Vai trò cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN PHƯỚC

VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ PHỔ
VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN
TRONG CHẨN ĐOÁN U SAO BÀO
TRƯỚC PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH–2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN PHƯỚC

VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ PHỔ
VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN
TRONG CHẨN ĐOÁN U SAO BÀO
TRƯỚC PHẪU THUẬT
Chuyên ngành

: Ngoại thần kinh-Sọ não

Mã số

: 62.72.07.20

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA

TP. HỒ CHÍ MINH–2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan

Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. U sao bào ................................................................................................ 3
1.2. Kỹ thuật hình ảnh khảo sát u sao bào .................................................... 9
1.3. Kỹ thuật cộng hưởng từ thường qui .................................................... 10
1.4. Kỹ thuật cộng hưởng từ khuếch tán ..................................................... 12
1.5. Kỹ thuật cộng hưởng từ phổ ................................................................. 20
1.6. Kỹ thuật cộng hưởng từ tưới máu ...................................................... 31
1.7. Kỹ thuật cộng hưởng từ chức năng ..................................................... 33
1.8. Hình ảnh u sao bào trên cộng hưởng từ .............................................. 34
1.9. Dự báo độ mô học u sao bào trên cộng hưởng từ ................................ 35


1.10. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước…………………………………………….... 39
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 93
KẾT LUẬN ............................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ............................................................................................... 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1-Bảng giá trò ADC trên cộng hưởng từ của các u não
2-Bảng phân độ mô học u sao bào theo WHO 2007
3-Bảng thu thập số liệu
4-Danh sách bệnh nhân


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Chất tương phản

: Contrast agent

Chụp cắt lớp vi tính

: Computed tomography

Cộng hưởng từ chức năng

: Functional MRI

Cộng hưởng từ khuếch tán

: Diffusion MRI

Cộng hưởng từ phổ

: Magnetic

resonance

spectroscopy
Cộng hưởng từ thường qui

: Conventional

magnetic

resonance imaging
Cộng hưởng từ tưới máu

: Perfusion MRI

Dòng chảy máu não

: Cerebral blood flow

Giá trò b

: b value

Hệ số khuếch tán biểu kiến

: Apparent

diffusion

coefficient (ADC)

Hình ảnh khuếch tán theo lực

: Diffusion tensor imaging

Hình lệch pha hóa học

: Chemical shift imaging (CSI)

Lệ thuộc mức oxy máu

: Blood

oxygen

level

dependent
Độ chênh

: Gradient

Đường cong đặc tính hoạt động : Receiver
tiếp nhận (đường cong ROC)

operating

characteristic curves


Thể tích máu não

: Cerebral blood volume

Thời gian dòch chuyển trung : Mean transit time
bình
Thời gian thư giãn

: Relaxation time

U nguyên bào đệm đa hình

: Glioblastoma multiforme

U sao bào

: Astrocytoma

U sao bào lông

: Pilocystic astrocytoma

U sao bào độ ác cao

: High grade astrocytoma

U sao bào độ ác thấp

: Low grade astrocytoma

U sao bào thoái sản

: Anaplastic astrocytoma


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADC

:

Hệ số khuếch tán biểu kiến

CBTRUS

:

Trung tâm dữ liệu u não Mỹ

Cho

:

Choline

CHT

:

Cộng hưởng từ

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

Cr

:

Creatine

DTI

:

Hình ảnh khuếch tán theo lực

DWI

:

Cộng hưởng từ khuếch tán

MTT

:

Thời gian dòch chuyển trung bình

MV

:

Nhiều khối thể tích

NAA

:

N-acetylaspartate

NPV

:

Giá trò tiên đoán âm

PPV

:

Giá trò tiên đoán dương

ppm

:

Đơn vò biểu thò vò trí các phân tử khi quay

rCBF

:

Dòng chảy máu não vùng tương đối

rCBV

:

Thể tích máu não vùng tương đối

ROC

:

Đường cong đặc tính hoạt động tiếp nhận (đường
cong ROC)

ROI

:

Vùng quan tâm

Sens

:

