ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ỨNG DỤNG kỹ THUẬT PCR đa mồi TRONG CHẨN đoán VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH H

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi trong chẩn
đoán
viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Chuyờn ngnh : Nhi Hụ hp
Mó s

: CK62721610

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Yn
2. TS. on Mai Thanh

H NI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG........3
1.1.1. Khái niệm.........................................................................................3
1.1.2. Sinh bệnh học của viêm phổi...........................................................3

1.1.3. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em...................................................5
1.1.4. Chẩn đoán........................................................................................6
1.2. TỔNG QUAN VỀ POLYMERASE CHAIN REACTION....................8
1.2.1. Khái quát về PCR............................................................................8
1.2.2. Real-time PCR là gì?.......................................................................9
1.2.3. PCR đa mồi....................................................................................10
1.2.4. Nguyên tắc của PCR......................................................................10
1.2.5. Kỹ thuật tiến hành..........................................................................11
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI.............13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................15
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................16
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu......................................................................17
2.1.4. Thời gian nghiên cứu.....................................................................17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................17
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.........................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................17
2.2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................17
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................25


2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................26
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................26
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................28
3.1. CÁC THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........28
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CAP............................29
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện.........................................29
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng khi nhập viện.........29

3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể tại phổi khi nhập viện. .30
3.2.4. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện.....30
3.2.5. Đặc điểm X quang phổi.................................................................30
3.2.6. Đặc điểm huyết học.......................................................................31
3.2.7. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi..........................31
3.2.8. Kết quả xét nghiệm mPCR............................................................32
3.2.9. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.........................................................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu......................................28
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện..........................................29
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng khi nhập viện..........29
Bảng 3.4. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu...30
Bảng 3.5. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu.........30
Bảng 3.6: Đặc điểm X quang phổi..................................................................30
Bảng 3.7. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu......................31
Bảng 3.8. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi..........................31
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm mPCR.............................................................32
Bảng 3.10: Tải lượng vi khuẩn phế cầu qua xét nghiệm mPCR.....................32
Bảng 3.11: Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.........................................................32
Bảng 3.12: So sánh kết quả xét nghiệm mPCR và nuổi cấy dịch tỵ hầu........32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới bệnh nhi trong nghiên cứu....................................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một bệnh phổ biến ở trẻ
em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Trên toàn thế giới, CAP là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc
và mức độ nghiêm trọng của bệnh bao gồm sinh non, suy dinh dưỡng, tình
trạng kinh tế xã hội thấp, tiếp xúc với khói thuốc lá và chăm sóc y tế [1]. Theo
thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm. Các
nước đang phát triển có tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc CAP cao gấp 5 lần các nước
phát triển, Việt Nam đứng hàng thứ 9 trong số những nước có mắc CAP cao
nhất thế giới [2]. Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới
là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử
vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh) [3].
Tại Na Uy, một nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 – 2005 thấy, cứ 1000 trẻ
dưới 5 tuổi thì có 32,8% trẻ mắc CAP, tỉ lệ này ở trẻ dưới 2 tuổi là 42,1%. Tại
Anh, tỉ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc CAP trên 1000 trẻ là 33,8%, tỉ lệ phải nhập viện là
28,7% [5]. Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo năm 2004 của WHO và UNICEF,
mỗi năm có khoảng 4500 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, chiếm 12% [4].
Nguyên nhân gây CAP có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,
nấm…Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ
biến nhất [2]. Nguyên nhân cụ thể phụ thuộc rất nhiều vào độ tuổi của trẻ.
Nhiễm virus và Streptococcus pneumoniae là phổ biến nhất ở trẻ em tuổi mẫu
giáo, trong khi Mycoplasma pneumoniae thường gặp ở trẻ lớn [1]. Tần suất
trẻ bị CAP do phế cầu gặp các biến chứng như hoại tử, tràn dịch màng phổi /
tràn dịch màng phổi phức tạp và áp xe phổi dường như đang gia tăng [5].
Việc chẩn đoán xác định viêm phổi do phế cầu chủ yếu vẫn dựa vào triệu
chứng lâm sàng và xét nghiệm đờm, trong đó nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu
nhất để xác định tác nhân gây bệnh.. Tuy nhiên việc nuôi cấy dịch đường hô hấp

để phân lập vi khuẩn thường mất nhiều thời gian và phụ thuộc rất nhiều vào kỹ
thuật lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển và thời gian lưu giữ bệnh phẩm. Kỹ thuật
Real-time PCR đa mồi là kỹ thuật nhân bản DNA trong ống nghiệm dựa vào các


2

chu kỳ nhiệt. Nhờ các chu kỳ nhiệt này mà đoạn DNA đích được nhân bản theo
cấp số nhân để sau 30 đến 40 chu kỳ, đoạn DNA đích được nhân bản thành hàng
tỷ bản sao dễ dàng được phát hiện. Nhờ khuếch đại rồi mới phát hiện nên kỹ thuật
này có độ nhạy rất cao, giới hạn thấp nhất có thể phát hiện được là một phân tử.
Chính vì vậy, real - time PCR đa mồi là một công cụ rất hữu dụng trong phát hiện
tác nhân vi sinh vật gây bệnh. Trong kỹ thuật nuôi cấy, người ta phân lập vi khuẩn
rồi khuếch đại bộ gen từ đó phát hiện vi sinh vật gây bệnh, xét nghiệm real - time
PCR đa mồi phát hiện tác nhân gây bệnh không khác gì nuôi cấy nhưng không
phải nuôi cấy bộ gen mà chỉ là một đoạn gen đặc hiệu của vi sinh vật gây bệnh
(không phải trong môi trường phân lập và nuôi cấy phức tạp mà chỉ đơn giản
trong một ống chứa dung dịch phản ứng – PCR mix) thành hàng tỷ bản sao rồi
sau đó định danh các bản sao này xem có đúng của vi sinh vật muốn tìm không
dựa vào kích thước và/hay trình tự các nucleotide trên các bản sao này. Do đó độ
đặc hiệu của real – time PCR đa mồi cũng không khác gì nuôi cấy.
Kỹ thuật real – time PCR đa mồi còn có ưu điểm vượt trội so với xét
nghiệm vi sinh là kết quả có sớm trong vòng 5 giờ kể từ khi bắt đầu làm xét
nghiệm trong khi xét nghiệm vi sinh cần từ 48 đến 72 giờ, hơn nữa nó còn có thể
chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh mà phương pháp nuôi cấy dịch tỵ hầu cho kết quả
âm tính do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó, đồng thời real – time PCR
đa mồi còn có thể phát hiện cùng lúc nhiều loại tác nhân gây bệnh. Vậy, phương
pháp Real – time PCR đa mồi có thực sự hữu ích trong việc tìm căn nguyên gây
viêm phổi cộng đồng ? Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật real –

time PCR đa mồi trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh
nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng ở trẻ em.

2.

Xác định ngưỡng phát hiện phế cầu thích hợp để ứng dụng trong chẩn
đoán viêm phổi cộng đồng bằng kỹ thuật real – time PCR đa mồi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Khái niệm
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6]
.Viêm phổi có thể lan toả cả hai bên phổi hoặc tập trung ở một thuỳ phổi.
Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
(community-acquired pneumonia, CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
(hospital-acquired pneumonia, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy
(ventilator--acquired pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y
tế (health care-acquired pneumonia, HCAP).
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh
nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm
sóc dài ngày.Theo hướng dẫn của bộ y tế viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở

ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm [7].
1.1.2. Sinh bệnh học của viêm phổi
1.1.2.1. Các đường vào phổi của vi sinh vật
Đường hô hấp :
Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi sinh vật)
của người mang mầm bệnh hắt hơi, ho ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của
động vật (nhiễm Chlamydia psittaci), từ hạt nước chứa Legionella [8].
Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: viêm nhiễm
vùng tai mũi họng, viêm răng lợi, viêm xoang…
Đường máu: vi sinh vật theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi.
Đường cận phổi


