ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM MÀNG não mủ ở NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG (072015 – 062018)

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG HU VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM MàNG NãO Mủ ở
NGƯờI LớN
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
(07/2015 06/2018)

Chuyờn ngnh: Truyn Nhim v cỏc bnh Nhit i


Mã số: CK 62723801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BVBNĐTƯ

: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

CTSN

: Chấn thương sọ não

CRP

: C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)


DNT

: Dịch não tủy

Gr

: Gram

Hi

: Haemophilus influenza

Hib:

: Haemophilus influenza type B

LDH

: Lacticodehydrogenase

PCR

: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (polymerase chain reaction)

PTSN

: Phẫu thuật sọ não

S. suis

: Streptococcus suis

VMN

: Viêm màng não

VMNM

: Viêm màng não mủ

VMNMMĐ

: Viêm màng não mủ mất đầu


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của
màng não do một số vi khuẩn sinh mủ gây nên.Trên lâm sàng bệnh cảnh điển
hình là hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và hội chứng màng não. Việc chẩn
đoán xác định cần dựa vào kết quả soi, nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh
hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy [1].
Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về VMNM cũng như các
tiến bộ trong điều trị và dự phòng nhưng đến nay VMNM vẫn là một bệnh
nguy hiểm có tỷ lệ mắc, tử vong, biến chứng và di chứng cao [1], [2], [3].
Theo các thống kê có ít nhất 14 căn nguyên gây VMNM, trong đó ba
căn nguyên chiếm ưu thế là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
tuýp B (HiB), Neisseria meningitidis, cả 3 loại này chiếm khoảng 80% tổng số
các trường hợp [4]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não mủ nói chung cũng như tỉ lệ
mắc từng loại vi khuẩn phụ thuộc vào lứa tuổi, môi trường sinh sống, tỷ lệ tiêm
phòng vac-xin cũng như yếu tố miễn dịch của chủ thể. Các nghiên cứu cũng cho
thấy một số khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải có liên quan với nguy cơ mắc một
số loại vi khuẩn, hoặc ở người nghiện rượu cũng có tỷ lệ mắc VMNM cao 10 –
20% so với người không nghiện rượu [5], [6].
Hiện nay, theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả thấy có sự thay đổi
về mức độ thường gặp các căn nguyên VMNM, đặc biệt là vi khuẩn S. suis
với sự bùng phát mạnh ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới trong đó có Việt
Nam [7], [8], [9].

7

Trong những năm gần đây Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương
( BVBNĐTƯ ) đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân bị VMNM, trên các bệnh nhân
này không chỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn thương sọ
não (CTSN), phẫu thuật sọ não (PTSN) và trên các cơ địa khác nhau…, vì vậy
căn nguyên gây viêm màng não mủ có thay đổi [10].
Về mặt lâm sàng, VMNM ngoài những thể điển hình còn gặp những
thể không điển hình ở người già, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, người có suy giảm
miễn dịch. Vì vậy việc chẩn đoán sớm là rất khó. Thêm vào đó việc sử dụng
kháng sinh rộng rãi tại cộng đồng đã làm cho các triệu chứng của VMNM bị
lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán. Việc sử dụng kháng sinh trước khi chọc
dò dịch não tủy gây ra những thay đổi về tính chất vật lý, các chỉ số sinh hóa
và tế bào dịch não tủy (Còn được gọi là tình trạng viêm màng não mủ mất đầu
– VMNMMĐ ). Những thể này rất khó chẩn đoán phân biệt với lao màng não
và các căn nguyên khác. Từ những lý do trên dẫn đến việc chẩn đoán và điều
trị không hợp lý, hậu quả làm tăng tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng.
Để phát hiện sớm và điều trị kịp thời VMNM, đặc biệt là dùng kháng
sinh thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử vong, biến chứng và di chứng của bệnh, tôi
tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương
(07/2015 – 06/2018)” với ba mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não mủ ở
người lớn.

2.

