Theo dõi và đánh giá tình hình kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện việt đức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
■ ■ ■ ■
BỘ Y TÊ
NGUYỄN THỊ THANH BÌNH
THEO DÕI VÀ DÁNH GIÁ TÌNH HỈNH KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘI SÔ CHỦNG VI KHUẨN THƯỜMG GẶP
■ ■
TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
■ ■ ■ ■ ■
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1998 - 2003)
(ÌỈÍỊitò i h l ìở l lt ị t i ẫ l t ỉ
Th.s. Bùi Đức Lập
Th.s. Bùi Thu Hà
Q lđ ì tltự e hiện.:
Bộ môn Dược Lâm Sàng
Bệnh viện Việt Đức
Q k ờ i ụ ia tì th ự e h iệ n :
Từ ngày 01/03/03 - 29/05/03
HÀ NỘI, 5 - 2003
■ â ẫ f c ' c c w w c f t l
!'Em J(in câđn tíiànỉt 6ày tỏ Còng 6iết ơn sâu sắc tối:
Tâ.s ‘Sùi <Đức Lập - (Bộ môn <Dược Lâm sàng Trường (Đại học
(Dược 0~Cà Nội
‘Tíi.s (Bùi Tâu ?fà - %hoa <Dược (Bệnh viện Việt (Đức.
TS-íBs Nguyễn ‘Tâị Mai trưởng fcjioa Vi sinh, <DS Vũ chu Hùng
trưồng khoa (Dược, cùng các (Bác sỹ, tá, $ỹ thuật viên xfioa Vi
Sinh vả %Ịioa ngoại cT iế t niệu (Bệnh viện Việt Đức.
{Ban Ọỉám Đốc, (Pãòng %ếhoạch tổng hợp (Bệnh viện Việt Đức.
Cùng toàn thể (Ban giấm Hiệu và các thầy cô 6ộ mồn <Được Câm sàng
Trường (Đại Học (Dược 3-Cà ỈNọi đã tận tình giúp đơ em trong quá trình
thực diện đề tài này.

H à Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2003
Q l q a ụ ỉ n C Jh a n it rJ ịìttlt
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VÂN ĐỂ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược về nhiễm khuẩn tiết niệu 3
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới và ở Việt 3
Nam
1.1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 4
1.2.3. Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong ngoại 6
khoa
1.2. Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn hay gây 8
nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới và ở Việt Nam
1.2.1. Escherichia colỉ (E.coli) 8
1.2.2. Pseudomonas aeruginosaịp.aeruginosa) 11
1.2.3. Enterococcus faecalis (E.faecalis) 13
1.2.4. Enterobacter, klebsiella 15
1.3. Kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 16
1.3.1. Nguyên tắc điều trị 16
1.3.2. Một số kháng sinh chính sử dụng trong điều trị nhiễm
khuẩn tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức ^
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu 17
2.3. Xử lý kết quả 19
PHẨN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ BÀN LUẬN 20
3.1. Đặc điểm của mẫụ nghiên cứu 20
3.1.1. Tỷ lệ mẫu nước tiểu dương tính trong mẫu nghiên cứu 20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu theo tuổi và giới 22

3.1.3. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu 24
3.2. Kết quả phân lập vi khuẩn 29
3.3. Kết quả chung về tính nhạy cảm với kháng sinh của một số vi 32
khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu
3.3.1. Escherichia colỉ (E.coli) 32
3.3.2. Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) 34
3.3.3. Enterobacter 37
3.3.4. Enterococcus faecalis (E.faecalis) 39
3.3.5. Staphylococcus epidermidisịs.epỉdermidis) 41
3.3.6. Citrobacter 42
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 44
4.1. Kết luận 4 4
4.2. Đề xuất 4 5
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASTS
BVTWQD
NKTN
JAMA
I
R
s
TCYTTG
W.H.0
AMP
AMK
AUG
CAZ
CTX

CEP
CHL
COL
ERY
GEN
IMP
NOR
PEN
PIP
SXT
Antibiotic Sensitivity Testing Study (Chương trình quốc
gia giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn)
Bệnh viện Trung ương Quân đội
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Journal of The American Medical Association (Tạp chí
Y học Mỹ)
Intermediate (Trung gian)
Resistance ( Kháng)
Sensitive (Nhạy )
Tổ chức Y tế Thế giới
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Ampicillin
Amikacin
Amoxicillin + acid clavulanic
Ceftazidim
Cefotaxim
Cephalothin
Chloramphenicol
Colistin
Erythromycin

