Xét nghiệm dịch não tủy
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não mủ cần chỉ định chọc dị
tủy sống với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng não giúp cho q trình
chẩn đốn xác định và điều trị. Tính chất dịch não tủy của viêm màng não do phế
cầu cũng giống như viêm màng não do căn nguyên vi khuẩn khác. Qua chọc dị dịch
não tủy có thể đánh giá được:
 Màu sắc:
 Dịch não tủy thường đục với các mức độ khác nhau: ám khói, như nước dừa
non, nước vo gạo, đục như mủ,…
 Có thể dịch ánh vàng trong trường hợp sau khi có xuất huyết màng não, tăng
bilirubin trong máu, hay nồng độ protein quá cao.
 Dịch não tủy có thể trong ở những giờ đầu sau khi mắc bệnh, hoặc trong
trường hợp đang được điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
 Áp lực dịch não tủy: thường tăng.
 Xét nghiệm đếm và phân tích thành phần tế bào dịch não tủy: có thể tăng tới

hàng nghìn, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, có thể thấy bạch cầu đa nhân
trung tính thối hóa (tế bào mủ).


15

 Xét nghiệm sinh hóa:
 Protein tăng, thường >1g/l
 Glucose thường giảm < 2,2 mmol/l, đơi khi cịn vết
 Muối bình thường hoặc giảm nhẹ
 Phản ứng pandy (+)
 Ngồi ra xét nghiệm LDH (lacticodehydrogenase), acid lactic và CRP trong
dịch não tủy tăng.
 Xét nghiệm vi sinh:

 Nhuộm soi vi khuẩn DNT: có cầu khuẩn Gram (+) hình ngọn nến, đứng xếp đôi.


Nuôi cấy vi khuẩn DNT: xác định S.pneumoniae

 Tìm thành phần kháng nguyên vi khuẩn phế cầu trong dịch não tủy: ELISA,
PCR, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết hạt latex,…
 Các xét nghiệm khác:
 Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.
 CRP, procalcitonin (PCT) tăng
 Máu lắng tăng cao đặc biệt trong giờ đầu.
 Điện giải đồ có thể có thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra.
 Cấy máu, cấy vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, nhọt ngoài da,
nước tiểu: xác định được căn nguyên gây bệnh.
 Chụp X – quang tim phổi: phát hiện viêm phổi
 Chụp CLVT/CHT sọ não phát hiện các biến chứng: tụ dịch dưới màng cứng, tràn mủ
dưới màng cứng, áp xe não, não úng thủy.
1.7. Chẩn đoán xác định viêm màng não do phế cầu.
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng :


16



Lâm sàng có hội chứng màng não và hội chứng nhiễm khuẩn cấp



Xét nghiệm dịch não tủy:

 DNT biến đổi bất thường
 Nuôi cấy DNT xác định được căn nguyên S.pneumoniae

Chẩn đốn xác định nhiều khi gặp khó khăn trong trường hợp DNT trong, đã
điều trị kháng sinh (VMNM mất đầu). Trong trường hợp này cần phối hợp các dấu
hiệu lâm sàng, biến đổi sinh hóa, tế bào DNT, yếu tố dịch tễ, các phương pháp xác
định vi khuẩn như PCR, ELISA, LATEX.
1.8. Biến chứng viêm màng não do phế cầu
1.8.1. Các biến chứng
Các biến chứng thần kinh gồm:
 Dày dính màng não: điều trị kéo dài nhưng bệnh khơng cải thiện, mâu thuẫn giữa
kết quả DNT với diễn biến lâm sàng, kết quả DNT có phân ly đạm – tế bào.
 Áp xe não, tràn mủ dưới màng cứng: sốt kéo dài, tăng áp lực nội sọ, liệt thần
kinh khu trú, chẩn đoán xác định dựa vào chụp CLVT sọ não.
 Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ, thường là tràn dịch vô khuẩn.
 Liệt khu trú: liệt các dây thần kinh vận nhãn, liệt một chi, liệt nửa người,
thường hồi phục dần khi khỏi bệnh, hoặc tồn tại vĩnh viễn.
 Các biến chứng mạch máu não gồm: nhồi máu não, xuất huyết dưới màng
cứng, xuất huyết trong sọ, huyết khối tĩnh mạch. Sự tiến triển của xuất huyết
trong sọ có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông trong điều trị
viêm màng não .
Các biến chứng toàn thân hay gặp gồm: sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội quản rải
rác, suy hô hấp, suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) .
1.8.2. Các di chứng


Thường gặp điếc hoặc giảm thính lực, liệt dây thần kinh sọ, liệt vận động, suy
giảm nhận thức, chậm phát triển tinh thần, vận động, ngôn ngữ (ở trẻ em)



Não úng thủy (vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn): chẩn đốn xác định qua
siêu âm thóp và chụp CLVT sọ não.