Xác định các căn nguyên gây viêm màng não mủ trong giai đoạn
2015 – 2018 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.


8

3.

Nhận xét kết quả điều trị viêm màng não mủ.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát hiện, dự phòng và điều trị VMNM
VMNM đã được biết đến từ lâu, có nhiều người cho rằng bệnh đã được
mô tả từ thời Hypocrat. Tuy nhiên theo Tyler KL, vào năm 1661, Thomas
Willis (1621-1675) đã mô tả các bệnh nhân viêm màng não với biểu hiện ban
đầu là sốt liên tục. Tiếp theo vào thế kỷ 18, Robert Whytt (1714-1766,
Scotland - Anh) đã mô tả bệnh cảnh cổ điển của VMN do lao và các giai đoạn
của nó, sau đó John Cheyne (1777-1836, Scotland- Anh) đã nghiên cứu sâu
hơn về vấn đề này. Các tác giả khác như Gaspard Vieusseux và Andre
Matthey (Thụy sỹ) và Elisa North (Mỹ) cũng đã mô tả bệnh viêm màng não.
Đến năm 1882, Vladimir Kernig mô tả dấu hiệu Kernig và đến năm 1909,
Josep Brudzinsky đã mô tả dấu hiệu Brudzinsky khi thăm khám lâm sàng
bệnh nhân viêm màng não. Vào năm 1891, lần đầu tiên Heinrich Quincke đã
sử dụng kỹ thuật của mình là chọc dò tủy sống để cung cấp một số thông tin
ban đầu của DNT, góp phần cho quá trình chẩn đoán và điều trị VMNM. Sau

đó các tác giả William Mestrezat và H. houston Merrit đã tập hợp một số
lượng lớn hồ sơ dịch não tủy trong bệnh viêm màng não để phân tích sự biến
đổi trong dịch não tủy. Các căn nguyên gây VMNM được xác định vào cuối
thế kỷ 19 bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và
Haemophilus influenzae [4].
Bên cạnh việc tìm tòi các biện pháp chẩn đoán và điều trị VMNM, con
người còn tìm cách phòng tránh bệnh, trong đó vac-xin là biện pháp phòng
bệnh có hiệu quả nhất. Việc tiêm phòng vac-xin chống lại VMNM xuất hiện
vào đầu thế kỷ 20, và sự phát triển liên tục của vac-xin chống lại Neisseria


10

meningitidis, Haemophilus influenza (Hi), Streptococcus pneumoniae vẫn là
những bước tiến quan trọng trong y học hiện đại [11], [12].
1.2. Tình hình mắc bệnh và tử vong trên thế giới và tại Việt Nam
Trước đây, VMNM có tỷ lệ mắc và tỉ lệ tử vong khá cao, khoảng 20 –
25% các trường hợp VMNM. Khi kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng
để điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như tử vong do VMNM trên
toàn thế giới [13].
Bệnh viêm màng não do não mô cầu là vấn đề y tế của nhiều quốc gia
nhưng tập trung chủ yếu ở Châu phi và các nước đang phát triển, ước tính mỗi
năm trên thế giới có khoảng 300.000 – 500.000 ca mắc. Tại đã Châu phi và
cận Sahara đã từng xảy ra các vụ dịch lớn: Vụ dịch năm 1996 – 1997 có
250.000 ca mắc và tử vong 25.000 ca, vụ dịch năm 2009 với 88.199 ca mắc
và 5.352 ca tử vong [14]. Tuy nhiên ngày nay nhờ sự nỗ lực của chính phủ
các nước Châu phi cũng như sự phát triển của các thế hệ vac-xin mới và sự hỗ
trợ của WHO và các tổ chức y tế khác, tình hình mắc bệnh và tử vong do não
mô cầu ở các nước này đã giảm đáng kể [15], [16].
Tại Mỹ vào đầu những năm 1990, khi tiêm vac-xin liên hợp

