NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC hút tế bào xác ĐỊNH đột BIẾN GEN BRAF v600e TRÊN BỆNH NHÂN TUYẾN GIÁPCÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ ANH C

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHƯƠNG PHáP CHọC HúT
Tế BàO XáC ĐịNH ĐộT BIếN GEN BRAF V600E
TRÊN BệNH NHÂN TUYếN GIáP Có CHỉ ĐịNH
PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh : Tai mi hng
Mó s

: CK. 62725301

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quang Trung

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BRAF

B-type Raf kinase

DNA

Deoxyribonucleic acid

RNA

Ribonucleic acid

PTC

Papillary Thyroid Carcinoma
(ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú)

PCR

Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng khếch đại chuỗi)

FNA

Fine Needle Aspiration
(chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)

AJCC
TIRADS
TG

American Joint Committee on Cancer
Thyroid Imaging Reporting and Data System
Tuyến Giáp

UTTG

Ung thư tuyến giáp

BN

Bệnh nhân

BNTG

Bướu nhân tuyến giáp

TK

Thần kinh

TK TQQN

Thần kinh thanh quản quặt ngược

TK TQT

Thần kinh thanh quản trên

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

BH

Bạch huyết

TB

Tế bào

SÂ

Siêu âm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨ..........................................................................4
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................4
1.1.2. Trong nước........................................................................................5
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP....................................................................6
1.2.1. Giải phẫu đại thể tuyến giáp.............................................................6
1.2.2. Liên quan của tuyến giáp..................................................................8
1.2.3. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp.................................................12
1.3. MÔ HỌC TUYẾN GIÁP......................................................................14
1.3.1. Túi tuyến giáp.................................................................................14
1.3.2. Hệ thống mao mạch........................................................................17
1.4. SINH LÝ TUYẾN GIÁP......................................................................17
1.4.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4.........................................................17
1.4.2. Tác dụng của T3, T4.......................................................................18
1.4.3. Tác dụng của Calcitonin.................................................................18

1.4.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin..............18
1.5. BỆNH HỌC BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP........................................19
1.5.1. Dịch tễ.............................................................................................19
1.5.2. Yếu tố nguy cơ................................................................................19
1.5.3. Sự phát triển của ung thư tuyến giáp..............................................20
1.5.4. Lâm sàng.........................................................................................21
1.5.5. Cận lâm sàng...................................................................................23
1.5.6. Chẩn đoán.......................................................................................27


1.6. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................31
1.6.1. Điều trị phẫu thuật..........................................................................31
1.6.2. Điều trị nội tiết................................................................................33
1.6.3. Điều trị đồng vị phóng xạ I131..........................................................33
1.7. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT BIẾN BRAF..................................................34
1.7.1. Sự tương quan giữa đột biến BRAF V600E với các đặc điểm bệnh
học lâm sàng của PTC.....................................................................34
1.7.2. Đột biến gen BRAF – phát hiện mới giúp phân tầng nguy cơ và
quản lí lâm sàng PTC......................................................................36
1.7.3. Tổng quan về các phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF......38
1.7.4. Tình hình nghiên cứu đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu
mô tuyến giáp thể nhú.....................................................................40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................42
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.............................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................42
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2019 đến tháng 08/2020..........43

2.2.3. Địa điểm nghiên cứu:......................................................................43
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................43
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................45
2.2.6. Biến sô và chỉ số nghiên cứu..........................................................46
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................48
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................48