Gentamicin
Imipenem
Norfloxacin
Penicillin
Piperacillin
Co-trimoxazol
TET
TOB
VAN
: Tetracyclin
: Tobramycin
: Vancomycin
Ghi chú: Tên các kháng sinh (ký hiệu và đầy đủ ) chúng tôi sử dụng
trong khoá luận được viết theo qui ước trong chương trình
WHONET.
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh hay gặp trên lâm sàng , chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong các bệnh nhiễm khuẩn ở Việt Nam. Theo thông báo của chương
trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (ASTS),
thì tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu chiếm 22,9% trong tổng số vi
khuẩn gây bệnh và chiếm 15,08% trong tổng số bệnh phẩm có vi khuẩn gây
bệnh sau mủ và đờm [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai bệnh phẩm nước
tiểu chiếm 42,6%, cao nhất trong số các bệnh phẩm [14]
Trong nhiễm khuẩn tiết niệu tỷ lệ tử vong trực tiếp chưa được xác định rõ,
tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
là 1- 4% và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này là 15-30%, cao gấp ba lần với
bệnh nhân không nhiễm khuẩn tiết niệu [4,10]. Ngoài ra nhiễm khuẩn tiết niệu
có thể phá hủy nhu mô thận và ảnh hưởng đến chức năng thận.
Trong nhiễm khuẩn tiết niệu thì nhiễm khuẩn tiết niệu ngoại khoa và
nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai được đánh giá là nhiễm khuẩn nặng và

khả năng tái phát cao, do có yếu tố thuận lợi làm tăng khả năng nhiễm
khuẩn[20].
Các vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu có tỷ lệ đề kháng cao với các
kháng sinh thường dùng và kháng lại nhiều kháng sinh [1,5,6,7,9,11,25]. Hiện
nay sử dụng kháng sinh dự phòng đang là vấn đề bàn luận, tình trạng kháng
kháng sinh trên Thế giới và ở Việt Nam đang gia tăng ở mức báo động. Vì
vậy việc theo dõi tình trạng kháng kháng sinh trong ngoại khoa là hết sức cần
thiết, giúp cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị trên lâm sàng, giảm được
nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điều trị ở các bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn tiết niệu. Cho tới nay đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kháng
1
kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng ít đề cập đến ở bệnh viện ngoại
khoa, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích :
1. Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa phẫu thuật
Tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá tình hình kháng kháng sình của các chủng vi khuẩn
phân lập được với những nhóm kháng sinh dang được sử dụng tại khoa
phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức. Trên cơ sở đó góp phần với các
thầy thuốc lựa chọn kháng sình điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả hơn.
2
Phần 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ Lược VỂ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giói và ở Việt Nam
* Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới
Nhiễm khuẩn tiết niệu đã được nhiều tác giả đề cập từ những năm đầu
thế kỷ 19. Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện vi khuẩn trong nước
tiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu [23]. Và sau đó nhiều
nghiên cứu khác đã đề cập đến tỷ lệ NKTN, theo Benjamin thì tỷ lệ NKTN
giữa nam và nữ : trẻ em 0,1-1,5%, thanh niên 5-15%, trên 85 tuổi 15-25%

[18]. NKTN tăng theo tuổi, theo thống kê ở nam giói trên 70 tuổi thì tỷ lệ
NKTN tăng 3,6% và à nữ trên 50 tuổi thì tỷ lệ này là 7% [24]. NKTN là
nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở Mỹ và thứ hai ở Châu Âu [20].
* Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam
Ở Việt Nam NKTN ngoại khoa được một số tác giả nghiên cứu.
Theo Nguyễn Thanh Vân thì tỷ lệ NKTN ở bệnh nhân tiền liệt tuyến
chưa mổ là 21,8%, sau mổ nội soi là 33,3% [17].
Nguyễn Kỳ và cộng sự nghiên cứu ở bệnh viện Việt Đức, sỏi tiết niệu
chiếm 38% bệnh nhân đến khám và 51% trong số bệnh nhân phẫu thuật tiết
niệu, trong đó 61,96% NKTN trước phẫu thuật và 23,4% NKTN sau mổ sỏi
tiết niệu [12].
Theo Nguyễn Trọng Chính, bệnh viện TW QĐ 108 thì 48,4% NKTN
trước phẫu thuật sỏi tiết niệu và 42,7% NKTN trong phẫu thuật sỏi tiết
niệu [5].
3
Đặng Thành Đông nghiên cứu phẫu thuật sỏi tiết niệu ở bệnh viện đa
khoa Việt Tiệp - Hải Phòng khoảng 30-40% bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại
khoa là do sỏi tiết niệu và NKTN ở ngoại khoa chiếm 78% [7].
1.1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
Rất nhiều báo cáo trên Thế giới và ở Việt Nam đề cập đến căn nguyên
gây NKTN. Tỷ lệ phân lập một số chủng vi khuẩn chính gây NKTN theo các
tác giả tại một số bệnh viện được trình bày trong bảng 1:
Bans 1: Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn gây NKTN theo các tác giả tại
một số bệnh viện ( Tỷ lệ%)
Bệnh viện
1 2 3
4 5
Việt Đức [14] 34,5 28,0
6,8 10,2
1,0