Haemophilus influenzae loại b (Hib) cho trẻ sơ sinh, sau đó là tiêm vac-xin liên
hợp phế cầu cho phụ nữ mang thai đã làm thay đổi rõ rệt dịch tễ học VMNM,
kết quả là: Tỷ lệ mắc VMNM từ 2,00 ca trên 100.000 trong giai đoạn 19981999 còn 1,38 ca trên 100.000 dân trong giai đoạn 2006-2007. Độ tuổi trung
bình của bệnh nhân tăng từ 30,3 tuổi năm 1998-1999 lên 41,9 tuổi năm 20062007. Trong số 1670 trường hợp được báo cáo trong năm 2003-2007, Phế cầu
là loài gây bệnh phổ biến (58,0%), tiếp theo là Liên cầu nhóm B (18,1%), Não
mô cầu (13,9%), H. Influenzae (6,7%), và L. monocytogenes [17].


11

Tại Phần Lan, VMNM cũng vẫn là vấn đề y tế quan trọng. Tuy nhiên,
đặc điểm dịch tễ học của nó đã và đang thay đổi do các loại vac-xin và thay
đổi lối sống. Các loại vac-xin kết hợp chống lại Hib và Phế cầu đã được áp
dụng vào năm 1986 và 2010 ở Phần Lan đã mang lại hiệu quả tích cực làm
giảm tỷ lệ mắc và phân bố tuổi của các ca bệnh, VMNM có xu hướng
chuyển dịch từ độ tuổi trung bình các ca bệnh là 34 tuổi (1995-2004) sang
43 tuổi (2004 - 2009 và 2010-2014), tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong các ca
bệnh VMNM ít thay đổi (10%) trước và sau nghiên cứu [18].
Tại Việt Nam, mặc dù hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá tổng
thể tình hình VMNM trong toàn quốc, nhưng theo các công trình nghiên cứu
về VMNM của các Bệnh viện như Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương,
Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Trung ương Huế và một số Bệnh viện khác
thì VMNM vẫn còn là một bệnh rất phổ biến, đặc biệt ngoài các nguyên nhân
thông thường gây VMNM đã xuất hiện các nhóm nguyên nhân mới với tỉ lệ
mắc, tỉ lệ di chứng và tử vong cao, để lại hậu quả hết sức nặng nề đó là
VMNM do S. Suis, do Phế cầu kháng thuốc, VMNM ở bệnh nhân sau CTSN
hoặc sau các PTSN [7], [8], [10].
Như vậy ở Việt Nam VMNM vẫn là một bệnh phổ biến gây hậu quả
nằng nề cho sức khỏe cộng đồng.
1.3. Dịch tễ học VMNM

1.3.1. Lứa tuổi
- Ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường có liên quan đến các
loại vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi
trường đứa trẻ sinh sống, thường là Streptococus nhóm B và Escherichia coli.


12

Ngoài ra, các trực khuẩn Gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia…)
và Listeria monocytogenes cũng rất hay gặp. Bệnh cảnh VMNM thường hay
kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Ở trẻ nhũ nhi, từ trên 3 tháng đến 2 tuổi, tỷ lệ
mắc VMNM cao nhất. Trong các căn nguyên, đứng hàng đầu là Hib. Ở lứa
tuổi đến trường và thiếu niên (từ 12 – 15 tuổi) hoặc thanh niên, các loại vi
khuẩn Não mô cầu, Phế cầu chiếm tỷ lệ cao hơn. Đặc biệt ở người già trên 50
tuổi, căn nguyên chủ yếu gây VMNM là Phế cầu [19].
1.3.2. Giới
- VMNM gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên theo kết quả công bố của nhiều tác
giả trong nước cũng như trên thế giới, tỷ lệ nam giới mắc bệnh thường cao
hơn nữ giới ở các mức độ khác nhau.
1.3.3. Mùa
VMNM do vi khuẩn thường có tính chất mùa, đặc biệt là các vi khuẩn
có khả năng gây dịch như Hib, Não mô cầu…
1.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng bị VMNM
- Môi trường sinh sống: ở các môi trường tập thể (các doanh trại quân
đội, nhà trẻ….) bệnh nhân dễ có nguy cơ mắc bệnh hơn và bệnh có thể gây thành
dịch lớn vì vi khuẩn lây lan nhanh qua đường hô hấp. Thường ghi nhận là các vi
khuẩn não mô cầu, Hib [20], [21].
- Các yếu tố miễn dịch của chủ thể: một số khuyết tật miễn dịch bẩm
sinh hay mắc phải đã được ghi nhận có liên quan với cơ chế đề kháng vi sinh
vật của cơ thể (suy giảm miễn dịch hay có bất thường về đáp ứng miễn dịch).