17

1.9. Tiên lượng bệnh viêm màng não do phế cầu
 Viêm màng não do phế cầu thường có tỷ lệ tử vong và di chứng cao hơn
viêm màng não do căn nguyên vi khuẩn khác .
 Các yếu tố tiên lượng nặng trong viêm màng não do phế cầu :
 Tuổi cao
 Hôn mê, co giật, phù não kéo dài
 Có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, suy hơ hấp, suy tuần hoàn
 Số lượng vi khuẩn trong dịch não tủy cao (> 107 vi khuẩn/mm3)
 Nồng độ protein DNT cao, số lượng tế bào bạch cầu và nồng độ
glucose DNT thấp
 Những trường hợp được chẩn đoán và điều trị muộn.
1.10. Điều trị viêm màng não do phế cầu
1.10.1. Nguyên tắc điều trị chung
Viêm màng não mủ nói chung là một cấp cứu nội khoa cần điều trị sớm và tích
cực. Việc sử dụng kháng sinh đóng vai trị chính trong điều trị bệnh viêm màng não
mủ, đồng thời phối hợp với các biện pháp điều trị tích cực và hỗ trợ là cần thiết nhằm
giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và di chứng.
1.10.2. Liệu pháp kháng sinh
1.10.2.1. Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh


Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt



Lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não



Ưu tiên chọn các kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn phế cầu. Khi có

kết quả kháng sinh đồ cần chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.


Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, đủ liều và dùng đường tĩnh

mạch.
1.10.2.2. Kháng sinh
Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu sử dụng (khi chưa có kết quả phân lập
vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào các yếu tố dịch tễ (lứa tuổi,
các yếu tố thuận lợi, đường vào, biểu hiện lâm sàng). Trong trường hợp cấy tìm


18

được vi khuẩn gây bệnh thì dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh. Các
kháng sinh trong điều trị VMN do phế cầu là :
 Nếu còn nhạy cảm với Penicillin (MIC < 0,1 µg/ml): Penicillin hoặc
Amoxicillin/Ampicillin
 Nếu kháng với Penicillin (MIC > 0,1 µg/ml) và nhạy với Cephalosporin thế
hệ 3: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime
 Nếu kháng với Cephalosporin ( MIC ≥ 2 µg/ml): Vancomycin + Rifampicin,

hoặc

Vancomycin

+

Ceftriaxone/Cefotaxime,

hoặc

Rifampicin

+

Ceftriaxone/Cefotaxime
Thời gian điều trị từ 10 – 14 ngày.
1.10.3. Các biện pháp điều trị hỗ trợ
 Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ:
 Tư thế nằm đầu cao 30o. Tăng thơng khí: liệu pháp oxy, nếu có biểu hiện suy
hơ hấp cần đặt ống nội khí quản thở máy
 Dùng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu như mannitol: truyền tĩnh mạch nhanh 12g/kg/ lần cách nhau 4-6 giờ


Chống viêm: Dexamethasone 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm, dùng
trong 4 ngày, dùng cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút.

 Chống co giật: dùng diazepam 0,2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch
 Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt
 Chống suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy nếu cần.
 Đảm bảo tuần hồn nếu có biểu hiện sốc: bù dịch, dùng thuốc vận mạch

 Điều trị rối loạn điện giải nếu có
 Đảm bảo chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: ăn qua sonde, ni dưỡng tĩnh
mạch, lăn trở phòng loét do tỳ đè.


