XÁC NHẬN GIÁ TRỊ sử DỤNG PHƯƠNG PHÁP xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG FT4, TSH TRÊN hệ THỐNG ATELLICA SOLUTION

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.……..  ……..

PHẠM NGỌC MAI LY

X¸C NHËN GI¸ TRÞ Sö DôNG PH¦¥NG PH¸P
XÐT NGHIÖM §ÞNH L¦îNG FT4, TSH TR£N
HÖ THèNG
ATELLICA SOLUTION

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.……..  ……..

PHẠM NGỌC MAI LY

X¸C NHËN GI¸ TRÞ Sö DôNG PH¦¥NG PH¸P
XÐT NGHIÖM §ÞNH L¦îNG FT4, TSH TR£N
HÖ THèNG

ATELLICA SOLUTION
Ngành đào tạo: Xét nghiệm Y học
Mã ngành: 52720332

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019
Người hướng dẫn khoa học

1. ThS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
2. TS. Nguyễn Trọng Tuệ


HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS.BS. Nguyễn Thị Ngọc
Lan – Giảng viên Bộ môn Hóa Sinh, trường Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng
Khoa Xét nghiệm – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và TS. Nguyễn Trọng Tuệ
– Giảng viên Bộ môn Khoa học Xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại
học Y Hà Nội đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên và tạo điều kiện giúp em
hoàn thành khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các các thầy cô, các anh chị
nhân viên trong Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình
hướng dẫn, giúp đỡ để em có thể thực hiện khóa luận.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo
đại học, Bộ môn Khoa học xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian em học tập tại
trường.
Cuối cùng em xin cảm ơn bố mẹ, anh chị và người thân, bạn bè đã luôn
động viên, giúp đỡ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho em học tập thật tốt.

Dù đã rất cố gắng để thực hiện khóa luận một cách hoàn chỉnh nhất,
nhưng do mới lần đầu thực hiện nghiên cứu cũng như kiến thức còn hạn
chế nên khóa luận của em vẫn còn những thiếu sót. Em rất mong nhận được
những đóng góp quý báu của thầy cô và các bạn để khóa luận được hoàn
thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Sinh viên
Phạm Ngọc Mai Ly


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan tất cả số liệu trong khóa luận này là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Sinh viên
Phạm Ngọc Mai Ly


MỤC LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AE

Acridinium ester

CLIA

Chemiluminescanse immuno assay

Miễn dịch hóa phát quang

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute –
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học

CV

Coefficient of Variation (Hệ số biến thiên)

DCLIA

Direct-chemiluminescense immuno assay
Phương pháp miễn dịch hóa phát quang trực tiếp

ECLIA

Electro chemiluminescence immunoassay
Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang

FT4

Free Thyroxin

FT3

Free Triiodothyronin

MEIA

Micro particle enzyme immune assay
Miễn dịch vi hạt

PMP

Hạt thuận từ

PXN

Phòng xét nghiệm

QC

Quality Control – Kiểm tra chất lượng

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

TSH

Thyroid Stimulating Hormone

T4

Thyroxin

T3

Triiodothyronin


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, xét nghiệm cận lâm sàng có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị bệnh. Kết quả xét nghiệm đáng tin cậy giúp chẩn đoán
chính xác bệnh, xác định căn nguyên để quyết định điều trị cũng như giúp
đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, các kết quả xét nghiệm
yêu cầu có sự chính xác cao, sai sót của kết quả xét nghiệm cũng có thể dẫn
đến những hậu quả nghiêm trọng trong chẩn đoán và điều trị. Để đáp ứng với
nhu cầu đó, các hệ thống máy móc hiện đại, áp dụng những kỹ thuật tiên tiến
được đưa vào sử dụng nhằm nâng cao chất lượng xét nghiệm.
Tuy nhiên, với những thiết bị hay phương pháp mới này, liệu chất lượng
có đạt như những gì nhà sản xuất công bố? Để trả lời câu hỏi này, mỗi thiết bị
hay phương pháp mới trước khi đưa vào sử dụng, phòng xét nghiệm cần xây
dựng thực nghiệm xác nhận giá trị sử dụng phương pháp, chứng minh các đặc
điểm của máy móc/ phương pháp này có thể đáp ứng được các yêu cầu cụ thể
nhất định. [1]. Kết quả của xác nhận giá trị sử dụng phương pháp dùng để
đánh giá sai số có thể xảy ra trong phòng xét nghiệm và để đảm bảo kết quả