13

Những bệnh nhân tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, người nghiện rượu cơ
thể suy giảm miễn dịch dễ mắc VMNM [6], [22].
1.4. Các căn nguyên thường gặp
1.4.1 Viêm màng não mủ do Streptococcus suis
- Lịch sử phát hiện: S. suis đã lần đầu tiên phân lập được vào năm
1963 từ những con lợn bị bệnh viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết bởi
De Moor, về sau người ta tìm thấy các vi khuẩn này ở đường hô hấp của các
con lợn bệnh, người ta gọi chúng là Streptococcus suis hay Liên cầu lợn tại
Việt Nam.
- Đặc điểm vi khuẩn học: S. Suis là cầu khuẩn Gr (+), hình trứng
hoặc thon dài, có thể đứng riêng rẽ, nhưng thường xếp đôi hoặc xếp thành
chuỗi ngắn, không di động, đường kính khoảng 2 µm. Cho đến nay, người ta
đã tìm ra 35 typ huyết thanh của S. suis dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ,
trong đó typ 2 là type hay gây bệnh ở người. Vi khuẩn khi xâm nhập vào
đường hô hấp của cơ thể vật chủ, chúng cư trú tại amidan và đến các hạch
lympho ở hàm dưới, có thể gây một nhiễm trùng tiềm tàng hoặc phát tán
khắp cơ thể gây bệnh.


14

Hình 1.1: Liên cầu lợn
- Khả năng gây bệnh:
Trên động vật: S. suis thường gây bệnh trên lợn. Các thể bệnh nặng do
S. suis gây ra trên lợn đã được công bố ở tất cả các nước trên thế giới có sự
phát triển mạnh về chăn nuôi và chế biến thịt lợn. Vị trí cư trú bình thường

của S. suis là ở đường hô hấp trên, đặc biệt là mũi, đường tiêu hóa và cơ
quan sinh dục. Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy vi khuẩn có khả năng lây
lan rất mạnh, trong cùng một đàn (do sự tiếp xúc giữa các cá thể hoặc với
các chất thải nhiễm khuẩn) hay từ đàn này sang đàn lợn khác. Tuy nhiên vi
khuẩn lại dễ bị tiêu diệt bởi các chất tẩy rửa và sát khuẩn. Do việc tiêm
phòng vacxin phòng bệnh còn chưa được thực hiện nên việc kiểm soát
nhiễm S. suis là dựa vào các biện pháp vệ sinh và kháng sinh. Ngoài ra vi
khuẩn còn được tìm thấy ở nhiều động vật khác như: bò, cừu, dê, ngựa, chó,
mèo, hay 1 số loài chim.


15

Trên người: S. suis là tác nhân gây bệnh quan trọng lây từ động vật
sang người, có tính chất nghề nghiệp. Biểu hiện lâm sàng của S. suis trên
người rất đa dạng bao gồm các bệnh cảnh như VMNM, nhiễm khuẩn huyết,
viêm phổi, viêm nội tâm mạc, viêm ruột, viêm khớp,... trong đó VMNM là
thường gặp nhất, kế đến là nhiễm khuẩn huyết với biểu hiện xuất huyết da và
niêm mạc cuối cùng dẫn tới sốc. Các biểu hiện lâm sàng của VMNM do S.
suis về cơ bản giống với VMNM do các căn nguyên thông thường khác, tuy
nhiên VMNM do S. suis rất hay gặp biến chứng điếc và rối loạn tiền đình,
người ta nhận thấy các bệnh nhân VMNM do S. suis thường nghe kém hoặc
điếc hẳn 1 hoặc 2 bên tai kèm theo các biểu hiện chóng mặt, đi lại không
vững. Cho đến nay các nhà nghiên cứu vẫn chưa tìm ra nguyên nhân của vấn
đề này.

