DỰ đoán sớm THIẾU máu não cục bộ THỨ PHÁT SAU XUẤT HUYẾT dưới NHỆN DO vỡ PHÌNH MẠCH dựa vào lâm SÀNG và HÌNH ẢNH học

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình mạch là một bệnh lý cấp cứu có tỷ
lệ tử vong cao và tàn tật nặng nề. Khoảng 10% bệnh nhân tử vong trước khi
tới bệnh viện, 25% tử vong trong 3 ngày đầu và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày lên
đến 45% [1],[2],[3]. Các bệnh nhân sống sót thì có 30% mang di chứng từ
vừa đến nặng [3].
Tử vong và di chứng sau xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch liên
quan đến hậu quả của vỡ túi phình mạch và do các biến chứng của bệnh:
Chảy máu tái phát, thiếu máu não cục bộ thứ phát, ứ dịch não-tủy, co giật, hạ
Na+, tổn thương phổi cấp, rối loạn nhịp tim…[4],[5],[6],[7].
Thiếu máu não cục bộ thứ phát thường xuất hiện ở ngày thứ 3 đến ngày
thứ 14 sau xuất huyết dưới nhện, được mô tả bởi sự xuất hiện mới hoặc nặng
thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động hoặc ngôn ngữ) và/hoặc giảm
trên 2 điểm thang hôn mê Glasgow kéo dài quá 1 giờ không liên quan đến các
biến chứng của điều trị, can thiệp, chảy máu tái phát, ứ dịch não-tủy, nhiễm
khuẩn, rối loạn điện giải hoặc chuyển hóa [8],[9]. 13,5% bệnh nhân tử vong,
7% tàn tật nặng và 1/3 số bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình
mạch mang di chứng thần kinh vì biến chứng này [10],[11],[12].
Thiếu máu não cục bộ thứ phát có thể là hậu quả của hàng loạt cơ chế
bệnh học phát sinh sau khi túi phình bị vỡ: Tăng áp lực trong sọ, giảm đột
ngột lưu lượng tưới máu não, rối loạn cơ chế điều hòa lưu lượng máu não,
phản ứng viêm, phù, hoại tử, tế bào chết theo chương trình (tổn thương não
sớm), co thắt mạch não (mạch máu lớn và vi mạch), khử cực vỏ não lan tỏa,
rối loạn điện giải, các chất oxy-hóa, yếu tố viêm, rối loạn chức năng tiểu cầu,
thành mạch, hình thành các vi huyết khối… Các cơ chế này tác động qua lại,
thúc đẩy lẫn nhau gây nên hậu quả: Teo não và/hoặc thiếu máu não cục bộ thứ


2

phát [8]. Những quá trình này có thể đảo ngược nếu phát hiện và điều trị tích
cực kịp thời, còn không thiếu máu não cục bộ thứ phát sẽ tiếp tục tiến triển và
trở thành nhồi máu não, khiến cho bệnh nhân có tiên lượng nặng nề hơn, nguy
cơ tử vong cao hơn. Mặc dù vậy, chưa có nhiều liệu pháp dự phòng cũng như
điều trị hiệu quả cho tất cả các bệnh nhân. Cho nên, việc xác định sớm những
bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu não cục bộ thứ phát sẽ giúp cho các
bác sĩ điều trị có thể phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ, từ đó có thể
xây dựng được chiến lược theo dõi, dự phòng và điều trị được cá thể hóa phù
hợp với từng người bệnh mới có thể giúp cải thiện tỷ lệ tử vong cũng như kết
cục của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch.
Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh,
kết quả điều trị, can thiệp ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, đánh giá co thắt
mạch não bằng hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp cắt lớp vi tính 64
dãy đầu dò, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề dự đoán sớm biến
chứng thiếu máu não cục bộ thứ phát, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Dự đoán sớm thiếu máu não cục bộ thứ phát sau xuất huyết dưới nhện do
vỡ túi phình mạch dựa vào lâm sàng và hình ảnh học” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học ở bệnh nhân xuất

2.

huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch.
Phân tích một số yếu tố lâm sàng, hình ảnh học giúp dự đoán sớm
thiếu máu não cục bộ thứ phát ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do
vỡ túi phình mạch.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét đại cương về thiếu máu não cục bộ thứ phát sau xuất huyết
dưới nhện do vỡ túi phình mạch.
Thiếu máu não cục bộ thứ phát (Thiếu máu não cục bộ thứ phát: Delayed
cerebral ischemia) cùng với chảy máu tái phát là hai biến chứng đáng sợ nhất
của xuất huyết dưới nhện (XHDN) do vỡ túi phình mạch (Aneurysmal
subarachnoid hemorrhage) [1]. Nếu không được điều trị, trong 72 giờ kể từ khi
khởi phát, tỷ lệ chảy máu tái phát có thể đến 23%, tỷ lệ tử vong ở những bệnh
nhân này từ 40% tới 80% [4],[5],[6],[13]. Tuy nhiên, với việc phát hiện và điều
trị can thiệp phình mạch sớm sẽ hạn chế được đáng kể biến chứng này.
Thiếu máu não cục bộ thứ phát thường xuất hiện ở ngày thứ 3 đến ngày
thứ 14 sau xuất huyết dưới nhện, được mô tả bởi sự xuất hiện mới hoặc thêm
các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động hoặc ngôn ngữ) và/hoặc giảm trên 2
điểm hôn mê Glasgow kéo dài quá 1 giờ không liên quan đến các biến chứng
của điều trị, can thiệp, chảy máu tái phát, ứ dịch não-tủy, nhiễm khuẩn, rối
loạn điện giải hoặc chuyển hóa [8],[9]. 13,5% bệnh nhân tử vong, 7% tàn tật
nặng và 1/3 số bệnh nhân XHDN mang di chứng thần kinh vì biến chứng này
[10],[11],[12].
Trước đây, Thiếu máu não cục bộ thứ phát được coi như là hậu quả của
co thắt mạch não, bởi hình ảnh co thắt mạch não được nhìn thấy trên phim
chụp mạch thường đi kèm với thương tổn thần kinh trên lâm sàng đã dẫn đến
việc sử dụng thuật ngữ “co thắt mạch” (vasospam) để mô tả những thay đổi
về lâm sàng và hình ảnh. Có ít nhất 9 thuật ngữ khác nhau để mô tả tình trạng
suy giảm thần kinh do thiếu máu não cục bộ sau xuất huyết dưới nhện đó là:
suy giảm chức năng thần kinh do thiếu máu cục bộ muộn (DIND: delayed
ischemic neurological deficit), suy giảm thiếu máu cục bộ muộn (DID:

