Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn

Đặt vấn đề
Gãy thân 2 xơng cẳng chân là loại thơng tổn thờng
gặp phổ biến cả trong thời bình cũng nh thời chiến do
nhiều nguyên nhân khác nhau.
Trong những năm gần đây, ở nớc ta tỷ lệ gãy thân 2 xơng cẳng chân có xu hớng tăng cao do sự phát triển của các
phơng tiện giao thông cơ giới và lao động công nghiệp hóa,
nó chiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xơng và gặp phổ biến ở lứa
tuổi lao động [6], [23].
Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu
vùng cẳng chân và những đặc điểm về cơ chế chấn thơng ở cẳng chân mà mức độ tổn thơng giải phẫu trong gãy
thân 2 xơng cẳng chân rất đa dạng, mức độ tổn thơng
giải phẫu bệnh khác nhau nên phơng pháp điều trị gãy thân
2 xơng cẳng chân cũng rất phong phú đa dạng. Do tính
chất thơng tổn gãy thân 2 xơng cẳng chân ngày càng có
tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy
thân 2 xơng cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay
để lại biến chứng, di chứng nặng nề nh chậm liền xơng,
khớp giả, liền xơng di lệch, teo cơ cứng khớp,Đặc biệt là dễ
bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết phần mềm,
lộ xơng ổ gãy, viêm rò xơng kéo dài,
Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng, di chứng này là
do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhng nguyên nhân phổ
biến thờng gặp là do cha đánh giá hết mức độ tổn thơng
giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phơng pháp điều trị

1


không thích hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa
chọn chỉ định, phơng pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí
cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quả nghiêm trọng,

Một nguyên nhân khác còn do điều kiện trang thiết bị y tế
và kinh nghiệm xử trí các thơng tổn ở một số cơ sở điều
trị còn hạn chế nên cũng làm ảnh hởng không ít tới kết quả
điều trị loại tổn thơng này.
Phơng pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xơng
cẳng chân rất đa dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất
tổn thơng giải phẫu bệnh , gãy kín hay gãy hở , gãy đơn
giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xơng , gãy do cơ chế trực tiếp
hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thơng phần mềm kèm
theo , tùy theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phơng pháp điều trị cụ thể thích hợp.
Trong những năm gần đây, thế giới cũng nh trong nớc
đã có nhiều tiến bộ trong điều trị các loại tổn thơng phức
tạp này.Quan điểm điều trị cũng có nhiều thống nhất nh
chỉ định điều trị phẫu thuật

kết xơng bên trong , chỉ

định phẫu thuật kết xơng bên ngoài bằng các khung cố
định ngoại vi đối với từng loại , từng mức độ tổn thơng giải
phẫu bệnh , chất lợng điều trị phẫu thuật đã có nhiều tiến
bộ , hạn chế đợc những di biến chứng xấu.
Phơng pháp điều trị phẫu thuật kết xơng bên trong
gần đây chủ yếu vẫn là kết xơng nẹp vis , kết xơng đinh
nội tủy. Đặc biệt đối với gãy xơng chày có xu hớng phát triển
kết xơng bên trong bằng các loại đinh nội tủy có chất lợng cao

2


nh chất lợng vật liệu sản xuất , đinh có chốt ngang định vị

chống các loại di lệch xoayvv.
Một số cơ sở điều trị chuyên khoa sâu ở các bệnh
viện tuyến trung ơng có điều kiện trang thiết bị y tế hiện
đại đã phát triển các phơng pháp kết xơng bên trong kín dới
máy X.quang màn hình tăng sáng không mở ổ gãy đã làm
chất lợng điều trị tăng đáng kể.
Phơng pháp kết xơng bên trong xơng chày bằng đinh
nội tủy đã đợc nhiều tác giả trong và ngoài nớc áp dụng từ
lâu , gần đây với sự phát triển của đinh nội tủy có chốt
ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính u việt của
đinh nội tủy đối với loại tổn thơng gãy thân xơng chày.
ở Việt Nam từ những năm 90 phơng pháp kết xơng bên
trong bằng đinh nội tủy có chốt ngang đã đợc thực hiện ở 1
số bệnh viện nh Trung tâm chấn thơng chỉnh hình Thành
phố Hồ Chí Minh , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện
Trung ơng quân đội 108 , khoa chấn thơng chỉnh hình
bệnh viện 103 , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện
Xanh Pôn , bệnh viện Việt Đức vv.
Từ năm 2002 khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện
Trung ơng quân đội 108 đợc trang bị dụng cụ và đinh nội
tủy của SIGN hoàn chỉnh , đã tiến hành điều trị kết xơng
bên trong cho nhiều trờng hợp gãy thân 2 xơng cẳng chân.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu
thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 x-

3


ơng cẳng chân ở ngời lớn tại khoa chấn thơng chỉnh hình
bệnh viện Trung ơng quân đội 108 nhằm mục đích :

1. Đánh giá kết quả ( dựa trên sự liền xơng , biến
chứng , di chứng và phục hồi chức năng ), u nhợc điểm
của phơng pháp kết xơng bên trong xơng chày bằng
đinh nội tủy SIGN có chốt.
2.Từ kết quả thu đợc rút ra nhận xét về chỉ định
và kỹ thuật của phơng pháp.

4


Chơng I
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân.
1.1.1. Đặc điểm về xơng. [4] , [14].
Cẳng chân có 2 xơng: xơng chày, xơng mác.
- Xơng chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dới cong vào
trong, nên xơng chày hơi cong hình chữ S . Hình cái chày
nên gọi là xơng chày.
+ Thân xơng chày hình lăng trụ tam giác, trên to dới
nhỏ, hình ống tròn. 1/3 dới xơng chày có cấu trúc hình tròn
tiếp giáp với phần xơng ở trên hình lăng trụ tam giác - đây
là điểm yếu của xơng nên dễ gãy và khó liền.[4]
- Xơng mác là một xơng dài ở ngoài cẳng chân, mảnh,
ít chịu lực tì nén của trọng lợng cơ thể, vì thế có thể lấy
2/3 xơng mác cũng không ảnh hởng đến chức năng chi dới.
Nhng đầu dới quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững
chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]
- Mặt trong xơng chày áp sát ngay dới da, chỉ có một lớp
mỏng tế bào liên kết phủ phía trên, còn xơng mác có cơ che

phủ hoàn toàn.
- Hai xơng nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày,
hẹp ở trên rộng ở dới.

5


H×nh 1.1: ThiÕt ®å c¾t ngang c¼ng ch©n [4]

6


Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trớc 2 xơng cẳng
chân
1.1.2. Mạch máu nuôi dỡng ở xơng chày
- Động mạch nuôi tuỷ xơng: Đi vào lỗ nuôi xơng ở mặt
sau 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 trên xơng chày, đây là nguồn
nuôi chủ yếu.
- Các động mạch nuôi đầu hành xơng.
- Các động mạch màng xơng có nguồn gốc từ các cơ.
Khi gãy ở 1/3 giữa động mạch tuỷ xơng dễ bị tổn thơng và
khi đó động mạch màng xơng thay thế đáng kể việc cấp
máu nuôi xơng (Brook M.) thờng khoảng 10 30% khối lợng
[4] , [8] , [27]
.

7


Hình 1.3 Mạch máu nuôi dỡng

1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở xơng chày
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trớc
xơng chày nằm ngay dới da, không có cơ che phủ. Da ở đây
dính vào cốt mạc xơng chày, kém di động. Vì thế khi gãy 2
xơng cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trớc trong; mặt sau có
nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xơng chày dễ mở góc ra
sau.[27]

8


1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3
khoang: khoang trớc, khoang ngoài và khoang sau. Khoang
sau đợc cân cẳng chân chia làm 2 khoang: khoang sau
nông và khoang sau sâu.
- Khoang trớc có cơ chày trớc, cơ duỗi dài ngón cái, cơ
duỗi chung ngón chân và có bó mạch thần kinh chày trớc.
- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần
kinh mác nông vừa vận động vừa cảm giác.
- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo. Chứa đựng
4 cơ, 3 cơ làm gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và
cơ gan chân gày. Cơ dép với chức năng gấp gan bàn chân,
có gân nội cơ dày, chắc. Trong khoang có thần kinh hông
chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong.
- Khoang sau sâu: vách trớc là màng liên cốt, vách sau là
cân cẳng chân sâu. Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất,
đờng lên khoeo bị bịt kín bằng cung cơ dép dày chắn,
nằm trong khoang này ngay dới cân cẳng chân sâu là bó

mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi
theo bó mạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan
bàn chân (trừ bờ ngoài).[4] , [8] , [13]

9


Hình 1.4 Các khoang cẳng chân. [54].
Khi gãy 2 xơng cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các
khoang đặc biệt là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu
gãy, sự phù nề của các cơ trong khoang do chấn thơng. Các
yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần trong
khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép
khoang - 1 cấp cứu trong gãy 2 xơng cẳng chân.
1.2. Đặc điểm tổn thơng giải phẫu trong gãy 2 xơng cẳng chân
1.2.1. Cơ chế chấn thơng và thơng tổn giải phẫu
bệnh
- Cơ chế chấn thơng gây gãy thân 2 xơng cẳng chân
bao gồm: trực tiếp và gián tiếp.
+ Trong cơ chế chấn thơng trực tiếp, lực chấn thơng
đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xơng vì thế 2 xơng
gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp
da ở mặt trớc trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát.
+ Trong cơ chế chấn thơng gián tiếp: lực gây gãy xơng
là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thờng làm xơng
10


chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xơng mác thờng gãy thứ phát
và gãy thờng cao hơn xơng chày. So với cơ chế chấn thơng

trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thơng hơn.
[23]
- Vì vậy, nắm đợc bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn
thơng là rất quan trọng, nó có thể hớng tới việc xác định di
lệch ban đầu, hình thái gãy xơng và tiên lợng về phần mềm.
Độ tổn thơng phần mềm trong gãy kín xơng chày là khá
quan trọng trong xác định tiên lợng và dự phòng biến chứng.
[29]
- Về vấn đề tiên lợng Johner và Wruhs thấy rằng kết
quả X.quang sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng. Trái
lại hình thái gãy, mức độ gãy, các mảnh rời có ảnh hởng đáng
kể trong tiên lợng.[52].
* Thơng tổn về xơng: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp
mà ta gọi là: gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dới (D).
Hai thân xơng cẳng chân giới hạn: ở dới lồi củ trớc xơng chày
1cm và trên khớp cổ chân

3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,

[55]

11


Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xơng chày

- Xơng chày: Đờng gãy thờng không đều, hình bậc
thang, hình răng ca. Đờng gãy ngang hoặc chéo xuống dới, ra
trớc vào trong. Có khi thêm 1 đờng gãy làm rời 1 mảnh xơng
thứ 3.

- Xơng mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đờng gãy
của xơng chày, có khi xa hơn.
- Gãy thân 2 xơng cẳng chân thờng có những di lệch
sau:
12


+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra
ngoài.
+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra
ngoài.
+ Di lệch xoay: Thờng xoay ngoài do trọng lợng chi làm
cho bàn chân xoay ngoài.
Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thơng, mức độ co cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và t thế bất
động Do đặc điểm phân bố cơ ở cẳng chân nên di lệch
trong gãy xơng thờng hay di lệch gập góc tạo góc mở ra ngoài
và ra sau.[8]

Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xơng chày
[8]
1.2.2. Phân loại gãy kín thân 2 xơng cẳng chân

13


- Việc phân loại gãy xơng là rất quan trọng, nó giúp ngời
bác sĩ tiên lợng đợc diễn biến ở gãy, những biến chứng có
thể xảy ra và trên cơ sở đó lựa chọn một phơng pháp điều
trị thích hợp. Nó cũng là cơ sở để đánh giá kết quả, so sánh

các kết quả lâm sàng.
- Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân
2 xơng cẳng chân. Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân
xơng chày của Muller M.E Hiệp hội kết xơng bên trong
AO/AIF đã đa ra bảng phân loại gãy kín thân 2 xơng cẳng
chân nh sau:
- Độ A: Gãy đơn giản:
+ A1: gãy chéo xoắn dài 300.
+ A2: gãy chéo vát ngắn < 300.
+ A3: Gãy ngang.
- Độ B: Gãy hình chêm:
+ B1: Hình chêm chéo xoắn.
+ B2: Hình chêm chéo vát.
+ B3: Hình chêm mảnh rời.
- Độ C: Gãy phức tạp:
+ C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.
+ C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời.

14


Hình 1.7 Phân loại gãy xơng theo AO
1.2.3. Phân loại gãy hở theo Gustilo
õy l bng phõn loi c nhiu tỏc gi trong v ngoi nc ỏp dng
ph bin
-Độ 1: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da dới 1 cm
-Độ 2: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da trên 1 cm,
dới 10 cm
-Độ 3: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da trên 10 cm

+ Độ 3 A :

Sau khi cắt lọc, vết thơng đợc khâu kín

che phủ đợc xơng.

15


+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc
phải sử dụng xoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che
phủ xơng.
+

Độ 3C : Có thêm tổn thơng mạch máu, thần kinh.

Trong thực tế các phân loại trên là những nhận xét ban
đầu để có kế hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ, mở rộng
vào ổ gãy mới đánh giá chính xác tổn thơng
mềmvà xơng,

của phần

mức độ nhiễm khuẩn của phần mềm và

đánh giá 1 cách toàn diện để đa ra phơng pháp điều trị
thích hợp.
Tại khoa chấn thơng chỉnh hình viện trung ơng quân
đội 108 chúng tôi sử dụng bảng phân loại gãy xơng hở của
Gustilo để đánh giá tổn thơng, la chn ch nh v phng phỏp

iu tr thớch hp.
1.3. Các biến chứng có thể gặp trong gãy 2 XCC
1.3.1. Toàn thân
- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã,
mặt xanh nhợt, chân tay lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút,
HA tối đa < 90mmHg.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ ( đây là biến chứng rất
hiếm gặp ).
1.3.2. Tại chỗ
- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên
nhân do sau gãy xơng không đợc cố định tạm thời ổ gãy

16


ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều nên đầu xng gãy sắc
nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gay h gián tip ).
- Biến chứng tổn thơng mạch - thần kinh:
Gãy 2XCC có biến chứng tổn thơng mạch thần kinh thờng do nguyên nhân chấn thơng mạnh gây căng dãn đột
ngột quá mức hoặc đầu xơng gãy chọc gây đứt rách thần
kinh, mạch máu. Dây thần kinh hay bị nhất là thần kinh hông
khoeo ngoài. Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn thơng
thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thơng các cơ làm cho
bệnh nhân không vận động đợc. Vì thế muốn phát hiện
sớm phải khám tỉ mỉ, khám nhiều lần.[53]
ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch nuôi
dữơng: động mạch chày trớc, động mạch mác và động mạch
chày sau cùng với vòng nối ở cổ chân và quanh khớp gối. Do
đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khi tổn thơng
rách, đứt 1 động mạch ít xảy ra biến chứng hoại tử chi. Tuy

vậy trong một số trờng hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn
đầu khó đánh giá có bao nhiêu mạch máu bị tổn thơng, vì
vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu để xác định rõ tổn
thơng trớc khi lựa chọn phơng pháp điều trị.[26] , [27]
- Biến chứng chèn ép khoang: là biến chứng cấp
tính, có thể gặp trong cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp
thờng gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T xơng chày. Hội chứng này
xuất hiện từ giờ thứ 2 6 và đỉnh cao vào giờ 15 30.[13]
Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã đợc cố định tốt và dùng thuốc giảm đau.

17


Rối loạn cảm giác cẳng bàn chân: Lúc đầu tê bì sau
mất hẳn cảm giác.
Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên
lành hoặc không có. Bàn ngón chân tím lạnh.
Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg
(bình thờng bằng 0).
Biến chứng này nếu không đợc phát hiện kịp thời và
điều trị tích cực sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải
cắt cụt chi do hoại tử chi thể.
Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ
những triệu chứng ban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi
tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ để đánh giá, tiên lợng.
- Những biến chứng của gãy hở
*Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần
mềm, lộ hở xơng ổ gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xơng viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài.
* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xơng rời, nhiễm

khuẩn xơng tại chỗ gây khớp giả, mất đoạn xơng , ngắn
chivv.
Đây là những biến chứng, di chứng rất phứctạp, nặng
nề, điều trị rất khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thờng để lại nhiều tàn phế nặng, thậm chí phảI cắt cụt chi.
Nguyên nhân :

18


- Do tính chất tổn thơng giảiphẫu bệnh khi bị chấn thơng.
- Do tính chất ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở.
- Do BN đến muộn, không đợc xử trí, điều trị tích cực
và kịp thời ngay từ đầu
- Do biến chứng của 1 số phơng pháp kết xơng bên
trong không tốt
- Do lựa chọn chỉ định và phơng pháp xử trí không
đúng. Do kinh nghiệm, kỹ thuật xử trí vết thơng kỳ đầu
không tốt, theo dõi hậu phẫu không sát, không tiên lợng đợc
diễn biến và tính chất thơng tổnvv.
- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát
trong điều trị bảo tồn bằng cố định bột, thờng xảy ra sau
2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân đã hết phù nề gây
lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát.
Nguyên nhân chủ yếu do không cố định ổ gãy tốt và
đủ thời gian
Biến chứng liền lệch, chậm liền xơng, khớp giả.
1.4.1. Các phơng pháp điều trị bảo tồn
1.4.1.1 Phơng pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phơng pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2
xơng cẳng chân đã đợc áp dụng từ lâu trên thế giới cũng

nh ở Việt Nam. Bửhler (1929) Wotson Jones (1955) coi đây là
một phơng pháp điều trị chủ yếu với gãy kín thân 2XCC [7].
Phơng pháp này thờng đợc áp dụng ở những cơ sở còn thiếu