Độ nhạy

Spec

:

Độ đặc hiệu

TCYTTG

:

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
1. Bảng 1.1. Phân độ u sao bào của Tổ chức Y tế thế giới ........................... 6
2. Bảng 1.2. Phân độ u sao bào dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ .............. 36
3. Bảng 2.1. Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác.................... 60
4. Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới ................................................... 63
5. Bảng 3.2. Phân bố tuổi theo độ mô học của u ......................................... 65
6. Bảng 3.3. Tần xuất u theo giới và độ mô học ......................................... 65
7. Bảng 3.4. Phân bố u theo vò trí ................................................................ 66
8. Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo nhóm mô học của u.................................... 67
9. Bảng 3.6. Liên quan kích thước và nhóm mô học ................................... 68
10.Bảng 3.7. Tần suất u theo độ mô học .................................................... 68
11.Bảng 3.8. Một số đặc điểm u trên CHT thường qui theo nhóm mô học 69
12.Bảng 3.9. Giá trò chẩn đoán độ mô học u trên CHT thường qui ........... 70
13.Bảng 3.10. Tỉ lệ nồng độ chất chuyển hóa vùng u và bình thường ....... 70
14.Bảng 3.11. Nồng độ trung bình các chuyển hóa theo độ mô học.......... 71
15.Bảng 3.12. Nồng độ trung bình các chuyển hóa xếp nhóm mô học ..... 72
16.Bảng 3.13. Tỉ lệ nồng độ chất chuyển hóa vùng u và đối bên.............. 73

17.Bảng 3.14. Tỉ lệ nồng độ chất chuyển hóa theo độ mô học .................. 74
18.Bảng 3.15. Tỉ lệ nồng độ các chuyển hóa theo nhóm mô học .............. 74
19.Bảng 3.16. Tỉ lệ Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr vùng phù và đối bên ..... 76
20.Bảng 3.17. Tỉ lệ Cho/NAA vùng phù quanh u theo độ mô học............. 76
21.Bảng 3.18. Tỉ lệ Cho/NAA vùng phù quanh u theo nhóm mô học........ 77
22.Bảng 3.19. Liên quan Lactate và độ mô học ......................................... 78


23.Bảng 3.20. Liên quan Lactate và nhóm mô học .................................... 79
24.Bảng 3.21. Liên quan Lactate và mức độ phù ....................................... 80
25.Bảng 3.22. Liên quan Lactate, u hoại tử tạo nang và độ mô học.......... 81
26.Bảng 3.23. Diện tích dưới đường cong các tỉ lệ chuyển hóa ................. 82
27.Bảng 3.24. Giá trò ADC vùng u, quanh u và vùng bình thường ............. 83
28.Bảng 3.25. Giá trò ADC vùng u theo độ mô học.................................... 84
29.Bảng 3.26. Giá trò ADC vùng u theo nhóm mô học .............................. 85
30.Bảng 3.27. Giá trò ADC vùng phù quanh u theo độ mô học .................. 86
31.Bảng 3.28. Giá trò ADC vùng phù quanh u theo nhóm mô học............. 86
32.Bảng 3.29. Liên quan tín hiệu trên CHT khuếch tán và nhóm mô học 87
33.Bảng 3.30.So sánh giá trò CHT thường qui, phổ và khuếch tán ............ 88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
1. Biểu đồ 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới ............................................... 64
2.Biểu đồ 3.2. Phân bố u theo vò trí ............................................................ 66
3.Biểu đồ 3.3. Nồng độ chất chuyển hóa u và bình thường ....................... 71
4.Biểu đồ 3.4. Nồng độ trung bình chuyển hóa theo độ mô học ............... 72
5.Biểu đồ 3.5. Nồng độ trung bình chuyển hóa theo nhóm mô học ........... 73
6.Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ các chất chuyển hóa theo độ mô học ......................... 75
7.Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ Cho/NAA phù quanh u theo độ và nhóm mô học ...... 77
8.Biểu đồ 3.8. Liên quan Lactate và độ mô học ........................................ 78