đáng tin cậy cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.
Tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội hệ thống Atellica
Solution được đưa vào sử dụng trong thời gian gần đây. Đây là hệ thống phân
tích hóa sinh, miễn dịch mới có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, thời gian phân tích
được rút ngắn. Trước khi đưa vào sử dụng hệ thống này cần phải xác nhận giá
trị sử dụng của phương pháp, hay nói cách khác là kiểm tra các thông số kỹ
thuật là đủ tin cậy, phù hợp với điều kiện phòng xét nghiệm.
Mặt khác, bộ xét nghiệm FT4 và TSH là một trong những bộ xét nghiệm
thường được sử dụng tại khoa xét nghiệm. Bộ xét nghiệm này có ý nghĩa


11

quan trọng nhất trong việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh
lý về tuyến giáp – bệnh gây rối loạn nội tiết thường gặp.
Vì vậy, đề tài “Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp xét nghiệm định
lượng FT4, TSH trên hệ thống Atellica Solution” được tiến hành với mục tiêu:
1. Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm định lượng FT 4 theo
hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng (CLSI).
2. Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm định lượng TSH theo
hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng (CLSI).


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Quản lý chất lượng xét nghiệm
1.1.1. Hệ thống quản lý chất lượng PXN.
Hệ thống quản lý chất lượng PXN là cách thức tiếp cận có hệ thống bao

gồm việc mô tả, lập tài liệu, thực thi các biện pháp, giám sát hiệu quả vận
hành của PXN, nhằm đáp ứng các yêu cầu của quốc tế, quốc gia, khu vực, địa
phương và tổ chức, thúc đẩy sử dụng có hiệu quả các nguồn lực. Mục tiêu
cuối cùng của tất cả các hoạt động này là đáp ứng được mong đợi của khách
hàng [2].
Các thành tố của hệ thống quản lý chất lượng được áp dụng phổ biến
đối với bất kì quy mô phòng xét nghiệm nào, dù đơn giản hay phức tạp. Các
thành tố hệ thống quản lý chất lượng bao gồm:
-

Tổ chức
Nhân sự
Trang thiết bị
Mua sắm và kiểm kê
Quản lý quá trình
Quản lý thông tin
Tài liệu và hồ sơ
Quản lý sự không phù hợp
Dịch vụ khách hàng
Đánh giá
Cơ sở vật chất và an toàn
Cải tiến liên tục. [3].
Việc quản lý chất lượng, hạn chế sai sót trong phòng xét nghiệm là một
nhiệm vụ vô cùng quan trọng. Chất lượng của xét nghiệm đóng vai trò rất lớn
trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Kết quả xét nghiệm sẽ quyết
định 80% kết quả chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Vì vậy, các kết quả xét


13

nghiệm yêu cầu về sự chuẩn xác rất cao, chỉ cần một sai sót nhỏ trong kết quả
xét nghiệm cũng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. [4]
Quản lý chất lượng xét nghiệm là các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm soát của phòng xét nghiệm về chất lượng xét nghiệm, bao gồm
lập kế hoạch, kiểm soát, bảo đảm và cải tiến chất lượng xét nghiệm. [5]
Theo thông tư số 01/2013/TT-BYT, điều 4 khoản 1 và 2 của Bộ Y tế:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm phù
hợp với chính sách pháp luật, tuyên bố (cam kết) chất lượng, mục tiêu chất
lượng, quy mô, điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của phòng xét
nghiệm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng kế hoạch và lộ trình thực hiện
quản lý chất lượng xét nghiệm đạt và duy trì theo quy định của quy chuẩn kỹ
thuật quốc gia về phòng xét nghiệm sau khi được Bộ Y tế ban hành, khuyến
khích đạt được các yêu cầu của tiêu chuẩn quốc gia và tiêu chuẩn quốc tế về
phòng xét nghiệm. [6]. Do đó, quản lý chất lượng là một nhiệm vụ quan trọng
hàng đầu đối với mỗi PXN.
1.1.2. Khái niệm về quản lý quá trình.
Quản lý quá trình là một thành tố của hệ thống quản lý chất lượng, để
đảm bảo kết quả trả cho khách hàng là chính xác cần đảm bảo từ đầu vào là
mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân, đến các bước trong toàn bộ quá trình xét
nghiệm. Chẩn đoán phòng xét nghiệm trải qua ba giai đoạn: trước xét nghiệm,
trong xét nghiệm và sau xét nghiệm. Quản lý chất lượng xét nghiệm luôn gắn
liền trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm để các lỗi xảy ra là không
đáng kể, không tác động đến chất lượng xét nghiệm và bệnh nhân. [5]
Quá trình quản lý gồm:
- Phân tích, thiết lập xây dựng các tài liệu về luồng công việc và các
thành tố của hệ thống chất lượng.
- Quản lý mẫu
- Kiểm soát quá trình

14

- Xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận
- Quản lý sự thay đổi.
Trong đó việc xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận là vô cùng cần
thiết và quan trọng để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, đặc biệt là khi có sự
thay đổi trong PXN.
1.1.3. Các yêu cầu về quản lý quá trình và xác nhận giá trị sử dụng phương pháp
xét nghiệm
Theo Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, ban
hành kèm theo ngày 12 tháng 6 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban
hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, quản lý quá
trình xét nghiệm là một yêu cầu lớn và quan trọng nhất trong bộ tiêu chí này.
Xét cho cùng thì hệ thống quản lý chất lượng sinh ra để cuối cùng đảm bảo
được chất lượng kết quả xét nghiệm là tốt nhất. Quản lý quá trình xét nghiệm
được chia làm 3 giai đoạn với 6 bộ hồ sơ: quá trình trước xét nghiệm, phê
duyệt phương pháp xét nghiệm, đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm, sau
xét nghiệm, trả kết quả xét nghiệm và công bố kết quả xét nghiệm.
Cũng theo bộ tiêu chí này, chương VIII Quản lý quá trình xét nghiệm,
giai đoạn trong xét nghiệm, mục 8.16 quy định: PXN phải có quy định bằng
văn bản, thực hiện, và lưu hồ sơ về xác nhận giá trị sử dụng/ thẩm định
phương pháp xét nghiệm trước khi đưa trang thiết bị hoặc sinh phẩm mới vào
sử dụng. [7].
Đây là phần tương đối khó và phức tạp với hầu hết các PXN. Tuy
nhiên, trải qua nhiều năm xây dựng và quá trình cải tiến thường xuyên, Viện
tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học (CLSI) đã đưa ra những
hướng dẫn chuẩn được công nhận trên toàn thế giới, tạo thuận lợi cho các
phòng xét nghiệm hiện nay. Nhìn chung các PXN cần phải xây dựng quy trình
cho việc lựa chọn và xác nhận giá trị sử dụng của các quy trình, phương pháp
xét nghiệm. Tùy thuộc xét nghiệm đó là định tính hay định lượng để đưa ra

15

các thông số xác nhận phù hợp: độ chụm (độ lặp lại, độ tái lặp), độ đúng,
khoảng tuyến tính, giới hạn phát hiện, giới hạn định lượng, độ chính xác, độ
nhạy, độ đặc hiệu, độ lệch dương, độ lệch âm…
1.2. Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
1.2.1. Khái niệm
Xác nhận giá trị sử dụng và/hoặc thẩm định phương pháp của phương
pháp là một quá trình mà một phương pháp được xác định là phù hợp với mục
đích và dự định sử dụng. [8, 9].
Thẩm định và/hoặc xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là khẳng
định bằng kiểm tra và cung cấp các bằng chứng khách quan cho các yêu cầu
cụ thể của một phương pháp định sử dụng có thể đáp ứng được. Khi một
phương pháp đã được nhà sản xuất hoặc tác giả công bố, phòng xét nghiệm
phải lấy thông tin từ nhà sản xuất để xác nhận rằng các đặc tính hiệu năng của
phương pháp là phù hợp với mục đích sử dụng của nó. Khi thay đổi được thực
hiện cho một thủ tục kiểm tra xác nhận, ảnh hưởng của những thay đổi đó
phải được ghi chép và, nếu thích hợp, một quy trình thẩm định và/hoặc xác
nhận mới sẽ được thực hiện. Thủ tục kiểm tra từ nhà sản xuất sử dụng mà
không sửa đổi phải được thẩm định trước khi đưa vào sử dụng thường xuyên.
Việc xác nhận phải được công nhận, thông qua việc cung cấp các bằng chứng
khách quan, chứng minh yêu cầu thực hiện cho phương pháp kiểm tra đã
được đáp ứng. [10]
Mặc dù xác nhận giá trị sử dụng và thẩm định là hai khái niệm đôi khi
được dùng như nhau, nhưng thẩm định (validication) thường được áp dụng
với các phương pháp tự chế hoặc được cải tiến, trong khi đó xác nhận
(verification) áp dụng lại để kiểm tra khả năng thực hiện của phương pháp
được công bố hoặc phương pháp không có cải biến. [8, 9]

1.2.2. Tại sao phải xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp?
Kết quả của một xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: sự thay


