Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt(UTTTL) là ung thư phổ biến thứ tư ở cả hai giới
nói chung và thứ hai ở nam giới. Năm 2012, ước tính có khoảng 1,1 triệu nam
giới trên toàn thế giới được chẩn đoán UTTTL, chiếm khoảng 15% trong các
loại ung thư được chẩn đoán ở nam giới, xảy ra chủ yếu ở các nước phát triển
(khoảng 70%) và khoảng 30700 ca tử vong, đứng thứ năm về nguyên nhân
gây chết ở nam [1]. Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL
không cao nhưng theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO) số lượng
UTTTL ở Việt Nam đến hết năm 2012 là khoảng 1275 người, trong đó số ca
tử vong là khoảng 872 người [1] [2].
Trước đây chẩn đoán UTTTL được bắt đầu trên cơ sở đo nồng độ PSA
và xác định giai đoạn trên lâm sàng dựa vào phương pháp thăm khám trực
tràng (DRE), chẩn đoán xác định thường được thực hiện bằng việc sinh thiết
dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng(TRUS). Tuy nhiên mỗi phương
pháp này đều có một số nhược điểm: DRE có độ nhạy thấp (37%) và giá trị
tiên đoán dương tính thấp khi PSA nằm trong khoảng 0-3ng/ml [3]. Định
lượng PSA có độ nhạy cao hơn DRE [4] tuy nhiên độ đặc hiệu thấp, vì PSA
có thể dương tính giả trong một số trường hợp như viêm hoặc phì đại lành
tính tuyến tiền [5]. Sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngả trực
tràng có 35% bỏ sót trong lần sinh thiết đầu tiên [6] và 46% bị đánh giá dưới
mức Gleason [7]. Từ đó cộng hưởng từ thường quy ra đời, trở thành phương
tiện cung cấp giải phẫu và định vị vị trí tổn thương trên hình ảnh hữu ích
trong đánh giá ung thư tiền liệt tuyến.


2

Hiện nay, một số kỹ thuật mới trong CHT tiền liệt tuyến như cộng
hưởng từ khuếch tán định tính và định lượng, cộng hưởng từ tưới máu hoặc

cộng hưởng từ phổ đang được nghiên cứu sử dụng để giúp phân biệt các tổn
thương tiền liệt tuyến hạn chế đánh giá trên CHT thường quy, nâng cao độ
nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán. Đặc biệt là chuỗi xung DWI và giá trị
ADC đang được nghiên cứu như một phương pháp không xâm lấn mới giúp
bộc lộ rõ các đặc điểm hình ảnh điển hình của tổn thương mà không cần phải
tiêm thuốc đối quang từ và giúp một phần hạn chế thủ thuật xâm lấn.
Những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới dựa vào cộng
hưởng từ khuếch tán để chẩn đoán phân biệt các tổn thương khác nhau ở cột
sống. Tuy nhiên, trong nước hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về vai
trò của cộng hưởng từ khuếch tán đối với đánh giá tổn thương ung thư tiền
liệt tuyến, vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị
cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến” với 2
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư tiền liệt tuyến.

2.

Xác định giá trị của cộng hưởng từ khuếch tán định tính và định
lượng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
1.1.1. Vị trí, liên quan và hình thể ngoài.

Hình 1.1. Hình thể ngoài và liên quan của TTL
TTL nằm trong chậu hông bé, phía sau phần dưới xương mu, trước bóng
trực tràng, dưới bàng quang. TTL có hình nón gồm 1 đáy, 1 đỉnh và 4 mặt.
Đáy tuyến ở trên liên tiếp với cổ bàng quang, niệu đạo tiền liệt chọc qua
gần bờ trước của tuyến. Đỉnh tuyến ở dưới tiếp xúc mạc phủ cơ thắt niệu đạo
và cơ ngang đáy chậu sâu. Mặt sau lồi ngăn cách với trực tràng bởi lớp mô
liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm. Ở gần bờ trên có một chỗ lõm
là nơi các ống phóng tinh đi vào trong tuyến. Mặt trước hẹp và lồi nằm sau
khớp dính mu khoảng 2cm, ngăn cách với khớp mu bởi mô mỡ lỏng lẻo và
đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thoát khỏi tuyến phía trên và trước đỉnh tuyến.
Các mặt dưới bên liên quan với phần trước cơ nâng hậu môn.
TTL được chia làm 3 thùy. Phần trên nhỏ, nằm giữa các ống phóng tinh
và niệu đạo là thùy giữa (eo TTL). Phần dưới lớn hơn, một khe nông ở giữa
chia phần dưới thành 2 thùy phải, trái. Trọng lượng TTL người trưởng thành
khoảng 8gam. Kích thước ngang của phần đáy là 4cm, kích thước dọc là 3cm


4

và kích thước trước sau khoảng 2,5cm. Trọng lượng và kích thước TTL tăng
lên theo tuổi, hay to ở phần sau gây triệu chứng bí tiểu [8]
1.1.2. Các vùng giải phẫu TTL.
Từ đầu thế kỷ 20, đã có một số mô hình giải phẫu TTL được đưa ra,
nhưng đến năm 1981, MC Neal đưa ra cách chia TTL mới, được chấp nhận
rộng rãi thay thế cho mô hình của các tác giả trước đây [9]. Mô hình này chia
TTL làm 3 vùng: vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi và vùng trung tâm. Mỗi
vùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh khác nhau.
Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm
khu trú quanh đoạn gần của niệu đạo TTL. Vùng này gồm hai thuỳ nhỏ nằm
hai bên của niệu đạo. Các tuyến của vùng này là nguồn gốc tạo ra quá sản

TTL lành tính. Khoảng 15 – 20% UTTTL phát triển tại vùng này.
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, nằm ở
phần đáy của TTL, bao quanh các ống phóng tinh kéo dài từ đáy tuyến tới
phần đỉnh của ụ núi. Khoảng 10% ung thư TTL xuất hiện tại vùng trung tâm.
Vùng ngoại vi chiếm khoảng 70% thể tích TTL bình thường, bao quanh
cả vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy tuyến. Vùng ngoại vi là
nơi có nhiều thành phần tuyến nhất và chúng tập trung quanh đoạn niệu đạo
xa. Phần lớn (70 – 75%) UTBMTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi và đây cũng là
vùng phổ biến cho tổn thương tân sản nội biểu mô (HGPIN)[9] 10

Hình 1.2. Mô hình giải phẫu TTL theo MC Neal 1981


5

1.1.3. Bao vỏ TTL
Bao vỏ TTL không phải là một bao thực sự mà do mô đệm xơ-cơ của
vùng ngoại vi đông đặc lại tạo thành. Những tuyến nang tận cùng của vùng
trung tâm và vùng ngoại vi có thể vươn tới lớp vỏ tuyến; trong khi các tuyến
nang của vùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong chất mô đệm xơ-cơ phía trước.
Đôi khi các nốt quá sản ở vùng chuyển tiếp đè ấn sang vùng ngoại vi và có
thể vươn tới lớp vỏ tuyến. Ở phần trước tuyến, mô đệm của vỏ tuyến thường
hoà lẫn với mô đệm xơ-cơ phía trước. Tại vùng đỉnh tuyến, gần như không
thấy lớp vỏ tuyến, nhất là ở mặt trước bên. Lớp vỏ TTL là một mốc quan
trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra ngoài tuyến của mô ung thư [10].
1.1.4. Phân bố thần kinh, mạch máu và bạch huyết.
Động mạch: TTL được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và
động mạch trực tràng giữa.
Tĩnh mạch: Tạo thành đám rối tĩnh mạch tiền liệt rồi đổ về tĩnh mạch
chậu trong hai bên. Đổ vào đám rối tĩnh mạch tiền liệt còn có tĩnh mạch mu

dương vật. Có một số tĩnh mạch từ đám rối tĩnh mạch tiền liệt chạy tới đám
rối tĩnh mạch nằm trước thân đốt sống và bên trong ống sống, sự tiếp nối này
giúp giải thích lý do tại sao mà một UTTTL lại dễ lan rộng vào chậu hông và
các đốt sống [11]
Bạch mạch: Lưới bạch mạch của TTL chủ yếu tập trung ở vùng vỏ bao
và mô liên kết quanh tuyến sau đó đổ chủ yếu vào các hạch chậu trong. Các
hạch này thường là vị trí đầu tiên của các di căn UTBMTTL [9].
1.2. CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN TIỀN LIỆT
1.2.1. Các chuỗi xung và nguyên lý chuỗi xung chụp cộng hưởng từ TTL
Các chuỗi xung chụp CHT TTL tại bệnh viện K: T2W, T1W trước tiêm,
DWI, T1W sau tiêm (T2W và T1W sau tiêm cắt ở cả 3 mặt phẳng axial,
coronal và sagital).


6

1.2.1.1. Nguyên lý chuỗi xung CHT thường quy
- T1W (T1 Weight Imaging)
Thời gian T1: còn gọi là thời gian thư duỗi dọc. Thời gian T1 có giá trị
từ khoảng 100ms - 3000ms. Trong một từ trường nhất định thời gian T1 của
các mô có giá trị khác nhau. Mô mỡ có thời gian T1 ngắn nhất (200ms 250ms), nước tự do càng nhiều thì thời gian T1 càng dài (lớn hơn 2000ms).
Trên hình CHT các mô có thời gian T1 khác nhau sẽ tạo mức độ trắng đen
tương phản. Trên hình trọng T1 (T1W) sự khác biệt giữa các mô được tạo nên
khi chúng ta chọn thời gian TR và TE sao cho các mô có thời gian T1 khác
nhau càng nhiều để tín hiệu có cương độ khác nhau càng lớn. Do đó mà ta
chọn TR ngắn (600ms) và TE ngắn (20ms). Mô nào có T1 ngắn sẽ có tín hiệu
mạnh (trắng) và mô nào có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (đen). Cụ thể mỡ sẽ có
màu trắng nhất, các mô mềm có màu xám hơn và các loại dịch có màu đen.
- T2W (T2 Weight Imaging)
Thời gian T2: còn gọi là thời gian thư duỗi ngang. Thời gian T2 ngắn