Viêt Nam - Thuy Điển
’ (Uông Bí) [10]
53,5
11,0
3,0 6,7
3,0
TWQĐ - 108 [5]
39,3 26,0 9,3
Bạch Mai [11] 60,8 13,0 15,2
2,2
Viêt Tiêp - Hải Phòng
' [7]
23,5
19,5 19,5 3,8
1 = Escherichia coli 4= Enteroccocus faecalis
2= Pseudomonas aeruginosa 5= Citrobacter
3= Enterobacter
Các tác giả đều khẳng định trực khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính,
trực khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (60-70%) trong đó đứng đầu là
E.coỉi rồi đến tnterobacter, cỉtrobacter, klebsỉella, proteus; các vi khuẩn này
thường xuyên có mặt ở đường một, dễ dàng xâm nhập vào đường tiết niệu và
gây bệnh khi có điều kiện.
4
Đứng thứ hai là trực khuẩn mủ xanh, một vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao
trong NKTN bệnh viện, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại khoa.
Đứng thứ ba là cầu khuẩn Gram dương Enterococcus faecalis thuộc họ
liên cầu đường ruột hay gặp trong NKTN có đặt ống thông bàng quang,
Staphylococcus aureus gặp trong nhiễm khuẩn vết thương và có thể gây nhiễm
khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn tiết niệu [4,6].
* Họ trực khuẩn gây bệnh đường ruột (Enterobacterỉace)

Trực khuẩn gây bệnh đường ruột là một họ lớn, phức tạp và quan trọng
trong vi sinh y học [3]. Chúng có nhiều đặc điểm chung, nên trong nghiên cứu
này chỉ đề cập tới những vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Escherichia coli ịE.coli): Là loại vi khuẩn chiếm nhiều nhất trong số
các vi khuẩn hiếu khí sống ở đường tiêu hoá. Là vi khuẩn sống cộng sinh,
nhưng có thể gây bệnh cơ hội. Do sử dụng kháng sinh rộng rãi, vi khuẩn
đường ruột nói chung và E.coli nói riêng đã nổi lên như môt nguyên nhân gây
bệnh thông thường ở các bệnh nhân đang điều trị ờ bệnh viện: nhiễm khuẩn
vết mổ, các loại áp xe, phẫu thuật và E.coli là loại vi khuẩn có khả năng gây
tái phát mạnh, nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, suy thận [4,10]. Tỷ
lệ vi khuẩn này càng cao chứng tỏ nhiễm khuẩn bệnh viện càng lớn. Tới nay
E.coli là loại vi khuẩn rất nguy hiểm vì đã xuất hiện nhiều chủng đa kháng
thuốc, có thể nó được nhiều loại vi khuẩn truyền gene kháng thuốc nhất, kể cả
tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và các vi khuẩn cùng họ Enterobacteriace
cũng truyền plasmid cho nó. Vì vậy khi điều trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli
cần làm kháng sinh đồ liên tục để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
+ Enterobacter. Bình thường sống ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại
cảnh. Chúng chỉ gây bệnh khi xuất hiện ở những nơi bất thường như máu (gây
nhiễm khuẩn huyết), nước tiểu (gây NKTN). Đề kháng khá cao với các kháng
sinh thông thường. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng có men P- lactamase
phổ rộng, nên việc điều trị nhiễm khuẩn do enterobacter phải dựa vào kết quả
kháng sinh đồ.
* Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
Pseudomonas aeruginosa {P.aeruginosa) thuộc vào căn nguyên chủ
yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. NKTN do p.aeruginosa rất khó khăn trong
việc điều trị do tỷ lệ đa kháng thuốc cao và gây nhiều biến chứng nặng nề như
mủ thận, teo thận, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết tỷ lệ tử vong cao [4,10].
Hiện nay trực khuẩn mủ xanh đã đề kháng tự nhiên với hầu hết các kháng sinh
thông thường, vì vậy việc điều trị p.aeruginosa nhất thiết phải dựa vào kết quả
kháng sinh đồ [9,22].

* Các cầu khuẩn grant dương {Staphylococci)
Theo các tác giả nghiên cứu về căn nguyên NKTN đã chứng minh vai
trò gây bệnh của Staphylococci gồm ba loài: S.aureus, S.epidermidis
S.saprophyticus. Tụ cầu có mặt khắp nơi, chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng độc lực mạnh
và biến chứng nhiễm khuẩn huyết cao. Khả năng kháng kháng sinh cao, ngày
càng xuất hiện nhiều chủng kháng lại nhiều loại kháng sinh. NKTN do
S.aureus thường có diễn biến nặng và dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [4].
* Các vi khuẩn khác: như Enterococcus faecalis là vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, là nguyên nhân
gây tử vong cao trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn
chéo trong bệnh viện cho các khoa ngoại [4,6,19]. Acinebacter cũng gặp trong
nhiễm khuẩn tiết niệu, chúng còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm
cephalosporin thế hệ ba, fluroquinolon.
1.1.3. Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong ngoại khoa
* Tuổi và giới
6
+ Tuổi trên 50: 90% các tử vong do NKTN hoặc có liên quan xẩy ra ở
độ tuổi này [10,24]. Những người trên 65 tuổi thì tần suất vi khuẩn niệu gia
tăng một cách đáng kể, đặc biệt ở nam giới làm cho tỷ lệ vi khuẩn niệu ở lứa
tuổi này ngang bằng hoặc hơn nữ giới ở ngoại khoa [13,19].
+ Giói: Tỷ lệ NKTN ở phụ nữ cao gấp hai lần nam giới và nguy cơ
nhiễm khuẩn huyết cũng cao hơn [21]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 13 triệu
người lớn bị NKTN thì 85% là phụ nữ, và tỷ lệ này tăng cao sau thời kỳ mãn
kinh, ở phụ nữ trẻ 2-5% thì tỷ lệ này là 10-15% ở phụ nữ trên 65 tuổi [10].
Đối vói nam giới ngoài 60 tuổi, tỷ lệ NKTN cao lên vì nước tiểu ứ đọng trong
bàng quang do u xơ tiền liệt tuyến, xơ cứng cổ bàng quang, sỏi [13,18].
* Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu
Tắc nghẽn hoặc hiện tượng trào ngược nước tiểu gây nên ứ đọng nước
tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm nhiễm tại chỗ hoặc ngược
dòng, hậu quả là có thể gây thận ứ mủ hoặc viêm thận - bể thận mạn và suy