9.Biểu đồ 3.9. Liên quan Lactate và nhóm mô học ................................... 79
10.Biểu đồ 3.10. Liên quan Lactate và mức độ phù .................................. 80
11.Biểu đồ 3.11. Liên quan Lactate và u hoại tử tạo nang ........................ 81
12.Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC các chất chuyển hóa .......................... 82
13.Biểu đồ 3.13. Giá trò ADC vùng u, quanh u và vùng bình thường ........ 83
14.Biểu đồ 3.14. Giá trò ADC vùng u theo độ mô học .............................. 84
15.Biểu đồ 3.15. Giá trò ADC vùng u theo nhóm mô học .......................... 85
16.Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC của ADC và tỉ ADC ........................... 87


DANH MỤC HÌNH
1.Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của các u sao bào. ............................................ 6
2.Hình 1.2. Hình CHT thường qui ............................................................... 11
3.Hình 1.3. Hình CHT khuếch tán .............................................................. 17
4.Hình 1.4. Hình CHT phổ .......................................................................... 23


13
5.Hình.1.5. Hình CHT khuếch tán, u sao bào độ II .................................... 40
6.Hình 1.6. Hình CHT khuếch tán, u sao bào độ IV ................................... 40
7.Hình 1.7. Hình CHT phổ, u sao bào độ II ................................................ 41
8.Hình 1.8. Hình CHT phổ, u sao bào độ III ............................................... 41
9.Hình 2.1. Hình máy CHT ......................................................................... 44
10.Hình 2.2. Chụp hình CHT khuếch tán.................................................... 47
11.Hình 2.3. Chụp hình CHT phổ ............................................................... 49
12.Hình 2.4. Xử lý hình CHT khuếch tán ................................................... 50
13.Hình 2.5. Xử lý hình CHT phổ ............................................................... 52
14.Hình 2.6. Mô tả vùng hoại tử-tạo nang .................................................. 54
15.Hình 2.7. Mô tả mức độ phù .................................................................. 55
16.Hình 2.8. Mô tả mức độ ngấm thuốc ..................................................... 55

17.Hình 2.9. Hình phổ CHT ........................................................................ 56
18.Hình 2.10. Mô tả đònh tính Lactate trên phổ.......................................... 57
19.Hình 3.1. Hình minh họa, u sao bào độ I ............................................... 89
20.Hình 3.2. Hình minh họa, u sao bào độ II .............................................. 90
21.Hình 3.3. Hình minh họa, u sao bào độ III ............................................. 91
22.Hình 3.4. Hình minh họa, u sao bào độ IV............................................. 92


14

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là u não trong trục thường gặp; tần suất u sao bào khoảng
3,5/100.000/năm [88]. Mặc dầu có nhiều tiến bộ trong điều trò u sao bào,
tiên lượng vẫn còn xấu, đặc biệt đối với các u có độ ác cao [49],[118]. Vấn
đề điều trò, tiên lượng u sao bào phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác, đặc
biệt độ mô học. Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán độ mô học là giải phẫu
bệnh. Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó sinh thiết, kết quả mẫu sinh
thiết không rõ gây khó khăn chẩn đoán, đánh giá độ mô học [11],[13],[19].
Cộng hưởng từ là kỹ thuật hình ảnh chọn lựa chủ yếu trong chẩn
đoán u sao bào. Trong đó, cộng hưởng từ thường qui có nhiều hạn chế
trong đánh giá độ mô học: chỉ gợi ý đònh tính, không trực tiếp đònh lượng.
Cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán là các kỹ thuật cộng
hưởng từ giúp khắc phục hạn chế trên. Cộng hưởng từ phổ đánh giá các
chất chuyển hóa não; giúp phân biệt tổn thương u hay không do u; gợi ý
bản chất mô học; phân biệt u não nguyên phát và thứ phát; đánh giá sự lan
rộng, tiến triển của u; theo dõi đáp ứng điều trò và xác đònh vò trí sinh thiết
[106],[125],[135]. Cộng hưởng từ khuếch tán khảo sát chuyển động nước
trong mô; cung cấp thông tin về mật độ tế bào, sự toàn vẹn cấu trúc. Cộng
hưởng từ khuếch tán giúp phân biệt u, hoại tử, vùng bình thường; phân biệt
giữa áp-xe và u não, đánh giá độ mô học của u [28],[51]. Cộng hưởng từ

phổ và cộng hưởng từ khuếch tán giúp các nhà hình ảnh học và lâm sàng


15
có thêm phương tiện chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật nhằm có chiến
lược điều trò phù hợp và hiệu quả cho bệnh nhân [35],[119],[121],[123].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về cộng hưởng từ phổ và khuếch
tán trong chẩn đoán độ mô học u sao bào [12],[110],[119]; trong lúc đó,
các nghiên cứu trong nước còn hạn chế [3],[4],[10]. Vì vậy, nghiên cứu,
ứng dụng cộng hưởng từ phổ và khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào
trước phẫu thuật ở nước ta hiện nay rất cần thiết và có ý nghóa. Với lý do
trên, chúng tôi chọn đề tài:
“Vai trò của cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán
trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật”
Mục tiêu nghiên cứu:
1-Mô tả đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ
khuếch tán.
2-Đánh giá vai trò cộng hưởng từ phổ trong dự báo độ mô học của u sao
bào.
3-Đánh giá vai trò cộng hưởng từ khuếch tán trong dự báo độ mô học của u
sao bào.


16

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. U sao bào
1.1.1. Đại cương
Tế bào sao thuộc nhóm các tế bào thần kinh đệm chính thức, điển
hình có nhân tròn hay bầu dục, kích thước khoảng 7-10 µm, có chất nhiễm

sắc màu nhạt hay mất màu. Phần tương bào lồi ra, phân nhánh, xuất phát
từ thân tế bào, chứa các sợi protein trung gian. Có hai loại tế bào sao: tế
bào sao dạng nguyên sinh và tế bào sao dạng sợi. Các tế bào sao có trách
nhiệm nâng đỡ, bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh [1],[144].
Các u sao bào là các u phát xuất từ tế bào sao. Các u sao bào gồm
nhiều loại khác nhau về vò trí, khả năng phát triển, mức độ xâm lấn, đặc
điểm hình thái, khuynh hướng tiến triển và diễn tiến lâm sàng.
Phần lớn các u sao bào xảy ra ở nhóm tuổi nhỏ. Các u trên lều độ ác
cao, lúc chẩn đoán thường có tuổi trung bình cao hơn. U sao bào độ ác thấp
gặp ở nhóm tuổi 25-40 tuổi, u sao bào thoái sản ở nhóm tuổi 40-50 và u
nguyên bào đệm đa hình khoảng 45-75 tuổi. Sự khác biệt về độ tuổi u sao
bào theo chủng tộc, quốc gia nhìn chung không có các khác biệt lớn. Tuy
nhiên với các u độ ác cao một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt giữa
các chủng tộc, vùng, quốc gia [113]. Tuổi phát hiện các u hệ thần kinh
trung ương ở Mỹ, Isarel và Nordic tương đối cao; trong lúc ở Nhật, các
nước châu Á có khuynh hướng thấp hơn. Sự khác biệt này được cho rằng
do có vài khác biệt về sinh học cũng như trong chẩn đoán, thống kê [44]...


17
Tỉ lệ nam: nữ là 1:1, ngoại trừ các u sao bào độ ác thấp ở tầng trên lều, tỉ
lệ này là 2:1.
Về lâm sàng, triệu chứng chủ yếu là biểu hiện sự choán chỗ với tăng
áp lực nội sọ và đặc tính của u. Ngoài ra, tuỳ vào vò trí của u, biểu hiện
lâm sàng cũng khác nhau. Tăng áp lực nội sọ sẽ gây thoát vò não, kết hợp
với tỉ lệ tử vong cao hơn. Biểu hiện tăng áp lực nội sọ gặp khoảng 50-75%
bao gồm đau đầu, nôn mửa, phù gai thò, động kinh, thay đổi tính tình, rối
loạn tình trạng tâm thần, hôn mê. Nhức đầu thường lan tỏa, lúc đầu âm ỉ,
về sau hầu như ngày nào cũng nhức đầu, thường buổi sáng. Có khi nhức
đầu khu trú. Nôn mửa thường xảy ra vào buổi sáng, nôn thành vòi, trước

đó không có dấu hiệu báo trước. Nôn xong thường đỡ nhức đầu. Các chức
năng thần kinh cao cấp cũng bò giảm sút, giảm năng nổ làm việc, học
hành. Phù gai thò do các rối loạn huyết động, do tăng áp nội sọ. Có thể phù
gai kèm xuất huyết. Động kinh có thể do u trực tiếp kích thích cũng có thể
do ảnh hưởng tăng áp lực nội sọ [8]. Tùy theo vò trí của u mà có các triệu
chứng chỉ điểm. Các u vùng hạ đồi thường kết hợp các bất thường thần
kinh, đái tháo nhạt, dậy thì sớm. U tiểu não với biểu hiện run, yếu, thất
điều. Các u thân não với các biểu hiện liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa
người. U thần kinh thò với co giật nhãn cầu, lồi mắt, giảm thò lực… U thuỳ
trán gây các rối loạn nhân cách, các u ở hành não gây não úng thuỷ. Triệu
chứng và thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán bệnh có khác nhau
giữa nhóm độ ác cao và thấp. Đối với các u độ ác thấp triệu chứng chủ yếu
là co giật (50%), diễn tiến bệnh từ từ (50%) hoặc rất đột ngột (15%); thời
gian trung bình 3,5 năm. Với các u độ ác cao, triệu chứng thường gặp là


18
đau đầu, sa sút trí tuệ, dấu thần kinh khu trú…; thời gian trung bình từ lúc
có dấu hiệu lâm sàng đến lúc chẩn đoán ngắn hơn, khoảng 1,5-2 năm [22].
Về điều trò, đối với các u sao bào độ ác thấp do sự phát triển chậm,
thường theo dõi không can thiệp điều trò. Can thiệp đặt ra trường hợp tuổi
bệnh nhân rất nhỏ hoặc lớn (>50 tuổi); kích thước u lớn, tăng quang; có
triệu chứng, đặc biệt thời gian khởi phát lâm sàng ngắn; có tiến triển trên
hình ảnh học. Phẫu thuật chỉ đònh trong một số trường hợp: sinh thiết; u sao
bào tiểu não dạng nang ở trẻ em, u sao bào lông trên lều, u lớn dạng nang
dọa thoát vò, não úng thủy… Xạ trò ít được chỉ đònh trừ một số trường hợp
như u tái phát, u phẫu thuật không hoàn toàn, thoái hóa ác tính… Các u sao
bào độ ác cao, phẫu thuật và xạ trò trược xem là điều trò chuẩn. Hóa trò có
thể đem lại hiệu quả tốt (10-20%)[11],[47].
1.1.2. Phân độ mô học

Có nhiều hệ thống phân độ ác tính mô học của u sao bào. Các hệ
thống phân loại mô học như hệ thống phân loại Kernohan, DaumasDuport, Ringertz, St.Anne/Mayo và phân loại của Tổ chức Y tế thế giới.
Phân loại hiện nay được sử dụng phổ biến là phân loại của Tổ chức Y tế
thế giới và St.Anne/Mayo [47],[85],[86]. Khác biệt hai hệ thống phân loại
hiện nay chủ yếu là ở độ I. Trong phân loại của TCYTTG, độ I dùng cho
loại u sao bào đặc biệt, tương đối giới hạn như u sao bào lông. Các loại u
sao bào khác điển hình xếp từ độ II đến IV.


19
Bảng 1.1. Phân độ u sao bào của Tổ chức Y tế thế giới [47]
Độ

Loại u

Hình ảnh

II

U sao bào lan tỏa

Chỉ có tế bào không điển hình

III

U sao bào thoái sản

Thoái sản và hoạt động phân bào

IV

U nguyên bào đệm đa hình

Tăng sinh vi mạch và/hoặc hoại tử

Phân loại St.Anne/Mayo xếp độ mô học dựa vào sự hiện diện bốn
tiêu chuẩn: nhân không điển hình, phân bào, tăng sinh nội mô mạch máu
và hoại tử. Độ I là loại hiếm khi lan tỏa, không có tiêu chuẩn nào; độ II: 1
tiêu chuẩn; độ III: 2 tiêu chuẩn và độ IV: 3-4 tiêu chuẩn [47].

độ I

độ III

độ II

độ IV

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể của các u sao bào, 4 độ mô học theo TCYTTG.
“Nguồn: Principle of Neurosurgery, (1994)” [109].


20
1.1.2.1. U sao bào lông
U sao bào lông được xếp loại mô học độ I. Đây là các u sao bào
thường gặp ở tiểu não, thân não, đồi thò, thần kinh thò, bán cầu đại não;
thường gặp ở nhóm tuổi nhỏ; nhưng cũng có thể gặp ở nhóm tuổi lớn đến
30-40 tuổi. U thường có dạng keo, giới hạn rõ. Về mô học, các u này dễ
nhận biết do hiện diện các sao bào đệm hình lông hoặc các tế bào hình
sao. Các sợi Rosenthal và các thay đổi vi nang cũng thường gặp. Các u có

mật độ tế bào thấp, ít tăng sinh và phân bào, hiếm khi di căn hoặc chuyển
hoá ác tính. Thông thường, các u không thâm nhiễm xung quanh. Có thể
gặp hình ảnh thoái triển ở các tổn thương lâu ngày. Phân tích gen tế bào
điển hình bình thường, mặc dầu, sự dính nhau các nhiễm sắc thể 7,8 có thể
gặp ở một phần ba số trường hợp. Đột biến bất hoạt gen TP53 tham gia
trong quá trình tiến triển của u lại ít xảy ra.
Các u sao bào mỡ hạt vàng đa dạng là các u sao bào gặp ở nhóm
tuổi nhỏ và người trẻ, có bào tương chứa đầy mỡ. U sao bào tế bào khổng
lồ cạnh não thất là các u hay gặp ở các bệnh nhân bò xơ não củ.
1.1.2.2. U sao bào lan toả
U sao bào lan toả được xếp độ II, gồm có u sao bào dạng tơ, dạng
nguyên sinh và dạng phồng bào. U có thể phát sinh bất cứ nơi nào ở hệ
thần kinh trung ương nhưng thông thường gặp ở đại não đặc biệt ở thuỳ
trán và thái dương. Thân não cũng có thể gặp nhưng ít gặp ở tiểu não. Các
u này thường có mật độ tế bào và mức độ thâm nhiễm trung bình, thường
phình lớn, gây các xáo trộn thay đổi hình thái, nhưng không phá huỷ các


21
cấu trúc xung quanh. Thường không thấy hoạt động phân bào. Các thay đổi
dạng vi nang phân biệt các u này với các phản ứng tế bào đệm. Đột biến
gen TP53 và tăng cảm thụ tác nhân phát triển tiểu cầu thường kết hợp các
thay đổi gen, nhưng thường gặp ở người lớn hơn là trẻ em.
1.1.2.3. U sao bào thoái sản
U sao bào thoái sản được xếp loại mô học độ III. Các u có vò trí
giống như u sao bào lan toả, thường gặp ở bán cầu đại não. Các u có tă ng
số lượng tế bào và hoặc có nhân đa hình, mật độ tế bào tăng, tăng quá
trình phân bào, và tăng sinh nội mô mạch máu một cách đáng kể. Tần suất
cao về đột biến TP53 và PTEN thường gặp ở người lớn. Ở trẻ em ít gặp
hơn.

1.1.2.4. U nguyên bào đệm đa hình
U nguyên bào đệm đa hình được xếp loại mô học độ IV, thường gặp
ở chất trắng dưới vỏ vùng bán cầu đại não. U điển hình gặp ở vùng trán
thái dương, thâm nhiễm vỏ não, hạch nền và bán cầu não đối bên. U
nguyên bào đệm đa hình là u thường gặp ở thân não trẻ em. Các u này có
mật độ tế bào cao, mức độ tăng sinh, phân bào thường khá mạnh. U thường
có hoại tử bên trong. Mặc dầu, sự xâm lấn lan rộng và nhanh vào các mô
xung quanh rất thường gặp, di căn xa trong hay ngoài hệ thần kinh trung
ương lại hiếm gặp. Đột biến TP53 và mất sự bất tương hợp ở nhiễm sắc thể
17s gặp ở trẻ nhỏ, tuy nhiên tần suất còn thấp. Bất thường nhiễm sắc thể
10 lại gặp phổ biến hơn ở người lớn và trẻ em, được cho rằng liên quan sự
phát triển của u nguyên bào đệm đa hình.


22

1.2. Kỹ thuật hình ảnh khảo sát u sao bào
1.2.1. X quang
X quang qui ước không có vai trò quan trọng trong chẩn đoán u sao
bào.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn
đoán u sao bào là 65-100% và 72-100%. Các u sao bào độ ác thấp thường
giảm đậm độ, tương đối đồng nhất trên CLVT. U thường có giới hạn tương
đối rõ, khoảng 20% có ngấm vôi. Các u độ ác thấp thường không ngấm
thuốc cản quang. Mội vài u ngấm thuốc đặc biệt. Ví dụ u sao bào lông
thường ngấm thuốc dạng nốt thành. Các u độ ác cao thường không đồng
nhất, có ngấm cản quang và phù nề quanh u, ít ngấm vôi hơn. U sao bào
độ IV thường hoại tử, chảy máu, phù quanh u rất nhiều và liên quan hai
bên bán cầu [154].

1.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật được chọn lựa đầu tiên đối với u
sao bào. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán u sao bào là
82-100% và 81-100%. Các kỹ thuật CHT sử dụng trong khảo sát là CHT
thường qui, khuếch tán, tưới máu, phổ và chức năng. Các u sao bào độ ác
thấp thường tăng tín hiệu trên T2W, giảm trên T1W so với chất trắng não,
có thể ngấm thuốc đối quang từ hoặc không; tăng Cho và giảm NAA;
không tăng rCBV. Các u sao bào độ III tăng tín hiệu không đồng nhất trên


23
T2W, bờ không rõ, phù quanh u và có ngấm thuốc đối quang từ; tương đối
tăng rCBV. Các u sao bào độ IV tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W,
bờ không rõ, hoại tử, chảy máu, phù quanh u và có ngấm thuốc đối quang
từ mạnh; tăng Cho, Lipid, Lactate và giảm NAA; tăng rCBV. Cộng hưởng
từ chức năng không dùng chẩn đoán u sao bào nhưng có thể dùng xác đònh
sự liên quan các cấu trúc thần kinh và u, có giá trò trong lập kế hoạch tiền
phẫu [154].
1.2.4. Siêu âm
Có giá trò đánh giá trong phẫu thuật đối với các u sao bào nằm ở vò
trí sâu qua trường phẫu.
1.2.5. Y học hạt nhân
U sao bào độ ác thấp thường không hấp thụ các chất chuyển hoá
FDG trong chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Ngược lại, các u sao bào
độ ác cao thường hấp thụ mạnh và không đồng nhất.
1.2.6. Chụp mạch máu
Hiện sử dụng chủ yếu trong điều trò các u sao bào độ ác cao.
1.3. Kỹ thuật cộng hưởng từ thường qui
1.3.1. Nguyên lý
CHT thường qui sử dụng proton H+. Dưới tác động từ trường ngoài,

do khác biệt mức năng lượng, các proton trong cơ thể sắp xếp theo 2
hướng: cùng hướng và nghòch hướng với từ trường ngoài. Số proton cùng
hướng thường nhiều hơn số nghòch hướng, tạo véc-tơ tổng theo hướng từ
trường ngoài gọi là véc-tơ từ hoá dọc. Các proton này, ngoài chuyển động
quay còn có chuyển động khác gọi là chuyển động đảo. Tần số chuyển


24
động đảo được xác đònh bằng phương trình Larmor: 0 =  x 0. Trong đó:
0 là tần số đảo, tính bằng Hz, Mhz; 0 là cường độ từ trường ngoài, tính
bằng Tesla;  là tỷ số hồi chuyển.
Khi phát sóng với tần số vô tuyến cùng tần số chuyển động đảo sẽ
xảy ra hiện tượng cộng hưởng. Véc-tơ từ hóa dọc bò đẩy theo hướng ngang
so với từ trường, tạo véc-tơ từ hoá ngang. Khi tắt sóng, véc-tơ từ hoá ngang
mất pha, suy giảm nhanh dần trở về 0. Thời gian này gọi là thời gian T2,
còn gọi là thời gian thư giãn theo trục ngang. Véc-tơ từ hoá dọc được phục
hồi, trở về trạng thái ban đầu. Thời gian này là thời gian T1, còn gọi là thời
gian thư giãn theo trục dọc. Sự dao động véc-tơ từ hoá ngang tạo ra dao
động điện thế ở cuộn nhận. Dao động điện thế này gọi là tín hiệu CHT.
Tín hiệu thu được đònh vò không gian theo 3 hướng x, y, z. Sau đó
được mã hoá, qua chuyển đổi Fourier, các phần tử thể tích được hiển thò
bằng các điểm ảnh và biểu hiện bằng các độ xám khác nhau tùy thuộc
cường độ tín hiệu cuả mỗi phần tử thể tích [32],[155].

A

B

C

Hình 1.2. CHT thường qui: u sao bào độ IV. B.n.N.V.Th, Nam, 56 tuổi, u
vùng thái dương bên trái, không đồng nhất, có xuất huyết, bắt quang viền,
phù nề xung quanh. Hình T1W (A), T2W (B) và T1W+Gd (C). (Nguồn: bv.
Chợ rẫy).


25
1.3.2. Chỉ đònh trong bệnh lý sọ não
CHT là kỹ thuật hình ảnh được chỉ đònh rộng rãi ở nhiều bệnh lý cơ
quan, đặc biệt thần kinh-sọ não. Đối với sọ não, CHT là kỹ thuật hình ảnh
cho chi tiết cao các cấu trúc mô mềm nội sọ, mạch máu. CHT cho phép
đánh giá nhiều quá trình bệnh lý sọ não như u não, đột q, viêm nhiễm,
bẩm sinh… Trong u não, CHT giúp xác đònh vò trí, liên quan tổn thương,
đặc tính hình ảnh u giúp chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt… Ưu điểm CHT
so với các kỹ thuật khác như cắt lớp vi tính là không tia xạ, chi tiết giải
phẫu, tương phản mô mềm, nhiều mặt cắt, có thể khảo sát mạch máu
không dùng chất tương phản… Nhược điểm kỹ thuật là có nhiều nhiễu ảnh,
khó khảo sát bệnh nhân có các dò vật từ tính, bệnh nhân cử động nhiều…
1.4. Kỹ thuật cộng hưởng từ khuếch tán
1.4.1.Nguyên lý
Stejskal và Tanner là hai tác giả đã giới thiệu các chuỗi xung khảo sát
CHT khuếch tán vào 1965. Các tác giả sử dụng chuỗi xung T2SE kết hợp
hai xung GRE cùng độ lớn nhưng ngược hướng. Điều này cho phép đo
được chuyển động phân tử nước theo hướng nào đó trong khoảng thời gian
nhất đònh. Để đo tốc độ chuyển động dọc theo hướng trục x, hai mức chênh
sẽ được thêm vào bằng nhau về cường độ nhưng khác nhau về hướng cho
tất cả các điểm trên trục x. Nếu các khối thể tích chứa các phân tử nước
không chuyển động theo trục x, hai mức chênh từ ngang nhau sẽ loại trừ
các phân tử nước với nhau. Kết quả cường độ tín hiệu của khối thể tích
ngang với cường độ tín hiệu trên hình không có chuỗi xung khuyếch tán.