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỶ LỆ ĐỘT BIẾN
GEN BRAF V600E.............................................................................49
3.1.1. Một số đặc điểm tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ..........................49
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................50
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................54
3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ
BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ.................................................57
3.2.1. Sự phân bố đột biến gen BRAF V600E theo tuổi...........................57
3.2.2. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kích thước khối u.58
3.2.3. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và tình trạng di căn...58
3.2.4. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ........................................................................59
3.2.5. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả mô bệnh
học sau mổ......................................................................................60
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................61
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại độ to của bướu nhân tuyến giáp......................................22
Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ............................25
Bảng 2.1. Hóa chất dùng cho xác định đột biến gen BRAF V600E bằng kỹ
thuật Real - time PCR.....................................................................43
Bảng 2.2. Thiết bị dùng cho xác định đột biến gen BRAF V600E bằng kỹ
thuật Real - time PCR.....................................................................44
Bảng 2.3. Đánh giá phân độ Tirads theo JY Kward năm 2011.......................47
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới................................................................49
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................50
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh................................................................50
Bảng 3.4. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng.......................................51
Bảng 3.5. Tình trạng toàn thân........................................................................51
Bảng 3.6. Phân độ tuyến giáp..........................................................................52
Bảng 3.7. Đặc điểm u......................................................................................52
Bảng 3.8. Đặc điểm hạch................................................................................53
Bảng 3.9. Tình trạng dây thanh.......................................................................53
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm tuyến giáp...........................................................54
Bảng 3.11. Kích thước khối u trên siêu âm.....................................................54
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm hạch cổ...............................................................55
Bảng 3.13. Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ..........................................55
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E...........................56
Bảng 3.15. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................56
Bảng 3.16. Sự phân bố đột biến gen BRAF V600E theo tuổi.........................57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kích thước
khối u..............................................................................................58


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và tình trạng di căn.. 58

Bảng 3.19. Mối tương quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả chọc
hút tế bào bằng kim nhỏ..................................................................59
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa đột biến gen BRAF V600E và kết quả mô
bệnh học sau mổ..............................................................................60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước...................................................................7
Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp........................................................................8
Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5....................................................9
Hình 1.4. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp....................................................10
Hình 1.5. Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN ...................................12
Hình 1.6. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì ...............14
Hình 1.7. Mô học tuyến giáp bình thường......................................................14
Hình 1.8. Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là loại ung thư thuộc vùng đầu cổ, là ung thư phổ biến
nhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng 90% các trường hợp và chiếm khoảng 1 - 2%
các loại ung thư nói chung [1]. Năm 2004, theo WHO, trên thế giới có khoảng
49.211 ca mới mắc, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 dân, số ca tử vong là 11.206 người,
chiếm tỷ lệ 0,3/100.000 dân [44]. Theo nghiên cứu của Bệnh viện K. Hà Nội,
vào năm 2000, tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở Việt Nam vào khoảng 1,9/100.000 dân
[1], trong đó typ ung thư biểu mô thể nhú chiếm từ 70 - 85% [40]. Đến năm
2010, tỷ lệ mắc UTTG đã đạt tới 8,4/100.000 dân và tổng số ca mới mắc là
3.211 trường hợp [13]. Ung thư tuyến giáp gồm 4 loại mô bệnh học chính là

ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa.
Trong đó ung thư biểu mô thể nhú là hay gặp nhất trong ung thư tuyến giáp
với tỷ lệ khoảng 80% [3].
Ung thư phát sinh do sự tích lũy của các đột biến trong các gen làm thay
đổi cấu trúc tế bào, dẫn đến làm thay đổi trong tăng sinh, phân chia, biệt hóa
và sự chết theo chương trình của tế bào [23]. Trong đó, đột biến gen BRAF
(B-type Raf kinase) [14] được báo cáo trong nhiều loại ung thư ở người với
tần số 8% tổng tất cả các loại khối u [39]. Đột biến này gặp nhiều nhất ở ung
thư da (~ 70%), ung thư tuyến giáp thể nhú (30% - 70%), ung thư buồng
trứng (15% - 30%) và ung thư đại trực tràng (5% - 20%) [27]. Gen BRAF
thuộc nhiễm sắc thể số 7, gồm 21 exon mã hóa cho protein kinase
serine/threonine BRAF dài 766 axit amin. Đột biến gen BRAF có tầm quan
trọng đặc biệt trong ung thư ở người, nhất là những bệnh có lệ cao của đột


2

biến gen BRAF, như ung thư tuyến giáp. Tất cả đột biến gen BRAF đều xảy
ra ở domain kinase với 90% đột biến xảy ra ở exon 15 là đột biến điểm
T1799A, làm thay đổi axit amin valin thành axit glutamic (V600E) dẫn đến
thay đổi cấu hình và hoạt hóa protein kinase BRAF [27]. Từ đó gây hoạt hóa
liên tục con đường truyền tín hiệu nội bào, hậu quả làm tế bào tăng sinh liên
tục, ức chế sự chết theo chương trình và có thể dẫn đến hiện tượng kháng
thuốc trong nhiều loại ung thư.
Đối với nhóm các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC) mang
đột biến gen BRAF V600E, các nguy cơ bệnh học lâm sàng như sự xâm
lấn ngoại vi tuyến giáp, di căn hạch bạch huyết, giai đoạn tiến triển III/IV
cũng như tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong cao hơn ở các bệnh nhân PTC
không mang đột biến gen BRAF [20,27]. Điều này cho thấy đột biến gen
BRAF đóng vai trò thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư, là dấu ấn

sinh học tiên lượng xấu của PTC.
Từ nhiều thập kỷ qua, rất nhiều tác giả thế giới đã nghiên cứu và cố
tìm kiếm phương pháp chẩn đoán khối u tuyến giáp với mong muốn
phương pháp chẩn đoán mới đáp ứng được các tiêu chí như dễ áp dụng, an
toàn và đạt độ chính xác cao. Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) là
xét nghiệm tế bào học thường quy trong chẩn đoán trước phẫu thuật ung
thư tuyến giáp với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng đạt 70-98% và 55100% [5]. Đây là kỹ thuật đầu tay trong thực hành lâm sàng, tuy nhiên có
tới 15-20% số trường hợp không xác định được chẩn đoán và có khoảng
10-40% số bệnh phẩm được chẩn đoán nghi ngờ hoặc không đủ tiêu chuẩn
xét nghiệm [2,15]. Trong số các trường hợp phẫu thuật loại bỏ nhân giáp
thì chỉ có 8-56% phát hiện có tế bào ác tính [1], do đó có nhiều bệnh nhân


3

phải chịu cuộc phẫu thuật không cần thiết. Có khoảng 1-3% số trường hợp
chẩn đoán FNA là âm tính giả nên bệnh nhân mất cơ hội được phát hiện
và điều trị bệnh sớm [14].
Việc phát triển các phương pháp chẩn đoán có độ nhạy, độ đặc
hiệu cao hỗ trợ cho kỹ thuật FNA chính xác hơn là vô cùng cần thiết. Các
kết quả công bố trên thế giới đã khẳng định giá trị của đột biến này khi
kết hợp với FNA sẽ làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu và tính chính xác của
kỹ thuật chẩn đoán này [6,8]. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu ứng
dụng đột biến gen BRAF V600E qua chọc hút tế bào trước mổ trên bệnh
nhân tuyến giáp nên chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng
phương pháp chọc hút tế bào xác định đột biến gen BRAF V600E trên
bệnh nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật” với hai muc tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và mô bệnh học bướu

nhân tuyến giáp.

2.

Đối chiếu kết quả xác định đột biến gen BRAF V600E với kết quả tế
bào học và mô bệnh học.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨ
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1543, Andrea Vesalius là người đầu tiên mô tả tuyến giáp, ông cho
rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản.
Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất
dịch này được tiết vào máu. Năm 1812, Gay-Lussac phát hiện ra chất iod và
rất nhiều bác sĩ đã sử dụng iod trong việc điều trị bướu cổ, tuy nhiên phải đến
năm 1895 Eugen Bauman mới chứng minh được sự có mặt của iod trong hợp
chất sinh học ở trong tuyến giáp [7].
Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các
nhà ngoại khoa. Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren
đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu mô
tuyến. Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu
nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp. Năm 1883 Beck là người đầu tiên
báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp. Năm 1930, Martin và Ellis đã
công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên
phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận và

được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay [].
Đầu những năm 1960, Abramov, Myren C (1962), Nilsson L.R (1964),
Crile G (1966) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học chẩn
đoán các bệnh lý tuyến giáp [9,10]. Năm 1969, Kratochwil đầu tiên giới thiệu
chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm [11].