thận [16]. Tỷ lệ NKTN
ở người lớn cao khi có sỏi, khối u bàng quang và u tiền
liệt tuyến ở nam, thoát vị bàng quang hoặc sa sinh dục ở nữ [13, 24].
* Thủ thuật đường niệu không đảm bảo vô khuẩn
Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện nước ta hiện nay,
nhất là trong nhiễm khuẩn ngoại khoa. Tình trạng NKTN gây ra sau các thủ
thuật tiết niệu do các vi khuẩn tại bệnh viện đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh
rất khó điều trị và có thể gây ra tình trạng lây chéo từ bệnh nhân này sang
bệnh nhân khác [19,20]. Theo Marcleone.MD thì hiện tượng bí tiểu tiện có
thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao 25-60%, vì vậy việc đặt ống thông bàng quang
để tháo nước tiểu ở bệnh nhân bí đái cấp hoặc trước phẫu thuật là phổ
biến[20]. Tỷ lệ tăng 3-10% mỗi ngày trong quá trình đặt ống thông nước tiểu
và đặc biệt ở bệnh nhân có thai, người già, tiểu đường, suy giảm hệ thống
miễn dịch thì tỷ lệ này còn cao hơn [20]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Duy
7
Cường tỷ lệ NKTN ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng
quang là 64% [6]. Còn theo Trần Đức NKTN trước mổ ở bệnh nhân thông
tiểu chiếm 62,1%, gấp hai lần bệnh nhân không thông tiểu và tỷ lệ này sau
mổ còn cao hơn khi sử dụng ống thông dài ngày [8].
* Các yếu tố khác: Phụ nữ có thai, người bị bệnh tiểu đường, trẻ suy
dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch cũng làm gia tăng NKTN.
1.2. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI
KHUẨN HAY GÂY NHIỄM k h u ẩ n t iế t n iệ u
Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố các công trình nghiên
cứu về thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây
bệnh phân lập được từ bệnh phẩm nói chung và trong nước tiểu nói riêng.
1.2.1. Escherichia coli (E.coli)
E.coli là một trong những căn nguyên chủ yếu gây NKTN. Mức độ
kháng kháng sinh của vi khuẩn này đã được báo động trong nhiều năm trước
đây ở hầu hết các nước trên thế giới.

* Thế Giới
Theo báo cáo của TCYTTG khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương
mức độ kháng kháng sinh của chủng E.coli như sau:
B ả n e 2 : Tình hình kháng kháng sinh của E.coli ở Châu Âu [25]
Nước
Kháng s i n n ^ ^
Tây Ban Nha
Hy lạp
Thụy Điển
Ixaren Ailen
n
%R
n
%R n %R
n %R n
%R
Aminoglycosid
1270 1,1 411 4,4
1583 0,6
609 15,9 726 2,8
Aminopenicillin 1272
62,0 410
40,5 1752
24,9
611
60,4 735 61,5
Fluroquinolon
1269
19,1
408

9,3 2411
5,1
609 17,9 721
5,2
CGIII 1272
1,1
410
2,9 3059 0,3 608
8,1
732 2,2
Chú thích: Aminoglycosid (Gentamycin, Amikacin, Torbramycin)
8
Aminopenicillin (Ampicillin, Amoxicillin,Ticarcillin, Augmentin)
Fluoroquinolon (Norfoxacin, Ciprofloxacin)
CGIII (Cefotaxim, Ceftriaxone)
Tỷ lệ E.coli kháng vói aminopenicillin ở các nước Châu Âu đều khá cao
(40,5%-62,0%), riêng Thụy Điển còn tác dụng tốt. Còn kháng sinh thuộc nhóm
aminoglycosid, fluoroquinolon, và cephalosporin thế hệ 3 còn tác dụng tốt.
B ảns3: Tình hình kháng kháng sinh của E.coli ò Châu Á [9]
\N ư ớc
Trung Quốc Nhật Bản
Hàn Quốc
Tân Tây
Lan
Philippin
Việt Nam
K s \
n %R n
%R n %R n
%R