4

1.1.2.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
- Cơ chế cơ học:
 Lông chuyển : giúp làm sạch đường thở thường xuyên [9]. Chất
nhầy : ngưng kết hạt bụi , vi sinh vật và ngăn cản sự tiếp xúc với
các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở [99].
- Cơ chế bảo vệ tế bào và dịch thể
 Các globulin miễn dịch : IgA, IgG, IGM
 Lactoferrin : ức chế sự phát triển của vi khuẩn
 Lysozyme: chống lại xâm nhập của nấm, vi khuẩn
 Surfactan: bất hoạt vi khuẩn, tăng cường khả năng làm việc của
bạch cầu.
 Peroxidase
 Các yếu tố khác:, bổ thể, chất chống oxy hóa, fibronectin góp
phần làm bất hoạt, tan các tác nhân gây bệnh.
 Miễn dịch tế bào : kháng nguyên xâm nhập vào đường hô hấp bị

các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện cấu trúc với tế bào
CD4. Các tế bào này tiết IL-2 kích thích tăng sinh các tế bào
lympho B tạo kháng thể và một phần tạo dòng tế bào nhớ [10].
1.1.2.3. Bệnh sinh
Ở trẻ em viêm phổi do vi khuẩn thường thứ phát sau nhiễm virus đường
hô hấp. nhiễm virus làm rối loạn các cơ chế phòng vệ của đường hô hấp do
các cơ chế :
- Làm biến đổi bản chất các chất tiết bình thường của đường hô hấp
- Ngăn cản sự thực bào
- Biến đổi khuẩn giới đường hô hấp


5

- Làm tổn thương tạm thời hệ biểu mô có lông chuyển ở niêm mạc khí đạo.
Viêm phổi thùy: 24h đầu là giai đoạn sung huyết, đặc trưng bởi sự sung
huyết các mạch máu và phù nề phế nang, có sự hiện diện của vi khuẩn và
bạch cầu đa nhân trung tính. Hai, ba ngày sau là giai đoạn gan hóa đỏ, đặc
trưng bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào
biểu mô bong ra và sợi fibrin bên trong phế nang. Hai, ba ngày sau nữa là giai
đoạn gan hóa xám bởi vì có chất tiết mủ fibrin, hồng cầu bị phân hủy và
hemosiderin. Giai đoạn cuối cùng là sự phục hồi cấu trúc phổi. Quá trình xuất
tiết fibrin có thể xảy ra ở màng phổi tạo ra tiếng cọ màng phổi và có thể dẫn
đến dày dính màng phổi.
Phế quản phế viêm: Là tổn thương đặc phổi từng đám, ảnh hưởng đến
một hoặc nhiều thùy. Chất xuất tiết có thể chứa bạch cầu đa nhân trung
tính ở trong phế nang và những tiểu phế quản, phế quản gần đó.
Viêm phổi kẽ: Là tổn thương viêm từng đám hoặc lan tỏa ảnh hưởng
đến tổ chức kẽ, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho, đại thực bào và tương
bào. Phế nang không chứa chất xuất tiết nhưng có thể có những màng

hyaline giàu protein lót bên trong lòng phế nang. Bội nhiễm có thể gây
ra kiểu hỗn hợp viêm bên trong phế nang và tổ chức kẽ.
Viêm phổi dạng kê: Là tổn thương kín đáo nhưng nhiều do sự lan tỏa của vi
khuẩn trong phổi qua đường máu do lao kê, histoplasmosis, coccidioidomycosis
biểu hiện bởi tổn thương hạt hoại tử casein từng ổ. Nhiễm herpes virus,
cytomegalvirus hoặc virus varicella-zoster gây tổn thương xuất huyết hoại
tử cấp nặng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [11].
1.1.3. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em
Viêm phổi trẻ em có thể do vi khuẩn, virus hoặc vi sinh vật khác. Theo
WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là: Streptococcus pneumonia, Haemophilus


6

influenza và Respiratory Synticyal virus. Ở trẻ lớn, thường gặp vi khuẩn không
điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumonia.
S.pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu
có hơn 90 type huyết thanh. Hiện nay thế giới đã có vaccine đa giá tiêm
phòng phế cầu.
Haemophilus influenza (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không
vỏ. Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type
b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi trẻ em. Tại Việt
Nam, từ năm 2009, vaccine phòng HI type b đã được đưa vào chương trình
tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc.
Mycoplasma pneumonia là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân
hàng đầu gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên
nhân ở trẻ trên 5 tuổi. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ
chế phá vách như: Betalactam, Amynoside,…Chúng bị tiêu diệt bởi các kháng
sinh nhóm Macrolid, Tetracyclin, Quinolone.

Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi trẻ
em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M. cataralis, C. pneumonia,…
Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:
Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, HI, M. pneumonia, tụ cầu,…
Trẻ > 5 tuổi: M.pneumonia, phế cầu, tụ cầu,…[12]
1.1.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở
trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng .


7

1.1.4.1. Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm của viêm phổi ở
trẻ em. Theo TCYTTG ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1
phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu
cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào.
Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở
trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể bị rút lõm nhẹ.
Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy)
mới có giá trị chẩn đoán .
- Khám phổi thấy có bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường

( ran ẩm, ran phế quản, ran nổ,…). [12]
1.1.4.2. Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau: [12]
- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê
+ Co giật
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)
- Tím tái hoặc SpO2 < 90%
- Trẻ < 2 tháng tuổi


8

1.1.4.3. Cận lâm sàng
 X-quang phổi
Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi
trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được
chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang
phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm
phổi cộng đồng nào cũng cần chụp Xquang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi
khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) .
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim x – quang là đám mờ ở nhu mô
phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc
biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh
chứa khí. Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình
thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ, có thể gặp tràn dịch màng
phổi, áp xe phổi, xẹp phổi,…[12]
 Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu máu ngoại vi, đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính và CRP máu
thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi
khuẩn không điển hình [12].
 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện)
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản
qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm
kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, vi khuẩn, nguyên
nhân gây viêm phổi không điển hình như M. pneumoniae, Chlamydia... [13]
1.2. TỔNG QUAN VỀ POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)

1.2.1. Khái quát về PCR
PCR là thử nghiệm nhân bản một đoạn DNA trong ống nghiệm dựa vào
các chu kỳ nhiệt. Thử nghiệm được thực hiện trong một ống nghiệm nhỏ chứa


9

dung dịch phản ứng (gọi là PCR mix) có thể tích vào khoảng từ 10l đến 50l
với các thành phần chủ yếu là:(1) enzyme polymerase chịu nhiệt, thường
được gọi là Taq polymerase, có hoạt tính tối đa ở 72 oC và bền được với nhiệt
độ; (2) 4 loại desoxyribonucleotide (dNTP) là Adenine, Thymine, Guanine, và
Cytosine (dATP, dTTP, dGTP, và dCTP); (3) DNA chứa các đoạn DNA đích
sẽ được nhân bản trong ống phản ứng; (4) các đoạn mồi (primer) xuôi và
ngược là các đoạn oligonucleotide có chiều dài khoảng 20 – 30 nucleotide có
trình tự bổ sung một cách đặc hiệu với trình tự của 2 đầu đoạn DNA sẽ được
nhân bản; (5) ion Mg++ trong muối MgCl2 ở nồng độ thích hợp, (6) dung dịch
đệm Tris-KCl để làm dung môi thích hợp cho phản ứng. Khi ống nghiệm
phản ứng này được cho vào buồng ủ chu kỳ nhiệt của máy luân nhiệt (thermal
cycler), mà chúng ta thường gọi là máy PCR, chương trình nhiệt độ trong máy
sẽ làm cho nhiệt độ trong buồng ủ nhiệt của máy thay đổi theo chu kỳ, nhờ

vậy mà phản ứng nhân bản DNA sẽ xảy ra.[14]
1.2.2. Real-time PCR là gì?
Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuếch đại đoạn DNA đích,
người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kết
quả xác định có sản phẩm khuếch đại mong muốn trong ống phản ứng hay
không, và giai đoạn này gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR. Trong giai đoạn
này, người làm thí nghiệm có thể thực hiện điện di sản phẩm PCR trên gel
agarose để xem có vạch sản phẩm khuếch đại đúng kích thước mong muốn
hay không, cũng có thể thực hiện thí nghiệm lai với các đoạn dò đặc hiệu
(trên màng, trên giếng hay phiến nhựa...) để xem sản phẩm khuếch đại có
trình tự mong muốn hay không. Kỹ thuật PCR mà cần phải có giai đoạn thí
nghiệm để đọc và phân tích sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại, ngày hôm
nay được gọi là PCR cổ điển (classical PCR).


10

Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển
thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên được gọi
là real-time; và do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thí nghiệm
không cần thiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kết quả để
xác định có sản phẩm khuếch đại đích hay không vì kết quả cuối cùng của
phản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứng
khuếch đại. Như vậy, nên có thể nói real-time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA
đích trong ống nghiệm thành hàng tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết
quả khuếch đại trong ống phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứng
khuếch đại xảy ra để người làm thí nghiệm có thể thấy được.[14]
1.2.3. PCR đa mồi (multiplex PCR)
Là PCR sử dụng nhiều cặp mồi đặc hiệu cho các đoạn DNA đích đặc
hiệu từ nhiều sinh vật muốn được phát hiện đồng thời. Để thiết kế được

Multiplex PCR thì quan trọng nhất là phải làm sao thiết kế được các mồi có
cùng nhiệt độ bắt cặp (Ta) lên DNA đích, đồng thời các mồi này cũng không
được bắt cặp với nhau, và quan trọng nhất là độ nhạy phát hiện từng tác nhân
đích không bị giảm mà vẫn tương đương như độ nhạy của PCR đơn mồi. Tuy
nhiên rất khó để đạt được các điều kiện như vậy, nhất là khi muốn phát hiện
trên 2 tác nhân vi sinh trực tiếp trong bệnh phẩm. Do vậy, PCR đa mồi phát
hiện trên 2 tác nhân vi sinh chỉ có thể áp dụng để phát hiện nhiều tác nhân vi
sinh cùng một lúc trong các môi trường nuôi cấy tăng sinh vi khuẩn vì
lượng DNA của vi khuẩn đích nếu có mặt sẽ hiện diện khá nhiều trong các
môi trường tăng sinh này [14]
1.2.4. Nguyên tắc của PCR
Về mặt nguyên tắc, một chu kỳ nhiệt độ sẽ bao gồm 3 giai đoạn nhiệt
độ (1) Đầu tiên nhiệt độ sẽ được đưa lên 94 oC, ở nhiệt độ này các liên kết
hydro của mạch đôi DNA sẽ bị mất đi, nhờ vậy DNA đích bị biến tính thành


11

các mạch đơn; giai đoạn nhiệt độ này được gọi là giai đoạn biến tính. (2) Kế
đó nhiệt độ sẽ được hạ đến 55 oC-65oC là nhiệt độ thích hợp để các đoạn mồi
tìm đến bắt cặp bổ sung vào hai đầu của đoạn DNA đích, giai đoạn nhiệt độ
này được gọi là giai đoạn bắt cặp. (3) Cuối cùng, nhiệt độ được đưa lên 72 oC
là nhiệt độ thích hợp cho hoạt tính của enzyme Taq polymerase để kéo các
dNTP lại đầu 3’ của đoạn mồi đang bắt cặp trên đầu 5’ của sợi DNA đích để
bắt nguồn cho sự tổng hợp nên mạch bổ sung. Như vậy, qua một chu kỳ nhiệt,
một DNA đích đã được nhân bản thành hai bản sao; và nếu chu kỳ này được
lặp đi lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một DNA đích đã nhân bản được
thành 230 đến 240 bản sao, tức là đến hàng tỷ bản sao [14].
1.2.5. Kỹ thuật tiến hành
Sử dụng bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc nội khí quản, lấy vào ống vô

trùng falcon 15ml.
Bảo quản và vận chuyển mẫu bệnh phẩm
Bệnh phẩm được chuyển tới khoa xét nghiệm sớm nhất trong giờ hành
chính, hoặc bảo quản trong tủ 4ºC tại khoa lâm sàng trong khi chờ chuyển tới
khoa xét nghiệm. Thời gian chờ không quá 48 giờ.
Quy trình tách chiết mẫu bệnh phẩm
Tiền xử lý mẫu bệnh phẩm
- Quá trình xử lý mẫu phải được thực hiện trong tủ an toàn sinh học
tránh hiện tượng lây nhiễm chéo và đảm bảo sự an toàn cho môi trường cũng
như cán bộ xử lý mẫu.
- Các mẫu được cấp mã, đánh số và được lưu vào ống ly tâm vô trùng
1,5 ml.
Tách chiết bệnh phẩm bằng hệ thống tách chiết tự động
Chuẩn bị phản ứng Realtime PCR


12

Phản ứng PCR gồm nhiều chu kỳ lặp lại nối tiếp nhau. Mỗi chu kỳ gồm
3 bước sau:
Bước 1: biến tính tách đôi sợi DNA
Giai đoạn này được thực hiện ở nhiệt độ cao hơn nhiệt độ nóng chảy
của phân tử ( 94 - 95ºC) trong vòng 30 giây đến 1 phút, làm cho phân tử DNA
mạch kép tách thành 2 mạch đơn. Chính 2 mạch đơn này đóng vai trò là mạch
khuôn cho sự tổng hợp 2 mạch bổ sung mới.
Bước 2: bắt cặp
Trong bước này nhiệt độ được hạ thấp hơn nhiệt độ nóng chảy của các
Primer (Tm), cho phép các primer bắt cặp với mạch khuôn. Trong thực
nghiệm nhiệt độ này dao động trong khoảng 55 – 65ºC. Tùy thuộc vào Tm
của các primer mà thời gian bắt cặp kéo dài từ 30 – 60 giây.