5

Về điều trị, những năm cuối thế kỷ IX Kocher là người tiên phong phẫu
thuật tuyến giáp, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu, phát triển và
hoàn thiện phương pháp phẫu thuật. Seidlin là người đầu tiên điều trị UTTG
bằng đồng vị phóng xạ I131 [10], [12]. Đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị
UTTG như phẫu thuật, điều trị phóng xạ, hóa trị liệu, hormon liệu pháp…
bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp.
1.1.2. Trong nước
Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người
đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có
các bệnh về tuyến giáp. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp.
Năm 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến
giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được
những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp mà khi thăm
khám lâm sàng dễ bỏ sót [15].
Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân
qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu
nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [16].
Năm 2002, Trần Đình Hà và cộng sự nghiên cứu việc dùng I131 trong
chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang. Vì hai loại
tế bào ung thư này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình

thường, nên người ta có thể xác định được phần tuyến còn lại hoặc ung thư
tuyến giáp di căn sau phẫu thuật [17].
Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng
công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [22][18].


6

1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Giải phẫu đại thể tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải
và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc
trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng.
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5 - 8cm, rộng từ 2 - 4cm,
trọng lượng 40 - 42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,
cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược và
thần kinh thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với
bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với
bao cảnh và các thành phần của nó.
Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này
cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ
vốn không di động theo nhịp nuốt.

7

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [24]
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các
vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được
hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có
mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy
máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi
thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở


8

gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.

Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp [24]

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
1.2.2. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.


9

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt,
đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ.

Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [24]
Giải phẫu các thành phần liên quan
* ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của thân ĐM cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào .
* TM cảnh ngoài
Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
* TM cảnh trong
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần

kinh X.


10

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương.

Hình 1.4. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [24]
* Thần kinh
Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên:
- Dây thanh quản trên (TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài.
+ Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh
quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
+ Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
- Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): Là nhánh của thần
kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
+ Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực


11

quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ khít hầu
dưới. Dây TK TQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp
dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ Dây TK TQQN trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do đó
TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn

vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
+ Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
* Tuyến cận giáp
- Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 mm – 4 mm và dày khoảng 1
mm – 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 tuyến – 6 tuyến, thường có 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa
ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên
quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
- Vị trí: Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
+ Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí:
o Vị trí 1: Ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
o Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
o Vị trí 3: Gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám


12

mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: Tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
o Vị trí 3: Đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK TQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.

Hình 1.5. Vị trí của tuyến cận giáp và dây TK TQQN (nhìn nghiêng) [24]
1.2.3. Dẫn lưu bạch huyết (BH) của tuyến giáp.
Dẫn lưu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [18].
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.


13

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch BH phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng lympho
ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lưu lên phía trên, đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch

cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông
thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).


14

Hình 1.6. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [25]
1.3. MÔ HỌC TUYẾN GIÁP [26]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nang tuyến)
có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong
mô liên kết xen vào các túi ấy.

Hình 1.7. Mô học tuyến giáp bình thường[26]
1.3.1. Túi tuyến giáp
Ở người bình thường, cứ khoảng 2-3x10 7 túi tuyến đặc trưng bởi các cấu
trúc hình cầu đường kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến gồm một lớp
tế bào biểu mô bao quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp.
Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit có
bản chất là một loại glycoprotein trong lượng phân tử 660.000 dalton, được
tạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang.


15

Các tế bào tuyến giáp: các tế bào nang biểu hiện của bộ gen đặc biệt để
tạo ra các protein cần thiết trong quá trình tạo ra hormon tuyến giáp. Mô nang
nằm ở một cực của tế bào cho phép thực hiện một số bước sinh hóa trong quá