n
%R
n
%R
AMP
419
83,5 1497 30,1
2223 78,0 47657 55,5
925 84,1 377 89,1
CEP 414 27,8 1302
7,0 2223 42,0 4486 35,6
585 59,7
CTX
414 13,3
1077 0,5 2223 11,0 5233 0,3
328 4,9 214
20,1
GEN 457 50,8 1473
3,6 2223 30,0 8306 0,7
647 22,1 443
43,1
SXT
198 76,8 2223
63,0 10342 19,9 760
73,0 461 82,0
FLU
433 77,6 1431 6,7
2223 30,0 47714 0,6 899
20,5 376 32,2
AMK

451 4,2 1195
0,6 2223 8,0 3127
0,1
415 3,9 324
27,8
AUC 414 83,5
4810
12,6
E.coli trong nước tiểu kháng với ampicillin ở mức độ rất cao tỷ lệ kháng
từ 55,5% - 89,1% số chủng tùy theo nước, riêng Nhật Bản tỷ lệ kháng còn
thấp (30,1%). Với co-trimoxazol cũng kháng tương đối cao ở Trung Quốc,
Hàn Quốc, Philippin và Việt Nam (63,0%- 82,0%).
Những kháng sinh cefotaxim, amikacin còn tác dụng tương đối tốt với
E.coli ở Tân Tây Lan (0,1% - 0,3%), Nhật Bản (0,5%- 0,6%), Philippin. Đặc
biệt mức độ kháng fluoroquinolon của E.coli thay đổi tùy từng nước như
77,6% ở Trung Quốc; 32,2% ở Việt Nam nhưng chỉ có 0,6% ở Tân Tây Lan.
9
* Việt Nam
Tại Việt Nam tình hình nghiên cứu kháng kháng sinh của E.colỉ trong
nước tiểu, các tác giả đã cho kết quả như sau:
Bảng 4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của E.coli trong nước tiểu ở Việt Nam
NB.viện
Việt Đức
[14]
Việt Nam -
Thuy Điển
[10]
Bạch Mai
[11]
TW QĐ-108

[5]
Miền Trung
[1]
KS \
n
%R
n
%R
n
%R n
%R
n
%R
AMP
125 68,8 92 85,9
28 92,8
201 89,6
668 86,7
CTX 169
38,5 11
9,3 28
7,1
723
26,7
GEN 167
52,7 92 17,4 23
26,1 201
50,3 720
43,4
AMK 158

13,4 92 7,6 23
0,0 168
23,8 86 5,8
CHL 168
77,4 92 69,6
201 85,1
666 63,8
SXT
36 66,7 92
67,4 27 74,1
201 82,1
718 78,4
CIP 58
44,8 86 39,5 18
61,1 172 26,2
687 34,0
CFP 139
46,8 86 39,5 26
61,5 201
64,7
NOR
164 40,2 91
13,2 25 56,0
201 27,9
AUC
28 35,7
65 16,9
IMP
35 0,0 23
0,0 125

4,0 296
0,4
Các kháng sinh ampicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol có tỷ lệ
kháng rất cao với E.coli (63,8% - 92,8%) tùy từng miền và từng bệnh viện.
Amikacin vẫn còn tác dụng tốt với E.coli (0% -23,8%), những kháng sinh
cefotaxim, ceftriaxone có tỷ lệ kháng nhất định. Đặc biệt E.coli trong nước
tiểu tỷ lệ kháng khá cao vói norfloxacin (13,2%- 56,5%) tùy theo từng khu
vực, bệnh viện. Imipenem còn nhạy cảm tốt.
10
Trực khuẩn mủ xanh cũng là một trong những nguyên nhân chính gây
NKTN và là loại vi khuẩn có khả năng đề kháng tự nhiên mạnh, được liệt kê
vào những vi khuẩn gây bệnh quan trọng ở bệnh viện [4,20]. Nhiều báo cáo
hiện nay đã thông báo tỷ lệ đa kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh
ở
Thế giới và Việt Nam.
* Thế giới
Tại Châu Âu theo thông báo của tạp chí JAMA năm 1999 tỷ lệ
P.aeruginosa kháng kháng sinh như sau:
Bảns 5: Tình hình kháng kháng sinh của chủng p.aeruginosa [22].
1.2.2. Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)
^Nước
Pháp
Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Thụy Điển
K s \
%R
%R
%R
%R
AMK