4

delayed ischemic deficit), suy giảm chức năng thần kinh muộn (DND:
delayed neurological deficit), thiếu máu não cục bộ thứ phát (secondary
cerebral ischemia), co thắt mạch (vasospasm), co thắt mạch biểu hiện lâm
sàng (clinical vasospasm), co thắt mạch hệ thống (symptomatic vasospasm),
thiếu máu cục bộ hệ thống (symptomatic ischemia) và nhồi máu não (cerebral
infarction). Vấn đề này dẫn đến việc khó khăn trong phân tích, tổng hợp, so
sánh đối chiếu các nghiên cứu và đặc biệt dễ gây nhầm lẫn. “Suy giảm chức
năng thần kinh muộn” (DND), là một thuật ngữ mô tả chung chung, không đề
cập đến bệnh sinh và nguyên nhân gây suy giảm chức năng thần kinh. Mà sau
XHDN có rất nhiều nguyên nhân có thể gây suy giảm chức năng thần kinh:
chảy máu tái phát, Thiếu máu não cục bộ thứ phát, tràn dịch não-tủy, rối loạn
điện giải, nhiễm khuẩn. “Thiếu máu não cục bộ thứ phát” cũng chưa chính
xác bởi có thể do Thiếu máu não cục bộ thứ phát hoặc nguyên nhân khác như
tràn dịch não-tủy. “Co thắt mạch”, “co thắt mạch lâm sàng”, “co thắt mạch hệ
thống” thường được dùng để mô tả tình trạng bệnh nhân có co thắt mạch não
(có bằng chứng trên phim chụp mạch não số hóa xóa nền, cắt lớp vi tính đa
dãy đầu thu, hoặc Doppler xuyên sọ), tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân
có co thắt mạch não đều có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh và ngược
lại không phải tất cả các bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh đều có
bằng chứng của co thắt mạch não Do vậy thuật ngữ “co thắt mạch” chỉ nên
được dử dụng để mô tả tình trạng động mạch bị thu hẹp đường kính qua các
bằng chứng hình ảnh học. Các thuật ngữ “suy giảm thần kinh do thiếu máu
cục bộ muộn” (DIND), “suy giảm thiếu máu cục bộ muộn” (DID) lại thường
để chỉ tình trạng lâm sàng suy giảm ý thức và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
“Nhồi máu não” thường chỉ các tổn thương não đã biểu hiện trên phim chụp cắt
lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não gợi ý nhu mô não đã chết do thiếu
máu cục bộ. Do vậy, thuật ngữ Thiếu máu não cục bộ thứ phát, tiêu chuẩn chẩn

5

đoán và quá trình tiếp chận chẩn đoán Thiếu máu não cục bộ thứ phát được
khuyến cáo sử dụng để tạo sự thống nhất chung trong nghiên cứu [8].
Hiện nay, nhiều bằng chứng cho thấy Thiếu máu não cục bộ thứ phát có
thể do nhiều yếu tố gây nên chứ không chỉ là co thắt mạch não [8]. Điều này
có ý nghĩa quan trọng cho việc xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, ứng
dụng các phương pháp chẩn đoán và nghiên cứu các liệu pháp để dự phòng
cũng như điều trị Thiếu máu não cục bộ thứ phát.
1.2. Một số cơ chế gây Thiếu máu não cục bộ thứ phát sau xuất huyết
dưới nhện do vỡ túi phình mạch

Hình 1.1. Cơ chế gây Thiếu máu não cục bộ thứ phát, tổn thương não và tiên
lượng tồi ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch [14].
Nhiều tác giả dựa vào những bằng chứng thực nghiệm trên động vật, trên
người, giải phẫu tử thi… cho rằng Thiếu máu não cục bộ thứ phát là hậu quả
của hàng loạt cơ chế bệnh học phát sinh sau khi túi phình bị vỡ: tăng áp lực
trong sọ, giảm đột ngột lưu lượng tưới máu não, rối loạn cơ chế điều hòa lưu


6

lượng máu não, viêm, phù, hoại tử, tế bào chết theo chương trình (tổn thương
não sớm), co thắt mạch não (mạch máu lớn và vi mạch), khử cực vỏ não lan
tỏa, rối loạn điện giải, các chất oxy-hóa, yếu tố viêm, rối loạn chức năng tiểu
cầu, thành mạch, hình thành các vi huyết khối… Các cơ chế này đan xen phức
tạp, tác động qua lại, thúc đẩy lẫn nhau gây nên hậu quả: teo não và/hoặc
Thiếu máu não cục bộ thứ phát, nhồi máu não.

1.2.1. Tổn thương não sớm do vỡ túi phình mạch và Thiếu máu não cục bộ
thứ phát.

Hình 1.2. Cơ chế tổn thương não sớm [15]
1.2.1.1. Những rối loạn sinh lý
Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy: ngay sau khi túi
phình mạch vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện với áp lực của động mạch,
chỉ trong vài phút áp lực trong sọ tăng lên nhanh chóng tương xứng với mức
độ chảy máu đồng thời giảm đột ngột lưu lượng tưới máu não và áp lực tưới


7

máu não [16]. Điều này giải thích cho dấu hiệu nhức đầu dữ dội và ngất trên
lâm sàng. Sự tăng áp lực trong sọ đột ngột này nhằm hạn chế chảy máu và
chảy máu tái phát từ túi phình mạch vỡ được gọi là hiện tượng “ép não”
(Brain tamponade) [16]. Nguyên nhân bao gồm: lượng máu chảy vào khoang
dưới nhện, giãn mạch (Tăng thể tích máu não) và ứ dịch não-tủy [17]. Có hai
hình thái tăng áp lực trong sọ đó là: tăng cao đột ngột gần bằng với huyết áp
tối thiểu, sau đó giảm dần thường biểu hiện ở bệnh nhân chảy máu ít và xuất
hiện phù não [18]. Hình thái thứ hai là áp lực trong sọ tăng cao bền vững do
khối máu tụ trong não lớn và có ứ dịch não-tủy [dẫn theo 8].

Hình 1.3. Cơ chế tổn thương não sớm và rối loạn điều hòa lưu lượng máu
não sau xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch [7].
Hiện tượng co thắt mạch não cấp tính xuất hiện trong thời gian này
dường như liên quan tới thiếu máu não cục bộ do vỡ túi phình mạch [19].


8

Cơ chế điều hòa lưu lượng máu não cũng thường bị tổn thương, đặc biệt
trong 72 giờ sau khi vỡ túi phình mạch. Túi phình mạch não bị vỡ có thể gây
tổn thương cả hai cơ chế điều hòa lưu lượng máu não là: cơ chế đáp ứng với
những thay đổi của huyết áp và cơ chế đáp ứng theo sự thay đổi của áp lực
riêng phần của khí carbon dioxid (CO2) [20].
Nếu cơ chế điều hòa lưu lượng máu não bị tổn thương, lưu lượng tưới
máu não trở nên phụ thuộc vào áp lực tưới máu não và như vậy những thay
đổi về huyết áp động mạch và áp lực trong sọ sẽ làm trầm trọng hơn tình trạng
phù não và thiếu máu cục bộ ở nhu mô não [8].
Những bệnh nhân sớm phục hồi cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não
thì có ít nguy cơ bị tổn thương thần kinh thứ phát hơn [21].
1.2.1.2. Những thay đổi mao mạch não
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã làm sáng tỏ những phản ứng ban đầu
của các mao mạch lớn nhỏ với vỡ túi phình mạch. Tác động của những đáp
ứng này lên hậu quả của vỡ túi phình mạch có vai trò lớn hơn là đáp ứng của
những mạch máu lớn. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy các
mao mạch bị co thắt chỉ vài phút sau vỡ túi phình mạch, bao gồm hai thì: thì 1
từ vài phút đến 6 giờ, thì 2 từ 48 đến 72 giờ, hậu quả gây giảm lưu lượng tưới
máu não và áp lực tưới máu não [22]. Hiện tượng này cũng được xác nhận
trên người bởi các nhà phẫu thuật thần kinh khi mổ kẹp túi phình cho bệnh
nhân xuất huyết dưới nhện trong 72 giờ đầu [23],[24].


9

Tiêm nước
muối sinh lý

Chảy máu

dưới nhện

Hình 1.4. Tổn thương của các tế bào nội mạch trên động vật xuất huyết dưới
nhện (hình dưới) so với nhóm chứng được tiêm nước muối sinh lý vào
khoang dưới nhện (hình trên) [25].


10

Mũi tên màu đỏ: co thắt các vi mạch.

Mũi tên màu vàng: các vi huyết khối

Hình 1.5. Tổn thương của các tế bào nội mạch sau xuất huyết dưới nhện [25].


11

Nghiên cứu sâu hơn về tổn thương giải phẫu bệnh của các mao mạch
não, các tác giả cũng phát hiện ra hàng loạt tổn thương các tế bào nội mạc
mạch: tế bào nội mạc tổn thương gấp nếp, nhăn nhúm, bong tróc, chết theo
chương trình (đặc biệt ở các mạch nhỏ) dẫn đến giảm đáp ứng hoặc trơ với các
yếu tố giãn mạch phụ thuộc vào nội mạch: acetylcholin thrombin, bradykinin,
tăng nhạy cảm với các yếu tố co mạch: serotonin, norepinephrin… giảm đáp
ứng với thiếu oxy não, hậu quả gây rối loạn vi tuần hoàn, tăng tính thấm
thành mạch, phù não.
Mức độ tổn thương giải phẫu và rối loạn sinh lý bệnh của mao mạch não
có thể liên quan đến sự xuất hiện biến chứng Thiếu máu não cục bộ thứ phát
và kết cục tồi ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
1.2.1.3. Tế bào chết theo chương trình

Hiện tượng tế bào chết theo chương trình bắt đầu xảy ra trong 24 giờ đến
10 ngày sau XHDN, được chứng minh bởi sự theo dõi các chất chỉ thị chết tế
bào: Enolase, S100-B…hay các bằng chứng thực nghiệm trên động vật hoặc
qua kết quả giải phẫu tử thi. Các tế bào bị chết theo chương trình bao gồm:
các tế bào neuron, tế bào đệm, tế bào sao, tế bào nội mạch, cơ trơn thành
mạch… [26]
Cơ chế chết tế bào được giải thích qua hai con đường nội sinh và ngoại
sinh tương tự như trong đột quỵ thiếu máu não.


12

Hình 1.6. Tế bào chết theo chương trình qua con đường nội sinh [27].

Hình 1.7. Tế bào chết theo chương trình qua con đường ngoại sinh [27].


13

Một số nghiên cứu như của Cunningham và cộng sự (1994), Kuroiwa và
cộng sự (1994), Mabe và cộng sự (1991) cho thấy sự tăng nồng độ enolase,
mức độ nặng trên lâm sàng của bệnh nhân, lượng máu trong khoang dưới
nhện có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện của biến chứng Thiếu máu não
cục bộ thứ phát sau XHDN [28],[29],[30].
1.2.1.4. Những rối loạn ở cấp độ phân tử.
Nitric oxid (NO).
NO đóng vai trò tham gia điều hòa trương lực mạch máu và huyết áp
động mạch bằng cách ổn định cơ trơn thành mạch, ổn định tế bào nội mạch,
ức chế tiểu cầu, ức chế bạch cầu giúp hạn chế tổn thương nội mạch sau những
tác động gây tổn thương thành mạch thông qua các cơ chế: ức chế kênh calci,

hoạt hóa kênh ion kali giúp tái cực, hoạt hóa Myosinphotphatase gây giãn cơ
trơn thành mạch [26].
Nồng độ NO trong não giảm nhanh trong vòng 10 phút sau vỡ túi phình
mạch, hậu quả gây co thắt mạch, tổn thương tế bào nội mạch, hoạt hóa tiểu
cầu hình thành các vi huyết khối… dẫn đến giảm lưu lượng máu não [31]. Sau
đó nồng độ NO tăng cao trong 24 giờ, tuy nhiên giai đoạn này vai trò của
phản ứng thành mạch không còn quan trọng nữa, lúc này NO lại là một gốc
tự do, một chất oxy-hóa mạnh tấn công các tế bào nội mạch, tế bào cơ trơn
thành mạch làm cạn kiệt β-NAD, ATP, phá hủy các ty thể gây chết tế bào
[26],[32]. Đồng thời cũng làm rối loạn hoạt động các kênh Na +, K+, Ca++ gây
tổn thương sợi trục [33]. Các cơ chế tác động này kết hợp gây tổn thương
não sớm, Thiếu máu não cục bộ thứ phát và tiên lượng tồi ở bệnh nhân xuất
huyết dưới nhện [26],[34].
Endothelin-1 (ET-1)
ET-1 là một peptide vận mạch được tiết ra trong não bởi các tế bào nội
mạch, tế bào thần kinh, tế bào hình sao và đại thực bào [35]. ET-1 hoạt động


14

thông qua ba thụ thể là ET-A, ET-B 1, ET-B2: ET-A có trên các tế bào cơ trơn
thành mạch, khi bị kích hoạt gây co mạch, ET-B1 ở tế bào nội mô mạch máu
có tác dụng giãn mạch còn ET-B2 ở tế bào cơ trơn và đóng vai trò như một
chất trung gian gây co mạch [35],[36].
Ở bệnh nhân XHDN thấy nồng độ ET-1 tăng sớm trong dịch não-tủy và
huyết tương, các yếu tố thúc đẩy tổng hợp ET-1 như oxyhemoglobin và
thrombin trong dịch não-tủy và huyết tương cũng tăng dần và ET-1 gây ra các
tổn thương thành mạch [26]. Nhiều tác giả cho rằng ET-1 đóng vai trò là tác
nhân chính gây co thắt mạch não sau XHDN, một loạt các nghiên cứu sử
dụng chất đối kháng ET-1 như clazosentan để làm giảm co thắt mạch não và

hạn chế Thiếu máu não cục bộ thứ phát và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân
XHDN. Tuy nhiên các chất đối kháng ET-1 chỉ đạt được hiệu quả giảm co
thắt mạch não nhưng không giảm tỷ lệ Thiếu máu não cục bộ thứ phát cũng
như không cải thiện được tiên lượng bệnh [38],[39], [40],[41].
Các chất oxy-hóa khác.
Các chất oxy-hóa bao gồm: O2-, OH-, H2O2, NO, NO3- … được chủ yếu
hình thành trong quá trình oxy-hóa hemoglobin trong khoang dưới nhện. Một
số khác được hình thành qua con đường chuyển hóa của enzym NO
synthease, suy hô hấp tế bào hoặc oxy-hóa NADPH. Nghiên cứu trên động
vật và trên người đều thấy nồng độ các enzym chống oxy-hóa giảm, nồng các
chất oxy-hóa tăng từ 60 phút đến 72 giờ sau xuất huyết dưới nhện. Hậu quả
gây tổn thương thành mạch, tế bào nội mạch, phá vỡ hàng rào máu não, hoạt
hóa các enzym gây tế bào chết theo chương trình: p53, caspase-3,9 [42].
Một số chất chống oxy-hóa được thử nghiệm thành công ngăn chặn tổn
thương não trên động vật, tuy nhiên hiệu quả trên người còn thấp [42],[43].


15

Các yếu tố viêm.
Có nhiều bằng chứng cho thấy nhiều cơ chế viêm được kích hoạt ngay
sau khi xảy ra vỡ túi phình mạch. Máu thoát ra khỏi lòng mạch tràn vào
khoang dưới nhện, nhu mô não và não thất sẽ giải phóng hàng loạt các yếu
tố tiền viêm và vận mạch [44]. Sự gia tăng nồng độ các cytokin bao gồm
TNF-α, interleukin-6 và yếu tố kháng thụ thể interleukin-1 trong dịch nãotủy và huyết thanh của bệnh nhân XHDN đã được khẳng định và có tương
quan với tổn thương não sớm, Thiếu máu não cục bộ thứ phát và tiên lượng
tồi [45],[46].
1.2.2. Co thắt mạch não và Thiếu máu não cục bộ thứ phát.
Tình trạng bệnh nhân sau xuất huyết dưới nhện đang diễn biến tốt đột
ngột xấu đi thậm chí tử vong đã được mô tả từ rất lâu, nhưng cơ chế của hiện

tượng này vẫn còn nhiều điểm chưa rõ. Năm 1949, nhà thần kinh học người
Úc Edward Graeme Robertson khi khám nghiệm tử thi cho 27 trường hợp tử
vong vì xuất huyết dưới nhện, phát hiện thấy hiện tượng nhồi máu não ở
những vùng rất xa với vị trí túi phình mạch vỡ, mặc dù mạch nuôi vùng đó
vẫn nguyên vẹn. Điều này được giải thích bởi sự co thắt các mạch nuôi, đó là
giả thuyết đầu tiên cho rằng co thắt mạch não liên quan đến thương tổn thần
kinh muộn sau xuất huyết dưới nhện [dẫn theo 8],[dẫn theo 47].
Bằng chứng hình ảnh về hiện tượng co thắt mạch não sau xuất huyết
dưới nhện được Ecker và Riemenschneider mô tả năm 1951, với một loạt
phim chụp mạch [dẫn theo 47]. Động mạch hẹp nhất ở gần túi phình mạch vỡ
và liên quan đến lượng máu tràn vào trong khoang dưới nhện [dẫn theo 8].
Giả thuyết là sau khi xuất huyết dưới nhện, “co thắt mạch não” là nguyên
nhân chính gây giảm lưu lượng máu não trên các vùng não được tưới máu bởi
các động mạch bị ảnh hưởng. Những năm giữa của thập niên 1960, Stornelli
và French công bố nghiên cứu cho thấy hiện tượng co thắt mạch trên phim


16

chụp mạch não có liên quan đến tiên lượng tồi ở bệnh nhân XHDN [dẫn theo
47]. Allcock và Drake tiến hành chụp mạch cho 83 bệnh nhân sau XHDN đã
thấy hơn 40% bệnh nhân bị co thắt mạch não, những bệnh nhân này có tiên
lượng tồi hơn [dẫn theo 47]. Những năm 1977-1980, Fisher CM đã đề xuất
phân loại xuất huyết dưới nhện dựa vào lượng máu được nhìn thấy trong
khoang dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ thường quy của bệnh nhân
XHDN và phát hiện ra có sự liên quan giữa lượng máu trong khoang dưới
nhện với mức độ nặng co thắt mạch não. Hơn nữa, co thắt mạch não không
xuất hiện ở bệnh nhân có ít máu trong khoang dưới nhện [48]. Báo cáo của
ông cũng ghi nhận một phần ba số bệnh nhân XHDN có dấu hiệu thương tổn
thần kinh và xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai đến ngày thứ tư sau chảy máu

[49]. Weir B và cộng sự (1978) đã quan sát thấy tỷ lệ giữa đường kính động
mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài giảm ở một số bệnh nhân xuất
huyết dưới nhện, các tác giả này cũng phát hiện co thắt mạch não mạnh nhất ở
giữa ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau chảy máu và bắt đầu thoái triển sau ngày
thứ 12 [50]. Kết quả của các nghiên cứu này dẫn đến quan niệm cho rằng vỡ
túi phình mạch, chảy máu vào khoang dưới nhện gây nên chuỗi hậu quả: co
thắt mạch não, thiếu máu não cục bộ và thương tổn thần kinh. Trong suốt một
thời gian dài, thiếu máu não cục bộ thứ phát được coi là co thắt mạch não.
Tuy nhiên, ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy quan niệm này chưa phù hợp:
biểu hiện co thắt mạch não quan sát được trên phim chụp mạch lên đến 70%
trong khi thực tế lâm sàng Thiếu máu não cục bộ thứ phát chỉ xuất hiện ở
30% bệnh nhân, hơn nữa một số trường hợp có biểu hiện thiếu máu não nhưng
không có dấu hiệu co thắt mạch não trên phim chụp mạch [11],[51],[52],[dẫn
theo 8]. Sau xuất huyết dưới nhện, bệnh nhân có thể bị nhồi máu não ở những
vùng được cấp máu bởi các động mạch không bị co thắt và nhồi máu não ảnh
hưởng đến tiên lượng tồi độc lập với co thắt mạch não [53],[54],[dẫn theo 8].


17

Mối liên hệ giữa mức độ co thắt mạch não và Thiếu máu não cục bộ thứ phát
là không chặt chẽ [55], [dẫn theo 8]. Cho đến nay, Nimodipine là thuốc duy
nhất cải thiện được tiên lượng bệnh nhân Thiếu máu não cục bộ thứ phát,
nhưng hiệu quả đạt được lại không phải do tác dụng giãn mạch [56],[57],[dẫn
theo 8]. Điều trị co thắt mạch não nhưng không cải thiện được tiên lượng
bệnh [38],[58],[dẫn theo 8].
1.2.3. Ức chế vỏ não lan tỏa và Thiếu máu não cục bộ thứ phát.
Ức chế vỏ não lan tỏa (Cortical Spreading Deperession) hay còn gọi là
những sóng khử cực (Spreading depolarization) từ các tế bào thần kinh, tế bào
thần kinh đệm ở vùng não thiếu oxy lan truyền trên chất xám tỏa ra vỏ não

với tốc độ 2-5mm/phút. Những sóng này được khởi đầu bởi sự gia tăng hoạt
động điện thế màng, trong 5-15 phút tiếp theo là giai đoạn ức chế rồi trở lại
bình thường.

Sóng khử cực lan từ khu vực điện cực 6 sang điện cực 4, có hiện tượng tăng
lưu lượng máu não thoáng qua tương ứng với sóng ức chế vỏ não lan tỏa
Hình 1.8. Đáp ứng huyết động bình thường với ức chế vỏ não lan tỏa [59].


18

Sóng khử cực lan từ khu vực điện cực 5 sang điện cực 3, sóng có độ trễ thấp
hơn, tốc độ lan truyền nhanh hơn, thời gian hoạt động kéo dài hơn, có hiện
tượng giảm lưu lượng máu não tương ứng với sóng ức chế vỏ não lan tỏa.
Hình 1.9. Đáp ứng huyết động ngược với ức chế vỏ não lan tỏa [59].

Hình 1.10. Liên quan giữa ức chế vỏ não lan tỏa với Thiếu máu não cục bộ


19

thứ phát và nhồi máu não [59].
Những sóng khử cực này tác động trực tiếp đến sức cản thành mạch của
các mao mạch, gây giãn mạch và tăng tưới máu thoáng qua ở khu vực não có
sóng lan truyền tới (đáp ứng huyết động bình thường). Trong trường hợp bệnh
lý (ví như XHDN), ở vùng mô não bị thiếu oxy, các sóng này lại có tác dụng
ngược gây co mạch, giảm tưới máu do vậy càng làm tình trạng giảm tưới máu
thêm trầm trọng, thiếu oxy kéo dài, gây chết tế bào [8],[59].
1.2.4. Vi huyết khối và Thiếu máu não cục bộ thứ phát.
Một số nghiên cứu thấy rằng các con đường đông máu được kích hoạt

ngay sau khi chảy máu và giữ một vai trò quan trọng vào quá trình xuất hiện
Thiếu máu não cục bộ thứ phát. Nó như là hậu quả của tổn thương tế bào nội
mạch và thiếu máu não cục bộ cấp tính do vỡ túi phình.

Hình 1.11. Cơ chế hình thành các cục tắc nhỏ sau xuất huyết dưới nhện [8].
Nồng độ yếu tố hoạt hóa tiểu cầu bắt đầu tăng vào ngày thứ 4 sau chảy
máu, gợi ý rằng có thể tăng sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu [60]. Nồng độ cao
của yếu tố von Willebrand, yếu tố hoạt hóa mô trong dịch não-tủy trong vài
ngày đầu có thể dự đoán được sự xuất hiện của Thiếu máu não cục bộ thứ
phát, nhồi máu não và tiên lượng tồi [61],[62]. Một số nghiên cứu khác cũng


20

cho thấy có sự tương ứng giữa nồng độ các sản phẩm giáng hóa fibrin và Ddimer trong dịch não-tủy bệnh nhân sau chảy máu với mức độ Thiếu máu não
cục bộ thứ phát, nhồi máu não và tiên lượng tồi [63],[64],[dẫn theo 8].
Các nghiên cứu giải phẫu tử thi bệnh nhân XHDN thấy có bằng chứng
của tắc vi mạch: bệnh nhân tử vong vì Thiếu máu não cục bộ thứ phát có biểu
hiện tắc vi mạch nhiều hơn so với các bệnh nhân tử vong vì chảy máu tái phát
hoặc ứ dịch não-tủy [65]. Mức độ tắc vi mạch cũng tương xứng với lượng
máu chảy vào khoang dưới nhện và mức độ biểu hiện lâm sàng và giải phẫu
bệnh lý của thiếu máu não [66].
1.2.5. Tuần hoàn bàng hệ
Có hai hệ thống tuần hoàn bàng hệ: hệ thống tuần hoàn bàng hệ trong đa
giác Willis (Động mạch thông trước, động mạch thông sau) và hệ thống tuần
hoàn bàng hệ qua động mạch mắt. Khi hệ thống chính của tuần hoàn não bị
tổn thương, các vòng tuần hoàn bàng hệ này đóng vai trò quan trọng trong
việc đảm bảo lưu lượng máu não. Bang OY (2008) nghiên cứu đánh giá lưu
lượng máu não bằng cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ do tắc
mạch não thấy lưu lượng máu não ở hệ thống tuần hoàn bàng hệ quanh đa

giác Willis liên quan đến giảm mức độ tổn thương thiếu máu não cục bộ và
cải thiện tưới máu não ở vùng nửa tối [67]. Ở bệnh nhân XHDN, những người
có tuần hoàn bàng hệ tốt có thể tổn thương não ít hơn, hơn nữa đây có thể
chính là cơ chế tác dụng của liệu pháp tăng huyết áp trong liệu pháp 3 -H [8].
Ứng dụng vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính tưới máu hoặc cộng hưởng từ
tưới máu có thể đánh giá lưu lượng máu não ở đa giác Willis và lưu lượng
máu não qua các vòng tuần hoàn bàng hệ từ đó có thể phân loại, xác định
những bệnh nhân có hệ thống tuần hoàn bàng hệ kém để chủ động áp dụng
các liệu pháp điều trị nhằm cải thiện lưu lượng máu não, như là liệu pháp tăng
huyết áp [8].


21

1.3. Chẩn đoán Thiếu máu não cục bộ thứ phát
1.3.1. Lâm sàng
Những tổn thương thần kinh xảy ra muộn thường xuất hiện trong hai
tuần đầu tiên sau xuất huyết dưới nhện. Nguyên nhân có thể do tiến triển của
các tổn thương não sớm, tràn dịch não, co giật, thiếu máu cục bộ và các biến
chứng nội khoa khác như: nhiễm khuẩn, suy hô hấp, rối loạn điện giải… Bất kỳ
tổn thương thần kinh xảy ra muộn nào liên quan đến thiếu máu não cục bộ kéo
dài quá 1 giờ không phải do một trong những nguyên nhân khác kể trên được gọi
là Thiếu máu não cục bộ thứ phát. Thiếu máu não cục bộ thứ phát xảy ra ở
khoảng 30% bệnh nhân sống sót sau XHDN, có thể biểu hiện bằng tình trạng rối
loạn ý thức đột ngột hoặc từ từ hoặc là xuất hiện thêm hoặc tăng nặng các dấu
hiệu thần kinh khu trú (Liệt nửa người, thất ngôn…) thậm chí xuất hiện cả tình
trạng rối loạn ý thức và dấu hiệu thần kinh khu trú [52]. Những triệu chứng này
có thể được đảo ngược nếu phát hiện và điều trị tích cực kịp thời, còn không
Thiếu máu não cục bộ thứ phát sẽ tiếp tục tiến triển và trở thành nhồi máu não,
khiến cho bệnh nhân có tiên lượng nặng nề hơn, nguy cơ tử vong cao hơn [8].

Theo dõi sát tình trạng lâm sàng, đánh giá tiến triển của ý thức và các
dấu hiệu thần kinh khu trú có thể phát hiện được bệnh nhân có thể bị Thiếu
máu não cục bộ thứ phát sau khi loại trừ các chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên,
với các bệnh nhân tình trạng lâm sàng nặng ngay từ đầu (Hôn mê) hoặc đang
phải điều trị an thần thì việc đánh giá lâm sàng là rất khó khăn. Vì vậy nhiều
biện pháp thăm dò được nghiên cứu thử nghiệm để giúp các nhà lâm sàng
theo dõi, phát hiện bệnh nhân Thiếu máu não cục bộ thứ phát với độ tin cậy
cao hơn [8],[14],[68].
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não thường quy
Bệnh nhân được xác định là có biến chứng Thiếu máu não cục bộ thứ
phát sau XHDN nếu xuất hiện mới hoặc tăng nặng hơn các dấu hiệu thương


22

tổn thần kinh kèm theo tổn thương nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi
tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não từ 48 giờ đến 6 tuần sau XHDN sau khi
loại trừ các nguyên nhân tai biến do phẫu thuật kẹp cổ túi phình, can thiệp nội
mạch, đặt cathter vào não thất, máu tụ trong nhu mô hoặc tụt não. Bệnh nhân
được xác định là có biến chứng Thiếu máu não cục bộ thứ phát sau XHDN
nếu xuất hiện mới hoặc tăng nặng hơn các dấu hiệu thương tổn thần kinh kèm
theo tổn thương nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ sọ não từ 48 giờ đến 6 tuần sau XHDN sau khi loại trừ các nguyên
nhân tai biến do phẫu thuật kẹp cổ túi phình, can thiệp nội mạch, đặt cathter
vào não thất, máu tụ trong nhu mô hoặc tụt não. Chẩn đoán Thiếu máu não
cục bộ thứ phát theo cách này được sử dụng phổ biến như là tiêu chuẩn đầu ra
(outcome) trong rất nhiều trong nghiên cứu [69].
1.3.3. Doppler xuyên sọ

Hình 1.12. Hình ảnh tai nghe (a) và đầu dò siêu âm Doppler mạch đặt ở cửa

sổ thái dương (b) [70].
Trong XHDN siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD: Transcranial Doppler)
được sử dụng rộng rãi như là biện pháp thăm dò không xâm nhập, có thể làm
tại gường nhiều lần, chi phí thấp để phát hiện tình trạng co thắt mạch não.
Mức độ co thắt mạch não được phân loại dựa trên tốc độ dòng máu trung bình


23

(MFV: Mean flow velocity) và tỷ số Lindegaard (LR: Lindegaard ratio) hay
tỷ số Lindegaard sửa đổi (mLR: modified Lindegaard ratio) (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân loại mức độ co thắt mạch não dựa vào Doppler xuyên sọ [70].
Mức độ co thắt của động mạch não giữa
và động mạch cảnh trong

MFV

Nhẹ (dưới 25%)

120-149

Trung bình (25 – 50%)

150-199

Nặng (trên 50%)

trên 200

Mức độ co thắt của động mạch thân nền

LR

(cm/giây)
V
À

MFV
70-85

Trung bình (25 – 50%)

trên 85

Nặng (trên 50%)

trên 85

3-6
trên 6
mLR

(cm/giây)

Có thể bị co thắt mạch não

3-6

V
À

2-2,49
2,5-2,99
trên 3

Siêu âm Doppler xuyên sọ phát hiện co thắt động mạch não giữa và thân
nền với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Một phân tích gộp dựa trên số liệu
của 26 nghiên cứu so sánh giữa siêu âm Doppler xuyên sọ và hình ảnh chụp
mạch não cho thấy tốc độ dòng máu trung bình của động mạch não giữa trên
120cm/giây có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 99% trong phát hiện động mạch
bị hẹp trên 25% [71]. Về giá trị chẩn đoán loại trừ, nghiên cứu của Vora YY
và cộng sự (1999) trên 101 bệnh nhân, tốc độ dòng máu trung bình
trên120cm/giây có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 72% cho chẩn đoán co thắt
động mạch não giữa trên 33% với giá trị chẩn đoán âm tính là 94% khi tốc độ
dòng máu trung bình dưới 120cm/giây. Với giá trị tốc độ dòng máu trung bình
trên 200cm/giây độ nhạy 27% và độ đặc hiệu 98% cho chẩn đoán co thắt
động mạch não giữa trên 33% [72]. Như vậy tốc độ dòng máu trung bình dưới
120cm/giây và trên 200cm/giây có thể dự đoán chính xác không có hoặc hiện
diện của co thắt động mạch não giữa tương ứng.


24

Hình 1.13. Siêu âm Doppler xuyên sọ phát hiện co thắt động mạch não giữa [70]
Năm 2004, Viện hàn lâm thần kinh Hoa Kỳ (American Academy of
Neurology) chấp thuận sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ để xác định co thắt
động mạch não giữa với các tiêu chuẩn sau: tốc độ dòng máu trung bình trên
200cm/giây hoặc có sự gia tăng tốc độ dòng máu trung bình trên 50cm/giây
trong 24 giờ hoặc tỷ số Lindegaard trên 6 [73].
Đối với việc phát hiện động mạch thân nền bị co thắt trên 50% bằng các

chỉ số tốc độ dòng máu trung bình trên 85cm/giây và tỷ số Lindegaard sửa đổi
trên 3, siêu âm Doppler xuyên sọ có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 97% [73].
Độ đặc hiệu có thể lên đến 100% nếu chỉ số tốc độ dòng máu trung bình trên
95cm/giây [74]. Hơn nữa, tỷ số Lindegaard sửa đổi liên quan rất chặt chẽ với
đường kính động mạch thân nền, nếu tỷ số Lindegaard sửa đổi trên 3 thì
100% bệnh nhân co thắt động mạch thân nền trên 50% [75].
Tuy nhiên, với co thắt các động mạch não trước và não sau thì độ nhạy và
độ đặc hiệu của siêu âm Doppler xuyên sọ thấp hơn. tốc độ dòng máu trung bình
trên 120cm/giây có độ nhạy 18% và độ đặc hiệu 65% cho phát hiện co thắt động


25

mạch não trước, còn với phát hiện co thắt động mạch não sau, thì tốc độ dòng
máu trung bình trên 90cm/giây có độ nhạy là 48% và độ đặc hiệu là 69% [76].
Kumar và cộng sự (2015), khi phân tích gộp dữ liệu từ 17 nghiên cứu với
2870 bệnh nhân thấy siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán co thắt mạch não
với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 71%, giá trị chẩn đoán dương tính 57%, giá trị
chẩn đoán âm tính 92% [78],[dẫn theo 79].
1.3.4. Chụp mạch não
1.3.4.1. Chụp mạch số hóa xóa nền.
Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA: Digital subtraction angiography)
được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch não. Mức độ nặng
của co thắt mạch não được phân loại như sau: nặng (mức độ hẹp của lòng
mạch trên 50%), vừa từ 25-50%, nhẹ dưới 25% so với đường kính động mạch
bình thường trên phim hai chiều tiêu chuẩn [80].
Mặc dù là phương pháp thăm dò có độ chính xác cao, nhưng chụp mạch
não số hóa xóa nền không phải không có những hạn chế. Chụp mạch não số
hóa xóa nền đòi hỏi một hệ thống chụp mạch chuyên dụng và những người
vận hành có kinh nghiệm. Hơn nữa đây là kỹ thuật xâm lấn, đòi hỏi nhiều thời

gian và chi phí. Mỗi lần chụp mạch não số hóa xóa nền bệnh nhân chịu 0,52% nguy cơ bị đột quỵ do catheter có thể gây tổn thương mạch máu, chịu
phơi nhiễm phóng xạ và phải tiêm thuốc iod cản quang (nguy cơ dị ứng, phản
vệ hoặc suy thận). Cuối cùng, chụp mạch não số hóa xóa nền không cung cấp
thông tin về tưới máu mô hoặc thiếu máu cục bộ [80],[81].
Cũng tương tự như siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp mạch não số hóa
xóa nền cũng chỉ cung cấp các thông tin giúp chẩn đoán co thắt mạch, giá trị
trong chẩn đoán, dự đoán Thiếu máu não cục bộ thứ phát vẫn cần được xem
xét đặc biệt ở những bệnh nhân có bằng chứng co thắt mạch nặng nề.