ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ vỡ BÀNG QUANG TRONG PHÚC mạc DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2014 – 2019

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN VN C

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU
TRị
Vỡ BàNG QUANG TRONG PHúC MạC DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2014 2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Trng Thnh
2. TS. Trn Chớ Thanh


HÀ NỘI – 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BNVBQ

: Bệnh nhân vỡ bàng quang

BQ

: Bàng quang

BV

: Bệnh viện

Chụp CLBQ

: Chụp cắt lớp vi tính bàng quang

Chụp CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính.

CTBK

: Chấn thương bụng kín

KHX

: Kết hợp xương

NKVM

: Nhiễm khuẩn vết mổ

NSOB

: Nội soi ổ bụng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VBQ

: Vỡ bàng quang

VBQHH

: Vỡ bàng quang hỗn hợp

VBQNPM

: Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

VBQTPM

: Vỡ bàng quang trong phúc mạc


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm về giải phẫu và chức năng của bàng quang................................3
1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................3
1.1.2. Cấu tạo............................................................................................3
1.1.3. Liên quan bàng quang với phúc mạc và các tạng............................4
1.1.4. Chức năng của bàng quang.............................................................6
1.2. Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang do
chấn thương.............................................................................................6
1.2.1. Nguyên nhân ..................................................................................6
1.2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang trong phúc mạc do
chấn thương.....................................................................................8
1.3. Chẩn đoán và điều trị vỡ bàng quang do chấn thương...............................9
1.3.1. Chẩn đoán........................................................................................9
1.3.2. Điều trị..........................................................................................15
1.3.3. Kết quả điều trị..............................................................................18
1.4. Tình hình nghiên cứu chấn thương BQ trong nước và thế giới.................19
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................19
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước..................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27

2.2.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................28
2.2.3. Xử lý số liệu..................................................................................28
2.3. Triển khai nghiên cứu.............................................................................28
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu................28
2.3.2. Điều trị..........................................................................................33
2.3.3. Kết quả điều trị..............................................................................35
2.4. Xử lý số liệu...........................................................................................37
2.5. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................37
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân.....................................................................38
3.1.1. Giới................................................................................................38
3.1.2. Tuổi...............................................................................................38
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương vỡ bàng quang....................................39
3.2. Đặc điểm lầm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
...............................................................................................................39
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................39
3.2.2. Thời gian chẩn đoán......................................................................40
3.2.3. Thông đái.......................................................................................40
3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................40
3.2.5. Thời điểm chẩn đoán VBQTPM do CTBK...................................41
3.2.6. Đặc điểm tổn thương VBQTPM do CTBK...................................41
3.3. Điều trị và kết quả..................................................................................42
3.3.1. Số lượng Trocar sử dụng trong phẫu thuật....................................42
3.3.2. Số đường vỡ của BQ trên 1 bệnh nhân.........................................42
3.3.3. Kích thước đường vỡ....................................................................42
3.3.4. Cách thức khâu phục hồi bàng quang qua nội soi.........................42
3.3.5. Thời gian phẫu thuật......................................................................43

3.4. Kết quả điều trị.......................................................................................43
3.4.1. Tổng số ngày điều trị.....................................................................43
3.4.2. Thời gian có trung tiện sau mổ......................................................44
3.4.3. Thời gian rút sonde dẫn lưu ổ bụng..............................................44
3.4.4. Thời gian rút ống thông BQ qua niệu đạo.....................................44
3.5. Biến chứng sau mổ.................................................................................45
3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật..................................................45
3.7. Đánh giá kết quả theo dõi xa...................................................................45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................46
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..............................................................46
4.1.1. Về tuổi...........................................................................................46
4.1.2. Về giới...........................................................................................46
4.1.3. Về nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang........................46
4.2. Về chẩn đoán.........................................................................................46
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................46
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................46
4.2.3. Về thời gian chẩn đoán..................................................................46
4.2.4. Đặc điểm tổn thương VBQTPM do chấn thương bụng kín:.........46
4.3. Kết quả ptns ổ bụng điều trị VBQTPM:..................................................46
4.3.1. Phát hiện sốc và chống sốc............................................................46
4.3.2. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật............................................46
4.3.3. Kết quả điều trị..............................................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ gặp vỡ bàng quang theo giới .................................................38
Bảng 3.2. Tỷ lệ gặp vỡ bàng quang theo nhóm tuổi .......................................38

Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang ..............................39
Bảng 3.4. Bảng các triệu chứng lâm sàng của VBQ ......................................39
Bảng 3.5. Hình ảnh siêu âm của vỡ bàng quang ............................................40
Bảng 3.6. Hình ảnh chụp bụng không chuẩn bị của BN VBQ .......................40
Bảng 3.7. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của BN VBQ ..................................41
Bảng 3.8. Thương tổn của bệnh nhân trong VBQ ..........................................41
Bảng 3.9. Thương tổn ổ bụng phối hợp với VBQTPM ..................................42
Bảng 3.10. Số lượng trocar sử dụng trong PTNS ổ bụng ...............................42
Bảng 3.11. Cách thức khâu phục hồi BQ qua nội soi .....................................42
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật ....................................................................43
Bảng 3.13. Số ngày nằm viện điều trị ............................................................43
Bảng 3.14. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng .......................................................44
Bảng 3.15. Thời gian rút dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo ..........................44
Bảng 3.16. Kết quả điều trị chung sau phẫu thuật ..........................................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố vỡ bàng quang theo giới...............................................38
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang...........................39
Biểu đồ 3.3 Thương tổn của bệnh nhân trong VBQTPM ..............................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc chậu hông nữ ......................................................5
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam ...................................................5
Hình 1.3. Vị trí các trocar thường sử dụng .....................................................17



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bàng quang (Bladder injury) cho tới hiện nay theo trường
phái Anh – Mỹ được chia làm 3 loại [1]:
- Chấn thương bàng quang kín (Blunt injury to the bladder)
- Vết thương bàng quang (Penetrating injury to the bladder): vết
thương bàng quang do hỏa khí, vết thương bàng quang do dao.
- Chấn thương bàng quang do các thủ thuật tại bàng quang (Iatrogenic
bladder injury): sau soi bàng quang, sau đặt sonde niệu đạo, sau cắt
u xơ tuyến tiền liệt nội soi.
Chấn thương bàng quang kín (vỡ bàng quang) bao gồm 3 loại hình tổn
thương [1]:
- Đụng dập thành bàng quang
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
Nguyên nhân gây vỡ bàng quang có thể là trực tiếp do lực tác động trực
tiếp, do bánh xe chèn qua vào vùng hạ vị, hoặc gián tiếp sau ngã cao đập lưng
trong trường hợp bàng quang căng.
Những bệnh nhân vỡ bàng quang vào viện với 3 loại bệnh cảnh khác
nhau: vỡ bàng quang đơn thuần, vỡ bàng quang trong bệnh cảnh đa chấn
thương (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ xương chậu) và vỡ bàng
quang trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín có tổn thương tạng trong ổ bụng
(tạng đặc hoặc tạng rỗng kèm theo)[2].
Vấn đề điều trị chấn thương bàng quang ngoài phúc mạc với đường
rách nhỏ, không rò nước tiểu ra ngoài thì điều trị bảo tổn. Nếu có biến chứng
apxe chỉ định phẫu thuật. Vỡ bàng quang trong phúc mạc thì chỉ định phẫu


2

thuật là tuyệt đối, nếu không phẫu thuật sớm sẽ gây viêm phúc mạc do nước
tiểu, để càng lâu bệnh nhân càng có nguy cơ tử vong [3].
Tại Việt Nam, phương pháp mổ mở điều trị vỡ bàng quang trong phúc
mạc được áp dụng từ những năm 1980 [4]. Tới năm 2003, phương pháp điều
trị vỡ bàng quang nội soi được áp dụng lần đầu tiên [5]. Ngày nay, phương
pháp phẫu thuật điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng nội soi được áp
dụng ở rất nhiều các cơ sở y tế, đa phần các bác sĩ đều có thể thực hiện được
kỹ thuật này. Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc, phẫu thuật nội soi cho
rất nhiều lợi thế trong điều trị [6].Phẫu thuật nội soi có thế mạnh đối với vỡ
bàng quang tại vị trí đáy bàng quang, thành trước và thành sau bàng quang.
Nhược điểm của phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang không thực
hiện được ở những bệnh nhân có vỡ khung chậu kèm theo, khối máu tụ ngoài
phúc mạc lớn, bệnh nhân đến muộn bụng chướng nhiều. Phẫu thuật nội soi
không thể thực hiện được khi tổn thương bàng quang tại vị trí tam giác Trigol
và vùng cổ bàng quang [7].
Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương tại Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014 - 2019" với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vỡ bàng
quang trong phúc mạc do chấn thương được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi ổ bụng.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị vỡ bàng quang
trong phúc mạc do chấn thương tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
giai đoạn 2014 - 2019.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về giải phẫu và chức năng của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé,
sau xương mu, trên cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục (túi tinh của
nam, tử cung của nữ) và trực tràng. Khi bàng quang không có nước tiểu sẽ
nằm trong tiểu khung sau xương mu và được bảo vệ bởi khung chậu và tầng
đáy chậu nên khó vỡ. Khi BQ chứa đầy nước tiểu sẽ nhô lên trên xương mu,
có khi lên tới rốn hình thành cầu BQ. Bình thường BQ ở người lớn chứa được
từ 250 - 350 ml, khi bí đái BQ sẽ căng to, có thể chứa được một, hai lít nước
tiểu và rất dễ vỡ khi có sang chấn trực tiếp.
Bàng quang ở trẻ nhỏ nằm cao hơn ở trẻ lớn và người lớn, phần lớn BQ
ở ngoài tiểu khung, vì vậy khi khám dễ sờ thấy. Khi có cầu BQ, bệnh nhân dễ
bị chấn thương gây vỡ bàng quang trong phúc mạc. Dung tích BQ trẻ em tăng
dần theo tuổi [8]:
Trẻ sơ sinh : 30 - 60 ml
Trẻ bú mẹ

: 60 - 100 ml

Trẻ 6 tuổi

: 100 - 250 ml

Trẻ 10 tuổi : 150 - 350 ml
Trẻ 15 tuổi : 200 - 400 ml

1.1.2. Cấu tạo
Thành BQ từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp:
- Thanh mạc (lớp ngoài cùng) là các mô liên kết xơ.
- Lớp cơ gồm 3 lớp: Lớp ngoài là thớ dọc, lớp giữa là thớ vòng và lớp
trong là thớ rối.


4

- Lớp niêm mạc BQ được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp, lớp dưới
niêm mạc có các mô liên kết chun.
Niệu đạo ở cổ BQ hình tròn và cách giữa khớp mu khoảng 3 cm. Hai
niệu quản chọc chếch qua thành sau BQ để đổ vào BQ. Hai lỗ niệu quản và lỗ
niệu đạo tạo nên tam giác BQ, vùng tam giác tạo thành đáy BQ, cơ thắt ngoài
niệu đạo thuộc loại cơ vân, trong khi cơ thắt trong niệu đạo chỉ là hỗn hợp của
sợi cơ vòng của cổ BQ và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau.
1.1.3. Liên quan bàng quang với phúc mạc và các tạng
Bàng quang rỗng nằm trong chậu hông bé sau xương mu. Phía trước
BQ được che chở bởi nhánh ngang của xương mu và chỗ tiếp hợp hai xương
mu. Phúc mạc che ở mặt trên và trải xuống mặt sau BQ. Qua phúc mạc, BQ
liên quan với ổ bụng và các tạng trong ổ bụng như ruột, gan, lách. Phía sau
BQ liên quan với các tạng sinh dục. Phần lớn BQ gồm mặt trước, hai mặt bên,
đáy bàng quang không được phúc mạc che phủ. Đáy BQ ở nam áp vào thành
trực tràng, gần cổ BQ có ống dẫn tinh và túi tinh. Đáy BQ ở nữ áp vào thành
trước âm đạo.
Phúc mạc chỉ phủ mặt trên BQ, trải xuống phía sau BQ, đi ra sau và
phủ mặt trước tử cung ở nữ, phủ trước trực tràng ở nam tạo nên túi cùng
Douglas (túi cùng bàng quang - trực tràng ở nam, túi cùng bàng quang - tử
cung ở nữ). Phúc mạc chỉ phủ một phần trên của hai mặt bên BQ. Phần lớn
BQ không liên hệ trực tiếp với phúc mạc. Phúc mạc dính rất chặt với BQ ở

phần trước của chỏm BQ, nên việc bóc phúc mạc ra khỏi ở phần này rất khó,
khi vỡ BQ thì phúc mạc cũng rách theo.


5

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc chậu hông nữ [25]

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam [25]


6

Do cách cấu tạo các lớp cơ của BQ, liên quan của phúc mạc và BQ nên
có hai hình thái vỡ BQ về giải phẫu:
- Ở mặt trước BQ, hai bên và phía sau không được phủ phúc mạc. Phần
này nếu vỡ là vỡ BQ ngoài phúc mạc. Qua khoang chậu hông dưới phúc mạc,
BQ liên quan với khoang Retzius phía trước, trực tràng và các hố ngồi trực
tràng ở phía sau. Đây là khoang lỏng lẻo, nên nếu vỡ BQ ở mặt trước và hai
mặt bên thì nước tiểu sẽ lan vào các khoang này.
- Qua phúc mạc, BQ liên quan với các tạng trong ổ bụng. Nếu vỡ phần
vòm BQ nước tiểu và máu sẽ vào ổ bụng qua lỗ thủng. Đây là vỡ bàng quang
trong phúc mạc (VBQTPM) [9].
1.1.4. Chức năng của bàng quang
Bàng quang có 2 chức năng chủ yếu là: Giãn nở ra để chứa nước tiểu
từ thận chảy xuống và co bóp để tống nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo.
Hoạt động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và cấu tạo đặc biệt
của cơ BQ.
Trong quá trình chứa nước tiểu, bàng quang có đặc điểm:
- Không tái hấp thu nước tiểu.

- Có cảm giác mót tiểu lúc BQ đầy (vai trò của vùng tam giác BQ và cổ
BQ) đảm bảo việc đi tiểu có kiểm soát). Lưu ý khi tổn thương vùng tam giác
BQ, cắt lọc phải tiết kiệm và tránh không khâu vào hai lỗ niệu quản.
- Lúc BQ co bóp, không có hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang
lên niệu quản và thận mà chỉ có nước tiểu tống ra ngoài qua niệu đạo [10].
1.2. Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang do
chấn thương
1.2.1. Nguyên nhân [11]
Nguyên nhân trực tiếp:
Bao gồm những nguyên nhân do lực tác động trực tiếp vào vùng hạ vị.


7

Một nguyên nhân gây vỡ BQ hay gặp là chấn thương bụng kín vùng
trên xương mu, khi BQ đang căng (sau khi uống rượu bia hoặc uống nhiều
nước, chưa đi tiểu đã lâu) do bị đánh bằng gậy hoặc đá, đấm, hoặc do
tường đổ, sập hầm lò đè vào vùng này. Những trường hợp ngã cao (mái
nhà, giàn giáo, cầu thang, trên cây) đập vùng bụng dưới rốn vào vật cứng lúc
BQ đang căng cũng có thể gây nên chấn thương vỡ BQTPM.
Vỡ xương chậu do tai nạn giao thông (tai nạn ô tô, mô tô, xe máy, xe
công nông, xe bò, xe đạp), hoặc do tai nạn lao động (ngã giàn giáo, đổ tường,
sập hầm lò). Xương chậu gãy, ép vào thành BQ khi đang căng nước tiểu bằng
một lực đột ngột gây vỡ BQ. Mặt khác, các mảnh nhọn sắc của xương chậu
gãy chọc thủng BQ khi đang căng, kể cả khi BQ ít hoặc không có nước tiểu.
Khi vỡ xương chậu không vững, xương bị di lệch đột ngột và co kéo các dây
chằng giữa xương mu và BQ, kéo giật đột ngột gây rách, vỡ BQ. Trong vỡ xương
chậu gây vỡ BQ sẽ gặp vỡ BQ ngoài phúc mạc do đầu nhọn của xương chậu gãy
chọc thủng, hoặc sẽ là vỡ BQ trong phúc mạc do BQ bị ép khi đang căng đầy.
Đối với vỡ BQ ngoài phúc mạc thì chỗ vỡ thường nằm ở mặt trước (đặc

biệt phần trên) và thường do đầu sắc nhọn của mảnh xương chậu vỡ di lệch
đột ngột chọc thủng khi BQ ít nước tiểu hoặc không chứa nước tiểu, ở mặt
sau và hai bên thì hiếm gặp. Xương chậu gãy không vững làm đứt các dây
chằng BQ - mu, đồng thời làm giật rách BQ ở tại nơi bám của dây chằng đó.
Trong gãy xương chậu không vững di lệch làm các đầu sắc nhọn của các
mảnh xương chậu vỡ đâm thủng BQ. Nước tiểu và máu lan vào khoang
Retzius và các khoang quanh trực tràng. Đây là vỡ BQ ngoài phúc mạc [2],
[3],[4].


8

1.2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang trong phúc mạc do
chấn thương [12].
* Đụng dập
Tổn thương thường chỉ ở một phần chiều dầy thành BQ, rách niêm mạc
BQ hoặc tụ máu xen kẽ giữa các lớp cơ bị rách. Thương tổn luôn đi từ trong
ra ngoài, sau một thời gian, chỗ dập BQ có thể hoại tử, gây ra thủng BQ muộn
nếu không được điều trị. Đây là loại tổn thương khó chẩn đoán xác định, dễ
nhầm với đứt niệu đạo sau không hoàn toàn hoặc với chấn thương dập thận
loại nhẹ. Loại thương tổn thành BQ chưa vỡ hoàn toàn có thể điều trị bảo tồn
bằng đặt ống thông vào BQ qua niệu đạo, điều trị kháng sinh và theo dõi sát
diễn biến lâm sàng.
*Vỡ bàng quang trong phúc mạc
Đường vỡ cả ba lớp của thành bàng quang.
- Vị trí chỗ vỡ BQ nằm ở vùng vòm hay mặt sau BQ đường vỡ thường
rộng dọc từ trước ra sau, thường là trong phúc mạc, chiếm khoảng gần 60%
các trường hợp vỡ BQ. Vỡ BQ cả ba lớp mở thông vào ổ bụng (VBQTPM),
máu và nước tiểu vào trong ổ bụng qua chỗ vỡ, lúc đầu chưa có phản ứng
thành bụng (nước tiểu vô khuẩn), sau một vài giờ máu lẫn nước tiểu nhiễm

khuẩn gây viêm phúc mạc.
*Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc
- Chỗ vỡ BQ nằm ở hai mặt bên hay mặt trước của BQ thường là ngoài
phúc mạc, nó mở thông vào tổ chức khoang chậu hông dưới phúc mạc.
Đường rách cả ba lớp của BQ chỗ không có phúc mạc phủ hoặc một lỗ thủng
nhỏ do mảnh xương vỡ đâm thủng, máu và nước tiểu sẽ qua lỗ thủng vào
khoang Retzius và các khoang của vùng đáy chậu. Những trường hợp vỡ BQ
lỗ nhỏ nằm ở mặt trước BQ nhiều khi rất khó chẩn đoán, dễ bị bỏ sót hoặc
chẩn đoán muộn. Nước tiểu lẫn máu theo chỗ vỡ lan toả vào vùng trước BQ


9

và thâm nhiễm vào khoang sau xương mu có khi xuống cả vùng dương vật và
bìu, lan cả vào chỗ xương chậu gãy.
Vị trí tổn thương
- Đáy bàng quang
- Thành trước
- Thành sau
1.3. Chẩn đoán và điều trị vỡ bàng quang do chấn thương.
1.3.1. Chẩn đoán [12]
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân đến bệnh viện sau chấn thương do tai nạn giao thông (xe ô
tô, mô tô, xe công nông, xe máy, xe đạp), tai nạn lao động (đổ tường, ngã
giáo), tai nạn sinh hoạt (bị đá, đánh bằng gậy vào vùng dưới rốn) khi BQ đang
căng với các dấu hiệu sau:
- Sốc chấn thương: Ngay sau khi bị chấn thương bệnh nhân có thể rơi vào
tình trạng sốc chấn thương có thể dẫn tới tử vong nếu không được cấp cứu kịp
thời. Dấu hiệu của sốc chấn thương do đau, mất máu, các thương tổn phối hợp
dễ làm cho triệu chứng của vỡ BQ bị lu mờ, bị bỏ qua.

- Đau bụng vùng dưới rốn, nếu là vỡ BQ trong phúc mạc, đau sẽ lan toả
dần khắp bụng.
- Rối loạn tiểu tiện: bệnh nhân không đái được, mót đi tiểu liên tục, khó
đái, nhưng nếu có đái được thì chỉ đái được vài giọt hoặc vài ml nước tiểu lẫn
máu. Tiểu tiện buốt, đôi khi mất cảm giác tiểu tiện.
- Cầu bàng quang: không có cầu bàng quang khi khám, mặc dù bệnh
nhân chưa đi tiểu trước đó nhiều giờ hoặc chưa được thông đái trước đó.
Một số tình huống có thể gặp:


10

+ Khi vỡ BQ mà chấn thương vùng tiểu khung, các cơ thành bụng vùng
dưới rốn bị đụng dập co cứng hoặc phản ứng, tụ máu lớn, đau bụng tăng nên
khó khám xác định được cầu bàng quang.
+ Khi khám có cầu bàng quang không chỉ riêng trong đứt niệu đạo có
triệu chứng này, mà còn gặp khi vỡ BQ trong phúc mạc lỗ thủng BQ được
mạc nối lớn và các quai ruột bịt lại.
+ Những bệnh nhân lúc đầu tổn thương dập thành BQ (vẫn có thể có
cầu bàng quang) đi đái nước tiểu có thể vàng hoặc đái máu vi thể. Vài ngày
sau nước tiểu có máu, lúc này BQ hoại tử tại chỗ dập và gây vỡ thủng, ở
những bệnh nhân này thường khó chẩn đoán, mà thường phát hiện khi đã có
viêm phúc mạc.
+ Tụ máu lớn vùng dưới rốn ngay trên xương mu, tiến triển lan nhanh
cùng với biểu hiện mất máu.
Khám bụng có thể phân biệt được hai bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt sau:
* Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc:
- Nếu bệnh nhân đến sớm: bụng mềm không có phản ứng hoặc chỉ phản
ứng nhẹ vùng dưới rốn, thường đau bụng dưới. Nếu khi vỡ bàng quang đang
căng thì khám bụng có dấu hiệu có dịch trong ổ bụng (gõ đục vùng thấp).

- Nếu bệnh nhân đến muộn: bệnh nhân đau nhiều vùng dưới rốn, có thể
có phản ứng thành bụng vùng dưới rốn, có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng
thành bụng và gõ đục vùng thấp...(dấu hiệu của viêm phúc mạc nước tiểu).
- Khám không thấy cầu bàng quang.
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo, trong vài giờ đầu chưa có tình trạng
viêm phúc mạc chỉ thấy túi cùng Douglas đầy vì có dịch đọng và hơi đau.
Muộn hơn khi có tình trạng viêm phúc mạc, thì thăm trực tràng hoặc thăm âm
đạo (ở nữ đã có chồng con) túi cùng Douglas sẽ rất đau.


11

* Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:
- Khám bụng sẽ thấy một khối lình phình nước tiểu, hoặc nước tiểu lẫn
máu ở vùng bụng dưới sát trên xương mu, khối này có thể lan cả sang hai bên
hố chậu, hoặc xuống tới gốc dương vật và bìu.
- Khi thăm trực tràng hoặc âm đạo có thể thấy khối này, những giờ đầu
đau ít, sau vài giờ có viêm nhiễm sẽ rất đau.
- Khám xương chậu thấy toác hoặc di lệch khớp mu, dồn ép khung
chậu, bệnh nhân đau, điểm đau chói (dấu hiệu vỡ xương chậu).
1.3.1.2. Thông đái
Chỉ định thông đái: khi không có nghi ngờ bị đứt niệu đạo (vì nguy cơ
khi thông đái sẽ biến 1 niệu đạo đứt không hoàn toàn thành 1 niệu đạo đứt
hoàn toàn, hoặc nếu đã đứt rồi thì 2 đầu đứt càng dễ xa nhau), thông đái sẽ
góp phần khá quan trọng trong việc chẩn đoán vỡ BQ.
Tiến hành thủ thuật nhẹ nhàng, đảm bảo vô trùng tuyệt đối và do thầy
thuốc chuyên khoa có kinh nghiệm hoặc bác sĩ trực có kinh nghiệm tiến hành,
chỉ dùng ống thông Nelaton hoặc Foley để thông đái, không được dùng ống
thông kim loại để thông đái trong trường hợp này.
Kết quả thông đái: ống thông qua niệu đạo vào BQ dễ dàng, ra vài ml

nước tiểu lẫn máu cục, có khi ra 100 - 200ml nước tiểu đỏ lẫn máu, tia nước
tiểu yếu, nhưng không có tia nước tiểu cuối bãi (Tia nước tiểu cuối bãi: khi
nước tiểu theo ống thông ra gần hết có một tia mạnh nước tiểu do co bóp của
bàng quang, sau đó hết hẳn).
Tuy nhiên, nên cẩn thận trong những trường hợp VBQTPM, đôi khi
nước tiểu vẫn rút ra được rất nhiều qua ống thông đái. Tình trạng này có thể
do chỗ BQ vỡ bị bịt bởi ruột hay mạc nối lớn hoặc chỗ vỡ quá lớn làm thông
dễ dàng giữa BQ và ổ bụng nên nước tiểu đã vào ổ bụng có thể ngược trở lại
BQ qua chỗ vỡ hoặc khi đặt ống thông đái đã vào BQ mà đầu ống thông đái


12

tiếp tục vượt qua thành BQ tại chỗ vỡ vào ổ bụng, nên nước tiểu từ ổ bụng
theo ống thông ra ngoài, chú ý quan sát tia nước tiểu khi thông đái kể cả khi
nhiều nước tiểu vẫn không có tia nước tiểu cuối bãi.
Ngoài ra, qua ống thông đái có thể bơm từ 300ml đến 500ml dung
dịch Natriclorua 0,9% vô khuẩn vào BQ. Nếu thể tích bơm vào được rút ra
đầy đủ thì BQ có thể không vỡ. Nếu thể tích rút ra rất ít so với thể tích bơm
vào thì có thể BQ đã bị vỡ. Tuy nhiên một số tác giả không đồng ý dùng
phương pháp này vì có thể gây nhiễm khuẩn rộng ổ bụng, đôi khi phương
pháp này cũng hạn chế khi có sự thông thương giữa BQ và ổ bụng do chỗ
vỡ BQ quá rộng.
Thông đái còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa vỡ BQ và đứt niệu đạo
sau: Trong đứt niệu đạo sau, thông đái không thông được, khi rút ống thông
có máu chảy ra miệng sáo hoặc ống thông đái có dính máu, đứt niệu đạo sau
có cầu bàng quang. Khi vỡ BQ kèm đứt niệu đạo sau sẽ vừa không thông đái
được và không có cầu BQ.
1.3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng và hệ tiết niệu:

Có các dấu hiệu sau:
- Có dịch trong ổ bụng.
- Có thể thấy máu cục trong BQ, hoặc hình ảnh tổn thương thành BQ
(đường vỡ, thành BQ mất liên tục). Có thể không thấy hình ảnh BQ, mặc dù
trước khi siêu âm bệnh nhân chưa đi đái hoặc chưa thông đái (BQ vỡ không
còn nước tiểu).
- Có thể thấy hình ảnh đầu ống thông đái vượt qua thành BQ vào ổ
bụng, hoặc ra ngoài.
- Qua ống thông đái bơm nước muối sinh lý vô khuẩn rồi quan sát dưới
siêu âm khi bơm, sẽ thấy nước tràn vào ổ bụng qua chỗ vỡ của BQ [5].


13

- Có thể thấy các hình ảnh tổn thương tạng phối hợp: vỡ gan, vỡ lách,
vỡ thận, vỡ tử cung...
Chụp bụng không chuẩn bị cấp cứu:
Có thể có các hình ảnh:
+ Dịch trong ổ bụng: hình ảnh ổ bụng bị mờ ở vùng thấp, hình ảnh
thành quai ruột dầy lên, quai ruột bị giãn hơi (nhưng ngoài nước tiểu do vỡ
BQ còn có dịch và máu do vỡ ruột, vỡ gan, vỡ lách...)
+ Hình ảnh gãy xương chậu.
+ Tổn thương các tạng rỗng kết hợp: hình ảnh liềm hơi dưới vòm hoành
một bên hoặc hai bên.
Những hình ảnh này chỉ cho biết có chấn thương bụng, không đặc hiệu
cho chẩn đoán vỡ bàng quang.
Chụp bàng quang ngược dòng
Trong những điều kiện cho phép như: tình trạng bệnh nhân có huyết
động ổn định và tổn thương phối hợp nhẹ cho phép, những trường hợp này
chụp BQ ngược dòng rất có giá trị để chẩn đoán vỡ BQ nhất là trong những

trường hợp khó, nhưng chỉ áp dụng trong trường hợp không đứt niệu đạo, đặt
được thông đái vào BQ. Qua ống thông đái bơm thuốc cản quang với khối
lượng vừa đủ (300 ml), rồi chụp phim bụng lấy cả vùng tiểu khung. Nếu
không có vỡ BQ thì thuốc sẽ ở trong lòng BQ. Nếu vỡ BQ sẽ thấy thuốc cản
quang tràn ra ngoài trông như hình túi gắn liền với BQ hoặc thuốc cản quang
lan toả vào ổ bụng xen giữa các quai ruột (VBQTPM). Kết quả chụp BQ
ngược dòng mà hình ảnh BQ bình thường thì có thể khẳng định chắc chắn
không có vỡ BQ [13].
Lưu ý: khi bơm dưới 250ml chất cản quang để chụp bàng quang ngược
dòng, nhiều khả năng sẽ được kết quả âm tính giả.


14

Bằng cách bơm hơi vào bàng quang: sau khi thông đái nước tiểu ra hết,
bơm khoảng 300 ml hơi vào qua ống thông, kẹp ống thông lại và chụp phim,
sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành trên phim chụp.
Chụp UIV
Khi chụp UIV, cần chú ý thì BQ: chất cản quang qua lỗ thủng toả ra lan
toả ra khắp ổ bụng, lan lên các rãnh đại tràng và quanh các quai ruột non, trong
các phim chụp chậm có thể thấy những hình ảnh đặc biệt của VBQTPM [13].
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cho chẩn đoán chính xác hình thái, mức độ vỡ của BQ, ngoài ra còn có
thể phát hiện thêm các tổn thương khác trong ổ bụng phối hợp nếu có [14].
Đây là phương pháp chẩn đoán có độ chính xác rất cao tuy nhiên vì chi
phí cao nên không phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện để áp dụng.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị VBQTPM
Trong những trường hợp chấn thương bụng kín, việc xác định BQ có vỡ
hay không vỡ, có tổn thương tạng khác trong ổ bụng phối hợp hay không đôi khi
gặp nhiều khó khăn. Đó cũng là mối lo âu của phẫu thuật viên, dẫn đến việc phải

mở một đường rất rộng để không bỏ sót tổn thương. Nội soi đã giúp chẩn đoán
nhanh chóng các thương tổn phối hợp trong ổ bụng khi chưa có chướng bụng.
Hơn nữa VBQTPM thường nằm ở vùng vòm và đường vỡ thường từ trước ra
sau, vị trí này dễ được tiếp cận bởi phẫu thuật nội soi. Khi VBQTPM đơn thuần,
đến sớm, chưa có triệu chứng viêm phúc mạc, nên chưa có chướng bụng rất
thuận lợi cho việc chẩn đoán và khâu BQ bằng nội soi [15].
Soi bàng quang
Có thể thực hiện phương pháp này. Nhưng có một số bất lợi như dễ gây
tình trạng nhiễm khuẩn, BQ vỡ nên khó có thể làm căng BQ, do đó quan sát
BQ rất khó.


15

1.3.2. Điều trị
Nguyên tắc:
- Phát hiện sốc và điều trị sốc.
- Phát hiện và điều trị các tổn thương ảnh hưởng tính mạng.
- Điều trị thương tổn bàng quang.
1.3.2.1. Phát hiện sốc và điều trị sốc nếu có:
Tìm các dấu hiệu của sốc: da và niêm mạc nhợt, tái, vã mồ hôi, chân
tay lạnh, thở nhanh nông. Kiểm tra thấy mạch nhanh, nhỏ, trên 100 lần /1
phút, huyết áp hạ <90 mmHg. Có trường hợp huyết áp không đo được, mạch
nhanh nhỏ khó bắt.
Tìm xem nguyên nhân sốc ở đây là do đau đớn của chấn thương hay
sốc mất máu để hồi sức chống sốc có hiệu quả bằng truyền máu dịch hoặc cho
giảm đau và khám phát hiện các tổn thương khác.
1.3.2.2. Xử trí các tổn thương phối hợp nặng khác
Các tổn thương nguy hiểm đe doạ đến tính mạng bệnh nhân: chấn
thương sọ não, chấn thương ngực, vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc trong ổ

bụng, vỡ cơ hoành...
1.3.2.3. Xử lý tình trạng thương tổn vỡ bàng quang:
Xử lý thương tổn của BQ có thể là đơn độc hoặc xử lý song song đồng
thời với các tổn thương phối hợp khác.
* Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng vỡ bàng quang trong phúc mạc
- Chẩn đoán xác định bệnh nhân có vỡ bàng quang
* Chống chỉ định phẫu thuật vỡ bàng quang nội soi [16]
- Bệnh nhân đang có tình trạng sốc nhiễm trùng, rối loạn huyết động.


16

- Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi vào ổ bụng: suy tim, cao huyết
áp, tăng áp lực nội sọ.
- Bệnh nhân có đa chấn thương nặng:
+ Chấn thương sọ não nặng: bệnh nhân hôn mê hoặc có máu tụ trong
não có tăng áp lực nội sọ.
+ Lồng ngực: chấn thương đụng dập phổi gây suy hô hấp nặng.
+ Đa gãy xương có kèm theo sốc không đáp ứng với hồi sức ban đầu
khi vào viện.
+ Bệnh nhân có mổ bụng cũ với đường mổ lớn hoặc mổ nhiều lần.
* Kỹ thuật mổ:
- Vô cảm trong mổ
Phẫu thuật được thực hiện với gây mê Nội khí quản.
- Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng thông
thường
- Quá trình thực hiện:
Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenburg.
Phẫu thật viên đứng bên trái, phụ mổ đứng bên phải bệnh nhân.
Đặt sonde niệu đạo

+ Bước 1: Vị trí các trocar:
Trocar thứ nhất: là trocar 10mm tại rốn
Trocar thứ hai: ở hố chậu bên phải 10 mm ở đường giữa đòn
hoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng.
Trocar thứ 3: trocar 5mm nằm trên xương mu tại đường trắng
giữa dưới rốn