trình này. Sự phân cực của tế bào được hình thành qua nhiều cơ chế, tạo ra
nhiều vùng đặc hiệu khác nhau trong bào tương và trên màng bào tương. Trên
bề mặt của một tế bào tuyến giáp phân cực thành hai vùng khác biệt: cực
ngọn và cực đáy. Cực ngọn có cấu trúc đặc trưng là các vi nhung mao và chân
giả, chứa enzym thyroperoxidase, có kênh Na +, Cl-, enzym Na+/K+ - ATPase.
Tổng hợp hormon tuyến giáp đòi hỏi vận chuyển iod và thyroglobulin từ cực
đáy tới cực ngọn, quá trình bài tiết hoạt động ngược lại [26].
Tuyến giáp gồm 2 loại tế bào biểu mô. Tế bào nang (tế bào chính) chiếm
số lượng nhiều nhất, lót xung quanh nang, tham gia vào qúa trình tổng hợp
hormon tuyến giáp. Tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay hợp đành
đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy, sản xuất ra calcitonin.
Tế bào nang tuyến giáp:
Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế bào biểu mô hình chữ
nhật, cao khoảng 15µm, có nhân hình bầu dục hoặc hình trứng với chất nhiễm
sắc chứa 1-2 hạt nhân, bào tương ưa base, có phản ứng PAS dương tính mạnh.
Cực ngọn tế bào chứa những hạt nhỏ gọi là lysosom, không phải là những hạt
chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da trời anilin, có phản
ứng PAS dương tính. Những không bào này được tạo ra do cơ chế nhập bào
để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi phần trước
tuyến yên. Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ phụ thuộc
vào sự bài tiết TSH; tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào để đánh
giá mức độ hoạt động của tế bào.


16

Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào tham gia vào hoạt động trong quá
trình tổng hợp protein thông qua dưới lưới nội bào và bộ Golgi, đó là những
vi quan nổi bật trong tế bào. Ở cực ngọn tế bào được bao phủ bởi vi nhung
mao ngắn hoặc chân giả nhô vào trong lòng túi tuyến. Đặc điểm khác biệt của tế

bào nang là sự biểu hiện phong phú của các túi ở bào tương phần cực ngọn hoặc
gần cực ngọn tế bào. Những túi này có kích thước 150-200nm, chứa
thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ chế xuất bào. Sự sáp
nhập các túi tuyến ở cực ngọn vận chuyển thyroglobulin vào trong lòng túi
tuyến, ở đó có thyroperoxydase (TPO), enzym hydrogen peroxydase thực hiện
quá trình iod hóa. Những túi lớn hơn có kích thước 500-4000nm còn gọi là
những giọt keo chứa đầy chất keo bên trong là kết quả thu bắt thyroglobulin
gắn iod, chất này được dự trữ trong nang tuyến để quay trở lại tế bào nang.
Tái hấp thu chất keo do cơ chế thực bào. Bước đầu tiên, tế bào hình thành
chân giả ở cực ngọn. Khi chân giả khớp lại, một phần chất keo được thu nhận
vào trong tế bào. TSH kích thích sự thu nhận thyroglobulin từ nang tuyến và
tăng số lượng giọt keo.
Ở mức độ phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui định chức
năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các protein này, người ta chú ý tới các
thyroglobulin và TPO vì có khả năng nhận dạng được chúng. Trong các tế bào
tuyến giáp có các yếu tố sao chép 1 (TTF1-Thyroid transcription factor 1), các
yếu tố sao chép 2 (TTF2-Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax. Các yếu tố
này kiểm soát mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến.
Tế bào cận nang (tế bào C):
Tế bào cận nang là một loại tế bào nội tiết khác trong tuyến giáp, chế tiết
calcitonin, một hormon pedtid chứa 32 axit amin có liên quan đến chuyển hóa


17

calci. Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào
giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Các tế bào cận nang phân tán thành các tế bào riêng biệt trong các nhóm
nhỏ, dính chặt với các tế bào nang, thậm chí trong những cấu trúc phức tạp
gồm cả tế bào nang và tế bào cận nang. Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa

tuổi. Ở người lớn, tế bào cận nang ít hơn tế bào nang, chỉ chiếm 1%. Ở trẻ sơ
sinh người ta quan sát thấy tế bào cận nang có số lượng cao gấp 10 lần so với
người trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên. Nhân tế bào cận nang hình
cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía. Bào tương sáng, có độ đậm đặc kém
với dòng điện tử, chứa nhiều lưới nội bào với thành phần chủ yếu là những ống
nhưng cũng có thể thấy những đám lưới nội bào xếp song song với nhau.
Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy các tế bào cận nang chứa somatostatin,
một loại peptid gồm 14 axit amin.
1.3.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được
lót bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy, nội mô
mao mạch máu ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy:
màng lót ngoài nội mô và màng đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên
kết còn có nhiều mao mạch lympho.
1.4. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.4.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.