16

đổi hay mở rộng về đối tượng áp dụng, thay đổi về địa lý phòng xét nghiệm,
thay đổi nhân viên, chỉnh sửa/ cải tiến các thiết bị, thay đổi các điều kiện môi
trường. Sự khác nhau này thường không đáng kể, tuy nhiên vẫn cần phải
chứng minh phương pháp được thực hiện trong môi trường phòng xét nghiệm
hiện tại phù hợp với những tuyên bố của nhà sản xuất. Thứ hai, xác nhận giá
trị sử dụng còn đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng tại các thờ
điểm khác nhau như là một quy định thường quy. Thứ ba, trước khi đưa vào
sử dụng các máy móc, thiết bị, cần chứng minh những kết quả của nhà sản
xuất báo cáo là đáng tin cậy để phục vụ cho bệnh nhân. [8, 9, 11]. Vì vậy xác
nhận giá trị sử dụng của phương pháp là công việc vô cùng quan trọng của
mỗi phòng xét nghiệm, là trách nhiệm nghề nghiệp và thực hành tốt phòng xét
nghiệm. Đây cũng là một đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống các phòng xét nghiệm
y khoa để có thể được công nhận ISO 15189 hoặc các chứng chỉ công nhận
của các tổ chức khác (CAP, JC, NATA…) hay là những quy định của ngành
cần phải tuân thủ như quyết định số 2429/QĐ-BYT…
1.2.3. Khi nào cần xác nhận giá trị sử dụng phương pháp?
Xác nhận giá trị sử dụng/ thẩm định cần phải tiến hành trước khi đưa
một phương pháp mới, máy móc thiết bị mới vào sử dụng. [8, 9, 11]. Ngoài
ra, việc xác nhận không phải chỉ cần thực hiện một lần khi phát triển phương
pháp ban đầu mà cần thực hiện trong suốt quá trình áp dụng, thường là đánh
giá định kỳ hàng năm vì đa số các điều kiện thực hiện phương pháp có sự
thay đổi về cơ sở vật chất, về con người, về trang thiết bị và hóa chất thuốc
thử… Hay trong trường hợp kết quả phân tích mẫu kiểm tra chất lượng hoặc
kết quả đáng giá sự phù hợp của hệ thống nằm ngoài giới hạn cho phép thì

phương pháp cũng cần được xác nhận lại.
Vì vậy, xác nhận giá trị sử dụng phương pháp cần được tiến hành trước
khi đưa xét nghiệm mới vào phục vụ bệnh nhân, sau khi có bất kì chỉnh sửa/


17

cải tiến từ nhà sản xuất hoặc di chuyển thiết bị và tại các khoảng thời gian
nhất định để đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng. Tuy nhiên, các
thông số cần xác nhận lại phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của các thay đổi
đến các thông số của phương pháp. [8]
1.2.4. Các tiêu chuẩn thường được sử dụng để xác nhận giá trị sử dụng của
phương pháp
Để tiến hành thẩm định phương pháp, phòng xét nghiệm có thể triển
khai bằng nhiều cách khác nhau, có thể tiến hành dựa trên các phương pháp
tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới như ISO, TCVN, AOAC,…
hoặc tiến hành dựa trên các phương pháp không tiêu chuẩn do nội bộ PXN tự
xây dựng hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất, theo các tạp chí, tài liệu
chuyên ngành... [1] Tuy nhiên, các phương pháp tiêu chuẩn được ưu tiên sử
dụng nhiều hơn.
Tại Việt Nam, các tiêu chuẩn thường được sử dụng nhiều nhất là ISO,
TCVN. Tuy nhiên, để PXN đạt được các tiêu chuẩn này, tổ chức CLSI đã đưa
ra những hướng dẫn chi tiết, dễ hiểu và có khả năng thực hiện tại PXN y học.
Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm (CLSI) là tổ chức phi lợi
nhuận, thiết lập và duy trì các tiêu chuẩn, thúc đẩy kiểm tra chất lượng, tăng
cường cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân và cải thiện sức khỏe cộng đồng
trên toàn thế giới. CLSI tham gia xây dựng các tiêu chuẩn quốc tế với tư cách
là Ban thư ký của Ủy ban kỹ thuật ISO. So sánh giữa bộ tiêu chuẩn TCVN
ISO 15189:2014 và tiêu chuẩn ISO 15189:2012, thì các hướng dẫn của CLSI
có số thực nghiệm và thời gian phân tích ít hơn. Vì vậy, trong đề tài này

chúng tôi sử dụng các hướng dẫn của CLSI để xác định giá trị sử dụng
phương pháp để tiết kiệm hơn về chi phí và thời gian.


18

1.2.5. Nội dung của xác nhận giá trị sử dụng phương pháp
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là một công việc rất khó
khăn, đôi khi nhàm chán và tốn kém, tuy nhiên lại là một nội dung quan trọng
ảnh hưởng đến độ chính xác, tin cậy của kết quả xét nghiệm.
Việc lựa chọn các thông số xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
tùy thuộc vào kỹ thuật áp dụng trong phòng xét nghiệm, yêu cầu của phương
pháp, điều kiện và nguồn lực của phòng xét nghiệm... [1, 9].
Khi thực hiện xác nhận phương pháp thường bao gồm 4 thực nghiệm sau:
-

Thực nghiệm so sánh phương pháp để ước tính độ lệch
Thực nghiệm độ lặp lại để ước tính độ chụm
Thực nghiệm đánh giá khoảng tuyến tính
Xác nhận khoảng tham chiếu. [8, 9, 11]
Tuy nhiên, dựa vào điều kiện phòng xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y

lựa chọn các thông số xác nhận phương pháp là:
-

Độ chụm (Precision)
Độ xác thực (Accuracy)
Khoảng tuyến tính (Lineariry range)
Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval).

1.2.5.1. Độ chụm (Precision)
Độ chụm (còn gọi là độ tập trung) là mức độ gần đúng giữa các kết quả
thực hiện độc lập trên cùng một mẫu và trong cùng một điều kiện thực hiện.
Độ chụm tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị
số trung bình. Lý tưởng nhất, biến thiên giữa các kết quả là nhỏ, tức là tất cả
các kết quả trên các phép đo lặp đi lặp lại nên gần như nhau. Sự phân tán của
các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chụm càng cao và ngược lại.
[10-12]. Độ chụm chịu ảnh hưởng của các sai số ngẫu nhiên. Thực nghiệm
đánh giá độ chụm ước tính sai số ngẫu nhiên gây ra bởi các yếu tố khác nhau
trong quá trình tiến hành của các phương pháp, chẳng hạn như trộn mẫu, pha


19

mẫu, điều kiện phản ứng như thời gian, nhiệt độ và hệ thống ỷ ấm, và thậm
chí cả sai số trong chính phép đo. Với các xét nghiệm thủ công, sự thay đổi
trong kỹ thuật của nhân viên xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong sai số
ngẫu nhiên. Với hệ thống tự động, thiếu sự đồng nhất và sự không ổn định
của công cụ và điều kiện phản ứng vẫn có thể gây ra các biến đổi nhỏ, có thể
ảnh hưởng làm tăng hoặc giảm kết quả cuối cùng của xét nghiệm. Mặc dù tác
động chính xác không thể được dự đoán ở từng thời điểm, nhưng sự phân bố
của các ảnh hưởng theo thời gian có thể được dự đoán, mô tả mức độ sai số
ngẫu nhiên. [11, 12]
Đây được xem như thực nghiệm đầu tiên trong đánh giá một phương
pháp mới. Một phương pháp không chụm thì nó thường không xác thực, do
vậy nếu phương pháp không chụm thì không còn cần phải tiến hành tiếp các
thực nghiệm khác nữa hoặc các nguyên nhân của những sai số ngẫu nhiên cần
được xác định và loại bỏ trước khi thử nghiệm được tiếp tục thực hiện.[8, 13].
Có hai loại độ chụm cần đánh giá: độ chụm ngắn hạn (short – term
precision) hay độ lặp lại; độ chụm dài hạn (long – term precision) hay giữa

các lần chạy (between – day precision, day – to – day precision) hay độ tái
lặp. Độ chụm toàn bộ bao gồm cả độ chụm ngắn hạn và dài hạn. [8, 9, 11].
Độ chụm ngắn hạn (độ lặp lại) được đánh giá bằng mức độ gần nhau
giữa các kết quả của những lần chạy độc lập trên cùng một mẫu với điều kiện
như nhau trong một thời gian ngắn. Vì vậy, nó được dùng để kiểm tra khả
năng lặp lại kết quả của một phương pháp với chính mẫu đó. Độ lặp lại cần
được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các mức nồng độ này cần
nằm trong khoảng tuyến tính để tránh những sai số không cần thiết, thường
thì các mức nồng độ này sẽ liên quan đến các điểm quyết định y học.


20

Độ chụm dài hạn (độ tái lặp) được đánh giá bằng mức độ lặp lại kết quả
của cùng một mẫu khi chạy nhiều lần khác nhau trong một thời gian dài hơn. Độ
tái lặp cũng cần phải được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các
nồng độ này đặc trưng cho các giá trị thấp, trung bình, cao trong khoảng tuyến
tính đã thiết lập được và tương ứng với các giá trị gặp ở bệnh nhân.[9, 14].
Có thể sử dụng mẫu chuẩn, QC hoặc mẫu bệnh phẩm, mẫu trộn để đánh
giá độ chụm. Mỗi loại mẫu có ưu và nhược điểm riêng, điều quan trọng là cần
sử dụng loại mẫu có chất nền càng giống như mẫu thực càng tốt. Mẫu bệnh
phẩm rất tốt để đánh giá độ lặp lại, tuy nhiên tính ổn định của mẫu cần được
xem xét cẩn thận khi sử dụng đánh giá độ tái lặp. Thông thường, 2 hay 3 mức
nồng độ có tính quyết định y khoa được lựa chọn để đánh giá độ chụm. Số lần
chạy lặp lại tối thiểu là 20 lần trong ngày với độ lặp lại và trong 10 – 20 ngày
với độ tái lặp. Tính SD và CV từ các kết quả chạy lặp lại thu được, so sánh
SD, CV nhà sản xuất để xác nhận độ chụm ngắn hạn và dài hạn. [8, 9]
So với các quy trình trước, hướng dẫn EP15 của CLSI quy trình đánh giá
đơn giản, tiết kiệm hơn mà vẫn đảm bảo tính nghiêm ngặt để đưa ra những kết
quả thống kê hợp lệ cho việc xác nhận phương pháp. Quy trình này có thể áp

dụng cho các xét nghiệm khác nhau về mức độ phức tạp, và có thể áp dụng
đối với tất cả các PXN từ nhỏ đến lớn.
Theo EP15-A3, độ chụm ngắn hạn và độ chụm dài hạn được đánh giá
chung trong một quy trình duy nhất: phân tích lặp lại 5 lần hai mức nồng độ
trong 5 ngày. Các mức nồng độ của vật liệu kiểm tra nên gần với điểm quyết
định lâm sàng. Vật liệu kiểm tra ở đây có thể là mẫu nội kiểm, mẫu bệnh nhân
hoặc mẫu ngoại kiểm đã biết trước giá trị. Tính giá trị trung bình, độ lệch
chuẩn SD, hệ số biến thiên CV từ đó tính toán SD của PXN. Nếu SD của
PXN thấp hơn giá trị xác nhận thì độ chụm được xác nhận. [15].


21

1.2.5.2. Độ đúng (Trueness)
Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng (CLSI) định nghĩa độ đúng
(trueness) là khái niệm chỉ mức độ gần nhau giữa kết quả đo và giá trị thực
của phép đo. Mỗi mẫu bệnh phẩm đều có giá trị thực của nó, tuy nhiên việc
xác định được giá trị thực này là không thể, ta chỉ có thể quy ước một giá trị
trung bình được lặp lại nhiều nhất là giá trị thực hay còn gọi là giá trị quy
chiếu. Mục đích của việc kiểm tra độ đúng của phương pháp nhằm phát hiện
và loại bỏ sai số hệ thống. [1, 9, 16]. Sai số hệ thống luôn gây ra một xu
hướng cho tất cả các kết quả xét nghiệm hoặc cao hơn hoặc thấp hơn giá trị
thực. Mức độ cao hơn hay thấp hơn được mô tả bằng độ lệch (bias), được tính
bằng sự chênh lệch giữa trung bình các giá trị của phòng xét nghiệm và giá trị
thực. Độ lệch càng lớn thì sai khác giữa kết quả và giá trị càng lớn. [1].
Trước đây, theo định nghĩa của IFCC (International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) độ đúng (truenesss) được hiểu
tương đương như độ xác thực (accuracy). [17]. Tuy nhiên, độ đúng chỉ mô tả
sai số hệ thống còn độ xác thực thì mô tả cả sai số hệ thống lẫn sai số ngẫu
nhiên. Có thể coi độ xác thực (accuracy) là sự kết hợp giữa độ chụm

(precision) và độ đúng (trueness). Vì vậy, một phương pháp được đánh giá là
xác thực khi cả độ chụm và độ đúng của phương pháp đó đều được xác nhận.

Hình 1.1. Hình biểu diễn khái niệm độ lệch (Bias)


22

Hình 1.2. Hình biểu diễn mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ xác
thực
Hướng dẫn EP15-A3 của CLSI hướng dẫn việc sử dụng cùng bộ số liệu
chạy thực nghiệm của đánh giá độ chụm để đánh giá độ đúng, ngoài ra còn bỏ
việc sử dụng mẫu bệnh nhân. Dựa vào kết quả thực nghiệm đánh giá độ chum
tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD, sai số chuẩn của trung bình (SE of
Mean), giới hạn tin cậy trên và dưới. Sử dụng giá trị SD ấn định kết hợp với
sai số chuẩn của trung bình để tính độ không đảm bảo đo, từ đó tính giới hạn
xác nhận trên và dưới. Tiêu chuẩn chấp nhận của độ đúng là giá trị ấn định
của mẫu vật liệu tham chiếu nằm trong khoảng giới hạn tin cậy và/hoặc
khoảng giới hạn xác nhận. Nếu giá trị ấn định của vật liệu tham chiếu nằm
ngoài khoảng giới hạn tin cậy nhưng vẫn vẫn nằm trong khoảng giới hạn xác
nhận thì độ đúng của phương pháp vẫn được chấp nhận. Khoảng giới hạn xác
nhận bao hàm cả độ không đảm bảo của phép đo, vì vậy nó có giới hạn rộng
hơn so với khoảng giới hạn tin cậy. [15].
1.2.5.3. Khoảng tuyến tính (Linearity range)
Khoảng tuyến tính (linearity range) của một phương pháp phân tích
là khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa đại lượng đo được


23

và nồng độ chất phân tích, nói một cách đơn giản hơn là các kết quả xét
nghiệm nhỏ nhất và cao nhất có thể đủ tin cậy để thông báo. Khoảng tuyến
tính còn được gọi là khoảng đo lường phân tích (Analytical Measurement
Range – AMR), là khoảng giá trị đo của thiết bị có thể sử dụng để báo cáo
trực tiếp (reportable range), không đòi hỏi phải pha loãng hay cô đặc mẫu
xét nghiệm. [8, 18, 19].
Đối với hầu hết các phương pháp định lượng, cần phải thực hiện việc xác
định khoảng tuyến tính. Việc xác định khoảng tuyến tính đặc biệt quan trọng với
hai điểm là giới hạn định lượng (limit of quantitation - điểm thấp nhất) và giới
hạn tuyến tính (upper limit of reportable range - điểm cao nhất). [8, 18, 19] Mẫu
sử dụng đánh giá khoảng tuyến tính có thể là các dung dịch chuẩn, vật liệu đánh
giá khoảng tuyến tính mua từ nhà sản xuất. Mẫu bệnh phẩm hoặc mẫu trộn cũng
có thể sử dụng, sẽ tiện lợi và kinh tế khi có mẫu bệnh phẩm ở mức độ cao.
Để xác định khoảng tuyến tính cần thực hiện đo các dung dịch chuẩn có
nồng độ thay đổi và khảo sát sự phụ thuộc của trị số đo được vào nồng độ.
Theo khuyến cáo của CLSI, mỗi mức nồng độ cần phân tích lặp lại 4 lần, tuy
nhiên 3 lần lặp lại là chấp nhận được. Tính giá trị trung bình của mỗi nồng độ.
Xác định giá trị mong đợi (lý thuyết) cho mỗi nồng độ: sử dụng nồng độ biết
trước nếu có. Khi vật liệu sử dụng là mẫu bệnh phẩm chưa biết nồng độ thì
nồng độ trung bình của hỗn hợp có nồng độ thấp nhất và hỗn hợp có nồng độ
cao nhất được dùng để tính nồng độ của hỗn hợp còn lại. Vẽ đường cong phụ
thuộc giữa tín hiệu đo và nồng độ, sau đó quan sát sự phụ thuộc cho đến khi
không còn tuyến tính. [18]. Khoảng tuyến tính dài hay ngắn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bản chất của chất phân tích và
phương pháp phân tích được sử dụng. Các chất khác nhau có khoảng tuyến
tính khác nhau do sự khác nhau về tính chất lý hóa. Trong khi các kỹ thuật sử
dụng khác nhau ảnh hưởng lớn đến độ dài ngắn của khoảng tuyến tính.


24

1.2.5.4. Khoảng tham chiếu
Khoảng tham chiếu là khoảng phân bố đặc trưng của giá trị ở một
quần thể tham chiếu sinh học. Khoảng tham chiếu là đặc tính cuối cùng
được đánh giá trong quá trình thẩm định phương pháp vì khoảng tham
chiếu không phải là yếu tố quyết định hiệu năng của phương pháp có chấp
nhận được hay không. Nếu phương pháp chấp nhận được thì điều quan
trọng tiếp theo là xây dựng khoảng tham chiếu hoặc đánh giá khoảng tham
chiếu để hỗ trợ cho việc diễn giải kết quả xét nghiệm của bệnh nhân. [8, 9].
Hướng dẫn EP28 – A3C đưa ra quy trình chi tiết giúp phòng xét
nghiệm có thể thiết lập hoặc xác nhận khoảng tham chiếu. Thiết lập khoảng
tham chiếu là quá trình thực hiện để tạo ra khoảng tham chiếu bao gồm các
bước lựa chọn đối tượng tham chiếu, mô tả chính xác các phương pháp
phân tích xét nghiệm, thu thập số liệu và xử lý số liệu. Thực tế, việc thiết
lập khoảng tham chiếu đòi hỏi nguồn lực lớn do vậy phòng xét nghiệm
thường chỉ xác nhận khoảng tham chiếu xem có thích hợp không trước khi
đưa vào sử dụng.
Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval): là quá
trình đánh giá, xác nhận giá trị khoảng tham chiếu đã được xây dựng ở nơi
khác, hoặc tại một nghiên cứu khác bằng cách sử dụng một nhóm nhỏ đối
tượng tham chiếu (khoảng 20 đối tượng tham chiếu) để đảm bảo khoảng tham
chiếu là phù hợp, có thể sử dụng được với phòng xét nghiệm hiện tại.
Thực nghiệm xác nhận khoảng tham chiếu có thể thực hiện bằng việc
thu thập và phân tích 20 mẫu thu thập từ các cá nhân đại diện. Nếu có hai
hoặc ít hơn hai kết quả nằm ngoài khoảng giới hạn thì khoảng tham chiếu đó
được tuyên bố hoặc báo cáo thì khoảng tham chiếu đó được xác nhận (các kết
quả rơi ra ngoài khoảng tham chiếu không lớn hơn 10% so với số mẫu mẫu).
Thực nghiệm này rất đơn giản, nó yêu cầu một lượng mẫu tối thiểu và cung
cấp những tiêu chí rõ ràng để diễn giải kết quả xét nghiệm. Việc lựa chọn mẫu
đơn giản hơn ở người trưởng thành, dễ thực hiện hơn đối với trẻ em. Nếu

25

18/20 mẫu có kết quả nằm trong khoảng tham chiếu thì có thể sử dụng
khoảng tham chiếu đó. Nếu có lớn hơn hai mẫu nằm ngoài khoảng thì tiến
hành thu thập thêm 20 mẫu nữa và phân tích 20 mẫu này. Nếu có 36/40 mẫu
có kết quả nằm trong khoảng thì có thẻ sử dụng khoảng tham chiếu này. Nếu
đến 60 mẫu được phân tích mà kết quả của khoảng tham chiếu đó vẫn không
sử dụng được thì cân nhắc sử dụng khoảng tham chiếu khác hoặc tự thiết lập
khoảng tham chiếu cho phòng xét nghiệm. [20].
1.3. Tổng quan về FT4 và TSH
1.3.1. Tổng quan về FT4
1.3.1.1. Nguồn gốc, cấu tạo
Thyroxine (T4) là nội tiết tố tuyến giáp chính được tiết vào hệ tuần hoàn
bởi tuyến giáp – một trong những tuyến nội tiết lớn nhất và quan trọng nhất
của cơ thể.
T4 lưu thông trong máu là một hỗn hợp cân bằng của nội tiết tố tự do và
nội tiết tố liên kết trong huyết thanh. T4 tự do (FT4) là dạng không liên kết và
có hoạt tính sinh học, tương ứng với chỉ 0.03 % T4 toàn phần. T4 còn lại là
dạng không có hoạt tính và gắn kết với protein huyết thanh như globulin gắn
kết thyroxine (75 %), pre-albumin (15 %), và albumin (10 %). [21].
1.3.1.2.

Tác dụng
Cùng với triiodothyronine (T3), T4 đóng một vai trò sống còn trong điều
hòa tốc độ chuyển hóa của cơ thể, ảnh hưởng đến hệ tim mạch, chuyển hóa
tăng trưởng và xương, và quan trọng cho sự phát triển bình thường của chức
năng sinh dục và hệ thần kinh. [21, 22].
Ưu điểm của phương pháp đo T4 tự do là không phụ thuộc vào sự thay đổi

nồng độ hay đặc tính liên kết của các protein liên kết; việc định lượng thêm
thông số gắn (T-uptake, TBG) do vậy là không cần thiết. Do đó T 4 tự do là một
công cụ hữu ích trong chẩn đoán lâm sàng thường quy để đánh giá tình trạng
tuyến giáp. T4 tự do nên được đo cùng với TSH nếu nghi ngờ rối loạn. [21].