Hình 1.2: Tổn thương ban hoại tử da do liên cầu lợn.
1.4.2. VMNM do não mô cầu
VMNM do não mô cầu đã được mô tả từ rất lâu. Nhiễm khuẩn não mô
cầu là một bệnh có khả năng gây dịch, lây lan theo đường hô hấp, với nhiều thể

lâm sàng từ nhẹ đến nặng: viêm họng, VMNM, nhiễm khuẩn huyết có kèm theo


16

sốc. VMN do não mô cầu thường gặp ở thanh thiếu niên, ít gặp ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ. Khi có bệnh nhân VMN do não mô cầu, cần kiểm tra dịch tễ học và
kiểm soát dịch không để bùng phát thành dịch lớn.

Hình 1.3. Tổn thương ban hoại tử da do não mô cầu
1.4.3. VMNM do phế cầu
Trường hợp VMN do phế cầu đầu tiên được mô tả là các biểu hiện về
màng não trên một bệnh nhân viêm phổi nặng. Phế cầu là một cầu khuẩn
Gram dương, có vỏ, hình ngọn nến. Phế cầu cư trú ở vùng tỵ hầu người lành
với tỷ lệ khá cao, có thể gây bệnh đường hô hấp, viêm tai, viêm xoang.
VMNM do phế cầu có thể biểu hiện như một bệnh nguyên phát, không có dấu
hiệu báo trước của bất kỳ một ổ nhiễm trùng nào khác, nhưng cũng có thể
biểu hiện như biến chứng của viêm phổi do phế cầu hoặc do lan tỏa từ viêm
tai, viêm xương chũm, viêm xoang. Phế cầu gây VMNM ở mọi lứa tuổi, cả
người lớn và trẻ em.
1.4.4. VMNM do Haemophilus influenzae (Hi)
VMNM do Hi là một bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em < 5
tuổi. Hi đứng đầu trong các căn nguyên gây VMNM ở trẻ em. Vi khuẩn cư trú


17

ở đường hô hấp trên, có khả năng gây nhiều bệnh như viêm nhiễm đường hô
hấp trên, viêm khớp, viêm màng ngoài tim,... Có tới 90% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi
có vi khuẩn Hi ở vùng hầu họng, tỷ lệ này sẽ giảm dần theo tuổi. Ngược lại, ở

người lớn và trẻ lớn, tỷ lệ này chỉ khoảng 5%. Hi có 6 typ huyết thanh gây
bệnh, trong đó thường gặp nhất là type B (Hib).
1.4.5. VMNM do tụ cầu
Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương có hệ thống men phong phú, đặc biệt
trong đó có men β - lactamase gây kháng kháng sinh. VMNM do tụ cầu
thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, nhiễm tụ cầu
da hoặc tụ cầu mặt ác tính. VMNM do tụ cầu cũng thường gặp ở những bệnh
nhân sau phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân đái tháo đường, cắt lách, suy thận.
1.4.6. VMNM do liên cầu
Liên cầu là cầu khuẩn Gram dương gồm 3 nhóm chính là Streptococcus
pyogenes, Streptococcus faecalis D, Streptococcus viridans. Khả năng gây
bệnh rất rộng, tùy thuộc vào đường xâm nhập và tính chất của chủng gây
bệnh như nhiễm khuẩn da, viêm màng trong tim, viêm phúc mạc, bệnh tinh
hồng nhiệt. Liên cầu gây VMNM gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp hơn ở trẻ
nhỏ và trẻ sơ sinh.
1.4.7. VMNM do Escherichia coli
E. coli là trực khuẩn đường ruột. Bình thường E.coli có mặt trong
đường tiêu hóa, góp phần tiêu hóa thức ăn và giữ cân bằng hệ vi khuẩn đường
ruột. Tuy nhiên cũng có chủng E. coli gây viêm đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh
dục, hô hấp.... VMNM do E. coli chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh, nhưng cũng gặp ở


