KHỚP cắn LOẠI III NGUYÊN NHÂN, ẢNH HƯỞNG của KHỚP cắn LOẠI III đến TĂNG TRƯỞNG sọ mặt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
bé m«n r¨ng hµm mÆt

CHUYÊN ĐỀ
KHỚP CẮN LOẠI III NGUYÊN NHÂN,
ẢNH HƯỞNG CỦA KHỚP CẮN LOẠI III
ĐẾN TĂNG TRƯỞNG SỌ MẶT

Học viên: Nguyễn Thạc Hải
Lớp Cao học: Răng Hàm Mặt - Khóa 22


HÀ NỘI – 2015
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................2
1.1. VÀI NÉT VỀ SỰ PHÁT TRIỂN XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT............2
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ............................................................2
1.1.2. Sự tăng trưởngcủa xương mặt...........................................................2
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới................................................3
1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN KHỚP CẮN..............................3
1.2.1 Sự hành thành khớp cắn.....................................................................3
1.2.2. Sự cắn khớp.......................................................................................4
1.3. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỘ RĂNG.......................5
1.3.1 Giai đoạn từ 2,5 đến 6 tuổi.................................................................5
1.3.2. Giai đoạn 6-10 tuổi:..........................................................................5
1.3.3. Giai đoạn 10-12 tuổi:........................................................................7
1.3.4 Giai đoạn sau 12 tuổi.........................................................................8
1.3.5. Sự thay đổi của cung hàm trong quá trình răng vĩnh viễn thay răng
sữa theo chiều gần xa..................................................................................9

1.3.6. Sự thay đổi của khớp cắn răng sữa sang răng vĩnh viễn.................10
1.4. KHỚP CẮN BÌNH THƯỜNG..............................................................12
1.4.1. Tương quan giữa các răng trong một hàm......................................12
1.4.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới...........................12
1.4.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS:.......................12
1.5. PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE............................................13
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LỆCH LẠC KHỚP CẮN VÀ
PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP....................................................................18


1.6.1. Răng sữa tồn tại lõu trờn cung hàm................................................18
1.6.2. Răng sữa mất sớm...........................................................................19
1.6.3. Răng thừa:.......................................................................................20
1.6.4. Răng vĩnh viễn mọc sai vị trí..........................................................21
1.6.5. Thiếu răng vĩnh viễn.......................................................................22
1.6.6. Mút ngón tay...................................................................................24
1.6.7. Thói quen xấu của môi:...................................................................27
1.6.8. Đẩy lưỡi:.........................................................................................28
1.6.9. Thở miệng:......................................................................................30
NGUYÊN NHÂN SAI KHỚP CẮN LOẠI III...............................................32
2.1. NGUYÊN NHÂN CỦA KHỚP CẮN LOẠI III:..................................32
2.1.1 Nguyên nhân nguyên phát................................................................32
2.1.2. Nguyên nhân thứ phát:....................................................................32
ẢNH HƯỞNG CỦA KHỚP CẮN LOẠI III ĐẾN TĂNG TRƯỞNG SỌ MẶT..34
3.1.CÁC MỐC TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG..............................................34
3.1.1. Trên mô xương:...............................................................................34
3.2. PHÂN LOẠI KHỚP CẮN LOẠI III TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG:....35
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch lạc răng không chỉ ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ mà còn
dễ tạo điều kiện cho các bệnh răng miệng khác phát triển.
Theo nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm, khảo sát tình trạng khớp cắn ở
người Việt trong độ tuổi 17-27(2000)thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn là 83,2%,trong
đó có 71,3% sai khớp cắn loại I và 21,7% sai khớp cắn loại III [1]. Nghiên
cứu của Đặng Thị Hương tỷ lệ khớp cắn loại III là 23% trong 100 sinh viên
trường Đại học Y Hà Nội năm 2006. Qua đây cho thấy tình trạng lệch lạc
khớp cắn trong cộng đồng còn ở mức độ cao, và tình trạng lệch lạc khớp cắn
loại III khá cao.
Trên lâm sàng các hình thái lệch lạc khớp cắn rất đa dạng và phong
phú, một trong những cách phân loại đơn giản và dễ sử dụng nhất là phân loại
theo tác giả Angle. Angle đã phân loại thành 3 loại chính là: sai khớp cắn loại
I, II và III [2]. Trong đó sai khớp cắn loại III là một hình thái phức tạp và điều
trị khó khăn nhất.
Trong chỉnh hình răng mặt, nếu chỉ đánh giá lệch lạc khớp cắn dựa trên
mẫu hàm và thăm khám trên lâm sàng thì không đầy đủ, cần phân tích trên
phim sọ nghiêng để đánh giá toàn diện hơn. Phân tích phim sọ nghiêng giúp
chúng ta đánh giá tương quan chiều trước sau cũng như chiều đứng của các
thành phần chức năng chính của sọ mặt bao gồm: sọ và nền sọ, khối xương
hàm trên, xương hàm dưới, răng hàm trên và xương ổ răng hàm trên, răng
hàm dưới và xương ổ răng hàm dưới. Qua đó giúp ta chẩn đoán,lập kế hoạch
điều trị,tiên lượng kết quả điều trị và đánh giá những thay đổi do quá trình
tăng trưởng, những thay đổi trong và sau điều trị.


