ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ đục THỂ THỦY TINH bẩm SINH có đặt KÍNH nội NHÃN ở TRẺ EM SAU 3 năm

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ MAI ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH
CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM SAU 3 NĂM
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: NT 62725601

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Thị Kim Thanh

HÀ NỘI - 2016


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bán giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung

ương, phòng Kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án cùng các khoa phòng
của Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện để tôi có thể học tập và hoàn
thành luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn TS. Phạm Thị Kim
Thanh, người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, trong nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy, các cô đã
nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình
học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Khoa Mắt trẻ em, bệnh viện Mắt
Trung ương đã luôn hỗ trợ, tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá
trình học tập tại khoa.
Tôi luôn biết ơn các anh chị đi trước, những người đã truyền đạt những
kiến thức chuyên môn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện.
Cuối cùng, tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè, những người tôi yêu thương
nhất, những người đã luôn ủng hộ, động viên và ở bên cạnh tôi, chia sẻ niềm
vui và cả những lúc khó khăn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả

Đào Thị Mai Anh


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thị Mai Anh, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, chuyên ngành
Nhãn khoa trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của TS. Phạm Thị Kim Thanh.
Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã công

3.

bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả
Đào Thị Mai Anh


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

D
GM
KX
KXM
NST
RGNC
SBĐT
TB

TGHM
TTT
TTTNB
TTTNT

: Dioptre
: Giác mạc
: Khúc xạ
: Khúc xạ máy
: Nhiễm sắc thể
: Rung giật nhãn cầu
: Soi bóng đồng tử
: Trung bình
: Thị giác hai mắt
: Thể thủy tinh
: Thể thủy tinh ngoài bao
: Thể thủy tinh nhân tạo


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh (TTT) bẩm sinh là bệnh lý gây ảnh hưởng đến chức
năng thị giác ngay từ khi trẻ ra đời và là một trong những nguyên nhân gây
mù hàng đầu có thể chữa được.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ đục TTT bẩm sinh trên toàn thế
giới ước tính là 4,24/10.000 người [1]. Việc phát hiện và điều trị sớm có vai
trò quan trọng để phục hồi thị giác của trẻ. Tuy nhiên, tại các nước đang phát
triển hoặc kém phát triển, bệnh thường phát hiện muộn, dẫn đến dù được điều
trị tích cực, chức năng thị giác cải thiện được không mấy khả quan.
Điều trị đục TTT trẻ em nói chung hay đục TTT bẩm sinh nói riêng bao
gồm 3 bước: lấy TTT ngoài bao, chỉnh quang, chỉnh thị.
Các phương pháp chỉnh quang ở mắt đã lấy TTT gồm có: đeo kính gọng,
đeo kính tiếp xúc, đặt kính nội nhãn (thể thủy tinh nhân tạo), đắp giác mạc.
Việc đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) ở người lớn đã được thực hiện
từ lâu, nhưng đối với trẻ em, việc đặt TTT đòi hỏi nhiều quy chuẩn nghiêm
ngặt hơn, về tính an toàn cũng như phải phù hợp với kích thước nhãn cầu.
Thời điểm phẫu thuật cũng như vấn đề đặt TTT nhân tạo trẻ em vẫn còn đang
được tranh cãi đặc biệt với trẻ dưới 2 tuổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phục hồi thị giác của trẻ không chỉ
phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật mà còn chịu ảnh hưởng vào nhiều yếu
tố khác như thời điểm phẫu thuật, mức độ đục TTT, bệnh lý ở 1 hay 2 mắt,
biến chứng sau mổ… và vấn đề chỉnh quang, chỉnh thị sau phẫu thuật [2], [3],
[4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn
đề này.

9
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu
thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau
3 năm” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có

2.

đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm.
Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật điều trị đục
thể thủy tinh bẩm sinh.

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề về giải phẫu và sinh lý
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý thể thủy tinh


10
Thể thủy tinh (TTT) là thấu kính trong suốt, có hai mặt lồi. Thể thủy tinh
có vai trò quan trọng trong việc duy trì môi trường trong suốt của trục nhãn
cầu, khúc xạ ánh sáng và khả năng quy tụ của mắt.
Ở trạng thái không điều tiết, TTT có công suất khúc xạ 15 - 20D, trong
tổng số 60D công suất khúc xạ trung bình của toàn bộ nhãn cầu.
Thể thủy tinh gồm 2 mặt lồi, có hai bao trước và sau. Bao TTT có đặc tính
trong suốt và đàn hồi nhờ cấu tạo bởi các sợi collagen loại IV. Bao TTT dày
nhất ở vùng trước xích đạo bao trước và mỏng nhất ở trung tâm bao sau. Lớp tế

bào biểu mô TTT nằm ở mặt sau bao trước, mang đầy đủ tính chất của tế bào.
Những tế bào này sẽ di chuyển về xích đạo TTT, nơi chúng biệt hóa thành các
sợi TTT.
Một trong những chức năng quan trọng của TTT là điều tiết. Hoạt động
này được thực hiện khi có sự thay đổi của mắt nhìn khoảng cách xa chuyển
sang nhìn ở khoảng cách gần, hoặc khi nhìn vật bị mờ, hoặc khi có hiện tượng
sắc sai. Mỗi khi các hiện tượng xảy ra nhánh phó giao cảm sẽ được kích thích,
gây co cơ thể mi, làm TTT phồng lên, tăng công suất TTT. Khả năng điều tiết
giảm dần theo tuổi, khi dùng thuốc hoặc trong một số các bệnh lý. Người
trưởng thành có khả năng điều tiết 12 - 16D [8].
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu
Các yếu tố quyết định công suất khúc xạ của nhãn cầu gồm có khúc xạ
giác mạc, khúc xạ TTT, độ sâu tiền phòng và trục nhãn cầu. Các yếu tố này
liên tục thay đổi theo quá trình phát triển của nhãn cầu, đặc biệt thay đổi
nhiều nhất trong những năm đầu đời. Trong thời kì đầu sau sinh, công suất
giác mạc và công suất TTT có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự dài thêm
của nhãn cầu, người ta gọi quá trình này là chính thị hóa. Mọi người cho rằng
chính thị hóa được bắt nguồn từ khả năng nhận biết những ảnh mờ, không
đúng tiêu điểm ở trên võng mạc của mắt trẻ sơ sinh, nhờ đó mắt phát triển với
kích thước phù hợp để đưa ảnh này về tiêu điểm dẫn tới giảm tật khúc xạ. Các


11
yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trục nhãn cầu như gen, yếu
tố môi trường [9].
Trẻ sinh ra đủ tháng có chiều dài nhãn cầu lúc sinh là 16,8 - 17mm.
Trục nhãn cầu tăng khoảng 3mm trong năm đầu, trung bình 0,28mm trong
tháng đầu tiên và giảm xuống còn 0,14mm/ tháng cho đến 6 tháng tuổi [10].
Pennie đã đề cập đến công thức tính trục nhãn cầu là 17,190 + 0,128 x tuổi
(đơn vị tuần) - 0,0013 x (tuổi theo đơn vị tuần) 2 [11]. Trẻ đạt độ dài trục nhãn

cầu như người trưởng thành vào khoảng 5-6 tuổi. Theo Gordon, độ dài trục
nhãn cầu khi 5 - 6 tuổi chỉ chênh lệch với tuổi trưởng thành ±1mm. Khi
nghiên cứu trên 148 mắt bình thường, tác giả này cho rằng chiều dài trục nhãn
cầu của người trưởng thành là khoảng 23,6mm [12]. Mutti cũng cho rằng sự
thay đổi chiều dài trục nhãn cầu đóng vai trò then chốt trong quá trình chính
thị hóa [13]. Về khúc xạ giác mạc, khi sinh ra, công suất khúc xạ giác mạc
trung bình là 51D [12]. Khi được 2 tháng tuổi, giác mạc trở nên dẹt hơn và
công suất GM giảm còn khoảng 45D, sau đó tiếp tục giảm trung bình 0,2D/
tháng cho đên khi 1 tuổi [9]. Sau thời gian này công suất GM gần như không
thay đổi và đạt khoảng 43,5D. Thể thủy tinh cũng trở nên phẳng hơn trong
năm đầu tiên và có sự thay đổi công suất từ trung bình 34,4D lúc sinh ra giảm
xuống còn 26,5D lúc 1 tuổi [12].
Mutti khi đánh giá trên 222 trẻ sinh đủ tháng ở giai đoạn 3 tháng và 9
tháng tuổi cho rằng đây ra giai đoạn chủ yếu của quá trình chính thị hóa.
Trong giai đoạn này mặc dù có sự giảm đáng kể công suất giác mạc và TTT
tuy nhiên những thay đổi này cũng không đóng góp đáng kể vào quá trình
chính thị hóa. Chính sự thay đổi trục nhãn cầu mới liên quan chặt chẽ với tình
trạng tật khúc xạ. Nghiên cứu này cũng chỉ ra quá trình chính thị hóa có liên
quan với khúc xạ nhãn cầu tại thời điểm 3 tháng tuổi, tuy nhiên nếu khúc xạ
ban đầu gần 0D hoặc quá viễn (> +5D) thị sự thay đổi khúc xạ là rất nhỏ và
chính thị hóa thường không hiệu quả. Tác giả cũng nhận định rằng nếu lúc


12
đầu mắt viễn thị cao thì sẽ tác động đến sự phát triển nhanh của nhãn cầu
trong thời gian từ 3 - 9 tháng tuổi. Mutti đồng ý với quan điểm của Alphen
rằng quá trình chính thị hóa gắn liền với sự phát triển của vùng xích đạo và sự
dài ra của trục nhãn cầu làm GM và TTT trở nên dẹt hơn dẫn tới giảm công
suất của hai thành phần này [13].
1.1.3. Sinh lý phát triển thị giác

Khi mới sinh ra, thị lực của trẻ rất kém, chủ yếu là do trung tâm thị giác
ở vỏ não chưa phát triển hoàn thiện. Thị lực sau đó phát triển nhanh trong
những tháng đầu đời chính là nhờ những hình ảnh rõ nét trên võng mạc kích
thích sự phát triển thần kinh của trung tâm thị giác. Để có sự phát triển thị
giác bình thường cần có kích thích thị giác thích hợp với hình ảnh rõ nét trên
võng mạc và như nhau ở hai mắt. Các yếu tố này cùng với sự thẳng trục nhãn
cầu lại là yếu tố quan trọng trong sự phát triển thị giác hai mắt. Giai đoạn phát
triển thị giác này xảy ra chủ yếu trong 3 tháng đầu và đây cũng là giai đoạn dễ
bị tổn hại nhất. Sự kích thích bất thường do các hình ảnh mờ trên võng mạc
trong bệnh lý đục TTT bẩm sinh, tật khúc xạ, lác, RGNC, sẹo GM… cũng có
thể dẫn đến tổn thương trung tâm thị giác vĩnh viễn. Chính vì vậy việc điều
trị sớm, kịp thời những bệnh lý này đóng vai trò quan trọng trong quá trình
phát triển thị giác. Quá trình phát triển thị giác tiếp tục kéo dài cho đến 7 - 8
tuổi nhưng với tốc độ chậm hơn nhiều so với giai đoạn này [14].
1.2. Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật
Đục TTT bẩm sinh là thuật ngữ được sự dụng để chỉ tình trạng đục của
TTT gặp ngay khi trẻ sinh ra. Phần lớn đục TTT bẩm sinh được phát hiện
ngay khi sinh ra, tuy nhiên, ngoài những trường hợp đục TTT ổn định không
thay đổi, vẫn có những trường hợp đục TTT tiếp tục tiến triển.


13
Tỷ lệ đục TTT bẩm sinh ở Mỹ 2/10 000 trẻ đẻ sống, con số này ở Trung
Quốc là 5 /10 000 [15]. 1/3 các trường hợp có thành viên trong gia đình cũng
có đục TTT bẩm sinh, 1/3 trường hợp phối hợp với hội chứng khác và 1/3 còn
lại, đục TTT đơn độc.
1.2.1. Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh
Các nguyên nhân thường gặp gây đục TTT bẩm sinh được biết đến có di
truyền, lây nhiễm trong thời kì thai nghén, chấn thương, chuyển hóa, dinh
dưỡng… tuy nhiên, đục TTT bẩm sinh vô căn chiếm phần lớn các trường hợp.

1.2.2. Phân loại đục TTT bẩm sinh [16]
1.2.2.1. Đục bao TTT
Đục bao gồm có các hình thái
- Đục cực trước: đám đục nhỏ ở lớp bao và lớp vỏ dưới bao của cực
trước TTT, thường cân xứng hai mắt, không tiến triển, không ảnh hưởng thị
lực, có thể di truyền trội không liên kết giới tính.
- Đục cực sau: đám đục nhỏ ở lớp vỏ dưới bao và bao sau TTT, xuất hiện từ
thơ ấu, tiến triển đến đục TTT toàn bộ, di truyền trội nhiễm sắc thể (NST) thường.
- Đục bao trước: vết đục nhỏ của biểu mô và bao trước TTT mà không
ảnh hưởng đến lớp vỏ, thường không gây giảm thị lực, có thể kèm theo tồn
lưu màng đồng tử.
- Đục bao sau: thường gây giảm thị lực nhiều hơn đục bao trước và đục
cực trước vì vùng đục thường lớn hơn.
1.2.2.2. Đục vùng nhân
Đây là dạng đục đặc trưng đục TTT bẩm sinh, gặp ở cả 2 mắt trong 2/3
số trường hợp và nó thường kèm theo nhãn cầu nhỏ hoặc giác mạc nhỏ [16],
[17] gồm các hình thái:


14
- Đục khớp chữ Y: thường gặp cả hai mắt, đối xứng, ít ảnh hưởng thị lực,
di truyền trội liên kết giới tính.
- Đục nhân phôi: đục dạng bụi hoặc dạng hạt của nhân phôi, thường
không tiến triển hoặc tiến triển ít, không ảnh hưởng nhiều đến thị lực, di
truyền trội NST thường.
- Đục nhân thai: đục trước hết là nhân thai, thường xâm phạm cả nhân
phôi, vùng đục có ranh giới rõ, dạng chấm bụi, dạng này hay gặp, chiếm 25%
đục TTT bẩm sinh, thường gặp hai mắt, thị lực giảm nhiều.
- Đục lớp: Vị trí đục nằm giữa vùng nhân và vỏ bình thường. Một số
trường hợp có thể tiến triển để trở thành đục nhân. Các bất thường hệ thống

có thể đi kèm theo là galactosemia, hạ canxi máu, hạ đường máu [17].
- Đục dạng tinh thể: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi và
nhân thai. Loại đục này ổn định, thường gặp ở cả hai mắt và di truyền.
- Đục trục: đục phối hợp với cực trước, xâm phạm cả nhân cho đến cực
sau tạo thành dạng đục hình thoi, thường ảnh hưởng nhiều thị lực.
1.2.2.3. Đục toàn bộ
- Đục toàn bộ mềm: đục toàn bộ các sợi TTT, làm mất hoàn toàn ánh
hồng đồng tử. Dạng đục này có thể gặp ở trẻ sơ sinh ở mức độ không đục
hoàn toàn và sau đó tiến triển thành đục hoàn toàn, gây giảm thị lực nhiều
- Đục thoái triển gồm các dạng: dạng màng, dạng sữa, dạng phao cứu.
1.2.3. Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh.
Ngày nay, các phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tranh luận về việc chỉ định
phẫu thuật ở mắt đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là với đục TTT bẩm sinh 2 mắt
hay đục TTT một phần. Các câu hỏi đặt ra là có phải phẫu thuật không, nếu
phẫu thuật, phẫu thuật vào thời điểm nào, có đặt TTT nhân tạo hay không, vẫn
còn là những câu hỏi chưa có câu trả lời chính xác.
Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật dựa trên các yếu tố sau đây:


15
-

Đục TTT mức độ nhiều, vùng trung tâm, kích thước ≥ 3mm, không thăm

-

khám được đáy mắt khi đồng tử không giãn hay ánh đồng tử tối.
Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT
Đục TTT đi kèm theo lác hay rung giật nhãn cầu
Đục TTT một phần cần cân nhắc giữa việc giải phóng trục thị giác cho bệnh

nhân và mất khả năng điều tiết sau lấy bỏ TTT sinh lý. Những trường hợp đục
cạnh tâm, đục kích thước nhỏ, tiến triển chậm hoặc không đủ điều kiện phẫu
thuật có thể tạm thời sử dụng thuốc giãn đồng tử nhanh. Tuy nhiên sử dụng
thuốc gây lóa mắt và mất điều tiết nên chỉ định phẫu thuật có thể đặt ra khi
mắt có thị lực ≤ 20/50 bảng Snellen hoặc trẻ không phối hợp điều trị nhược

-

thị hay không chịu được lóa [18],[19].
Đối với những trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắt, chỉ định phẫu thuật phụ thuộc
vào mức độ đục TTT. Các tác giả cho rằng, đối với những trường hợp đục
mức độ nhiều, hay đục vùng trung tâm trục thị giác cần tiến hành mổ sớm
trước 3 tháng tuổi, khoảng thời gian này là giai đoạn đóng vai trò quan trọng
thiết yếu trong quá trình phát triển thị giác, nếu không điều trị sớm bệnh nhân
có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu dẫn đến dù điều trị phẫu thuật, chỉnh kính,

-

chỉnh thị sau đó kết quả cũng không khả quan [19],[20].
Theo Wilson và Trivedi phẫu thuật sau 30 ngày tuổi sẽ giảm nguy cơ biến
chứng do gây mê, thời gian thích hợp là 4 - 6 tuần. Tuy nhiên, với đục TTT
bẩm sinh một mắt mức độ nhiều, phẫu thuật sau 4 tuần cho kết quả không khả
quan về mặt chức năng và với đục TTT bẩm sinh 2 mắt, có thể trì hoãn đến 10
tuần tuổi, phẫu thuật lần lượt từng mắt [19].
Yagasaki và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 10 bệnh nhân đục TTT
bẩm sinh hai mắt có xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC) đã thấy rằng 5
trong số 10 bệnh nhân RGNC được cải thiện sang dạng ẩn, thậm chí hết
RGNC sau phẫu thuật đục TTT. Các tác giả này nhận thấy rằng cả 5 bệnh
nhân này đều có thời gian phẫu thuật trong vòng một tháng kể từ khi xuất
hiện RGNC, trong khi 5 bệnh nhân còn lại không có cải thiện triệu chứng đều

16
được phẫu thuật sau khoảng thời gian này. Các tác giả cho rằng với những
trường hợp đục TTT bẩm sinh hai mắt đã xuất hiện RGNC, cần phải phẫu
thuật sớm cả hai mắt trong vòng 1 tháng kể từ khi xuất hiện RGNC [21].
Theo David Yorston việc quyết định thời điểm phẫu thuật đối với từng
trường hợp là khác nhau, cần phải cân nhắc vì những trường hợp đục TTT
mức độ ít, trẻ vẫn có thể nhìn và tham gia các hoạt động thông thường chưa
cần phẫu thuật, nên theo dõi, tuy nhiên, khi đến tuổi đến trường thì cần phải
cân nhắc phẫu thuật nếu việc học tập và sinh hoạt bị ảnh hưởng. Đặc biệt
nhiều trường hợp bệnh nhân khi thăm khám không có ánh hồng đồng tử cần
chú ý có thể do đục TTT một vùng nhưng thị lực của trẻ vẫn khá tốt, cần cân
nhắc có tiến hành phẫu thuật hay không ở những trường hợp này [22].
1.2.3.2. Các phương pháp phẫu thuật đục TTT bẩm sinh
* Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần
Lấy TTT ngoài bao do Owen và Hughes đề xuất năm 1948: Mở giác mạc
vào tiền phòng. Hút chất nhân bằng kim 2 nòng, đảm bảo hút sạch chất TTT.
Cắt mống mắt chu biên hoặc không. Bơm hơi hoặc dung dịch Ringer lactat tái
tạo tiền phòng. Khâu vết mổ một mũi chỉ 10/0, trường hợp mép mổ kín có thể
không cần khâu.
* Phẫu thuật lấy TTT có đặt TTTNT
Quy trình phẫu thuật gồm có:
•

Lấy TTT ngoài bao
Đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trong túi bao.
Việc lựa chọn loại cũng như công suất TTTNT hiện nay cũng chưa thống
nhất.
Hiện nay có rất nhiều loại TTTNT trên thị trường, tuy nhiên, không phải

loại TTTNT nào dùng cho người lớn cũng có thể dùng cho trẻ nhỏ. An toàn và
tránh phản ứng viêm là tiêu chuẩn hàng đầu trong lựa chọn TTTNT cho trẻ nhỏ.


17
Theo Yorston, polymethyl methacrylate (PMMA) là loại thích hợp vì nó
được bọc bởi heparin có tác dụng chống hình thành fibrin cũng như giảm khả
năng gây viêm nội nhãn. Ngoài ra còn có TTTNT vật liệu silicon, acrylate ưa
nước, hydrogel cũng như nhiều vật liệu mới có thể tăng tính tương tác sinh
học cũng như giảm khả năng gây viêm màng bồ đào. Tuy nhiên, cần cân nhắc
trước khi sử dụng những loại TTTNT mới này vì rõ ràng, các bác sĩ lâm sàng
có kinh nghiệm và hiểu biết nhiều hơn khi sử dụng PMMA [23].
Theo Shamrani, TTTNT acrylate mềm kị nước như Acrysoft ít có hiện
tượng phản ứng viêm, đục bao sau ít hơn và dễ chấp nhận hơn ở trẻ nhỏ.
Ngoài ra, TTTNT một mảnh không khó đặt, ít bị lệch tâm hay biến dạng và có
thể đặt trong túi bao nhỏ [24].
Nghiên cứu gần đây của tác giả Jacobi về đặt TTTNT đa tiêu cự ở trẻ em
lứa tuổi 12 - 58 tháng cũng cho thấy kết quả khả quan [25].
•

Công suất TTTNT
Theo Yorston, đối với trẻ trên 5 tuổi có thể tiến hành đo khúc xạ giác
mạc thông thường và từ đó tính được công suất TTT để đưa mắt về chính thị.
Nếu không có máy đo khúc xạ, có thể lựa chọn công suất tiêu chuẩn ở người
trưởng thành (21-22D). Ở trẻ em 2 - 5 tuổi có thể lựa chọn công suất TTT để
đạt độ viễn thị khoảng 1- 2D để sau này có thể trở thành mắt chính thị, nếu
không có máy đo khúc xạ, có thể đặt kính có công suất 23 - 24D. Đối với trẻ
dưới 2 tuổi, để mắt chính thị vào thời điểm phẫu thuật, công suất TTTNT đòi
hỏi 28 - 30D, tuy nhiên nếu đặt kính với công suất như vậy, trẻ sẽ xuất hiện
cận thị về sau, do đó, nên để công suất kính thấp hơn so với số công suất tính

được khoảng 20%[23].
Tác giả Lê Thị Kim Xuân cũng cho rằng việc lựa chọn công suất TTT ở
trẻ em gặp không ít khó khăn do sự thay đổi bán kính độ cong giác mạc cũng
như sự phát triển tiếp tục của trục nhãn cầu, đặc biệt là dưới 2 tuổi [16].


18
* Phẫu thuât lấy TTT có đặt TTTNT phối hợp cắt bao sau
-

Lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT
Cắt bao sau và dịch kính trước qua đường rạch rìa giác mạc hoặc qua par
plana.
1.3. Kết quả lâu dài của phẫu thuật
Nhiều tác giả đề cập điều trị đục TTT bẩm sinh nên được điều trị sớm
trước khi hệ thống thị giác phát triển để tránh dẫn đến nhược thị.
Phức hợp điều trị đục TTT gồm phẫu thuật lấy TTT, chỉnh quang, chỉnh
thị. Trong đó phẫu thuật là bước then chốt.
Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật đục TTT
trẻ em nói chung và đục TTT bẩm sinh nói riêng như Phạm Thị Chi Lan, Tôn
Thị Kim Thanh, Nguyễn Văn Giáp, Lê Thị Kim Xuân [26],[27],[28] hay các
tác giả nước ngoài như Gouws, Sharma, Speeg-Schatz, Hussin, Lu [2],[3],
[29],[30],[31].
Kết quả lâu dài được đánh giá theo 3 khía cạnh: giải phẫu, chức năng thị
giác và biến chứng sau phẫu thuật.
1.3.1. Kết quả về giải phẫu
Fan khi nghiên cứu trên 34 mắt đục TTT bẩm sinh đã được phẫu thuật
lấy TTT và đặt TTTNT ngay ở thì đầu thì thấy nhóm được phẫu thuật sớm
trong 6 tháng đầu có trục nhãn cầu ngắn hơn nhóm phẫu thuật muộn hơn tại
thời điểm phẫu thuật nhưng tại thời điểm khám lại, nhóm này lại có trục nhãn

cầu trung bình dài hơn [32].
Leiba cũng thấy rằng ở nhóm được phẫu thuật đặt TTTNT trục nhãn cầu
có xu hướng dài hơn so với mắt không phẫu thuật [33].
Sukhija cũng thấy rằng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dài trục
nhãn cầu trước và sau phẫu thuật [34].


19
Về giác mạc và tiền phòng, nghiên cứu của Kimhong và Nguyễn Văn
Giáp đều cho thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt rất cao [6],[27]. Cũng theo tác giả
Kimhong, tỷ lệ đồng tử dính, giãn kém gặp trong 19,2% trường hợp có đặt
TTTNT.
Magli nghiên cứu trên 94 mắt được phẫu thuật lấy TTT thì 1 và đặt
TTTNT thì hai thấy lệch TTTNT ở 4 mắt [35].
Nghiên cứu năm 2015 của Rong trên 110 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh
được phẫu thuật lấy TTTNB cắt bao sau cắt dịch kính trước và đặt TTTNT thì
hai thấy 11,8% có đục trục thị giác (bao gồm đục bao sau) sau phẫu thuật thì
một và 5,5% sau thì hai. Cũng trong nghiên cứu này, lệch TTTNT chỉ xuất
hiện ở 1 bệnh nhân (chiếm 0,9%) nhưng lác và rung giật nhãn cầu chiếm tỷ lệ
khá cao lần lượt là 35,5% và 62,7% [36].
Trên 174 mắt ở 104 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh, Shanoy thấy 9 mắt có
hiện tượng lệch tâm TTTNT và 15 mắt có capture [37].
Nghiên cứu của một tác giả trong nước cho thấy tỉ lệ đục bao sau khá
cao, như nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Xuân cho thấy tỉ lệ này là 57,3%,
Trịnh Ngọc Quỳnh là 55.8% [28],[38].
1.3.2. Chức năng thị giác
Từ những năm 60, tác giả David Rubel và Torsten Wiesel [19] đã lần đầu
mô tả mô hình phát triển thị giác hai mắt đồng thời nhấn mạnh vai trò của
những năm đầu đời. Tổ hợp thị giác gồm những sợi dây liên kết từng mắt đến
thể gối ngoài và các sợi synap tại đây đến vùng vỏ thị giác lớp 4C ở vùng

chẩm. Các tác giả này cho rằng việc đảm bảo thị giác bình thường ở thời kì
sau sinh có vai trò quan trong cho sự phát triển thị giác của trẻ.
Sự phân bố tiếp nối các tế bào ở vùng vỏ thị giác với mỗi mắt là khác
nhau, có những tế bào nhận xung động từ mắt phải, có những tế bào nhận
xung động từ mắt trái và có những tế bào nhận xung động từ cả hai mắt. Tuy


20
nhiên, nếu trong thời kì đầu sau sinh, thị lực của một mắt kém hơn thì các tế
bào vùng vỏ sẽ chủ yếu tạo liên hệ với mắt lành còn lại, mắt này trở thành mắt
chủ đạo. Nhưng nếu mắt có thị lực kém về sau này ở tuổi trưởng thành, sự tái
phân bố liên kết thần kinh này không diễn ra nữa.
Giai đoạn đầu đóng vai trò thiết yếu trong việc thay đổi sự liên kết của
các tế bào vỏ và có một khoảng thời gian kéo dài hơn so với thời gian giai
đoạn đầu này mà người ta có thể phục hồi một phần hoặc hoàn toàn chức
năng thị giác của mắt kém bằng cách buộc mắt này phải thực hiện chức năng
của nó. Vùng vỏ được điều khiển bởi mắt kém không mất hoàn toàn vẫn tồn
tại một phần nhỏ với liên kết yếu, tương ứng phần lớn còn lại được điều khiển
bởi mắt còn lại. Thực tế, luôn có sự cạnh tranh giữa hai mắt trong việc kích
thích vùng vỏ thị giác.
Đến tận năm 1981, các nhà nhãn khoa mới nhận thấy tầm quan trọng của
giai đoạn phát triển thị giác ban đầu và việc phục hồi thị giác sớm ở những trẻ
đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là đục TTT một mắt. Đối với những trẻ này, việc
lấy TTT cùng với việc điều chỉnh khúc xạ, điều trị nhược thị ở mắt bệnh lý
được tiến hành càng sớm càng tốt cho việc phục hồi chức năng thị giác. Việc
thông báo cho phụ huynh trẻ biết được vai trò quá trình điều trị hậu phẫu cũng
như kết quả điều trị có thể hạn chế là rất cần thiết.
Chỉnh quang là bước điều trị thứ 2 sau phẫu thuât: có nhiều cách chỉnh
quang như đeo kính tiếp xúc, đặt TTTNT, đeo kính gọng. Ở những nước đang
phát triển, những vùng miền lạc hậu, điều kiện vệ sinh còn kém, việc đặt kính

tiếp xúc không nên đặt ra, hay ở trẻ em trên 2 tuổi là lứa tuổi hiếu động,
thường không hợp tác đặt kính. Sử dụng kính gọng thì tốt hơn ở những trẻ lớn
có thể tuân thủ điều trị. Còn khi sử dụng TTTNT, việc lựa chọn công suất
TTTNT là một thách thức do sự thay đổi khúc xạ về sau [17]. Những trẻ này
có thể phối hợp điều trị bằng đeo kính và thăm khám định kì để thay đổi số
kính phù hợp.


21
Những trẻ đục TTT 1 mắt có kết quả phục hồi chức năng thi giác kém
hơn so với nhóm đục TTT 2 mắt. Theo Abdelmoaty, việc phẫu thuật đục TTT
giúp cải thiện thị lực khá tốt ở nhóm đục TTT 2 mắt và có cải thiện nhưng ít
hơn ở nhóm đục TTT 1 mắt cụ thể là kết quả thị lực trung bình sau khi đã
chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ở nhóm đục TTT bẩm sinh 2 mắt là 20/40,
trong khi đó nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt chỉ đạt 20/200. Cũng ở 12 bệnh
nhân đục TTT 1 mắt, 100% nhược thị không hồi phục khi theo dõi 3-6 năm
sau phẫu thuật [7].
Allen tiến hành nghiên cứu trên 62 trẻ có đục TTT bẩm sinh một mắt
được phẫu thuật lấy TTT, cắt bao sau, cắt dịch kính trước cho thấy sau phẫu
thuật, chỉ có 32% mắt đạt thị lực 0,6 logMAR hoặc tốt hơn [39].
Kim nhận thấy trong 37 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cả hai mắt đã phẫu
thuật đục TTT, đặt TTTNT hoặc điều chỉnh khúc xạ với kính, 44% đạt thị lực
≥ 20/40 và thị giác hai mắt (TG2M) trung bình hoặc tốt đạt được ở 18,9%
bệnh nhân [5].
Một nghiên cứu của Autrata trên 127 trẻ em đục TTT đánh giá kết quả
điều trị sau 5 -10 năm thấy rằng đối với nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt được
phẫu thuật trước 3 tháng tuổi có 56% có TGHM, con số này ở nhóm đục TTT
bẩm sinh 2 mắt là 76% [4].
Rõ ràng, dù việc phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, phần lớn bệnh
nhân có nhược thị sau khi chỉnh kính. Đồng thời, việc phục hồi thị giác hai

mắt ở những bệnh nhân này cũng là thách thức. Chúng ta đều thấy rõ vai trò
của việc chỉnh quang, điều trị nhược thị và phục hồi thị giác hai mắt ở bệnh
nhân sau mổ là rất quan trọng và tất nhiên, thực hiện càng sớm càng tốt, khả
năng phục hồi càng cao.
Sukhija nghiên cứu trên 26 mắt của 13 trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắt
thấy khúc xạ cầu tương đương trung bình 2 tuần sau phẫu thuật là +1,64D
nhưng sau 8 năm con số này là - 1,42D [34]. Cũng trong nghiên cứu này, nhãn


22
áp trung bình sau phẫu thuật là 15,8mmHg, chỉ có 1 trường hợp có nhãn áp
32mmHg.
Gouws nhận thấy có sự chênh lệch khúc xạ trung bình - 3,44D khi theo
dõi 18 trẻ phẫu thuật trong vòng 1 tuổi [3].
Phạm Thị Chi Lan thấy có sự chênh lệch khúc xạ sau phẫu thuật từ - 4D
đến - 10D sau 2 năm theo dõi mặc dù đã có sự hiệu chỉnh công suất của
TTTNT tại thời điểm đặt [26].
Trong 73 mắt được phẫu thuật đặt TTTNT, tác giả Kimhong thấy có
15,1% mắt cận thị, cao nhất là - 3D và 17,7% mắt viễn thị từ +3 đến +6D [6].
1.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật
Theo Kanski, các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TTT trẻ em hơn
so với người lớn gồm có: đục bao sau trong trường hợp để lại bao sau, màng
thứ phát diện đồng tử, phản ứng tăng sinh TTT (vòng Soemmerring), glôcôm,
bong võng mạc [17].
Nghiên cứu trên 118 mắt đục TTT trẻ em, Yorston nhận thấy biến chứng
hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT là viêm màng bồ đào tơ huyết [40].
Khanna cũng có cùng quan điểm [41].
Theo Trivedi , glôcôm xuất hiện ở 3,8% trường hợp đục TTT trẻ em đã
phẫu thuật đục TTT có đặt TTTNT, con số này ở nhóm không đặt TTTNT là
17% [42].

Theo Kimhong tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật là 27,7%, cũng theo tác
giả này tỷ lệ lệch TTTNT là 28,8% [6].
Nghiên cứu của Lê Thị Kim Xuân theo dõi trong thời gian 7 năm trên
302 bệnh nhân cũng cho kết quả tương đồng (28,8%) [28]
Watts khi nghiên cứu trẻ được phẫu thuật đục TTT bẩm sinh trong vòng 12
tuần tuổi nhận thấy tỷ lệ glôcôm sau phẫu thuật chiếm đến 22% [43].


23
Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh và trẻ em được phẫu
thuật trong vòng 30 tuần tuổi với nhiều loại phẫu thuật của Keech, đánh giá
biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu chỉ thấy có 1 trường hợp xuất hiện bong
võng mạc [44].
1.4. Các yếu tố liên quan
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu mô tả các yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả sau phẫu thuật như thời điểm tiến hành phẫu thuật, đục TTT một
hay hai mắt, hình thái đục, phương pháp phẫu thuật hay việc tuân thủ điều
trị…
1.4.1. Thời điểm phẫu thuật
Rõ ràng việc giải phóng trục thị giác càng sớm càng giúp trẻ có thể tiếp
nhận sớm hình ảnh bên ngoài, tạo liên kết đường dẫn truyền giữa mắt đục
TTT với não. Tuy nhiên, việc phẫu thuật sớm trước 30 ngày tuổi ngoài những
nguy cơ về gây mê, nhiều tác giả còn cho rằng đây là yếu tố nguy cơ xuất
hiện glôcôm [45].
Theo tác giả Lawrence, chỉ định phẫu thuật trước 30 ngày tuổi làm tăng
nguy cơ xuất hiện glôcôm so với nhóm phẫu thuật từ 30 ngày tuổi trở lên
[45]. Watts cho rằng glôcôm xuất hiện nhiều hơn khi tiến hành phẫu thuật
khoảng từ 13,5 - 43 ngày tuổi [43].
Các tác giả Trivedi và Kirwan cũng cùng quan điểm rằng việc phẫu thuật
sớm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm [42], [46].

Kugelberg cho rằng việc phẫu thuật sớm đối với những bệnh nhân có
mức độ đục nhiều rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng thị giác của
bệnh nhân về sau. Tác giả này cũng cho rằng, đối với mắt đục nhiều nên được
phẫu thuật trước 3 tháng tuổi [47].


24
Theo Birch, đối với nhóm nghiên cứu đục TTT bẩm sinh 2 mắt mức độ
nhiều, phẫu thuật trong thời gian từ 0 - 14 tuần thì cứ 3 tuần muộn hơn thì thị
lực giảm đi 1 hàng, nhưng sau 14 tuần thị lực không có mối tương quan với
tuổi nữa. Tác giả này cũng cho rằng việc phẫu thuật sau 4 tuần đi kèm nguy
cơ cao hơn xuất hiện rung giật nhãn cầu và lác so với thời gian trước đó [48].
1.4.2. Đục TTT bẩm sinh một mắt và hai mắt
Đối với đục TTT bẩm sinh việc phẫu thuật đặt TTTNT ngay thì đầu và
phẫu thuật sớm thường được đặt ra với mục đích tránh nhược thị sâu ở mắt
bệnh lý.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc phục hồi thị lực và TGHM ở những
bệnh nhân có đục TTT một mắt kém hơn so với đục TTT hai mắt [4], [7].
Magli cũng cho rằng đục TTT một mắt cũng như đục mức độ nhiều có
liên quan với tình trạng thị lực kém sau điều trị [35].
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật
Ở trẻ em, đặc biệt là độ tuổi dưới 1 tuổi, phản ứng viêm, tăng sinh xơ
diễn ra mạnh mẽ, do đó, việc phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần gần
như 100% dẫn đến đục bao sau thứ phát.
Hiện nay phương pháp lấy TTT ngoài bao phối hợp với cắt bao sau, cắt
dịch kính trước đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy đối với điều
trị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em bằng phẫu thuật.
Vấn đề cân nhắc ở đây đó là có hay không đặt TTTNT. Theo tác giả
Yorston, việc đặt TTTNT ở bệnh nhi sau khi đã phẫu thuật lấy TTT là một
trong các giải pháp để điều chỉnh khúc xạ, tuy nhiên công suất TTT đặt tại

thời điểm phẫu thuật sẽ không phù hợp khi trẻ lớn lên, cùng với sự thay đổi
nhanh chóng khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu, việc lựa chọn công suất


25
TTTNT rất phức tạp. Việc đặt TTTNT cho trẻ lớn và người trưởng thành đã
được coi là quy chuẩn sau phẫu thuật lấy TTT tuy nhiên, đối với trẻ, đặc biệt
là trẻ dưới 2 tuổi, việc này vẫn còn đang được tranh cãi.
Theo nghiên cứu của tác giả Asrani, đặt TTTNT thì đầu giúp giảm nguy
cơ phát sinh glôcôm [49]. Trong số 377 mắt đục TTT bẩm sinh và tiến triển ở
bệnh nhân lứa tuổi 5,1± 4,7 được đặt TTTNT thì đầu, chỉ có 1 mắt xuất hiện
glôcôm thứ phát, trong khi đó, trong 124 mắt không đặt TTTNT có 14 trường
hợp xuất hiện glôcôm.
1.4.4. Hình thái đục thể thủy tinh
Khanna cho rằng trong số những bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cũng như
đục TTT trẻ em thì đục bẩm sinh cũng như đục hoàn toàn là yếu tố tiên lượng
thị lực sau phẫu thuật kém [41].
1.4.5. Tuân thủ điều trị
Phức hợp điều trị đục TTT bẩm sinh ngoài phẫu thuật còn có vấn đề
chỉnh quang, chỉnh thị. Do đó, sau phẫu thuật, cần tiếp tục theo dõi chặt chẽ
những bệnh nhân này, kiểm tra định kì khúc xạ, chỉnh kính phù hợp, điều trị
nhược thị đối với những bệnh nhân có nhược thị sau chỉnh kính.
Đối với trẻ đục TTT bẩm sinh, việc phục hồi thị giác sau phẫu thuật là
rất quan trong. Tuy nhiên, quá trình này đòi hỏi thời gian cũng như sự tuân
thủ của người bệnh. Đối với bệnh nhân là trẻ em hay những trường hợp ở
vùng sâu vùng xa, việc tuân thủ kế hoạch điều trị cũng như đến khám lại
thường gặp khó khăn.
Tác giả Chak đánh giả việc bịt mắt tập nhược thị đóng vai trò quan trọng
trong kết quả thị lực sau này [20].
Rong cho rằng thời điểm phẫu thuật lấy TTT, loại đục TTT, việc tuân thủ