18

những lứa tuổi khác. Người lớn VMNM do E.coli thường liên quan đến
nhiễm trùng tiêu hóa hoặc nhiễm trùng huyết trước đó [23],
1.4.8. VMNM trên những cơ địa đặc biệt
Trên những cơ địa đặc biệt, bệnh nhân có thể dễ bị nhiễm trùng hơn, và
VMNM cũng là một bệnh nhiễm trùng, vì thế bệnh nhân có thể bị VMNM.
Các cơ địa đặc biệt ở đây có thể là:

 Các bệnh mạn tính ở tim, phổi, gan, thận, khớp, nội tiết hay hệ

thống miễn dịch.
 Sử dụng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể

sử dụng để chống thải ghép ở bệnh nhân sau cấy ghép nội tạng hoặc
điều trị bệnh ung thư và các bệnh tự miễn khác.
 Cắt lách do các nguyên nhân khác nhau.
 Nhiễm trùng tai giữa, mũi, xoang mạn tính.
 Bệnh hồng cầu hình liềm.
 Bệnh nhân Đái tháo đường.
 Nghiện rượu.


Người cao tuổi, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh.

 Chấn thương sọ não gây thông thương khoang dưới nhện với các

xoang hàm mặt hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não, tủy sống.
Một số vi khuẩn hay gây bệnh trên cơ địa đặc biệt


19

+ Listeria monocytogenes thường gây bệnh VMNM ở trẻ sơ sinh và
phụ nữ có thai, những người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh thận, suy gan,
dùng các thuốc corticoid kéo dài hoặc thuốc ức chế miến dịch [21], [24].
+ Các vi khuẩn đường ruột như E.coli hay vi khuẩn Klebsiella.spp
thường gây VMNM sau khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, các tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinetobacter, Tụ cầu kháng thuốc, Trực khuẩn

mủ xanh hay gặp sau phẫu thuật sọ não hoặc tủy sống, những người có hệ
thống miễn dịch suy yếu dễ bị nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng trong bệnh
viện, do đó dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn này [10].
+ VMN do vi khuẩn Pseudomonas thường gặp ở những người có suy
giảm hệ thống miễn dịch như trên cơ địa bệnh nhân tiểu đường, dùng
corticoid kéo dài....
+ VMN do Staphylococusaureus có thể xảy ra sau một chấn thương sọ
não, hoặc sau phẫu thuật sọ não, hoặc sau bệnh cảnh viêm nội tâm mạc.
+ Trẻ sơ sinh, có hệ thống miễn dịch không được hoàn chỉnh nên tăng
nguy cơ bị VMN do E.coli, liên cầu khuẩn nhóm B [1].
1.5 . Sinh bệnh học của VMNM
Trong khoảng 20 năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh
học của VMNM và một số cơ chế được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh.
 Khởi phát

Bệnh cảnh khởi phát của VMNM có thể là triệu chứng của vị trí ổ
nhiễm trùng khởi điểm trong cơ thể. Vi khuẩn có thể xâm nhập từ nhiều vị trí
như hầu họng, đường tiêu hóa, đường hô hấp, hay từ da, niêm mạc… có liên


20

quan đến khả năng xâm nhập của vi khuẩn. Tuy nhiên nhiều khi không tìm
thấy đường vào của vi khuẩn.
 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩn
phải vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ như miễn dịch qua trung gian tế
bào, miễn dịch dịch thể. Nhờ vỏ tế bào vi khuẩn có thể ức chế hiện tượng thực
bào của đại thực bào cũng như hoạt tính diệt vi khuẩn của hệ thống bổ thể.