19

1.11. Tình hình các nghiên cứu về viêm màng não do phế cầu
1.11.1. Các nghiên cứu về viêm màng não do phế cầu trên thế giới
Viêm màng não nhiễm khuẩn đặc biệt viêm màng não do phế cầu đã được
nghiên cứu từ lâu về nhiều mặt như căn nguyên gây bệnh, sinh lý bệnh, giải phẫu
bệnh, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị. Song tình hình mắc bệnh, tử vong và di
chứng vẫn là vấn đề nan giải của nhiều quốc gia đặc biệt ở các quốc gia khu vực
đang phát triển và chậm phát triển .
Tại Mỹ, từ 1994 – 2004 có 21.396 ca mắc bệnh và 2684 ca tử vong do viêm
màng não do phế cầu . Thậm chí khi có sự tiến bộ chăm sóc y tế, tỷ lệ tử vong do
VMN phế cầu vẫn dao động trong khoảng 16% - 37% ở người lớn và 1% - 2,6% ở
trẻ em (giai đoạn 2001 – 2006) .
Tại Hà Lan năm 2000, số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não
do phế cầu tăng chậm từ 1,0/100000 người năm 1990 đến 1,5/100000 người năm 1996,
tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao ở trẻ em < 5 tuổi (8,2/100000 người năm 1999). Khoảng
45% số ca viêm màng não do phế cầu là có yếu tố thuận lợi (chấn thương sọ não, viêm
tai giữa – xương chũm mạn tính, bệnh bạch cầu, suy giảm miễn dịch,…), tỷ lệ tử vong
là cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Trong giai đoạn 19951999, viêm màng não do phế cầu ở Hà Lan chủ yếu là do phế cầu týp 3, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19F, 23F .
Theo nghiên cứu của tác giả Gessner tại 4 quốc gia Châu Phi thuộc khu vực
vành đai viêm màng não từ 1970-2005, xác nhận được 2242 ca viêm màng não do
phế cầu, cho thấy viêm màng não do phế cầu thường xảy ra theo mùa, thường vào
đầu mùa khô. Tỷ lệ mắc viêm màng não phế cầu hàng năm theo nhóm tuổi < 1 tuổi
là 98/100000 trẻ, nhóm 1-19 tuổi là 7,8-14/100000 người, nhóm 20-99 tuổi là 5,812/ 100000 người. Tỷ lệ tử vong ở các nhóm tuổi ở 4 quốc gia dao động từ 36-66%.

So với viêm màng não do não mơ cầu thì tỷ lệ tử vong của viêm màng não do phế
cầu là cao hơn ở các tất cả các nhóm tuổi .
Nghiên cứu tại Senegal – quốc gia thuộc phía Tây Châu Phi, từ năm 1995
đến 2004 ghi nhận 73 trường hợp viêm màng não do phế cầu, là căn nguyên gây
viêm màng não đứng thứ 2 sau não mô cầu. Bệnh nền chủ yếu dẫn đến viêm màng


20

não do phế cầu là bệnh hồng cầu hình liềm và HIV/AIDS, và ổ nhiễm khuẩn ban
đầu trước khi xâm nhập hệ thần kinh trung ương chủ yếu là viêm phổi do phế cầu
(chiếm 51,8%). Hôn mê là biến chứng thường gặp của viêm màng não do phế cầu,
chiếm 61,6%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 69,8% và tỷ lệ biến chứng thần
kinh là 13,7%, yếu tố tiên lượng nặng trong VMN do phế cầu chủ yếu là dấu hiệu
suy hơ hấp, suy tuần hồn, tình trạng hôn mê lúc nhập viện và phân lập được trực
tiếp vi khuẩn từ DNT .
Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng nặng của VMN do phế cầu, Weisfelt và
cộng sự chỉ ra một số yếu tố có liên quan đến nguy cơ tử vong là: liệt dây thần kinh
sọ; số lượng tế tế bà DNT < 1000 tế bào/mm3; nồng độ protein DNT cao; tốc độ
máu lắng cao . Nghiên cứu của Erdem và cộng sự cũng cho thấy các yếu tố tiên
lượng nguy cơ tử vong và di chứng ở bệnh nhân VMN do S.pneumoniae gồm: tuổi
≥ 65 tuổi; nhập khoa ICU; tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; điểm Glasgow lúc
vào viện thấp; phế cầu kháng Penicillin; nồng độ protein DNT cao và nồng độ
glucose DNT thấp .
1.11.2. Các nghiên cứu về viêm màng não do phế cầu ở Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh cũng như tử vong.
Nghiên cứu tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc VMN do
S.pneumoniae là 12,6%, chỉ đứng sau căn nguyên Streptococcus suis, nhưng tỷ lệ di
chứng lại cao hơn (năm 2007) .
Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong các căn nguyên gây viêm màng não mủ thì

phế cầu là căn nguyên đứng thứ 3, sau Streptococcus suis và Aerococcus viridans
(từ 2009 – 2013) .
Nghiên cứu về viêm màng não mủ do phế cầu ở trẻ em cho thấy, tỷ lệ tử
vong là 11,1%; tỷ lệ di chứng là 16,7% .
1.11.3. Một số nghiên cứu về mức độ nhạy cảm kháng sinh của S.pneumoniae
Viêm màng não do căn nguyên phế cầu cũng giống như viêm màng não mủ
do căn nguyên khác, là một cấp cứu nội khoa, cần phải dùng kháng sinh càng sớm
càng tốt, tốt nhất là tại thời điểm ban đầu nhập viện sau khi chọc dò DNT làm xét