2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT VỀ SỰ PHÁT TRIỂN XƯƠNG VÙNG HÀM MẶT.
1.1.1. Sự tăng trưởng của xương sọ
Sự tăng trưởng của nền sọ Trái với vòm sọ, các xương nền sọ được tạo
thành ban đầu dưới hình thức sụn và sau đó được biến đổi thành xương bởi sự
hình thành xương từ sụn. Những vùng phát triển quan trọng của nền sọ là các
đường khớp sụn giữa xương bướm và xương chẩm, giữa hai phần của xương
bướm, và giữa xương bướm và xương sàng. Về mô học, các đường khớp sụn
này gióng như bản sụn có ở hai mặt của đầu xương chỉ. Vùng nằm giữa hai
xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp sụn này gồm có vùng tăng
sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trỉa dài ở hai đầu, mà sau
này sẽ được thay thế bởi xương [3].
1.1.2. Sự tăng trưởngcủa xương mặt
Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương khẩu cái. Xương hàm
trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương màng. Sự tăng trưởng
của răng hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt. Xương hàm trên tăng
trưởng theo ba chiều trong không gian
- Chiều rộng
Sự tăng trưởng theo chiều rộng của xương hàm trên là do đường khớp
xương, đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ do mọc
răng. Trong sự phát triển, xương ổ răng ngày hôm nay có thể trở thành một
phần nền xương hàm trong ngày mai
- Chiều cao
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố làm tăng chiều cao mặt Sự phát triển
của nền sọ cũng ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của chiều cao mặt. Sự tăng
trưởng của vách mũi, các đường khớp xương, phần lớn là do sự tăng trưởng
của xương ổ răng về phía mặt nhai.


3

- Chiều trước sau
Sự đắp xương bề mặt nhất là sự đắp xương ở mặt sau của nền hàm để
cung cấp chỗ cho răng cối vĩnh viễn [3], [4].
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới.
Mọc răng và tiêu xương ổ răng. Có thể nói xương hàm dưới bị dịch
chuyển xuống dưới và ra trước đồng thời tăng kích thước là do phát triển ra
sau và lên trên, quá trình bồi xương và tiêu xương tại xương hàm dưới. Mặt
khác hướng phát triển của nó còn bị ảnh hưởng bởi sự phát triển của ổ chảo
xương thái dương. Trong quá trình phát triển nếu vùng này di chuyển ra trước
thỡ nó sẽ đẩy xương hàm dưới ra trước. Ngược lại, nếu vùng này di chuyển ra
sau hoặc thẳng xuống dưới thỡ nó lại đẩy xương hàm dưới lùi ra sau.
1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN KHỚP CẮN.
1.2.1 Sự hành thành khớp cắn.
Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiên đóng
vai trò quan trọng trong sự hình thành, phát triển và hoạt động của toàn bộ hệ
thống nhai sau này. Khớp cắn sơ khởi của bộ răng sữa bắt đầu khi răng hàm
sữa thứ nhất mọc. Trước đó mặc dù các răng cửa giữa và răng cửa bên sữa đã
mọc đầu tiên nhưng nó không đóng vai trò ăn khớp nhau để nhai mà chủ yếu
là để cắn và xé thức ăn. Sự ăn khớp hoản chỉnh của răng hàm sữa thứ nhất là
một sự kiện quan trọng trong sự xác lập khớp cắn của bộ răng sữa vì đây là
lần đầu tiên chiều cao khớp cắn và sự lồng múi của các răng được thực hiện.
Khoảng 3 tuổi, khớp cắn của bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh.
Khớp cắn này sẽ duy trì và phát tiển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi. Ở thời
điểm này các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc. Khoảng thời gian từ 3-5 tuổi là giai
đoạn có ý nghĩa quan trọng đối vối sự mọc và phát tiển của các răng vĩnh viễn
thay thế.
Sanin và Savara cho rằng một khớp cắn lý tưởng ở bộ răng sữa sẽ cho
phép dự đoán về một khớp cắn lý tưởng ở bộ răng vĩnh viễn khi trưởng thành

4

[1]. Chính vì vậy mà Wheeler đã khẳng định “Bất kỳ khảo sát nào về sự phát
triển của khớp cắn đều nên bắt đầu bằng khớp cắn của bộ răng sữa”.
1.2.2. Sự cắn khớp
Khớp cắn là trạng thái mà các răng trên tiếp xúc với các răng dưới, đó là
quan hệ tương đối phức tạp do liên quan đến đặc điểm hình thể và sự sắp xếp
theo chiều đứng của răng, các cơ nhai, cấu trúc xương hàm, khớp thái
dương hàm, tương quan tâm và khớp cắn trung tâm. Ngoài ra nó còn liên
quan đến hệ thống thần kinh-cơ. Theo thời gian, khớp cắn sẽ có sự thay
đổi, đặc biệt là giai đoạn hàm răng hỗn hợp. Sau đó, khi các răng vĩnh
viễn đã mọc hoàn toàn, khớp cắn tương đối ổn định và ít thay đổi. Khớp
cắn bình thường hay khớp cắn lý tưởng có sự lệch lạc ít nhất, không ảnh
hưởng đến chức năng và thẩm mỹ có thể chấp nhận được. Lệnh lạc khớp
cắn là tình trạng có sự phát triển bất thường của răng, xương ổ răng và
xương hàm do sự mọc lên của răng và di chuyển của răng, ảnh hưởng của
bệnh lý hoặc chấn thương hàm mặt…
Sai khớp cắn là tình trạng thuộc về sự phát triển. Trong đa số trường hợp,
nguyên nhân của khớp cắn và sự lệch lạc răng mặt không phải là một yếu tố
bệnh lý nào đó, mà là do sự biến đổi vừa phải của sự phát triển bình thường.
Đôi khi chúng ta có thể gặp một số trường hợp sai khớp cắn có nguyên nhân
rõ ràng, ví dụ, hàm dưới kém phát triển thứ phát do gãy xương hàm lúc nhỏ
hoặc sai khớp cắn đi kém với các hội chứng thuộc về di truyền. Thông
thường, sai khớp cắn là do sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến sự tăng trường và phát triển, và không thể xác định một yếu tố bệnh căn
đặc thù.
Mặc dù khó xác định nguyên nhân chính xác của hầu hết các khóp cắn.
Tuy nhiên, với những khả năng có thể xảy ra, thì chúng cần được xét đến khi
điều trị chỉnh hình răng mặt [1].

5

1.3. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỘ RĂNG.
Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiên
đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của toàn bộ hệ thống
nhai sau này, khoảng 3 tuổi khớp cắn bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh. Khớp
cắn này được duy trì và phát triển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi. Ở thời điểm này
các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn
định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩa quan trọng đối với
sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế [5].
1.3.1 Giai đoạn từ 2,5 đến 6 tuổi
Đây là giai đoạn ổn định cửa hàm răng sữa
Lúc 3 tuổi, tất cả các răng sữa đã được hàn tất (kín cuống).
Thân RHL thứ nhất đã phát triển đầy đủ và chân răng đang được thành lập.
Giữa 3- 6 tuổi các răng vĩnh viễn tiếp tục phát triển nhất là các răng cửa.
Từ 5-6 tuổi, ngay trước khi các răng sữa bắt đầu rụng đi là giai đoạn cá nhiều
răng trên cung hàm nhất. Các răng vĩnh viễn đang phát triển sẽ dịch chuyển
gần hơn về phía bờ trên xương ổ răng, cuống các chân răng sữa bắt đầu tiêu,
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất bắt đầu chuẩn bị mọc. Sự tác động lẫn nhau
của phức hợp nhiều lực lên cung hàm có tác dụng duy trì sự ổn định của cung
hàm. Giảm chiều dài cung răng do sâu, do mất sớm răng sữa có thể gây ra
khớp cắn sai lạc do các răng thiếu chỗ mọc [6].
1.3.2. Giai đoạn 6-10 tuổi:
Giữa 6-7 tuổi, răng hàm lớn thứ nhất mọc lên, đây là răng vĩnh viễn đầu
tiên mọc qua lợi và khoang miệng. Các răng cửa giữa sữa rụng đi và răng
vĩnh viễn thay thế chúng bắt đầu mọc lên và trạm khớp với răng cửa đối diện.
Thường là răng cửa giữa HD mọc trước, sau đó mới đến răng cửa giữa HT.

6

Các răng cửa HD thường mọc về phía lưỡi so với các răng sữa và di chuyển ra
trước áp lực lưỡi. Răng cửa giữa HT xuất hiện lúc ban đầu là những chỗ
phồng lớn ngách tiền đình phía trên các răng sữa.
Khoảng thời gian 7-8 tuổi là rất quan trọng đối với sự phát triển của hàm
răng. Liệu có đủ chỗ cho các răng hay không? Do đó việc khám định kỳ là rất
quan trọng. Đôi khi việc kiểm tra X-quang sẽ phát hiện được những chân răng
sữa tiêu bất thường, thiếu hay thừa răng bẩm sinh. Nếu có sự thiếu chỗ nhiều,
cần có một kế hoạch chi tiết để nhổ răng có hướng dẫn, điều này sẽ làm giảm
bớt những vấn đề phải can thiệp chỉnh nha sau này.
Từ 7-8 tuổi các răng cửa bên HD mọc. Răng cửa bên HT mọc sau đó 1
năm. Nếu không có đủ chỗ cho răng này, thời gian mọc sẽ bị chậm lại, răng sẽ
bị mọc lệch vào trong hoặc xoay. Trong truờng hợp này có thể phải nhổ răng
nanh sữa trước khi răng này rụng, dựa vào kiểm tra phim X-quang. Nếu chậm
trễ răng cửa bên sẽ mọc về phía hàm ếch và gây nên khớp cắn ngược với răng
cửa dưới. Sau khi răng cửa giữa, cửa bờn đó mọc đúng vị trí thì cuống răng
vẫn còn mở rộng và chưa thể đống kín ít nhất là trong vòng một năm nữa.
Khoảng 9-10 tuổi, tất cả các răng vĩnh viễn trừ RHL thứ ba đã được hình
thành xong phần thân răng và lắng đọng canxi.Trong thời gian này, cuống
răng nanh sữa RHS bắt đầu tiêu, thông thường quá trình tiêu chân răng này
xảy ra ở bé gái sớm hơn bé trai từ 1-1,5 năm. Tổng kích thước theo chiều gần
xa của răng nanh sữa, RHS thứ nhất, thứ hai lớn hơn tống kích thước gần xa
của răng nanh vĩnh viễn, RHS thứ nhất, thứ hai khoáng 1.7mm ở HD, 0.9mm
ở HT mỗi bên. Khoảng chênh lẹch này được Nance gọi là “leeway”.
Khoảng sẵn có không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến quá trình
mọc của các răng vĩnh viễn và sự tiêu của các răng nanh sữa. Bệnh thiểu năng
tuyến giáp cũng làm các chân răng sữa tiêu bất thường, chậm mọc răng, răng

7

sữa tồn tại lõu trờn cung hàm, hình dạng răng bất thường, các rối lợn ở lợi.
Bất thường áp lực cơ do yếu tố di truyền, do thúi quyờn mút môi , mút ngón
tay, đẩy lưỡi cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển của bộ răng [6].
1.3.3. Giai đoạn 10-12 tuổi:
Đây là giai đoạn răng hỗn hợp muộn.
Giai đoạn này hàm răng hỗn hợp chuyển sang răng vĩnh viễn.
Răng nanh sữa và răng hàm sữa thứ nhất HD thường rụng cùng lúc,
ngay sau đó là RHS thứ nhất HT. Thông thường ở HD, răng nanh vĩnh viễn
mọc trước RHN thứ nhất và thứ hai. Ở HT răng hàm nhỏ thứ nhất mọc trước,
sau đó đến RHN thứ hai và răng nanh. Một quy tắc quan trong là duy trì sự
thay răng tương xứng ở hai bên cung hàm. Ví dụ, nếu RHS thứ nhất HT bên
trái rụng đi bình thường mà RHS bên phải vẫn tồn tại, chụp phim có thể thấy
chân gần hoặc chân xa của nó không tiêu hoặc tiêu rất ít, khi đú nờn nhổ răng
này đi.
Sau khi RHS thứ hai rụng, sảy ra sự điều chỉnh khớp cắn của RHL thứ
nhất. Múi ngoài gần của RHL thứ nhất HT cắn khớp với rãnh ngoài của RHL
thứ nhất HD. Khuynh hướng khớp cắn loại II ở hàm răng sữa và răng hỗn hợp
sẽ không còn tồn tại nữa. Ở giai đoạn này những biện pháp chỉnh nha dự
phòng hoặc can thiệp chỉnh nha rất có hiệu quả, có thể ngăn ngừa được sự
lệch lạc khớp cắn sau này.
RHL thứ hai thường mọc ngay sau RHN thứ hai một thời gian ngắn.
Tuy nhiên theo Hurme, có thể RHL thứ hai mọc trước RHN thứ hai trong 17%
trường hợp. Khi đó, RHL thứ nhất có thể bị nghiêng về phía gần. Hiện tượng này
càng trầm trọng hơn nếu ở bệnh nhân bị mất sớm RHS thứ hai. Do đó, tương


8

quan RHL thứ nhất càng sai lệch nhiều hơn, RHN thứ hai sẽ bị mọc chậm hoặc
mọc lệch về phía lưỡi, thậm chí có thể bị kẹt hoàn toàn không mọc được [6].
1.3.4 Giai đoạn sau 12 tuổi
Kể từ khi rằn hàm lớn thứ hai mọc hoàn toàn, khớp cắn đã được hình
thành tương đối hoàn chỉnh theo cả ba chiều: trước - sau, chiều ngang và
chiều đứng.
Có nhiều trường hợp, mới đầu tương quan vùng răng cửa vĩnh viễn
bình thường, nhưng khi RHL thứ hai và nhất là RHL thứ ba mọc tạo một áp
lực đẩy ra truớc làm xô lệch nhóm răng cửa, đặc biệt là răng cửa dưới [6].
Túm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:
* Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn.
Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răng
sữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể
kéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi [7].
Bảng 1.1 Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn.

R.số
Hàm trên
(tuổi)
Hàm dưới
(tuổi)

1

2

7-8

8-9

6-7

7-8

3

4

5

6

7

11-12 10-11

11-12

6-7

12-13

9-11

11-12

6-7

11-13

10-11

8
17-21 Nam
18-25 Nữ
17-21

Bảng 1.2 Thứ tự mọc răng (Mc Donal RE & AveryPor)
Số thứ tự
răng mọc
Hàm trên a

1

2

3

4

5

6

7

8

6

1

2

4

5

3

7

8


9

Hàm
dưới

b
a

6
1

1
6

2
2

4
4

3
3

5
5

7
7

8
8

b

1

6

2

3

4

5

7

8

a: Thường xảy ra
b: Đôi khi
1.3.5. Sự thay đổi của cung hàm trong quá trình răng vĩnh viễn thay răng
sữa theo chiều gần xa.
* Sự thay đổi khi răng cửa sữa thay bằng răng cửa vĩnh viễn:
Do thay đổi kích thước giữa răng sữa và răng vĩnh viễn dẫn đến những
thay đổi về tình trạng răng, khớp cắn nhiều nhất. Sự biến đổi chiều hướng
mọc răng, sự loại bỏ khe hở giữa các răng, sự mòn răng theo thời gian và ảnh
hưởng của cơ trong giai đoạn từ 6 - 12 tuổi có nhiều thay đổi nhất. Sau 12 tuổi
thường rắt ít biến đổi, gần như là ổn định [8].
Bảng 1.3 Sự khác biệt về kích thước răng sữa và răng vĩnh viễn (Meyers - 1976)
Răng cửa

Răng nanh/răng

(mm)
hàm nhỏ (mm)
Răng vĩnh viễn
31,6
43,0
Hàm
Răng sữa
23,4
44,6

trên
Chênh lệch
8,2
-1,6
Răng vĩnh viễn
23,0
42,2
Hàm
Răng sữa
17,4
47,0
dưới
Chênh lệch
5,6
-4,8
* Sự thay đổi khi thay răng nanh, răng hàm.

Tổng (mm)
74,6
68,0
6,6
65,2
64,4
0,8

* Sự thay đổi cung hàm theo chiều ngang.
Từ lúc sinh tới lúc 2 tuổi khoảng cách giữa hai răng cửa tăng 5mm ở hàm
trên và 3 mm ở hàm dưới. Lúc 12 tuổi khoảng cách tăng thêm 5mm và không

10

thay đổi từ đó. Vùng răng hàm lúc mọc răng sữa đến lúc 12 tuổi tăng 0,5mm
hàm trên và 2mm hàm dưới.
* Sự thay đổi cung hàm theo chiều đứng: Từ răng sữa đến răng vĩnh
viễn được thực hiện bởi xương ổ răng và sự mọc răng [8].
1.3.6. Sự thay đổi của khớp cắn răng sữa sang răng vĩnh viễn.
Sự thay đổi quan hệ răng hàm phụ thuộc vào các yếu tố:
- Tương quan RHS thứ hai
- Sự phát triển của xương hàm
- Khoảng leeway.
- Sự hiện diện của khe hở trên cung hàm: khe hở tiờn phỏt giữa răng
nanh và RHS thứ nhất ở HD, khe hở giữa các RHS.
- Mất RHS sớm [9].
- Sự thay đổi của khớp cắn
Mặt phẳng tận cùng giữa hai răng hàm sữa thứ hai hàm trên và hàm
sữa thứ hai hàm dưới có ảnh hưởng đến vị trí và loại khớp cắn khi mọc răng
hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn.


11

Răng sữa

Răng vĩnh viễn

Khớp cắn Loại
ClII

Bước xa

Khớp cắn
Đồng phẳng

núm - núm

Khớp cắn

Bước gần

Loại ClI

Hình 1.1: Sự thay đổi của khớp cắn.

Khớp cắn loại
ClIII

Hình 1.1: Sự thay đổi của khớp cắn [21]
Khi răng dịch chuyển trước và sau (trong quá trình nhai) có thể gây nên
mòn mặt tiếp xúc và mòn khớp cắn dẫn đến làm giảm độ rộng của răng chiều
trước sau. Kết quả làm giảm chu vi cung hàm 5-10mm hoặc hơn sau khi hoàn
chỉnh mọc răng vĩnh viễn ở tuổi thiếu niên. Khấp khểnh nhẹ của răng cửa
dưới có xu hướng tăng nếu giai đoạn đầu răng sắp xếp tốt, hoặc khấp khếnh
nhẹ ban đầu sẽ trở nên xấu hơn. Sự thay đổi này xuất hiện sớm ở tuổi 17-18
hoặc muộn hơn ở tuổi 20. Ở trẻ em khi hai hàm cắn lại thì tất cả răng hàm trên
(ngoại trừ răng hàm sữa thứ hai) đều cắn khớp với hai răng đối diện ở hàm
dưới. Ở răng hàm dưới cũng vậy trừ răng cửa dưới.
1.4. KHỚP CẮN BÌNH THƯỜNG

12

1.4.1. Tương quan giữa các răng trong một hàm [5]
1.4.1.1. Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở cả mặt gần và
xa, trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc.
1.4.1.2. Độ nghiêng ngoài trong của răng
+ Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài
+ Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía trong
Đường cong Wilson: là đường cong lõm lên trên đi qua đỉnh múi ngoài
và trong các răng sau hàm dưới.
1.4.1.3. Độ nghiêng gần xa của răng
Đường cong SPEE: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng
nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới.
1.4.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới.
1.4.2.1. Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng của hàm trên và hàm dưới
theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm.
1.4.2.2. Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là
2,89 ± 1,45 mm.
1.4.2.3. Đường cắn khớp: là đường nối cỏc mỳi ngoài của răng sau và bờ cắn
các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và
cingulum các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối
xứng, liên tục và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khớt lờn nhau
[10], [11], [12].
1.4.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS:
Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt
1.4.3.1. Tương quan ở vùng răng hàm:


13

 Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài
gần răng 7 hàm dưới.
 Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm
dưới.
 Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới.
1.4.3.2. Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương
và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng [13] (Hình 1.1).
1.4.3.3. Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng
đến độ cắn phủ [13]
1.4.3.4. Không có răng xoay:
1.4.3.5. Không có khe hở giữa các răng:
1.4.3.6. Đường cong SPEE phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm
Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là tạo ra 1 khớp cắn tối ưu
có thể đạt được ở mỗi bệnh nhân và tiêu chuẩn khớp cắn thực sự cho mỗi
bệnh nhân chỉ có thể xác định sau khi quá trình điều trị và duy trì đã được
hoàn tất [13], [14].
1.5. PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE
Năm 1899. Edward H. Angle phân loại lệch lạc khớp cắn của răng vĩnh
viễn nhờ răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Theo ông, nó là chìa khóa khớp
cắn. Đây là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất. Nó cũng là răng
vĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ,
khi mọc không bị cản trở bởi các chân răng sữa và còn được hướng dẫn mọc
đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [11].


14

Hình 1.2: phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle [12]
Angle phân loại lệch lạc khớp cắn thành 3 loại như sau [12]

 Lệch lạc Khớp cắn loại I
Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm dưới có tương quan cắn khớp bình thường, nghĩa là múi ngoài gần
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với rãnh ngoài gần răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng do
các răng mọc sai vị trí, răng xoay hay do những nguyên nhân khác.

Hình 1.3: Lệch lạc Khớp cắn loại 1 [21]
Theo ANDERSON [1], có năm trường hợp sai khớp cắn loại I như sau:
Loại I: Các trường hợp có chen chúc ở vùng răng trước của hàm trên và
hàm dưới.


15

Loại II: Các trường hợp có khe hở ở vùng răng trước và các thân răng
cửa nghiêng ra trước (hô).
Loại III: Các trường hợp cắn chéo ở vùng răng trước.
Loại IV: Các trường hợp có khớp cắn chéo vùng răng sau ở một hoặc
hai bên hàm và khớp cắn dạng kéo (cắn chéo phía má).
Loại V: Các trường hợp có chen chúc ở vùng răng hàm nhỏ.
 Lệch lạc khớp cắn loại II.

Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm dưới. Lệch lạc khớp cắn loại II chia ra làm hai tiểu loại:
Tiểu loại I: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với các răng cửa trên
nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên.

Hình 1.4:Tiểu loại I

Hình 1.5: Tiểu loại II
Tiểu loại II: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng về phía trong nhiều.
Độ cắn phủ tăng.


16

* Lệch lạc khớp cắn loại 2 tiểu loại 2 có thể chia thành 3 loại nhỏ
phụ thuộc vào tình trạng diện tích cung răng trên như sau [18]

Hình 1.6: Loại A [21]
Loại A: có 4 răng cửa trên nghiêng về phía trongvà không chen chúc.

Hình 1.7: Loại B [21]
Loại B: có 2 răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong, 2 răng cửa bên
hàm trên nghiêng ra ngoài.

Hình 1.8: Loại C [21]
Loại C: có 4 răng cửa hàm trên nghiêng vào trong và các răng hàm nhỏ
hàm trên ở cả hai bên đưa ra trước đường môi.
 Lệch lạc khớp cắn loại III.


17

Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên.

Hình 1.9: lệch lạc khớp cắn loại [21]

1.1.5.1.Phân loại bởi viện tiêu chuẩn Anh
Angle đã phân loại lệch lạc khớp cắn chủ yếu dựa trên quan hệ của
răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới và ít nhắc đến quan hệ của các răng cửa hơn. Vì vậy năm 1983 viện
tiêu chuẩn Anh đã đưa ra phân loại khớp cắn vùng răng cửa dựa vào mối quan
hệ trong mặt phẳng trước-sau của gờ cắn răng cửa giữa hàm dưới với gót răng
cửa giữa hàm trênn.

Hình 1.10: Viện tiêu chuẩn Anh
 Lệch lạc khớp cắn loại 1.
Rìa cắn răng cửa hàm dưới tiếp xúc với gót răng cửa trên hay cắn khớp ở
khoảng giữa mặt trong của răng cửa trên. Sự cắn khớp các răng ở loại này gọi


18

là khớp cắn bình thường, độ cắn chìa đo từ rìa cắn răng cửa giữa hàm trên đến
rìa cắn răng cửa giữa hàm dưới có giá trị bình thường là 2-3mm.
 Lệch lạc khớp cắn loại 2.
Lệch lạc khớp cắn do có rìa cắn răng cửa hàm dưới cắn khớp ở gót của
răng cửa hàm trên, lệch lạc khớp cắn loại này chia thành hai tiểu loại:
Tiểu loại I: Độ cắn chìa tăng, răng cửa giữa hàm trên nghiêng nhiều ra
phía ngoài .
Tiểu loại II: Độ cắn chìa giảm, răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào phía
trong.
 Lệch lạc khớp cắn loại 3.
Rìa cắn của răng cửa hàm dưới tiếp xúc hố lưỡi của răng cửa hàm trên.
Độ cắn chìa giảm xuống hoặc đạt giá trị âm trong trường hợp bệnh nhân có
răng cửa trên và răng cửa dưới đối đầu hoặc cắn chéo.
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LỆCH LẠC KHỚP CẮN VÀ

PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP
1.6.1. Răng sữa tồn tại lõu trờn cung hàm.
Khi chân răng vĩnh viễn thành lập được chiều dài, nên nhổ răng sữa
tương ứng dù răng sữa có bị tiờu chõn hay không. Nếu răng sữa vẫn tồn tại
khi chân răng vĩnh viễn tương ứng đã thành lập trên ắ chiều dài thì gọi là răng
sữa tồn tại lõu trờn cung hàm. Hầu hết răng cối sữa hàm trên có chân răng
trong hoặc chân răng ngoài không bị tiêu. Ngược lại răng cối sữa hàm dưới có
chân răng gần hoặc chân răng xa không tiêu [15].
Răng sữa tồn tại lõu trờn cung hàm làm mất chỗ của răng vĩnh viễn vì
vậy có thể gây lệch lạc hoặc cắn chéo răng vĩnh viễn. Khi răng sữa tồn tại lõu
trờn cung hàm được nhổ và khoảng trống đủ và răng vĩnh viễn có vị trí và
hướng mọc thích hợp, răng này sẽ mọc đúng vào vị trí. Nếu răng vĩnh viễn


19

mọc lên bị lệch ngoài hoặc lệch trong nhẹ sẽ tự điều chỉnh nhờ thăng bằng cơ
mụi mỏ lưỡi, ở vùng răng cửa dưới, do mầm răng vĩnh viễn nằm phía trong
nên thường răng cửa vĩnh viễn sẽ mọc phía trong và di chuyển ra phía ngoài
khi răng sữa rụng. ở vùng răng cối nhỏ và răng nanh, răng vĩnh viễn có thể
mọc ra ngoài hoặc vào trong và sẽ có khuynh hướng di chuyển vào vị trí
đúng. Nếu các răng không tự điều chỉnh vào đúng vị trí trước khi đạt được độ
cắn phủ sẽ không tự sắp xếp ngay ngắn và dẫn đến cắn chéo.
Tóm lại: khi các răng vĩnh viễn đến tuổi mọc, cần chụp phim X quang kiểm
tra, nếu răng vĩnh viễn có chân răng thành lập được ắ chiều dài mà răng sữa
vẫn còn tồn tại trên cung hàm, cần:
- Nhổ răng sữa.
- Làm bộ phận giữ khoảng (nếu cần).
- Nếu răng vĩnh viễn có vị trí và hướng mọc thích hợp, thường sẽ có khuynh
hướng di chuyển vào đúng vị trí. Ngược lại, có thể cần phải tiểu phẫu thuật bộc lộ

răng hoặc/và kéo vào cung hàm bằng lực chỉnh hình [16], [17], [18].
1.6.2. Răng sữa mất sớm.
Khi các răng sữa mất sớm trước thời hạn, các răng sữa còn lại và các
răng vĩnh viễn mới mọc lên có khuynh hướng di chuyển làm thu ngắn hoặc
mất hoàn toàn khoảng trống do mất răng. Các răng vĩnh viễn thay thế bị thiếu
chỗ hoặc không có chỗ mọc nên sẽ mọc lệch lạc hoặc không mọc lên được.
* Khi mất răng sữa sớm gãy
- Di lệch của các răng kế cận
- Ảnh hưởng đến chiều dài và chu vi cung răng.
- Ảnh hưởng tới các răng ở hàm đối diện [19].
1.6.3. Răng thừa:
Thường mọc ở vùng răng cửa trên, hình thể không bình thường. Răng
mọc chen vào các răng khác hoặc mọc phía trong cung răng. Thường gặp răng
mọc giữa hai răng cửa giữa hàm trên hoặc mọc ngầm gây cản trở sự mọc răng
vĩnh viễn hoặc gây lệch lạc chen chúc răng vĩnh viễn.


20

Răng thừa có thể cản trở các răng khác mọc bình thường hoặc gây lệch lạc
các răng vĩnh viên.
Một số trường hợp có nhiều răng dư nằm nông, có thể nhổ răng dư mà
không ảnh hưởng đến những răng bình thường khác. Thông thường, càng
nhiều răng dư, càng có nhiều hình dạng bất thường; vị trí răng càng nằm sâu
trong xương, càng khó can thiệp. Nhiều răng dư bất thường cản trở vị trí và
thời gian mọc của các răng bình thường khác. Răng dư nhiều múi thường
không mọc được. nên nhổ răng dư ngay khi có thể để không ảnh hưởng đến
những răng bình thường đang mọc. Nhổ răng dư càng sớm, những răng bình
thường có thể mọc lên mà không cần điều trị gì. Ngược lại, răng dư để lâu
trên cung hàm sẽ cản trở những răng bình thường mọc lên. Do đó có khi cần

phẫu thuật bộc lộ và kéo răng bình thường vào cung hàm bằng lực chỉnh hình.
Lâm sàng.
– Có sự hiển diện của răng thừa.
– Các răng bên cạnh mọc lệch lạc, chen chúc hoặc có khe thưa
– Chụp QX có thể thấy răng thừa ngầm.
Hậu quả.
- Răng thừa vùng của gây mất thẩm mỹ.
- Gây lệch lạc, chen chúc răng kế cận.
- Răng thừa mọc ngầm gõy tiờu chân răng, mọc sai vị trí răng bên cạnh.
Chẩn đoán. Dựa vào lâm sàng hoặc chụp XQ.
Can thiệp:
Theo Phan Thị Xuân Lan, Hồ Thị Thùy Trang, nhổ răng dư càng sớm
những răng bình thường có thể mọc lên mà không cần điều trị gì.


21

Theo Lê Thị Phúc, nếu phát hiện sớm và loại trừ răng thừa sớm thì việc điều
trị chỉnh hình răng mặt có thể sẽ không cần thiết hoặc không phức tạp lắm
[17], [18].
1.6.4. Răng vĩnh viễn mọc sai vị trí
Khi mầm răng vĩnh viễn ở vị trí sai dẫn đến răng vĩnh viễn mọc sai vị trí
gây tình trạng chen chúc răng hoặc các răng vĩnh viễn mọc ở vị trí bất thường.
Nhóm răng cửa mọc sai vị trí
Khi một răng nanh sữa bị mất, cần ngăn chặn lệch đường giữa bằng
cách nhổ răng nanh sữa bờn phớa đối diện hoặc dùng cung lưỡi hàn với thanh
chặn để giữ vị trí răng cửa bên. Nếu đường giữa bị lệch, cần có kế hoạch điều
trị thích hợp bằng khí cụ tháo lắp hoặc khí cụ cố định. Nếu cả hai răng nanh
sữa bị mất sớm, dùng cung lưỡi thụ động để giữ khoảng và không cần điều trị
gỡ khỏc. Trong một số trường hợp, chen chúc do răng cửa bên mọc sai vị trí

quá trầm trọng càn điều trị với khí cụ cố định và có thể phải nhổ răng cối nhỏ.
Ericson và Kurol thấy rằng nếu thân răng nanh vĩnh viễn phủ lên nhỏ hơn ẵ
chân răng cửa bên, răng nanh vĩnh viễn thường mọc bình thường (91% trường
hợp). Khi >1/2 chân răng cửa bên bị thân răng nanh vĩnh viễn mọc đúng vị trí
(64% trường hợp) hoặc cải thiện vị trí của răng nanh.
Khi chân răng cửa bên vĩnh viễn bị tiêu và vị trí răng nanh vĩnh viễn sai
lệch trầm trọng ngoài việc nhổ răng nanh sữa, thường cần phẫu thuật bôc lộ
răng nanh vĩnh viễn và dùng lực chỉnh hình để kéo răng nanh vào đúng vị trí.
Nhóm răng hàm mọc sai vị trí.
Răng cối lớn thứ nhất hàm trên mọc sai vị trí thường được chuẩn đoán
nhờ phim tia X. Một số tác giả thấy tình trạng này không gây đau và thường
bỏ qua. Trường hợp này có thể liên quan với xương hàm trên nhỏ và lùi sau
cùng như răng cối vĩnh viễn có kích thước lớn và mọc nghiêng. Nếu không


22

can thiệp kịp thời có thể gây mất răng cối sữa, gây mất khoảng và răng vĩnh
viễn mọc lên sẽ nghiêng gần. Trường hợp mọc sai vị trí gây tiêu răng cối sữa
nhẹ, răng có thể tự điều chỉnh, chúng ta chỉ cần theo dõi. Nếu răng vĩnh viễn
bị kẹt không mọc được kéo dàu trong 6 tháng hoặc nếu răng cối sữa tiếp tục
tiêu, cần có kế hoạch điều trị. Cần di chuyển răng vĩnh viễn mọc sai vị trí ra
khỏi răng sữa bị tiêu. Kẹp lò xo tách kẽ kim loại cũng có thể sử dụng nếu như
chân răng cối sữa tiêu nhẹ hoặc có thể sử dụng thun tách kẽ chêm vào phía
gần của răng cối vĩnh viễn
1.6.5. Thiếu răng vĩnh viễn
Thiếu răng vĩnh viễn có thể gây lệch lạc các răng kế cận hay trồi răng đối
diện cần đánh giá kỹ các yếu tố: vị trí răng cửa, phân tích khoảng để có kế
hoạch điều chỉnh thích hợp.
Lâm sàng.

- Có khe răng, một khoảng mào ổ răng thấp xuống.
- Vắng mặt một số răng, răng khác mọc vào vị trí đó.
- Lệch lạc các răng kế cận hay trồi răng đối diện.
- Khớp cắn thay đổi tùy theo khoảng thiếu răng.
, Cắn ngược do thiếu nhiều răng ở hàm trên.
, Cắn sâu do thiếu răng cửa dưới hoặc răng sau hai bên.
Chẩn đoán. Dựa vào khám lâm sàng và chụp phim XQ.
Can thiệp
Thiếu răng cối nhỏ hàm dưới.