 Giai đoạn xâm nhập vào màng não

Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh VMNM. Cơ chế để vi
khuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thông qua các bạch
cầu mono đi vào não thất, hoặc qua đám rối mạch mạc. Khi vi khuẩn xâm
nhập qua màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các lipopolysaccharide (LPS) gây tăng
sản xuất các cytokin viêm (IL – 1, TNF). Vai trò của các cytokin này là tác
động hiệp đồng làm tăng tính thấm của hàng rào máu não.
 Sự tồn tại của vi khuẩn trong khoang màng nhện

Sau khi vi khuẩn đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể không
còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm khuẩn. Các tác giả đã chứng minh được
rằng trong DNT, lượng bổ thể bị giảm do phân hủy bởi các protease bạch cầu.
Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm tại nơi xảy ra nhiễm khuẩn. Nồng
độ Immunoglobulin (IgG) trong DNT cũng giảm nhiều so với trong máu.
Ngoài ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong DNT, các bạch cầu này không có
khả năng diệt khuẩn và opsonic, đưa đến sự gia tăng lượng lớn vi khuẩn trong
DNT. Vi khuẩn tăng sinh gây bệnh cảnh VMNM.


21
 Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện

Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện là do LPS của vi khuẩn
gây nên, bằng cách kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm như
PG, IL – 1, TNF alpha… làm tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
 Tăng áp lực nội sọ

Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắc
nghẽn hay chèn ép con đường lưu thông của DNT gây bệnh cảnh lâm sàng

của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc
mạch máu, có thể là hậu quả sự tăng tính thấm của hàng rào máu – màng não,
hay nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc bạch cầu giải phóng kích thích các
cytokin gây viêm hoặc nguồn gốc mô kẽ.
Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng, còn có
khác con đường khác của vi khuẩn xâm nhập vào màng não như: một số vi
khuẩn khác trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội
tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp
từ ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi… hoặc trên nền tảng bệnh nhân có
tình trạng CTSN, PTSN.
1.6. Biểu hiện lâm sàng của VMNM
 Biểu hiện lâm sàng VMNM

Trên lâm sàng bệnh VMNM có biểu hiện rất đa dạng. Bệnh nhân có
không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh, có thể do bệnh cảnh của
viêm đường hô hấp trên được điều trị từ rất sớm nhưng không đầy đủ, cũng


22

có thể bệnh nhân đã có những tổn thương thần kinh từ trước đó nên rất khó
đánh giá… Bệnh cảnh điển hình của bệnh VMNM có các biểu hiện như sau:
 Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát rất đa dạng, có thể triệu chứng không rõ ràng,bác sỹ
không có kinh nghiệm rất dễ bỏ sót. Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trước
bằng các biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và trong những bệnh
cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh nhân bị bệnh VMN.
Hoặc bệnh cũng có thể khởi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của một
nhiễm khuẩn huyết và diến biến nhanh chóng đến VMNM trong chỉ vài giờ.

Ở trẻ em càng nhỏ, các dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩn
đoán càng khó khăn. Khi đó những thay đổi tính tình, sự linh hoạt của bệnh
nhân là một trong những triệu chứng quan trọng của VMNM, góp phần chẩn
đoán sớm bệnh.
 Giai đoạn toàn phát

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
Bệnh nhân sốt cao có thể đến 390C – 400 C, có tình trạng nhiễm khuẩn,
nhiễm độc rõ như li bì, mệt mỏi, da xanh tái, lưỡi bẩn… và đôi khi bệnh nhân
có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn.
* Hội chứng màng não:
- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường có các biểu hiện như:
+ Nhức đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương
chẩm, kèm theo bệnh nhân có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co quắp theo tư thế
cò súng mặt quay vào góc tối.


23

+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan
đến bữa ăn.
+ Táo bón nhưng ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng.
- Triệu chứng thực thể:
Các triệu chứng thường thấy nhất là: dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+),
Brudzinski (+), Vạch màng não (+), ngoài ra còn có thể gặp tăng cảm giác đau.
* Các triệu chứng thần kinh
Co giật: thường là co giật toàn thân nhưng cũng có thể co giật cục bộ
(nửa người, tay chân, hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các cơ vận nhãn)
Rối loạn tri giác: bệnh nhân li bì,hoặc có biểu hiện vật vã. Nặng hơn có
thể hôn mê, liệt khu trú.

* Một số triệu chứng khác
Một số triệu chứng thường gặp có liên quan đến căn nguyên gây bệnh như:
+ Ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp trong VMN do
não mô cầu.
+ Ban xuất huyết hoại tử vùng mặt, cánh mũi, ngực, bụng.., điếc hay
gặp trong VMNM do S. Suis.
+ Viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng nước vùng môi trong viêm màng
não do phế cầu.
+ Các mụn mủ ở vùng đầu mặt hay gặp trong VMNM do tụ cầu.


24

+ VMNM do Heamophilus influenza thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ
nhỏ.
Ngoài ra còn có thể gặp tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế
trung tâm và rối loạn thần kinh thực vật, mất nước và rối loạn điện giải.
Ngày nay, do những hạn chế về mặt chẩn đoán ở tuyến cơ sở và nhất là
do tình trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi không theo chỉ định, nên chúng ta có
thể gặp những bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, thường gọi là VMNM
mất đầu (dùng kháng sinh trước khi đến viện hoặc dùng kháng sinh không
thích hợp). Bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc không sốt. Tình trạng nhiễm trùng
thuyên giảm, hội chứng màng não không rõ rệt. Tinh thần có thể xấu đi. Khai
thác kĩ tiền sử phát hiện tiền sử đã dùng kháng sinh liều thấp,đường uống
hoặc kháng sinh không đặc hiệu. Thể này dễ bỏ sót, hoặc chẩn đoán nhầm với
lao màng não và VMN do các nguyên nhân khác.
1.7. Cận lâm sàng VMNM
 Xét nghiệm dịch não tủy

DNT được hình thành như một dịch siêu lọc của huyết tương nhờ đám

rối mạch mạc và các tế bào ở màng ống nội tủy. DNT có trong các não thất,
khoang dưới nhện và trong ống tủy. DNT thường xuyên được tạo ra và tự tiêu
đi do sự hấp thu bởi các hạt màng nhện thông với xoang tĩnh mạch ở não và
các đám rối tĩnh mạch ở tủy sống. DNT bảo vệ thần kinh trung ương khi có
biến đổi áp lực hay xảy ra sang chấn. Thông thường lấy DNT ở khe liên đốt
sống L4 - L5 hoặc lấy trực tiếp từ não thất. DNT bình thường có các tính chất
như sau:


25

- Màu sắc trong suốt, tỷ trọng 1,005 - 1,008.
- Áp lực: 60 - 150 mm H2O trong tư thế nằm nghiêng.
- Tế bào: < 5 tế bào/ml.
- Protein: 15 – 45 mg/100ml hay 0,15 - 0,5g/l.
- Glucose: 50 – 85mg/100 ml hay 1,8 - 4,5 mmol/l (60 - 70% đường máu).
- Phản ứng Pandy: do albumin và globulin bị tủa bởi dung dịch phenol
bão hòa. Bình thường phản ứng âm tính
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ VMNM cần chỉ định chọc dò
tủy sống với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng não giúp cho
chẩn đoán xác định và điều trị. DNT cần được đánh giá và chỉ định các xét
nghiệm sau:
- Đánh giá màu sắc:
+ DNT thường đục với các mức độ khác nhau như nước dừa non, nước
vo gạo hay đục như mủ...
+ Có thể thấy dịch ánh vàng trong trường hợp khi có xuất huyết màng
não, tăng billirubin máu hay nồng độ protein quá cao.
+ Dịch hồng trong trường hợp có xuất huyết màng não, có thể gặp
trong VMNM do não mô cầu.
+ DNT có thể trong ở những giờ đầu sau khi mắc bệnh hoặc trong

trường hợp đang được điều trị kháng sinh thích hợp.