21

nghiệm. Ngay từ khi được đưa vào điều trị (1940), Penicillin vẫn là kháng sinh đầu
tay để điều trị viêm màng não do phế cầu, nhưng sau một thời gian ngắn, người ta
đã phát hiện ra sự giảm tính nhạy cảm với Penicillin của phế cầu trong phịng thí
nghiệm năm 1945. Tuy nhiên phải hơn 20 năm sau đó ca lâm sàng đầu tiên xuất
hiện tình trạng đề kháng với kháng sinh Penicillin tại Boston đã được báo cáo. Cuối
những năm 1960, chủng phế cầu kháng Penicillin (là chủng phế cầu mà có nồng ức
chế tối thiểu – MIC đối với Penicillin G là 0,1 – 1 µg/ml) đã được phân lập tại
Australia và New Guinea .
Sau khi báo cáo sự đề kháng của phế cầu với penicillin, có nhiều báo cáo
công bố sự thất bại điều trị viêm màng não do phế cầu của các kháng sinh khác như
chloramphenicol, macrolid, trimethoprim – sulfamethoxazol, cephalosporin. Tình
trạng phế cầu kháng Penicillin và các kháng sinh sinh khác lan nhanh chóng rộng
khắp thế giới .
Gần đây một nghiên cứu trên các quốc gia Châu Á điều tra xu hướng thay
đổi tình trạng kháng kháng sinh Penicillin qua 20 năm giai đoạn 1993 – 2013 cho
thấy tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh ở các quốc gia rất khác nhau. Tại Malaysia, tỷ lệ
nhạy cảm với Penicillin giảm từ 72,6% năm 1995-1996 xuống còn 69% năm 2000.
Ở Singapore, tỷ lệ nhạy với Penicillin giảm từ 72,6% năm 1997 xuống còn 30,5%

năm 2007-2008. Ở Đài Loan, tỷ lệ nhạy cảm với Penicillin là 60,3% năm 1995 và <
50% trong các năm sau đó . Song và cộng sự đã thông báo tỷ lệ nhạy cảm Penicillin
ở châu Á đang có xu hướng giảm tại 11 quốc gia châu Á và Đông Nam Á giai đoạn
2000-2001, 52,4% không nhạy cảm với Penicillin, 23% là trung gian, và 29,4% là
kháng Penicillin (với MICs ≥ 2mg/l). Tỷ lệ kháng với Penicillin của S.pneumoniae
phân lập được từ các bệnh phẩm tại các quốc gia cho thấy: Việt Nam có tỷ lệ kháng
cao nhất (71,4%), tiếp theo là các quốc gia Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%)
và Đài Loan (38,6%), nồng độ tối thiểu của Penicillin ngăn chặn được
S.pneumoniae phân lập được (MIC90) là 4 mg/l . Tình trạng nhạy cảm với các kháng
sinh phổ biến được sử dụng trong nhiễm phế cầu tại các nước phương Đông là kém hơn
so với các nước châu Âu và các nước Bắc – Nam Mỹ .


22

Đã xuất hiện những chủng phế cầu kháng các kháng sinh khác, trong đó quan
trọng nhất là kháng với Cephalosporin thế hệ III, tỷ lệ kháng này là 0,6% ở Mỹ và
lên đến 3,0% tại châu Á .
Việt Nam là quốc gia đang phát triển, đơng dân số và trình độ dân trí cịn
thấp, việc tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế và tư vấn, truyền thơng giáo dục
sức khỏe còn nhiều hạn chế, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý ngày càng gia
tăng. Đây là điều kiện thuận lợi cho các bệnh lý nhiễm trùng phát triển, trong đó
viêm màng não do phế cầu là một bệnh cấp tính, nguy cơ tử vong và để lại di chứng
cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tích cực. Hơn nữa, bệnh rất
dễ tái phát nếu không giải quyết triệt để các ổ nhiễm khuẩn mạn tính, càng gây khó
khăn trong điều trị. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu về viêm màng não do vi khuẩn
nói chung, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu tổng hợp nhận định đặc điểm của
bệnh nhân viêm màng não do phế cầu, đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gây
ra cũng như tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, giúp chúng ta có
thể có góc nhìn khái qt hơn và tìm ra những đặc điểm riêng trên nhóm bệnh nhân

ở nước ta.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
(BVBNĐTƯ)
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ 30/06/2010 đến 01/07/2017, bao gồm 2 giai đoạn:
 Giai đoạn hồi cứu: từ 30/06/2010 đến 30/09/2016
 Giai đoạn tiến cứu: từ 01/10/2016 đến 01/07/2017
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm màng não do phế cầu
được điều trị nội trú tại BVBNĐTƯ .
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có đủ các tiêu chuẩn sau :
 Hội chứng nhiễm trùng:


Lâm sàng: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…

 Xét nghiệm: các chỉ số viêm (số lượng bạch cầu, CRP, procalcitonin) tăng
 Hội chứng màng não:
+

Lâm sàng có một hoặc nhiều các triệu chứng: đau đầu, nơn vọt, táo bón hoặc ỉa

chảy, cứng gáy, dấu hiệu Kernig (+), Brudzinski (+).

 DNT có biến đổi bất thường và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+

Kết quả nuôi cấy DNT xác đinh được căn nguyên S.pneumoniae

+

Kết quả nuôi cấy máu xác định được căn nguyên S.pneumoniae

+

Phát hiện được kháng nguyên của S.pneumoniae trong DNT (bằng xét nghiệm
PCR)

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân HIV/AIDS


24

 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu (giai đoạn nghiên cứu tiến cứu)
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu
2.3.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu
 Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích.
 Cỡ mẫu: trong nghiên cứu này chúng tơi khơng tính cỡ mẫu, tất cả bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu.
2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu
 Giai đoạn hồi cứu:
 Tiến hành thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
được lưu trữ trong thời gian 30/06/2010 đến 30/09/2016 tại Bệnh viện Bệnh
nhiệt đới Trung ương.
 Tiến hành thu thập thông tin nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
 Giai đoạn tiến cứu: Đối với tất cả các BN nhập viện điều trị tại các khoa phòng

thuộc BVBNĐTƯ trong thời gian 01/10/2016 đến 01/07/2017 có biểu hiện lâm
sàng nghi ngờ viêm màng não mủ, chúng tôi sẽ tiến hành theo các bước sau:


Giải thích cho BN về nghiên cứu và được BN đồng ý tham gia nghiên cứu



Tiến hành khai thác các thông tin về dịch tễ, tiền sử bệnh tật và bệnh sử

 BN được khám và theo dõi hàng ngày đến khi ra viện hoặc tử vong


Tiến hành chọc DNT: đánh giá màu sắc, áp lực và làm các xét nghiệm
sinh hóa, tế bào, nhuộm soi Gram, nuôi cấy vi khuẩn. Làm các xét
nghiệm khác cần thiết cho nghiên cứu.

 Đánh giá diễn biến và kết quả điều trị tại thời điểm BN xuất viện.

25

Chỉ những BN có biến đổi DNT bất thường và có kết quả ni cấy DNT
và/hoặc máu xác định được S.pneumoniae: được chọn vào nghiên cứu
2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm dịch tễ
 Tuổi: < 20 tuổi; 20-40 tuổi; 41-60 tuổi; > 60 tuổi.
 Giới: nam, nữ.
 Nghề nghiệp: nông dân; công nhân; các ngành nghề khác (cán bộ viên chức

nhà nước, kinh doanh, học sinh, sinh viên).
 Tháng nhập viện.

 Tiền sử các bệnh tật đã mắc: viêm màng não mủ; xơ gan; đái tháo đường
 Một số yếu tố thuận lợi: tiền sử chấn thương sọ não, viêm tai giữa – xương
chũm, viêm xoang mạn tính, uống rượu thường xuyên, hút thuốc lá
2.4.2. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng
 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện (ngày)
 Các triệu chứng khởi phát: sốt; đau đầu; buồn nôn, nôn; thay đổi ý thức; ho,

chảy nước mũi; đau tai, chảy mủ tai
 Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: sốt và mức độ sốt; đau đầu; buồn nôn,

nôn; gáy cứng; kernig; rối loạn ý thức; co giật và ghi nhận các dấu hiệu khác.
 Các biến chứng tồn thân: suy hơ hấp, sốc nhiễm khuẩn
 Ổ nhiễm khuẩn khởi phát gợi ý đường vào: viêm phổi; viêm tai giữa –

xương chũm; không rõ đường vào
2.4.3. Các chỉ số về đặc điểm cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu ngoại vi tại thời điểm nhập viện

 Số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, số lượng hemoglobin
 Nồng độ CRP và procalcitonin (PCT), nồng độ glucose, nồng độ natri

 Đặc điểm DNT tại thời điểm nhập viện:
 Màu sắc DNT: đục; lờ đục; vàng đục; trong.
 Áp lực DNT: tăng; bình thường; giảm.
 Sinh hóa DNT: nồng độ protein (g/l); glucose (mmol/l); clorua (mmol/l).