hơn nhiều so với T1, thường thay đổi từ khoảng 40ms – 200ms, sự khác biệt
các mô cũng tương tự T1 nhưng ngược lại, trên hình trọng T2 ta chọn thời
gian TR dài và TE dài. Mô có T2 dài sẽ cho tín hiệu mạnh (màu trắng) và mô có
T2 ngắn sẽ có tín hiệu yếu (đen). Đây là yếu tố phân biệt giữa hình T1W và hình
T2W Trên hình trọng T2 (T2W): Trong cơ thể, gan có thời gian T2 ngắn nhất
(40ms), mỡ (80ms) và dịch não tủy có thời gian T2 dài nhất (160ms).
1.2.1.2. Nguyên lý của cộng hưởng từ khuếch tán
a. Khái niệm và nguyên lý CHT khuếch tán
Người ta dựa vào chuyển động của phân tử nước khi đặt trong một từ
trường, gọi là chuyển động Brown theo mọi hướng. Hệ số khuếch tán


7

(diffusion coefficient, mm2 /s) được biểu hiện bởi hệ số khuếch tán biểu kiến
ADC (apparent diffusion coefficient). Hệ số ADC của mỗi mô càng lớn thì
khả năng khuếch tán của mô đó càng mạnh. Hệ số khuếch tán biểu thị theo 3
chiều không gian x, y, z và được sử dụng để tạo ra hình ảnh cộng hưởng từ có
tên là bản đồ ADC. Hệ số nhạy khuếch tán b được tính bằng đơn vị s/m2. Giá
trị nhạy khuếch tán thường được sử dụng trong lâm sàng thay đổi từ 500 1500 s/m2. Để tạo hình khuếch tán người ta thường dùng xung EPI vì khả
năng chụp hình nhanh của nó. Một bộ hình ảnh để đánh giá hiện tượng
khuếch tán gồm có T2W, DWI và bản đồ ADC. Trong đó hình T2W chụp
bằng xung EPI có giá trị b = 0, hình khuếch tán DWI theo 3 trục không gian
và hình bản đồ ADC có giá trị b = 500 đến 1500. Trong hình DWI vùng mô
có hiện tượng khuếch tán kém sẽ có tín hiệu cao (trắng), và trên hình bản đồ
ADC vùng mô kém khuếch tán sẽ có tín hiệu thấp (đen).
b. Bản đồ ADC
Hình ảnh khuếch tán có thành phần trọng T2 (T2-weighted) gây nhiễu,
và những vùng T2W dài có thể gây tăng tín hiệu giả, giống như ảnh giả «
phần sáng T2W ». Ảnh giả này có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng hình số

mũ, đây đơn giản là hình ảnh khuếch tán chia cho hình ảnh có b = 0, hoặc sử
dụng hình ảnh tham số với độ tương phản phản ánh giá trị ADC đã được tính
toán. Hình ADC tham số thường dùng thang xám với hình tối chỉ giá trị ADC
thấp, và hình sáng cho biết giá trị ADC cao.
Thông thường, ADC (hay D theo định nghĩa) được tính bằng cách dùng
b =0 và một giá trị b khác thay đổi tùy vào cơ quan khảo sát, thường là giữa
600 đến 1000 giây/mm2. Giữ nguyên giá trị TR và TE, chỉ thay đổi giá trị b,
có thể tính ADC theo công thức sau :


8

ADC = ln(S1/S0) / (b1-b0)
Trong đó S0 là cường độ tín hiệu trên hình có b = 0 và S 1 là cường độ tín
hiệu ứng với một giá trị b khác [12].
1.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến tiền liệt bình thường
Trên T1W trước tiêm TTL bình thường có tín hiệu thấp đến trung gian,
tương đối đồng nhất.
Trên T2W, vùng ngoại biên có tín hiệu tương đối cao do mô tuyến giàu
chất nhầy. Vùng chuyển tiếp có tín hiệu trung gian. Vùng xơ cơ phía trước
thường có tín hiệu thấp. Bao TTL là lớp mô sợi - cơ dày khoảng 2-3mm có tín
hiệu thấp trên T2W và phân tách vùng ngoại biên với mô mềm xung quanh
TTL. Mô mềm quanh tuyến bao gồm mô mỡ và các bó mạch thần kinh. Bó
mạch thần kinh nằm ở hai bên tuyến, phía sau – bên, đi vào tuyến ở vị trí 5
giờ và 7 giờ. Tín hiệu bó mạch thần kinh thường thấp trên T1W trước tiêm.
Trên T2W, các tĩnh mạch có thể có tín hiệu cao do dòng chảy chậm. Túi
tinh nằm ở 2 bên tuyến tiền liệt. Mỗi túi tinh cấu tạo bởi nhiều thùy. Dịch
trong túi tinh có tín hiệu cao ngang với dịch thông thường và các vách có tín
hiệu thấp trên T1W trước tiêm, T2W [18].

Hình 1.3. Hình ảnh CHT tuyến tiền liệt bình thường [13] [18]


9

Hình 1.4. Giải phẫu TTL trên mặt phẳng axial trên T2W [14]

Hình 1.5. A. Mặt phẳng sagital B. Mặt phẳng coronal [14]
1.3. UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN
Là khối u ác tính phát triển từ tế bào của TTL khối u thường phát triển
chậm và kéo dài trong nhiều năm. Trong suốt thời gian này khối u thường có
rất ít hoặc không có triệu chứng. Tuy nhiên khi UT tiến triển, UT lớn lên và
xâm lấn sang mô xung quanh (lan rộng tại chỗ). Hơn nữa, UT cũng có thể lan
xa tới các vùng khác của cơ thể như xương, phổi, gan. Triệu chứng ở những
nơi di căn đến thường kết hợp với triệu chứng của UTTTL [19].


10

1.3.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
Nguyên nhân gây bệnh UTTTL vẫn chưa sáng tỏ, tuy nhiên có ba yếu tố
hiện được nhiều tác giả chấp nhận:
- Hệ thống hoocmon TTL là một tuyến bia đối với các androgen. Một
số vùng của tuyến rất nhạy cảm với hoocmon.
- Tuổi Người ta nhận thấy tần suất của UTTTL tăng tỷ lệ thuận với tuổi thọ.
- Môi trường và màu da Người ta nhận thấy một cách rõ ràng là
UTTTL có liên quan đến màu da. Màu da ở các chủng tộc khác nhau thì tỉ lệ
UTTTL khác nhau. Môi trường sống cũng đóng vai trò quan trọng trong việc
mắc UTTTL. Người Mỹ gốc Nhật định cư 2-3 đời ở Mỹ có tỷ lệ mắc UTTTL
cao gấp 10 lần người Nhật chính quốc.

- Yếu tố nguy cơ
Yếu tố di truyền: có khoảng 20% số BN UTTTL có yếu tố gia đình. Loại
này thường xuất hiện bệnh sớm ở độ tuổi 40. Do vậy cần phải chẩn đoán sớm
ở nhóm có nguy cơ này. Người ta đã nghiên cứu các gen liên quan đến bệnh
nhưng chưa xác định chính xác.
Chế độ ăn giàu chất béo động vật ở các dân tộc như Bắc Mỹ, Thụy Điển,
Bắc Âu có tỉ lệ mắc UTTTL cao.
Các yếu tố khác: hoạt động tình dục, hút thuốc lá, thắt ống dẫn tinh, đời
sống đô thị, nhiễm độc hóa chất, nhiễm xạ, nhiễm virus, u phì đại TTL cũng được
đề cập là yếu tố thuận lợi, song chưa có kết luận nào có giá trị thuyết phục [20].
1.3.2. Dịch tễ học UTTTL
1.3.2.1. Tần suất xuất hiện bệnh
Vùng có tần suất UTTTL cao là: Mỹ, Tây Âu, Canada, Úc. Vùng trung gian:
châu Phi, châu Mỹ La Tinh, Trung Đông. Vùng có tần suất thấp: châu Á [20].
1.3.2.2. Tình hình mắc và tử vong.
Năm 2012, ước tính có khoảng 1,1 triệu nam giới trên toàn thế giới được
chẩn đoán UTTTL, chiếm khoảng 15% trong các loại ung thư được chẩn đoán


11

ở nam giới, xảy ra chủ yếu ở các nước phát triển (khoảng 70%) và khoảng
30700 ca tử vong, đứng thứ năm về nguyên nhân gây chết ở nam [1]. Việt Nam
tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL không cao nhưng theo ước tính của
tổ chức y tế thế giới (WHO) số lượng UTTTL ở Việt Nam đến hết năm 2012 là
khoảng 1275 người, trong đó số ca tử vong là khoảng 872 người [1] [2].
1.3.3. Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo AJCC lần thứ 8 (2017)
T - U nguyên phát
Tx - U nguyên phát không thể đánh giá
T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1 - Về mặt lâm sàng u không thể sờ được cũng như không nhìn thấy
qua hình ảnh
T1a: Phát hiện mô bệnh học ngẫu nhiên tế bào u ở ≤5% mô được cắt bỏ.
T1b: Phát hiện mô bệnh học ngẫu nhiên tế bào u ở >5% mô được cắt bỏ
T1c ; u được phát hiện khi sinh thiết bằng kim, không sờ thấy được
T2 - U còn trong tuyến tiền liệt, sờ thấy được:
T2a: U khu trú tại ≤ một nửa của một thùy tuyến một bên
T2b: u quá nửa của một thùy tuyến một bên song không tới cả hai
thùy tuyến
T2c: u ở cả hai thùy
T3 - U xâm lấn khỏi vỏ bao tuyến tiền liệt
T3a - U xâm lấn ngoài vỏ bao (một bên hay 2 bên)
T3b - U xâm lấn túi tinh
T4 – U cố định hoặc xâm lấn tới các cấu trúc lân cận ngoài túi tinh:
bàng quang, cơ thắt ngoài,trực tràng, cơ nâng hậu môn và hoặc thành chậu…


12

N - Hạch vùng
Nx - Không đánh giá được hạch vùng
N0 - Không có di căn hạch vùng
N1 - Có di căn hạch vùng
M - Di căn xa
Mx - Không đánh giá được di căn xa
M0 - Không có di căn xa
M1 - Có di căn xa.
M1a: Di căn hạch lympho ngoài hạch vùng
M1b: Di căn xương
M1c: Di căn tạng khác có/ không kèm di căn xương

1.3.4. Khái quát các phương pháp chẩn đoán UTTTL
1.3.4.1. Lâm sàng
UTTTL chia làm 2 thể lâm sàng [15]:
Thể tiềm tàng
Thường diễn biến thầm lặng kéo dài 5 đến 10 năm, biểu hiện nghèo nàn.
Bệnh thường được chẩn đoán tình cờ qua thăm trực tràng thấy khối bất
thường ở TTL, PSA tăng >10ng/mL hoặc chẩn đoán mô bệnh học qua bệnh
phẩm sinh thiết hoặc mổ bóc u.
Thể có triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng:
 Rối loạn tiểu tiện.
 Triệu chứng của ung thư di căn: tiểu máu, xuất tinh ra máu, đau nhức
xương, phù chân, liệt hai chân, đại tiện không tự chủ…
- Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, thiếu máu, nổi hạch ngoại vi…


13

- Thực thể: khám thấy các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu.
 Thăm trực tràng: Khối TTL cứng, không đồng đều, không đau, mất
tính đối xứng và kém di động.
 Dấu hiệu tiến triển lan tràn: đau xương, đau tầng sinh môn, phù nề
chi dưới, xuất tinh ra máu…
1.3.4.2. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm
- Xét nghiệm PSA huyết thanh PSA (Prostate Specific Antigen) là một
Enzyme glucoprotein chỉ sản xuất từ biểu mô TTL nên nó được coi là kháng
nguyên đặc hiệu của TTL. Bình thường nồng độ PSA huyết thanh <4ng/ml
Trong UTTTL nồng độ PSA thường tăng cao và tỷ lệ với khối ung thư
nhưng nó không chỉ đặc hiệu riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp

trong các trường hợp quá sản lành tính TTL (BPH), viêm tuyến tiền liệt mạn
tính, cũng như các tác động đên TTL (đặt sonde niệu đạo, soi bàng quang,
chọc sinh thiết, thăm trực tràng...). Tuy vậy PSA tăng do những nguyên nhân
này thường ở mức độ thấp.
Khi nồng độ PSA
+ Từ 4-10ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 21%
+ PSA >10ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 60%
+ PSA >20ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 90% [21].
- Điểm Gleason trên Sinh thiết
Điểm Gleason theo định nghĩa được tính bằng tổng của mẫu cấu trúc
phổ biến nhất (chiếm diện tích lớn nhất) và mẫu cấu trúc phổ biến thứ hai
(chiếm diện tích lớn thứ hai).


14

 Trên sinh thiết kim: điểm Gleason là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến
nhất và mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất.
 Trên phẫu thuật TTL triệt căn: là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến nhất
và mẫu cấu trúc phổ biến thứ hai.
Mẫu cấu trúc
1

2

Hình thái cấu trúc
Gồm các nốt ranh giới rõ, xếp sát nhau nhưng các nang vẫn riêng rẽ, đồng
dạng, tròn hoặc bầu dục, kích thước trung bình (các tuyến lớn hơn mẫu 3).
Giống mẫu 1, nốt ranh giới khá rõ, bờ các nốt có thể có vi xâm nhập
Các tuyến sắp xếp lỏng lẻo hơn và kém đồng dạng hơn mẫu 1

3

Gồm các tuyến đơn lẻ, rõ ràng, kích thước khác nhau, bao gồm cả những
tuyến có nhánh.

4

Gồm các tuyến không rõ ràng, hợp nhất, tuyến hình sàng và tuyến dạng cầu
thận.
Gồm các dải u, các tế bào đơn lẻ, các dây tế bào.

5

Các ổ đặc tế bào với cấu trúc vi nang không rõ ràng hoặc thỉnh thoảng có
cấu trúc tuyến.
Cấu trúc đặc hoặc hình sàng với hoại tử trứng cá.

Biểu đồ 1.1. Biểu đồ

minh hoạ độ

Gleason sửa đổi

theo ISUP 2014 và

WHO 2016
- Chẩn đoán

hình ảnh

- Chụp X quang

: Trên phim X quang

quy ước cho phép

phát hiện một số dấu

hiệu của di căn UTTTL vào xương, có thể thấy các hình ảnh đậm đặc hay phá
hủy xương đặc biệt ở xương cột sống, xương chậu.


15

- Siêu âm: Có thể siêu âm qua thành bụng hoặc siêu âm với đầu dò qua
trực tràng. Siêu âm với đầu dò qua trực tràng: ngoài việc đánh giá chính xác
vị trí, bản chất u, còn có thể kết hợp làm sinh thiết để chẩn đoán tế bào một
cách chính xác [20].
Hình ảnh siêu âm của UTTTL rất thay đổi nhưng trong 70% các trường
hợp biểu hiện là hình giảm âm, có ranh giới và có thể có vôi hóa hay nang.
Tất cả các cấu trúc bất thường hay thay đổi bất thường về hình thái của
tuyến cũng có thể gợi ý có tổn thương ác tính. Trên siêu âm Doppler màu đặc
biệt là Doppler năng lượng theo đường qua trực tràng ta có thể nghiên cứu
được tưới máu của TTL, nhất là tưới máu tại nốt UT. Tổn thương nốt ác tính
của TTL có hiện tượng tăng sinh mạch hơn so với nhu mô lành [22].
- Cắt lớp vi tính (CLVT) đánh giá được sự xâm lấn của khối ung thư
sang các cơ quan lân cận chưa cũng như đánh giá các đặc điểm tỉ trọng của
khối UT. Trên phim chụp CLVT hình ảnh UTTTL:
Trước tiêm cho thấy

+ Thay đổi hình thái tuyến mất cân đối giữa các vùng, bờ không đều,
xâm lấn tổ chức xung quanh làm cho lớp mỡ mỏng lại, nham nhở.
+ Nếu có xâm lấn vào túi tinh sẽ thấy túi tinh dãn ra, không cân xứng.
+ Nếu xâm lấn cổ bàng quang sẽ làm cho thành cổ bàng quang
nham nhở, không đều. Nếu xâm lấn trực tràng sẽ thấy hình nhiễm cứng
của trực tràng.
Sau tiêm: U bắt thuốc mạnh dễ phân biệt với tổ chức lành. Tuy nhiên, sự
đánh giá phần mềm của CLVT không nhạy bằng CHT.
- Cộng hưởng từ CHT TTL đã trở thành một phương pháp phổ biến trong
phát hiện UT TTL. Phương pháp được lựa chọn là CHT với nhiều chuỗi xung


16

T2W, T1W trước tiêm, DWI, T1W sau tiêm [16]. Việc xác định giai đoạn khu
trú cần dựa trên phim CHT. Trong trường hợp di căn xương nếu các phương
pháp khác không rõ ràng nên thực hiện CHT toàn thân [23]. Nội dung này sẽ
được trình bày rõ hơn ở mục 1.3.5
1.3.5. Phân loại theo PI – RADS: Cấu trúc của ung thư tuyến tiền liệt
trên cộng hưởng từ [16].
1.3.5.1. Vai trò của chuỗi xung T1W trước tiêm:
T1W trước tiêm có vai trò phát hiện chảy máu sau sinh thiết trong mô
tuyến hoặc các tổn thương di căn hạch hay xương cánh chậu.
1.3.5.2. Hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt trên T2W
Khoảng 75% UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi, khối u hầu hết là giảm
tín hiệu so với vùng tăng tín hiệu ở tổ chức tuyến ở vùng ngoại vi. Nếu thấy
khối choán chỗ hoặc xâm nhập thì tổn thương nghi ngờ ác tính cao
Đối với vùng ngoại vi, DWI / ADC là chuỗi xác định chính để đánh giá
PI-RADS. Đối với vùng chuyển tiếp, hình ảnh T2w là trình tự xác định chính
để đánh giá PI-RADS.

Do trình tự chi phối để đánh giá PI-RADS ở vùng ngoại vi khác với vùng
chuyển tiếp, nên việc xác định vị trí khu vực của tổn thương là rất quan trọng.
Phân loại theo PI - RADS trên ảnh T2W


17

Hình 1.6. Phân loại PI - RADS trên T2 W: Phần ngoại vi tuyến

Hình 1.7. Phân loại PI - RADS trên T2W: Phần trung tâm tuyến
Những tổn thương ở vùng ngoại vi cần được phân biệt với viêm TTL.
Những tổn thương ở phần trung tâm cần được phân biệt với BPH, thêm vào
đó sự xâm lấn ra vỏ, túi tinh, cổ bàng quang cần được ghi nhận.
1.3.5.3. Hình ảnh UTTTL trên cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion)
DWI cho phép hiển thị và phân tích chuyển động khuếch tán của phân
tử nước trong khoảng nội bào và thể hiện rõ hơn điều này bằng các thông
số của bản đồ ADC. Phù nội bào hoặc tỷ trọng tế bào cao sẽ dẫn đến thu
nhỏ chuyển động phân tử tự do và sẽ phản ánh giá trị ADC thu nhỏ. Tỷ
trọng tế bào tăng xuất hiện như trong tổ chức u. Thông thường UTTTL đặc
trưng bởi giảm giá trị ADC.


18

Không giảm ADC
so với mô bình
thường
hoặc
không tăng tín
hiệu trên b≥800

Tăng tín hiệu trên
b≥800 với giảm
ADC, không có tổn
thương
khu
trú(dạng
đường
thẳng, tam giác…)

Tăng tín hiệu một
thùy
trên
b≥800,giảm ADC,
không
có tổn
thương khu trú

Vùng đồng tỷ
trọng trên b≥800,
giảm ADC

Tăng tín hiệu trên
b≥800, giảm tán
trênADC

Hình 1.8. Phân loại PI-RADS trên DWI
1.3.5.4. Hình ảnh UTTTL trên T1W sau tiêm
Đây là kỹ thuật không xâm phạm nhằm thu thập thông tin về mạch máu
của tuyến tiền liệt và căn nguyên của các mạch máu tân sinh của UTTTL.

Tiêm thuốc đối quang từ phải tiêm với tốc độ nhanh 2ml/s. Độ dày lớp cắt
3.5mm. khoảng cách giữa các lớp cắt là 1mm.
Về chẩn đoán phân biệt thì viêm TTL không được phân biệt rõ được với
UTTTL. Tương tự không thể phân biệt được BPH với UTTTL thể trung tâm.
Nguyên nhân của những dấu hiệu âm tính giả là UTTTL không được chú
trọng phân biệt với tổ chức xung quanh về mức độ tuần hoàn. Trên cơ sở của
những hiểu biết hiện nay thì không có khuyến cáo nào được nêu ra trong đánh
giá sự xâm lấn của UTTTL với CHT có tiêm thuốc đối quang từ.
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
UTTTL không còn là một vấn đề mới mẻ trong y học nhưng hiện nay
đây vẫn đang là một vấn đề khó giải quyết và đang được nghiên cứu rộng rãi.
Trên thế giới, cho đến nay, có khá nhiều nghiên cứu về giá trị của các
xung MRI trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến:
Gillian Murphy, Masoom Haider, Sangeet Ghai, Boraiah Sreeharsha
(2013) công bố đề tài “Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư
tuyến tiền liệt”. Nghiên cứu được tiến hành trên 45 BN, thực hiện kỹ thuật
chụp CHT với các chuỗi xung khuếch (DWI), T1W có tiêm đối quang từ,
CHT phổ trên máy CHT 1.5 Tesla và 3 Tesla. Kết quả cho thấy với các kỹ


19

thuật hiện đại việc chẩn đoán UTTTL bằng phương pháp CHT trở nên chính
xác hơn rất nhiều độ nhạy 86% và độ đặc hiệu gần 100% [17].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về CHT khuếch tán chẩn đoán ung thư
tiền liệt tuyến còn hạn chế với cỡ mẫu nhỏ. [24]


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện K trong thời gian từ
tháng 11/2019 đến hết tháng 7/2020 sau khi khám lâm sàng được bác sĩ chỉ
định chụp CHT tiền liệt tuyến sau đó được sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu
âm qua ngả trực tràng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân lựa chọn phải thoả mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân có lâm sàng gợi ý bệnh lý tiền liệt tuyến ( dựa trên thăm
khám lâm sàng, siêu âm, PSA)
Bệnh nhân có mã bệnh án và hồ sơ đầy đủ
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Không có mã hồ sơ, bệnh án đầy đủ.
Đã được chẩn đoán và điều trị trước đó.
Bệnh nhân bị suy thận, bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc đối quang từ.
Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán không đảm bảo chất lượng.
Kết quả giải phẫu bệnh không xác định chẩn đoán
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tiến hành chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn những bệnh nhân phù hợp tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.


21

2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
Số liệu được thu thập tại bệnh viện K từ tháng 11 năm 2019 đến hết
tháng 7 năm 2020 bằng các phương tiện sau:
- Các máy chụp cộng hưởng từ GE 1.5 Tesla và hệ thống xử lý ảnh
workstation tương ứng với các máy.
- Hệ thống lưu trữ ảnh PACS
- Hồ sơ bệnh án (gồm bản giấy và/hoặc bản điện tử)
- Bảng thu thập số liệu (bệnh án nghiên cứu)
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
- Tất cả những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện K từ tháng 11/2019đến
hết tháng 7/2020 và có chỉ định chụp cộng hưởng từ thường quy tiền liệt
tuyến được chụp tại một trong các máy CHT GE 1.5T.
- Tất cả những bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ thường quy được
chụp thêm chuỗi xung DWI và chụp thêm chuỗi xung T1W sau tiêm.
- Bản đồ ADC được tái tạo và đo đạc trên hệ thống xử lý ảnh của máy
GE 1.5T.
- Kết quả chụp cộng hưởng từ sẽ được một bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
đọc và phân tích, sau đó phân loại bệnh nhân vào nhóm tổn thương lành tính
hoặc ác tính.
- Các bệnh nhân có chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến (những tổn thương
nghi ngờ u ác tính và những tổn thương không điển hình) được hẹn lịch và
tiến hành sinh thiết tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K. Chẩn
đoán xác định được đưa ra dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
- Tất cả các bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết sẽ được hẹn theo dõi
lâm sàng và hình ảnh trong vòng 6 tháng. Chẩn đoán xác định được đưa ra
dựa vào kết quả theo dõi lâm sàng, hình ảnh.
- Kết quả chẩn đoán xác định sẽ được đối chiếu với kết quả đọc phim, từ
đó xác định giá trị của cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ khuếch
tán trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

22

Triệu chứng lâm sàng/ khám sức
khỏe

MRI thường quy

(+)

(-)

DWI & ADC map

DWI & ADC map

(+)

(+)

(-)

Sinh thiết

Theo dõi

Biều đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.5. Protocol chụp cộng hưởng từ thường quy và cộng
hưởng từ khuếch tán
Chọn chương trình chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt đã được cài đặt

sẵn

bao

gồm

các

chuỗi

xung T2W_TSE_SAG, T2W_TSE_COR,

T2W_TSE_TRA, T2W_SPAIR_TRA, T1W_3D_PRE, DWI_TRA, T1W sau
tiêm ở 3 mặt phẳng.
Ngoài ra có thể dùng các xung khác trong từng trường hợp cụ thể.


23

Bảng 2.1. Thông số cơ bản của các xung chụp CHT trước tiêm

Sau khi chụp xong hết các xung trước tiêm, chúng ta sẽ tiến hành tiêm
thuốc để chụp sau tiêm. Chụp sau tiêm trên T1W ở cả 3 mặt phẳng, đặt trường
cắt cho các mặt phẳng giống với các chuỗi xung trước tiêm
Bảng 2.2. Thông số chụp của chuỗi xung T1W sau tiêm
thuốc trên 3 hướng

Cách đo giá trị ADC: Trên một lát cắt đứng dọc được chọn (lát cắt có
hình ảnh tổn thương trên phim CHT thường quy điển hình nhất), tổn thương
được đo ở 1 đến 3 vùng khác nhau bằng 1 đến 3 ROI với diện tích bằng nhau,

giá trị ADC là giá trị trung bình của các ROI. (cần đặt ROI tránh vị trí nang,
hoại tử, xuất huyết)


24


25

2.3. BIẾN SỐ
Bảng 2.3. Đặc điểm các biến số
Tên biến
Tuổi

Loại
Đơn vị/ giá trị
Định nghĩa – Mô tả
Biến định lượng
Năm
= năm chẩn đoán bệnh – năm sinh
– rời rạc
Biến định lượngliên tục

Ng/ml

Nhóm giá trị PSA

Biến định tínhthứ hạng

Thấp

Nghi ngờ
Cao

Trọng lượng TTL

Biến định lượng
– liên tục

Gr

PSA

Đặc điểm vỏ bao Biến định tínhTTL
danh mục

Vị trí tổn thương

Rõ
Không rõ

Thấp: <4ng/ml
Nghi ngờ: 4-10ng/ml
Cao: >10ng/ml
(Chiều cao x chiều dài x chiều
rộng)/2
Dựa trên hình ảnh CHT

Vùng ngoại vi
Vùng trung
tâm

Biến định tính –
Vùng chuyển Dựa trên hình ảnh CHT
danh mục
tiếp
Toàn bộ

Hình T1W trước
Biến định tính –
tiêm/ T2W/ T1W
thứ hạng
sau tiêm

Giảm/ đồng/
tăng tín hiệu

Khi tín hiệu thấp hơn/ bằng/ cao
hơn tín hiệu của vùng nhu mô lành

Biến định tính –
thứ hạng

Giảm/ đồng/
tăng tín hiệu

Khi tín hiệu thấp hơn/ bằng/ cao
hơn tín hiệu của vùng nhu mô
lành tương ứng.

Giá trị ADC trung
Biến định lượng

bình
của
tổn
– liên tục
thương lành tính

mm2/s

Trung bình cộng các giá trị ADC
đo được của tổn thương lành tính

Giá trị ADC trung
Biến định lượng
bình
của
tổn
– liên tục
thương ác tính

mm2/s

Giá trị ADC đo được của tổn
thương ác tính

Hình DWI/ ADC