13,0
8,0 4,0
GEN 46,0
41,0
18,0
8,0
CIP
35,0
37,0
14,0
46,0
CRO
57,0 64,0
49,0
PIP 26,0
22,0
15,0
5,0
IMP
24,0
21,0 22,0
19,0
Ceftriaxone bị đề kháng cao (49,0% - 64,0%), gentamycin, ciprofloxacin
có tỷ lệ kháng thấp hơn (8,0% - 46,0%) còn các kháng sinh piperacillin còn tác
dụng tốt. Đặc biệt imipenem bắt đầu có tỷ lệ kháng cao ở các nước Châu Âu
(19,0% - 24,0%).
Theo thông báo của TCYTTG tại khu vực Tây Thái Bình Dương tình
hình kháng kháng sinh của p.aeruginosa năm 1999 như sau:
11
Bans 6: Tình hình kháng kháng sinh của chủng p.aeruginosa [9]

Vỉước
Trung Quốc
Nhật Bản
Hàn Quốc
Tân Tây
Lan
Philippin Việt Nam
KS \
n %R
n
%R
n
%R n
%R n
%R n %R
AMK
1149 10,4
2798 8,7 2934 34,0
1624 7,3
1169 18,6 483 16,1
GEN 1174
33,5 2216 17,5 2934
53,0 7999
9,4 1248 34,8
559
56,2
CAZ 1165 19,4 2792
14,3 2934 18,0 3674
9,2 1826 21,2 296 47,6
PIP 1137 27,1 2894

20,2 2934 55,0 3992
9,1
465 32,5
TOB
721 9,7 2934 52,0
3618 3,2 1185
34,3 343 46,1
NEL
2934 44,0 448
24,9 1804 30,5
FLU 1181 18,3
2812 23,2 2934 58,0
5647 11,3 4951 37,3 254 37,0
p .aeruginosa còn chịu tác dụng mạnh với amikacin, ceftazidim,
fluoroquinolon ở Tân Tây Lan và Nhật Bản, Trung Quốc, nhưng tỷ lệ kháng
tăng lên ở Philippin, Hàn Quốc, đặc biệt là Việt Nam.
Gentamycin có tỷ lệ bị kháng khá cao ở Trung Quốc, Hàn Quốc,
Philippin, Việt Nam (33,5% -52,6%), nhưng tỷ lệ kháng còn thấp ở Tân
Tây Lan và Nhật Bản (9,4%- 17,5%).
Tobramycin, neltimycin tỷ lệ bị kháng tương đối cao ở Hàn Quốc,
Philippin và Việt Nam, nhưng tỷ lệ kháng còn thấp ở Nhật Bản, Tân Tây
Lan.
* Việt Nam
Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về độ nhạy cảm của
P.aeruginosa trong NKTN cho kết quả như sau:
12
Bans 7; Tình hình kháng kháng sinh của p.aeruginosa gây NKTN
'B.viện
Viêt Đức
[14]

Việt Nam -
Thụy Điển[10]
TWQĐ -
108 [5]
Bach Mai
[11]
Việt Tiệp -
Hải Phòng [7]
KS \
%R
%R %R %R
%R
AMK 13,4 20,0
7,2 16,7
0,0
GEN
52,7 55,0
42,3 20,0
50,0
NOR 40,2
45,0
16,7
30,0
CTX
38,5 45,0
49,4
30,0
CIP
44,8 45,0
40,4

16,7
20,0
CFP
40,8
20,1
IMP 0,0
0,0
2,5 0,0
10,0
P.aeruginosa còn đề kháng thấp với amikacin, và đề kháng cao với
gentamycin, norfoloxacin, ciprofloxacin, cephalothin, cefotaxim. Imipenem
nhạy cảm (100%) ở bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai, nhưng bắt
đầu kháng ở bệnh viện TWQĐ 108 và kháng khá cao ở bệnh viện Việt Tiệp -
Hải Phòng.
1.2.3. Enterococcus faecalis (E.faecalis)
Thuộc nhóm liên cầu đường ruột. Là loại vi khuẩn thường có mặt trong
NKTN khi có đặt ống thông bàng quang. Gần đây xuất hiện các chủng kháng
lại kháng sinh nhóm beta-lactam và aminosid, làm cho điều trị NKTN ngày
càng khó khăn.
* Thê Giới
Theo thông báo của tổ chức WHO tại Châu Âu tình hình kháng kháng
sinh của E.faecalis năm 2002 được trình bày ở bảng 8 (trang sau).
Tỷ lệ đề kháng của E.faecalis với gentamycin ở các nước Châu Âu rất
cao (68,5% - 96,2%), riêng Thụy Điển tỷ lệ này còn thấp (17,0%). Tỷ lệ
13
kháng với amikacin khá cao (37,0% - 58,0%). Vancomycin tỷ lệ kháng còn
thấp (0% -7,1%).
Bảns 8: Tình hình kháng kháng sinh của E.faecalis ở Châu Âu [25]
Nước
Đức

Tây Ban
Nha
Hy
lạp Ailen
Ixaren
Thụy
Điển
Kháng s ii m \
n %R n
%R
n
%R
n
%R
n
%R n %R
Amikacin 24 54,2 181 37,0
88 58,0 51 39,2 127
48,8
Gentamycin 109 89,9
90
77,8 111 68,5 26
96,2 235
17,0
Vancomycin 138 0,7 192
0,0
169
7,1
165
2,4 152 2,6

430 0,0
* Việt Nam
Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về độ nhạy cảm của
E.faecalis trong NKTN cho kết quả như sau:
Bans 9: Tình hình kháng kháng sinh của E.faecatts trong NKTN
B.viện
Việt Đức [14]
Viêt Nam -Thụy
Điển(Uông Bí) [10]
Bạch Mai [11]
K.sinh \
%R
%R
%R
AMP
68,8
53,8
14,3
AMK
13,4
100,0
CTX
58,5
CFP
46,8
46,2
100,0
GEN
52,7
46,2

80,0
PEN 0,0
92,3
14,3
ERY
16,7
84,6
100,0
CIP
44,8
83,3
NOR
40,2
14,3
CHL 77,4
53,8
100,0
VAN
0,0
0,0
16,7
14
Các tác giả cho thấy các kháng sinh chloramphenicol, erythromycin,
cipfloxacin, gentamycin, cephalothin có tỷ lệ đề kháng cao từ 40,2%-100% ở
các nghiên cứu trên. Riêng norfloxacin còn tác dụng tốt ở bệnh viện Bạch
Mai.
Tuy nhiên kháng sinh penicillin còn tác dụng tốt ở bệnh viện Việt Đức
(0%), bệnh viện Bạch Mai (14,3%), nhưng ở một số bệnh viện khác tỷ lệ kháng
rất cao như bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển (92,3%). Ampicillin kháng cao ở
Việt Đức (68,8%), còn ở bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ kháng còn thấp (14,3%).

Amikacin bị đề kháng tuỳ từng bệnh viện như bệnh viện Việt Đức chỉ có
13,4% nhưng ở bệnh viện Bạch Mai thì bị kháng 100%. Vancomycin bắt đầu
có dấu hiệu kháng.
1.2.4. Enterobacter, klebsiella
* Enterobacter: Cũng là một trong những nguyên nhân gây NKTN.
Theo thông báo của ASTS năm 2001 tỷ lệ đề kháng của enterococcus với kháng
sinh rất cao, những kháng sinh bị kháng trên 50% từ trên xuống là: ampicillin
93,0%; cephalothin 70,7%; cefotaxim 70,3%; gentamycin 60,1%; co-
trimoxazol 56,4%; chloramphenicol 56,4%. Những kháng sinh ciprofloxacin,
norfloxacin có tỷ lệ kháng thấp hơn (31,1%-32,1%), còn amikacin còn có tác
dụng khá tốt (76,6%) [1].
* Klebsiella: Theo báo cáo của TCYTTG khu vực Tây Thái Bình Dương
thì ampicillin bị kháng mức độ cao trên 90% ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Tân
Tây Lan. Những kháng sinh amikacin, cefotaxim bị kháng ở mức thấp hơn
dưới 30% tùy theo từng nước. Riêng với fluoroquinolon mức độ bị kháng bởi
klebsiella thay đổi 1,3% ở Nhật Bản đến 26,2% ở Philippin [25].
Ở Việt Nam theo báo cáo của tổ chức ASTS năm 2002 các kháng sinh
bị chủng Klebsiella kháng trên 50% là ampicillin (93,7%), ceftriaxone (67,8),
gentamycin (62,2%), co-trimoxazol (60,0%), chloramphenicol (58,7%),
cefotaxim (58,5%). Và các kháng sinh bị kháng dưới 50% là cephalothin
(49,1%), tobramycin (41,9%), ciprofloxacin (27,7%), ceftazidim (26,3%),
neltimicin(23,5%), norfloxacin (18,3%) và amikacin (18,1%) [1].
15
1.3. KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ NHIÊM KHUAN TIÊT n iệ u
1.3.1. Nguyên tắc điều trị [2]
- Dựa vào nguyên tắc chung trong sử dụng kháng sinh.
- Sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào: tiền sử của bệnh nhân, dấu hiệu
lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là kháng sinh đồ.
- Sau liệu trình điều trị cần xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra.
- Trong trường hợp NKTN tái phát cần lưu ý đến vấn đề kháng thuốc và

tồn tại yếu tố nguy cơ.
- Phối hợp biện pháp hỗ trợ như: uống nước, vệ sinh thân thể, loại yếu tố
nguy cơ.
1.3.2. Một số kháng sinh chính sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu tại bệnh viện Việt Đức.
* Nhóm Beta-lactam: Trong nhóm này ampicillin, amoxicillin,
cephalosporin thế hệ 3 là những kháng sinh có hoạt phổ rộng trên cả vi khuẩn
Gram âm và Gram dương, thải trừ qua đường niệu.
* Nhóm Aminoglycosid: Gồm gentamycin, amikacin, tobramycin tác
dụng chủ yếu trên trực khuẩn Gram âm đường ruột, thải trừ qua thận và trong
nước tiểu đạt 70 - 90% liều dùng.
* Nhóm Quinolon: Thế hệ một có độc tính cao, chỉ sử dụng trong điều
trị nhiễm khuẩn tiết niệu cấp hoặc mạn không có biến chứng. Thế hệ hai độc
tính ít hơn, phổ kháng khuẩn rộng hơn và tác dụng mạnh hơn, thường sử dụng
trong nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính tái phát hoặc các kháng sinh khác không
có tác dụng. Đặc biệt nhóm này xâm nhập vào nhu mô tiền liệt tuyến rất tốt.
* Nhóm Glycopeptid: vancomycin là thuốc tác dụng trên vi khuẩn gram
dương và tất cả các vi khuẩn Gram âm đã kháng thuốc. Thuốc lọc qua cầu
thận, sử dụng trong điều trị NKTN do vi khuẩn đã kháng các thuốc khác.
16
Phần 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
- Tiến hành hồi cứu trên toàn bộ bệnh án, sổ xét nghiệm của bệnh nhân khoa
phẫu thuật Tiết niệu được chẩn đoán nghi ngờ NKTN có cấy nước tiểu và làm
kháng sinh đồ từ ngày 1/1/2002 đến ngày 30/12/2002.
- Tiến hành theo dõi toàn bộ trên bệnh nhân khoa phẫu thuật Tiết niệu được
chẩn đoán nghi ngờ NKTN, có cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ tại khoa Vi
sinh của bệnh viện Việt Đức từ ngày 1/1/2003 đến ngày 1/5/2003.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.

- Phần hồi cứu được tiến hành theo mẫu điều tra (Phụ lục 1 với bệnh nhân
phẫu thuật tiết niệu, phụ lục 2 với bệnh nhân khám tiết niệu).
- Phần tiến cứu được tiến hành theo phương pháp sau: (thông tin được
nghiên cứu theo mẫu điều tra - Phụ lục 1 vói bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu,
phụ lục 2 với bệnh nhân khám tiết niệu).
* Vật liệu nghiên cứu
* Dụng cụ lấy bệnh phẩm:
Ống nghiệm 10ml, có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn, dung dịch PVP,
bơm tiêm 10-20ml, kim tiêm thường và kim dài 4-6cm để chọc bàng quang.
* Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn (của hãng Bio-Rad).
Canh thang thường, thạch máu, thạch Macconkey, các môi trường xác
định tính chất sinh vật - hoá học của vi khuẩn.
* Vật liệu xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
Thạch Mueller-Hinton (của hãng Bio-Rad), các khoanh giấy kháng
sinh (của hãng Bio-Rad), độ đục chuẩn Mcfarland 0,5 do hãng Sanofi cung
17
cấp, nước muối sinh lý để pha huyền dịch vi khuẩn đóng ống 5ml và hấp
tiệt khuẩn.
* Phương pháp kỹ thuật
* Lấy bệnh phẩmịBP)
+ BP được lấy theo phương pháp “nước tiểu giữa dòng”: Nước tiểu được
lấy vào buổi sáng.
+ BP lấy qua sonde bàng quang: Ở bệnh nhân bí đái phải đặt ống thông
bàng quang hoặc bệnh nhân sau mổ đặt ống thông bàng quang.
+ BP lấy trong mổ: Qua bơm kim tiêm vô khuẩn tuyệt đối.
* Nuôi cây, phân lập và xác định vi khuẩn
Sau khi lấy nước tiểu, tất cả bệnh phẩm đều chuyển đến phòng vi sinh,
được xét nghiệm trong vòng 2h và làm theo một qui trình giống nhau.
+ Soi trực tiếp.
+ Cấy đếm xác định mật độ vi khuẩn: Mỗi bệnh phẩm đều được nuôi

cấy trên 2 môi trường thạch thường và thạch máu.
+ Quy trình phân lập và xác định vi khuẩn: Căn cứ vào tính chất khuẩn
lạc và hình thể vi khuẩn trên tiêu bản nhuộm Gram để định danh vi khuẩn
theo hướng vi khuẩn Gram âm hay Gram dương. Sau đó sử dụng tính chất sinh
hoá của các chủng để phân lập tiếp.
* Thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
Được thực theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trên thạch
(phương pháp Kirby-Bauer cải tiến theo chương trình ASTS của Thụy Điển )
* Đánh giá kết quả xét nghiệm.
+ Bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn tiết niệu không? Tiêu chuẩn chẩn
đoán nhiễm khuẩn tiết niệu (mẫu nước tiểu dương tính) là: số lượng vi
khuẩn >105 vk/ml với nước tiểu tự đái, >103 vk/ml với nước tiểu lấy qua
18
khuẩn >105 vk/ml với nước tiểu tự đái, >103 vk/ml với nước tiểu lấy qua
sonde và có vi khuẩn với nước tiểu trong mổ.
+ Vi khuẩn gây NKTN là loại nào.
+ Kháng sinh đồ được đánh giá theo 3 mức độ nhạy cảm căn cứ vào
đường kính khu vực ức chế đối chiếu với bảng chuẩn của hãng Bio - Rad.
2.3. XỬ LÝ KẾT QUẢ.
Các số liệu thu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên máy
tính theo chương trình EPI-info6.0
19