Bước 3: kéo dài
Nhiệt độ tặng lên 72ºC giúp cho DNA polymerase hoạt động tốt nhất.
Dưới tác động của DNA polymerase, các nucleotide lần lượt được gắn vào
primer theo nguyên tắc bổ sung vào mạch khuôn. Thời gian của giai đoạn này
tùy thuộc vào độ dài của trình tự DNA khuếch đại, thường kéo dài từ 30 giây
đến vài phút. Sự khuếch đại này có thể được tính như sau:
Tổng lượng DNA khuếch đại = m * 2n
m: là số bản sao của chuỗi mã hóa
n: là số chu kỳ
Như vậy, qua một chu kỳ nhiệt, một DNA đích đã được nhân bản thành 2
bản sao, và nếu chu kỳ này được lặp đi lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một
DNA đích đã nhân bản thành 230 đến 240 bản sao, tức là đến hàng tỷ bản sao.


13

Đọc hiểu kết quả
Phân tích

Chất phát
huỳnh quang
FAM
HEX
Cal Red 610
Quasar 670

Biểu đồ 1(tác nhân)

Biểu đồ 2 (tác nhân)

Streptococcus pneumoniae

Legionella pneumophila (LP)
(SP)
Haemophilus influenzae (HI) Bordetella parapertussis (BPP)
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertussis (BP)
(MP)
Chlamydophila
IC (Internal Control)
pneumoniae(CP)

- Các kết quả là dương tính nếu giá trị chu kỳ ngưỡng (Ct)=<42
- Các kết quả là âm tính nếu giá trị chu kỳ ngưỡng (Ct)>42
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Nghiên cứu trong nước:
Năm 2000, tác giả Đỗ Thị Thanh Xuân trong “ Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và điều trị viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em ” đã
nghiên cứu trên 558 bệnh nhi viêm phổi tại bệnh viện Bạch Mai , kết quả S.
pneumoniae và H. influenzae vẫn là những vi khuẩn chủ yếu gây bệnh với tỷ
lệ 26,7% và 11,6%. M.catarrhalis, S.aureus và các vi khuẩn Gram âm khác
chiếm tỷ lệ ít hơn [15].
Năm 2017, tác giả Phạm Hùng Vân nghiên cứu : “ Tác nhân vi sinh vật
gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện” , multiplex real-time PCR cho tỷ lệ
phát hiện được vi sinh vaatjgaay bệnh là 69% cao hơn một cách có ý nghĩa so
với phương pháp nuôi cấy là 45% trong đó S. pneumoniae và H. influenzae là
có tỷ lệ cao nhất (41.3% và 22.2%), kế đến đó là K. pneumoniae (11.4%), A.
baumannii (10.7%), E. coli (6.6%) và P. aeruginosa (6.3%), ngoài ra còn có
các tác nhân khác được phát hiện với tỷ lệ thấp hơn [16].

Năm 2019, tác giả Đào Thị Mỹ Hà nghiên cứu “ Viêm phổi cộng đồng
và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do các tác nhân vi sinh vật phát hiện


14

bằng real – time PCR đờm” cho thấy : Tỉ lệ phát hiện các tác nhân bằng phương
pháp cấy đàm định lượng là 28.8%, bằng phương pháp Real-time PCR đàm là
57.5%. Ở nhóm có điều trị kháng sinh tuyến trước, tỷ lệ phát hiện tác nhân gây
bệnh của Real-time PCR đàm gấp 2 lần cấy đàm (53.8% với 25.6%)
(p<0.05). Real-Time PCR đàm phát hiện được các tác nhân S.pneumonia
(16.4%), Haemophilus influenza (9.6%), Moraxella catarrhalis (1.4%) trong khi
cấy đàm không phát hiện được [17].
Nghiên cứu trên thế giới.
Năm 2015, tác giả Mathew JL đã nghiên cứu trên 2345 trẻ bị CAP ở Ấn
Độ cho thấy trong nuối cấy dịch tỵ hầu vi khuẩn Streptococcus pneumonia
chiếm 79,1%, tiếp đến là Haemophilus influenza chiếm 9,6%.[18]
Ở Trung Quốc, một nghiên cứu của tác giả NING GJ và cộng sự về căn
nguyên gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi đã chỉ ra căn nguyên
hay gặp nhất là Klebsiella pneumoniae (5.4%), Streptococcus pneumoniae
(5.2%), Escherichia coli (5.2%), Staphylococcus aureus (3.9%), Haemophilus
influenza (3.6%) and Haemophilus parainfluenzae (3.3%).[19]
Tại Malaysia, nghiên cứu của tác giả Mustafa ML năm 2011 về căn
nguyên vi sinh vật gây viêm phổi cộng đồng ở người lớn thấy khả năng phát
hiện được vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm là 39,1% với các phương pháp xét
nghiệm thông thường và tăng lên 65,2% với xét nghiệm real – time PCR.[20]
Theo tác giả Shelly Bolotin, khi nghiên cứu về mối tương quan giữa chu kỳ
ngưỡng ( Ct: cycle threshold: là chu kỳ nhiệt mà ở thời điểm đó thiết bị realtime
PCR ghi nhận được tín hiệu huỳnh quang phát ra từ ống phản ứng bắt đầu vượt
quá cường độ huỳnh quang nền) và mức độ bệnh ho gà đã cho thấy giá trị Ct < 36

được báo cáo là dương tính, Ct >=36 và Ct <40 là không xác định [21].


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng vào điều trị tại khoa Quốc tế từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 12
năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
Theo WHO viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc
trong vòng 48h đầu sau nhập viện, tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi chủ yếu dựa
vào lâm sàng, bao gồm :
+ Nhịp thở nhanh: là dấu hiệu chính (bắt buộc đếm nhịp thở trong 1 phút
và đánh giá theo tuổi)
< 2 tháng tuổi:

≥ 60 lần / phút

2 - < 12 tháng tuổi:

≥ 50 lần / phút

1 – 5 tuổi:

≥ 40 lần / phút

+ Sốt, ho.
+Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối
loạn nhịp thở, ngừng thở…
+ Khám phổi: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm nhỏ hạt, ran
phế quản, ran nổ, ran rít, ran ngáy…)
Lưu ý: ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao khi có một trong các dấu hiệu
trên là đủ để gợi ý chẩn đoán VP, ngược lại ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp
thì cần thiết có nhiều dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán.


16

Chẩn đoán mức độ nặng của VP:
- Viêm phổi không nặng: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo
tuổi, nhưng không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.
- Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một triệu chứng
sau: rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi hoặc thở rên ở trẻ dưới 2 tháng
tuổi, nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím tái trung tâm hoặc SpO2 < 90%
+ Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả mọi thứ.
+ Trẻ co giật
+ Li bì khó đánh thức hoặc hôn mê
+ Suy dinh dưỡng nặng.
Cận lâm sàng:
X - quang phổi: Tại các cơ sở có máy đây là bằng chứng khách quan
chuẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh X quang
phổi có thể bình thường. Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô

phổi danh giới không rõ một hoặc hai bên phổi.
Xét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là
tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi
khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình.
- Bệnh nhân đồng ý và ký Bản thoả thuận tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện,
viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình
không đồng ý tham gia.


17

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi
Trung ương.
- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyết
học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh
viện Nhi Trung ương.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
trong thời gian từ tháng 6/2019 đến tháng 12/2020.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
Cách thức thu thập số liệu: thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân
theo mẫu bệnh án thống nhất.
Các chỉ số và cách đánh giá:
- Khai thác tên tuổi, ngày tháng năm sinh, giới.
- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ước của WHO chia làm
các nhóm tuổi sau:
+ Nhóm 1: 1 tháng đến dưới 6 tháng (tròn 1 tháng đến 5 tháng 29 ngày tuổi).
+ Nhóm 2: từ 6 đến 12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày).
+ Nhóm 3: từ 12 tháng đến 2 tuổi (tròn 12 tháng đến 23 tháng 29 ngày)
+ Nhóm 4: ≥ 2 tuổi đến dưới 5 tuổi (tròn 24 tháng đến 59 tháng 29 ngày)
- Giới: nam và nữ


18

- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyền
máu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dưới). Thời gian
bị bệnh tới khi vào viện.
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng
Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân,
khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể.
Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng
- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều
cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.
- Các dấu hiệu cơ năng:
+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không
đờm, diễn biến trong quá trình điều trị.
+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị):
được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ

ở nách .
o Sốt nhẹ: từ 37,5 - <380C
o Sốt vừa: từ 38 - <38,50C
o Sốt cao: từ 38,50C trở lên
+ Khò khè: được xác định khi có sự chứng kiến của thầy thuốc
- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát
hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tím
môi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi.
+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: phân độ suy dinh dưỡng theo phân
loại của WHO 2007 .
o Bình thường từ - 2SD đến + 2SD
o Thừa cân > + 2SD


19

o Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD
+ Thở nhanh: được xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên,
theo WHO - 2006 thở nhanh được xác định theo lứa tuổi như sau :
< 2 tháng
≥ 60 lần/phút
2 - 12 tháng
≥ 50 lần/phút
≥12 tháng - 5 tuổi
≥ 40 lần/phút
+ Khó thở: là thở không bình thường, được mô tả như: thở nhanh, có tiếng
thở khác thường, ngực hay bụng di động khác thường.
+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở
thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là
có RLLN. RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ở

trẻ dưới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh.
+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thở
ngắn (<10 giây).
+ Cơn ngừng thở: > 10 giây
+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp.
+ Suy hô hấp :
o Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO 2 90-95%.
o Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO 2 85-90%.
o Suy hô hấp độ 3: khó thở, kèm theo rối loạn nhịp thở SpO2 < 85%
+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi được
đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên dưới, rốn phổi cũng như
vùng rìa phổi hai bên).
+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi
o < 2 tháng: trên 160 nhịp/phút
o 2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút
o >12 tháng: trên 120 nhịp/ phút
+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục
+ Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém
+ Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống được ở trẻ lớn
+ Các dấu hiệu ngoài phổi:


20

o Phát ban, hạch to, thiếu máu
o Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da.
o Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày
o Gan lách to:
Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan được xác định là
to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải >3,5cm. Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan được xác

định là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải. Lách được xác định là to khi sờ thấy
lách dưới bờ sườn trái.
o Vàng da:
Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, do nồng
độ Bilirubin trong máu tăng lên. Ở người lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng da
trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 mol/l) và ở trẻ sơ sinh là
trên 7mg% (119 mol/l).
o Xuất huyết dưới da: được xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính.
 Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh
+ Thời gian bị bệnh
+ Kháng sinh dùng trước khi đến viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).
+ Thời gian thở oxy.
+ Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực)
o Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong
o Bệnh kết hợp: tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD, dị tật bẩm sinh…
 Cách thức thu thập các số liệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm huyết học được tiến hành bằng
cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trước khi ăn và được
làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương bằng máy ABX Micros
ES60 do Nhật Bản sản xuất. Các thông số bao gồm: số lượng bạch cầu,


21

huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu khi nhập viện và theo dõi hàng
tuần trong quá trình điều trị tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân.
+ Số lượng bạch cầu
o

Giảm: dưới 4000 BC/mm 3

o

Tăng: ≥ 10.000 BC/mm 3.

+ Công thức bạch cầu thay đổi theo lứa tuổi: trẻ 2-12 tháng, BCĐNTT
giảm khi < 25% và tăng khi > 45%.
+ Huyết sắc tố: thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hb) và giá trị
bình thường tùy theo lứa tuổi. Theo WHO: trẻ từ 2 tháng - 6 tuổi, thiếu
máu khi Hb <110g/l. Mức độ thiếu máu :
o Thiếu máu nhẹ:
Trẻ 6 tháng tới <6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L
Trẻ từ 6 tuổi tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L
o Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L
o Thiếu máu nặng:

Hb dưới 60 g/L.

+ Giảm tiểu cầu : bình thường số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000 400.000/mm3. Số lượng tiểu cầu được xác định là giảm khi < 100.000/mm3.
- Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện
Nhi Trung ương bằng máy đo sinh hóa tự động Olympus AU 2700 .
+ CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh
viện Nhi trung ương bằng máy Olympus AU 2700. Giá trị bình thường từ
0- 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.
- X-quang tim phổi:
+ Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy Xquang
Shimadzu R-20J.
+ Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thương phổi bao gồm: