ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT tán sỏi THẬN QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ điều TRỊ sỏi THẬN sót tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN B KIấN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáN SỏI
THậN
QUA DA ĐƯờNG HầM NHỏ ĐIềU TRị SỏI
THậN SóT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN B KIấN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TáN SỏI

THậN
QUA DA ĐƯờNG HầM NHỏ ĐIềU TRị SỏI
THậN SóT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 8720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Hong Long


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
CLVT
Hb
TSNCT
TSNS
TSQD

Body Mass Index
Cắt lớp vi tính
Hemoglobin
Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi nội soi
Tán sỏi qua da

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận chứa sỏi sót...................................................................3
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận..........................................................................3
1.1.2. Liên quan của thận với các tạng khác..................................................................4
1.1.3. Hình thể trong.......................................................................................................6
1.1.4. Phân bố mạch thận...............................................................................................7
1.1.5. Hệ thống đài bể thận và đài bể thận trong thận sót sỏi.......................................12
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận sót qua da.....................................14
1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi....................................................16
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận.................................................................................16
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.........................................................................16
1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi thận sót..................................................................17
1.4. Chẩn đoán sỏi thận sót...............................................................................................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................18
1.4.2. Cận lâm sàng......................................................................................................19
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận.............................................................................19
1.5.1. Nội khoa.............................................................................................................19
1.5.2. Điều trị ngoại khoa.............................................................................................20

Chương 2........................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................30

2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................30
2.2.3. Cỡ mẫu...............................................................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................31
2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật.............................................................................................31
2.3.3. Các bước tiến hành.............................................................................................31
2.3.4. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu................................................................33


2.4. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................37

Chương 3........................................................................................................39
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................39
3.1. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...................................39
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................39
3.1.2. Giới.....................................................................................................................39
3.1.3. BMI....................................................................................................................39
3.1.4. Tiền sử phẫu thuật sỏi thận.................................................................................40
3.1.5. Lí do vào viện.....................................................................................................40
3.1.6. Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh.........................................................40
3.1.7. Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT............................................................41
3.1.8. Xét nghiệm nước tiểu.........................................................................................41
3.2. Kết quả tán sỏi...........................................................................................................41
3.2.1. Quá trình chọc dò vào bể thận...........................................................................41
3.2.2. Thời gian phẫu thuật..........................................................................................42
3.2.3. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ.........................................................................................42
3.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ................................................................................42
3.2.5. Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ......................................................................42

3.2.6. Tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo..............................................42
3.2.7. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm sau mổ so với trước mổ...................................42
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD............................................................42
3.3.1. Thời gian từ lần mổ cuối và kết quả TSQD........................................................42
3.3.2. Chỉ số BMI và kết quả TSQD............................................................................42
3.3.3. Kích thước lớn nhất của sỏi và kết quả TSQ......................................................42
3.3.4. Số lượng sỏi và kết quả TSQD...........................................................................42
3.3.5. Vị trí sỏi và kết quả TSQD.................................................................................42

Chương 4........................................................................................................43
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC 1....................................................................................................10


MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.................................................................10


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu........................39
Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân trong nghiên cứu...................39
Bảng 3.3: Thời gian tính từ lần mổ gần nhất..............................................40
Bảng 3.4: Kích thước của sỏi trên siêu âm và CLVT.................................40
Bảng 3.5: Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT...................................41
Bảng 3.6: Xét nghiệm vi trùng.....................................................................41
Bảng 3.7: Số lần chọc dò thận......................................................................41
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật...................................................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu.............................39
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.........................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí, hình thể ngoài thận[7].........................................................3
Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận[7]..................................................4
Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận[7]......................................................5
Hình 1.4: Phân chia động mạch thận[7]........................................................9
Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [7].........................................................10
Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [7]..............................................................13
Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [22].................................15
Hình 2.1: Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận.......................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới cũng như Việt Nam, dựa
trên những bằng chứng về khảo cổ học đã phát hiện bệnh từ cách đây 7000
năm tại Ai Cập, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lí sỏi tiết niệu. Bệnh chiếm tỉ
lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, 2-10% dân số thế giới, trong đó
sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệ gặp ở nam
(60%) nhiều hơn nữ (40%)[1].
Có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận trong đó 80% điều trị bằng nội
khoa[2], còn lại là điều trị ngoại khoa xâm lấn hoặc ít xâm lấn. Trên thế giới
những năm 1970-1980 các phẫu thuật sỏi thận mổ mở phát triển đến đỉnh
cao[3], từ những năm 1980 trở lại đây mổ mở dần bị thu hẹp được thay thế
bởi các phẫu thuật ít xâm lấn như TSNCT,TSQD, năm 1976 phẫu thuật tán sỏi

thận qua da (PCNL) được thực hiện đầu tiên bởi Fernstrom và Johansson, và
năm 1980 là tán sỏi thận ngoài cơ thể (ESWL).
Ở Việt Nam sau những năm 1980, TSNCT được sử dụng sớm hơn so với
TSQD nhưng độ ăn toàn và hiệu quả thì TSQD thể hiện được nhiều ưu việt
hơn, và ngày được sử dụng thường quy hơn, để điều trị sỏi thận tại nhiều
trung tâm tiết niệu trong cả nước. Phẫu thuật xâm lấn ngày càng bị thu hẹp, và
là phẫu thuật cuối cùng khi các phẫu thuật ít xâm lấn khác thất bại[4].
Cho dù phẫu thuật xâm lấn hay ít xâm lấn thì sau phẫu thuật sỏi thận vẫn
có những vấn đề cần quan tâm như tỉ lệ sót sỏi sau mổ, chảy máu, nhiễm
trùng, sỏi tái phát, tổn thương nhu mô suy giảm chức năng thận sau mổ… Ở
Việt Nam tỉ lệ sót sỏi sau mổ thận trung bình từ 10-40%[3], sót sỏi sau mổ
gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu,chảy máu,rò nước tiểu,sỏi sót


2

to kích thước to lên…làm cho phẫu thuật sỏi thận trước đó không có hiệu quả,
thậm chí có bệnh nhân rơi vào tình trạng nguy hiểm tính mạng. Việc mổ mở
lấy sỏi sót trở lên khó khăn do xơ dính, TSQD trong những trường hợp sót sỏi
tỏ ra nhiều có ưu điểm[5].
Tại bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân sót
sỏi thận sau mổ được tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ,nhất là những bệnh
nhân sau tán sỏi thận qua da lần đầu. Được đánh giá là phẫu thuật an toàn,
hiệu quả, nhưng chưa thực sự có nghiên cứu cụ thể.
Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận sót tại Bệnh
Viện Việt Đức từ tháng 06/2019 đến 05/2020” với 2 mục tiêu chính:
1.

Nhận xét chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận

sót tại Bệnh Viện Việt Đức từ tháng 06/2019 đến 05/2020.

2.

Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận
sót tại Bệnh Viện Việt Đức từ tháng 06/2019 đến 05/2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận chứa sỏi sót
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
- Người bình thường có 2 thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau
ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng. Đầu trên của
thận ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng
III. Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm[6].
- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở
nam và 136g ở nữ[6].
- Có mặt trước lồi và mặt sau phẳng, cực trên và dưới, cực trên ở ngang
mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm[6].
- Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc và dễ bóc[6].

Hình 1.1: Vị trí, hình thể ngoài thận[7]


4

1.1.2. Liên quan của thận với các tạng khác
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota ,
lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận di động theo nhịp
thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang
mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn,
thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2cm.
- Mặt trước: Hai thận liên quan khác nhau với các tổ chức xung quanh.
+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng
ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với
đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
+ Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tuỵ, các
mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang liên quan với góc đại tràng (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận[7].


5

- Mặt sau: là mặt phẫu thuật của thận.
+ Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống
11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII
chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt
sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương
sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2
thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng.
+ Mặt sau cực trên thận được che lấp bởi xương sườn XI, XII và màng
phổi. Do đó, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài bể thận trên dễ gây thủng cơ

hoành vào khoảng màng phổi và phổi.

Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận[7]
- Phía ngoài:
+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan.
+ Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách.


6

- Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn
thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.3. Hình thể trong
- Xoang thận: Bình thường là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm
nằm trong thận,thể tích chứa 5-7 ml, dẹt theo chiều trước sau, mở thông ra
ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao
quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang thận chứa hệ thống đài bể thận,
mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm [8].
- Nhu mô thận: Gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi thận có
từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.

+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa
các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các
tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn


7

hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh.
1.1.4. Phân bố mạch thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch đi vào và 1
tĩnh mạch lớn đi ra khỏi thận qua rốn thận [9]. Tĩnh mạch thận nằm ở bình
diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận. Cả hai thành phần này bình
thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [8].
- Động mạch thận:
+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra
từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo
tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ
trên đốt sống thắt lưng [10].
+ Động mạch thận bên phải dài hơn động mạch thận bên trái, nó chạy
ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch
chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch
lên trên tĩnh mạch thận.
+ Động mạch thận bên trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc
đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận lọc máu[11].
+ Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phía

trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.
Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận [12].
+ Phân nhánh của động mạch thận:


8

Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể và
sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3cm [10].
Ngành trước bể thường chạy lên trên tĩnh mạch thận, bắt chéo mặt trước
bể thận để chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận rồi
chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị
mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của
Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch và
thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng động
mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [10].
Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì
có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ
từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,
động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu.
+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:
Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều

ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các
nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch
liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp
thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động


9

mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a. interlobulares)
và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi[13] , những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi[12]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp
nhau ở vùng vô mạch Brodel.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [14].
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động
mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong
lớp mỡ quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc
tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng
mà nó cấp máu.