19


thốn về trang thiết bị, phơng tiện kết xơng, phơng pháp
này ít tốn kém nên bó bột vẫn đợc áp dụng khá phổ biến tại
Việt Nam :
- Nắn chỉnh kín khi hết sng nề bằng bàn chỉnh hình,
bó bột rạch dọc 7 - 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân.
Chỉ định của phơng pháp

là các gãy kín 2XCC có

ngắn chi dới 1cm không hoặc ít di lệch ( < 50% vỏ xơng còn
tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không có di lệch xoay hoặc các
gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bột đùi
bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm
[47],[49].
Phơng pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xơng
mới, cẳng chân khi còn sng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ
bị biến chứng chèn ép bột, dễ lỏng bột và di lệch thứ phát.
Vì vậy để đạt đợc kết quả tốt cần rạch dọc bột theo dõi và
điều chỉnh hay thay đổi khi hết sng nề, để tránh di lệch
thứ phát, liền lệch và ngắn chi.
Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng,
nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động,
phải tập luyện mới phục hồi đợc chức năng.

Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trờng hợp gãy
thân 2XCC bằng phơng pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả
10,8% di lệch gập góc (có trờng hợp tới 300), ngắn chi trên
1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn chế vận động
khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12].
1.4.1.2 Phơng pháp xuyên định kéo liên tục

20


Với những trờng hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy
có nhiều mảnh rời hoặc gãy xơng sng nề lớn cần phải đề
phòng biến chứng CEK. Bohler L. chủ trơng tiến hành xuyên
đinh qua xơng gót kéo liên tục tạm thời trong 7 - 15 ngày để
vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễn
biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay
trên giá kéo sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy
trên phim X quang [7].
Phơng pháp này có u điểm là kỹ thuật đơn giản có thể
chỉnh đợc các di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ
đợc sự ổn định tại ổ gãy, hạn chế đợc đợc biến chứng CEK ở
cẳng chân. Tuy vậy, nhợc điểm của phơng pháp là trong
một số trờng hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo,
phải chụp phim nhiều lần và ngời bệnh phải nằm bất động
tại giờng 2 - 3 tuần. Hơn nữa sau khi kéo liên tục lại phải bó
bột thêm một thời gian dài và nh vậy vẫn không tránh khỏi
các nhợc điểm của phơng pháp bó bột [8].
Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng nh là bớc
cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố
định bên ngoài hoặc bên trong phù hợp với các gãy nhiều

mảnh, sng nề lớn, rối loạn dinh dỡng.
1.4.2. Các phơng pháp điều trị phẫu thuật
1.4.2.1 Phơng pháp kết xơng bằng khung cố định
ngoài (CĐN)
Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thơng giải phẫu riêng biệt nên trong gãy kín chân 2XCC có tác

21


giả trong một số trờng hợp đã áp dụng phơng pháp kết xơng
bằng khung CĐN để điều trị.
Phơng pháp CĐN có u điểm là chấn thơng phẫu thuật ít
hơn so với phơng pháp KHX bên trong [1] vì có thể nắn
chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắp khung CĐN hoặc nếu có
mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôn trọng
đợc nguồn nuôi dỡng ổ gãy. Đặc biệt CĐN u thế ở gãy xơng
hở, là không đa kim loại, phơng tiện kết xơng vào ổ gãy, hạn
chế đợc nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho
phẫu thuật tạo hình phủ, độn che đậy ổ gãy xơng hở.
Mặt khác , so với phơng pháp cố đinh bên trong, phơng
pháp CĐN có u điểm là ít nhiễm trùng lớn và sau mổ có thể
tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén ép theo dọc trục xơng cả
trong quá trình điều trị, giúp cho quá liền xơng diễn ra
nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix)
Nhợc điểm của CĐN là : khung cồng kềnh, vớng víu, thời
gian cố định không ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh,
các biến chứng lỏng đinh, cong đinh cũng gây di lệch thứ
phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền xơng, khớp giả [2]
Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự
chỉ định kết xơng bằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là

những trờng hợp gãy có phần mềm bị đụng đập, xây xát
nhiều mà kết xơng bên trong không đảm bảo an toàn.

22


1.4.2.2

Phơng pháp buộc vòng dây thép hoặc

bắt vít
Đây là phơng pháp đợc một số tác giả áp dụng điều trị
những năm 60 - 70 với các trờng hợp gãy chéo vát ở thân xơng, trong điều kiện thiếu thốn phơng tiện kết xơng. Do cố
định không vững chắc nên sau mổ vẫn phải tăng cờng bột
một thời gian dài. Hiện nay phơng pháp kết xơng bằng vít
đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất ít đợc áp dụng.
1.4.2.3 Phơng pháp kết xơng nẹp vít
Đây là phơng pháp đợc áp dụng còn tơng đối phổ
biến. Nó đợc chỉ định cho các trờng hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy
nhiều mảnh ở xơng dài[2].
- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định
vững chắc, BN vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp.
- Nhợc điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thơng hệ thống mạch
nuôi xơng ở màng xơng và mạch tăng sinh dới nẹp cả quá
trình đặt nẹp đa đến chậm liền xơng, khớp giả, có nguy
cơ nhiễm trùng ổ gãy. Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử hở lộ ổ
kết xơng, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải ít gặp
trong thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp
một lần nữa [26].
1.4.2.4 Phơng pháp đóng đinh nội tuỷ

a, Lịch sử của phơng pháp đóng đinh nội tuỷ

23


Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xơng, nếu có một tên cần nhớ coi nh ân nhân của nhân loại,
ngời sáng tạo ra phơng pháp đó là Kỹntscher"
Năm 1940 Kỹntscher G. báo báo trớc hội phẫu thuật Đức,
việc sử dụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xơng đùi, tác giả là ngời đầu tiên sử dụng thuật ngữ "đóng
đinh", vì thấy kỹ thuật này tơng tự nh đóng đinh vào gỗ và
sau đó không ngừng đợc các tác giả cải tiến.
Năm 1942, Mondor và Nardi lấy đợc một ĐNT xơng chày
của một ngời Pháp ở nớc ngoài về . Cùng năm 1942, Rocher cố
gằng đóng đinh nội tuỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống
tuỷ xơng chày, đinh tròn, đặc.
Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và
Lance Debeyre báo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở. Boppe, Adam
báo cáo ĐĐNT Roccher kín xơng chày,
Năm 1967 - 1968 , Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh
nghiệm trờng phái Strasbourg ( Kempf.I ).
Từ 1964 về sau Merle d' Aubigné ĐĐNT xơng chày, đinh
thẳng không doa ống tuỷ.
Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 nh : Decoulx Butel,
Zucman đóng đinh định hớng (Alignement) và xúc tiến việc
sáng tạo đinh có chốt thành công do Kemf.I và Grosse.A
Từ những năm 50, Kỹntscher đã chủ trơng khoan doa
ống tuỷ nhờ Pohl đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy
có lợi là:

24

- Dùng đợc đinh to hơn
- Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó
- Không làm chậm liền xơng
- Không tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy
- Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không
khoan doa), nhng phải tôn trọng mạch màng xơng, máu tụ ổ
gãy giúp liền xơng mảnh, can hình thoi giống chỉnh hình
(tức can vững)
Năm 1972 có công trình của Klemm công bố : đinh nội
tuỷ động và vững chắc có chốt. Đây là những công trình
đầu tiên sau mới là Kemf.I và các tác giả khác công bố.
Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế
một hình dạng mới của đinh xơng chày. Đờng cong Herzy đã
đợc di chuyển tới điểm 1/3 của đoạn xuống thuộc chiều dài
của đinh kể từ đầu đinh. Cấu trúc trợt của đầu đinh đã đợc
bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa ống
tuỷ và đinh [60].
Viêc áp dụng màn huỳnh quang tăng sáng vào trong y
học đã thúc đẩy phơng pháp ĐĐNT phát triển mạnh. Hensen
S.T, Nenguis A, Chapmann đã đóng đinh kín dới màn huỳnh
quang tăng sáng để điều trị các gãy xơng ống dồn ép theo
trục. Do đó phơng pháp đóng ĐNT ngày càng đợc chỉ định
rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xơng chày và khớp giả
[29]. Đặc biệt Klemm Schelmann đã sáng chế ra dụng cụ để
đặt ngắm và bắt vít chốt mà không cần màn tăng sáng.

25