Hình 1.4: Phân chia động mạch thận[7]


10

Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch

máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [15].
1954 - 1956 F.T Graves qua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I của
động mạch thận trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạch đã chia thận
thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một động mạch riêng [11].
- Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng thận.
- Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm 1/4
mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng thận.
- Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước và
mặt sau thận.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở phân
thuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới.

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [7]
Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.
Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng động mạch


11

cấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạch
trước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thân
động mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ
ngành động mạch sau bể hoặc từ động mạch chủ bụng.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [12] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận
thì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá
được. Dựa trên số lượng nhánh động mạch nhìn thấy được ở rốn thận hoặc
bên trong rốn thận khoảng 0 - 0,5cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô
thận, các các giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ trương ứng với 8 động

mạch phân thuỳ cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1-S4) và 4 phân thuỳ ở
nửa sau (S’1-S’4).
- Tĩnh mạch thận: Bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, máu
từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh mạch
liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [16]. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh
mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian tháp
nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ở vùng
đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của
thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung để tạo
nên 1 tĩnh mạch liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài thận.
Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thuỳ nằm ở hai nửa trước và sau
của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng tĩnh mạch trước và sau hệ
thống đài thận được nối với nhau bở các nhánh tĩnh mạch ngang tạo nên vòng
mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạch phần thuỳ
thận. Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để


12

tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp
thành hai tĩnh mạch thận(13,5%)[8, 13, 17].
Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì những
tĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với
nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo
nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa,
những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận và đài bể thận trong thận sót sỏi.
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu

thể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [18]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài
nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[7].
Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận [7].


13

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [7]
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hẳng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30.6%) hay trong xoang hoàn toàn (36.1%).
Chiều dọc bể thận từ 1.6 - 3.2cm và chiều ngang bể thận là từ 0.9 - 2.4 cm
[18]. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
phần bể thận nằm trong xoang càng nhiều.
Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1 - 3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới

gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp hau đài lớn trên và dưới.


14

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành động
mạch trước bể gây khó khăn trong việc phẫu tích và mặt trước bể thận. Trong
khi ngành động mạch sau bể thận chi che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài
xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau
bể thận là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng bờ
ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm đối với
đài nhỏ cực dưới [11, 19].
Trên thận đã phẫu thuật, nhất là mổ mở giải phẫu đài bể thận có nhiều
thay đổi hơn. Tổ chức xơ quanh thận và sự biến đổi về giải phẫu của hệ thống
đài bể thận sau mổ mở lấy sỏi có thể gây ra khó khăn cho quá trình nong tạo
đường hầm cũng như cần phải sử dụng nhiều đường hầm hơn trong quá trình
tán sỏi[19, 20].
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận sót qua da
Ở bệnh nhân đã phẫu thuật sỏi thận tổ chức quanh thận xơ dính làm cho
quá trình chọc tạo đường hầm khó khăn hơn, nhưng cũng có thuật lợi nhất
định hơn, do thận cố định hơn ở tư thế nằm nghiêng. Ít đi động theo nhịp thở.

15

Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trình
nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bờ của cả hai thận liên quan với
ruột, mạch máu,... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận
nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại
tràng [21].
Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch
và thần kinh dưới sườn 12 .

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [22]
TSQD thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới, đài giữa và ở
nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường vào ở nhóm đài sau
trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11.
Đài thận: Các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
Mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CLVT trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận đước với nhiều sỏi nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến


16

cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi. Trong khi
các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có thể tích
nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc.

1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ
trong nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành
nhân sỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho
viên sỏi lớn dần lên.
Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như giãn
đài bể thận, ứ nước thận...) và sự chuyển hóa[23].
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi từ
trong lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình
thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây
sỏi cứ to dần lên[24]. Sỏi thận sót bản chất chính là sỏi phẫu thuật còn sót lại,
vì thế cơ chế hình thành và thành phần hóa học chính là sỏi thận ban đầu.
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường
ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị [25].
Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm
việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [16, 26].
- Tăng canxi niệu: Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu >
300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là: