Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện việt đức từ 11999 102003

0

Những chữ viết tắt

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

MTHT

: Mở thông hỗng tràng

MTTM

:Mở thông túi mật

VTC

: Viêm tụy cấp

VTCHT

: Viêm tụy cấp hoại tử

XHTH

: Xuất huyết tiêu hoá

HCMN

: Hậu cung mạc nối


1

Đặt vấn đề
Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính ổ bụng, do các
men tụy đợc hoạt hoá ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tợng
tự tiêu huỷ tổ chức tụy và các cơ quan lân cận. Bệnh khá
phổ biến và xuất hiện với số lợng ngày càng tăng, theo thống
kê tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 11/100.000 dân, ở Anh
7,3/100.000 dân [35], [40].
VTC

đợc chia làm hai thể: thể phù và thể hoại tử.

Khoảng 80% VTC là thể phù đáp ứng với điều trị nội khoa,
bệnh thờng phục hồi trong vòng 1 tuần không để lại di chứng
gì [7], [9], [20]. Còn khoảng 20% là VTC thể hoại tử với biểu
hiện lâm sàng rầm rộ nh sốc, suy hô hấp, suy đa tạng,
nhiễm trùng với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao từ 20 -50%
[27], [30], [45], [51]. Trong đó trên 70% trờng hợp tử vong là
do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc liên quan đến nhiễm trùng
[44], [60].
Ngày nay nhờ những hiểu biết về nguyên nhân, cơ
chế bệnh sinh, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình
ảnh và hồi sức cấp cứu, mà thái độ xử trí và kết quả điều

trị VTC đã có những thay đổi cơ bản:
- Đối với VTC do nguyên nhân cơ học mà thờng là do sỏi
mật, do giun, đòi hỏi phải đợc phẫu thuật hoặc nội soi để
giải quyết nguyên nhân sau khi hồi sức toàn thân ổn định.


2

- Còn với VTC không do nguyên nhân cơ học chủ yếu là
điều trị nội khoa, phẫu thuật chỉ đặt ra khi VTCHT có các
biến chứng nh: nhiễm trùng,

chảy máu, xuất huyết tiêu hoá,

áp xe tụy [27], [38], [49]. Bệnh thờng diễn biến nặng, phức
tạp, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém đặc biệt là
tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Cho tới nay việc điều
trị VTCHT còn gặp rất nhiều khó khăn và cha thống nhất,
nhất là chỉ định mổ khi nào, thời gian nào là thuận lợi và
cần làm gì khi mổ.
Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
kết quả sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không do
nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/199910/2003 nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của VTCHT không do nguyên nhân cơ học.
2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTCHT qua đó
nhận xét về chỉ định, thời điểm mổ và phơng pháp
phẫu thuật.

3

Chơng 1

Tổng quan
1.1. Nhắc lại sơ lợc giải phẫu - sinh lý tụy

1.1.1. Giải phẫu học tuyến tụy
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy:
Kích thớc tụy thay đổi rất nhiều tùy theo từng ngời nhng
chiều dài thay đổi từ 16-20cm. Tụy có hình chữ S hay trông
giống nh một cái búa dẹt theo chiều trớc sau với hai độ cong
lõm ra sau để ôm lấy cột sống và lõm ra trớc để ôm lấy mặt
sau dạ dày. Tụy có hai mặt trớc và sau, và hai bờ trên dới đi từ
đoạn II tá tràng đến rốn lách. Trọng lợng trung bình từ 70-80
gram. Tổ chức tụy rất mềm có màu trắng ngà.


4

Hình 1.1. Hình cấu trúc và giải phẫu của tụy

Tụy đợc chia làm 4 phần:
Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm hình vuông có tá
tràng bao quanh, phía dới đầu tụy có móc tụy. Giữa đầu tụy
và thân tụy có khuyết hay còn gọi là eo tụy. Cùng với phần
xuống của tá tràng, đầu tụy liên quan phía sau với cột sống lng LI-LII.
Cổ tụy: dài 2cm, cao 3cm, dày 3cm.
Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm.

Mặt trớc thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và đợc
phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối. Mặt sau
phẳng dính vào thành sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt
chéo động mạch chủ bụng.
Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dới ở
phía sau mạc treo đại tràng ngang.
Đuôi tụy: dài, ngắn bất thờng tùy theo từng ngời, di động
trong mạc nối tụy và lách [4].
1.1.1.2. Các ống tiết của tụy:
Dịch tụy đợc bào tiết qua hai ống tiết chính đó là ống
tụy chính (ống wirsung), ống tụy phụ (ống santorini).
ống tụy chính: chạy theo trục dọc từ đuôi tụy đến thân
tụy hoặc hơi chếch lên một chút.
Đến khuyết tụy thì cong xuống dới tới nhú tá lớn rồi cùng
ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy (bóng vater). ống tụy
chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên nên hình
dạng trông giống nh một cái lá cây.


5

ống tụy phụ: ống tụy phụ tiếp nối với ống tụy chính ở cổ
tụy và đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá
lớn (bóng vater 2 cm).
Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70 - 80%
các trờng hợp, còn lại có thể gặp các trờng hợp ống tụy phụ
không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ống dẫn chính
đổ vào tá tràng.
Trờng hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và
móc đổ vào nhú tá lớn, các tác giả gọi đó là hiện tợng chia

đôi tụy (Pancreas division).
Đây là kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh và
cũng là một trong những nguyên nhân gây VTC [2].
1.1.2. Sinh lý của tụy
Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa
có chức năng ngoại tiết.
Chức năng nội tiết: tụy nội tiết ra insulin và glucagon đổ
vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa đờng trong cơ
thể.
Chức năng ngoại tiết: các nang bài tiết, tiết ra dịch tụy
trong đó có các men trysin, chymotrysine, amylase, lypase.
Các ống nhỏ bài tiết một lợng lớn dung dịch bicacbonat hỗn
hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung.
Các men tiêu hóa protein bao gồm: trypsin, chymotrysine,
carboxy polypeptydase, cả 3 men này đều đợc bài tiết dới
dạng tiền men không hoạt động, khi vào đến tá tràng đợc
hoạt hóa thành dạng hoạt động có tác dụng tiêu huỷ protein.


6

Các men tiêu hóa glucide: men amylase của dịch tụy
phân huỷ glucide.
Các men tiêu hóa lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu
hóa mỡ trung tính quan trọng nhất. Dịch tụy có một số lợng
lớn lipase đủ để tiêu hóa toàn bộ mỡ trung tính.
Men

(cholesteroleste

hydrolase)

thủy

phân

cholesteroleste để giải phóng các acid béo [2].
1.2. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp nhng nguyên
nhân do nghiện rợu, sỏi mật, giun chui ống mật là chủ yếu
chiếm đến khoảng 70% các trờng hợp [9], [35], [49].
Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn:
Viêm tụy cấp sau mổ: nhất là phẫu thuật vùng bụng nh dạ
dày, đờng mật, tụy.
Sau can thiệp nội soi: chụp đờng mật bằng nội soi
(CPRE) hoặc nội soi ngợc dòng lấy giun, có cắt cơ tròn oddi
(SE).
Viêm tụy cấp do giải phẫu tụy bất thờng (tụy chia đôi).
VTC do tắc ống tụy: u đầu tụy, tắc tá tràng.
Ngoài ra gặp VTC không có nguyên nhân loại này khoảng
20% [2].
1.3. SINH Lý BệNH

Bình thờng các men tiêu protein của tụy nh trypsin,
chymotrypsin, elastase...đợc tiết ra dới dạng tiền men
(proenzyme) và theo ống dẫn của tụy đổ vào tá tràng, tại đó
chúng đợc hoạt hoá bởi men Enterokinase do tá tràng tiết ra
để phân huỷ protein của thức ăn. Khi các tiền men này bị

7

hoạt hoá ngay trong tổ chức tụy sẽ gây ra sự phân huỷ tổ
chức tụy và dẫn đến VTC với các rối loạn bệnh lý (sơ đồ).
Sơ đồ các rối loạn trong VTC
Tụy
Tiêu huỷ nhu mô

Hoạt hoá yếu tố

tụy

đông máu

Chảy máu và hoại
tử nhu mô tụy

(Bradykini,
Histamin)
Rối loạn tính thấm
thành mạch gây

Mất nớc, điện
giải, máu và đau

thoát mạch.
Phù phổi,
suy gan,
thận

Giảm khối
lợng tuần
hoàn

Để giải thích nguyên nhân
Shockvà cơ chế của VTC đã có
nhiều giả thuyết đợc đa ranặng
nhng cho đến nay cha có giả
thuyết nào có thể giải quyết toàn bộ vấn đề.
1.3.1. Thuyết do đờng dẫn
sỏi, giun hoặc cơ thắt Oddi bị co thắt làm tắc bóng
Walter gây trào ngợc dịch mật vào ống Wirsung và áp lực
trong ống Wirsung tăng, 2 yếu tố này kết hợp làm cho tiền
men trypsin chuyển thành trypsin ngay trong tuyến tụy và
gây ra VTC. Giả thuyết này giải thích cho những trờng hợp
VTC do sỏi hoặc giun chui lên đờng mật, lên ống Wirsung.
Tuy nhiên giả thuyết này vẫn không hợp lý khi ngời ta thấy:


8

- Dịch tụy có áp lực cao hơn dịch mật và áp lực của ống
tụy cao hơn ở tá tràng là 12mmHg.
- Khi chụp đờng mật ngợc dòng hoặc chụp đờng mật qua
Kerh ngời ta
thờng thấy thuốc trào vào ống tụy nhng không gây VTC.
- Những trờng hợp sỏi tụy gây tắc hoàn toàn ống tụy nhng không gây ra VTC.
1.3.2. Thay đổi tính dẫn của ống tụy
Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000DA

dẫn qua, khi tính dẫn của niêm mạc ống tụy tăng các men
phospholipase A trypsiu và Elastase từ ống tụy dẫn vào mô kẽ,
phá huỷ tổ chức tụy và gây ra VTC.
1.3.3. Thuyết oxy hoá quá mức
Levy (1993) cho rằng VTC có thể xảy ra khi có sự sản
xuất quá mức của các gốc oxy hoá tự do và các peroxyd đợc
hoạt hoá bởi hiện tợng cảm ứng men của hệ thống Microsom.


9

1.3.4. Thuyết chấn thơng: Sang chấn tụy do chấn thơng hoặc phẫu thuật có thể gây VTC.
1.3.5. Thuyết mạch máu: các mạch máu bị co thắt
hoặc tắc gây nhồi máu tổ chức tụy và dẫn đến VTC.
1.3.6. Thuyết nhiễm trùng: các vi khuẩn qua đờng
máu xâm nhập vào tổ chức tụy gây nhiễm trùng và dẫn
đến VTC.
1.4. GIảI PHẫU BệNH

Năm 1997 tại Hội nghị Quốc tế ở Alanta đã thống nhất
chia VTC thành hai thể: là VTC thể phù và VTC thể hoại tử
1.4.1. VTC thể phù
- Về đại thể: tổ chức tụy to hơn bình thờng, căng phù
nh đợc phong bế novocain, tổn thơng có thể chỉ khu trú ở
đầu, thân, đuôi tụy hoặc lan rộng ra toàn bộ tuyến tụy. Tổ
chức mỡ xung quanh tụy và sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo
đại tràng ngang và cuống gan cũng có thể phù mọng. ổ bụng
có thể không có hoặc có ít dịch màu hồng. Trên mạc treo,
mạc nối có thể có những điểm hoại mỡ trắng ngà do sự kết
hợp giữa Ca++ và acid béo.

- Về vi thể: có hiện tợng phù kẽ của tụy, có thể có hoặc
không có hiện tợng hoại tử của tổ chức mỡ xung quanh tụy.
1.4.2. VTC thể hoại tử
- Về đại thể: tụy to, có những ổ hoại tử xám đen xen
lẫn vào những vùng xuất huyết, hiện tợng hoại tử có thể
khu trú hoặc rải rác hoại tử hoàn toàn tổ chức tụy, khi


10

đó tụy mủn nát và không còn hình dạng tuyến. Tổ chức
mỡ xung quanh tụy, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang
cũng có thề bị hoại tử, nhiều khi chỉ còn trơ lại các mạch
máu. Xung quanh tụy thờng có các ổ dịch, các ổ dịch
này có thể lan ra sau phúc mạc xuống tận 2 hố chậu.
Trong ổ bụng thờng có nhiều dịch nâu đen hoặc đỏ
nâu.

Hình ảnh tổn thơng đại thể của bệnh nhân Vũ thị V 52
tuổi số hồ sơ 9309
-Về vi thể: tổ chức tụy bị hoại tử khu trú hoặc lan
toả, cả tuyến và ống tuyến tụy đều bị hoại tử các mạch máu
bị tắc và hoại tử. Tổ chức mỡ xung quanh và sau phúc mạc
có hiện tợng hoại tử nặng khoảng 30-70% trờng hợp có hiện tợng nhiễm trùng tổ chức hoại tử [7], [15 ], [35].
1.5. TRIệU CHứNG LÂM SàNG

1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng là triệu chứng đầu tiên và nổi
bật của VTC. Đau thờng xảy ra đột ngột và dữ dội ở vùng thợng vị hoặc trên rốn, đau lan ra sau lng, lên vai và góc sờn l-

11

ng trái. Để giảm đau bệnh nhân thờng phải tìm t thế giảm
đau nh năm nghiêng hoặc cúi ngời ra phía trớc. Cơn đau thờng xuất hiện sau 1 bữa ăn thịnh soạn có nhiều mỡ và rợu.
- Nôn và bí trung, đại tiện:
Trong VTC bệnh nhân nôn nhiều, nôn ra thức ăn hoặc
dịch dạ dày, dịch mật nhng khác với tắc ruột là rất hiếm khi
bệnh nhân nôn ra chất nâu bẩn và hôi nh phân.
Bệnh nhân có thể có bí trung, đại tiện do hiện tợng liệt
ruột cơ năng.
1.5.2. Triệu chứng toàn thân
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân phụ thuộc vào
mức độ tổn thơng của tụy: với những trờng hợp VTC thể phù,
tình trạng toàn thân của bệnh nhân thờng không thay đổi,
mạch huyết áp ổn định, không khó thở. Ngợc lại, trong trờng
hợp VTC hoại tử bệnh nhân có thể có những dấu hiệu
choáng: vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp
không đo đợc hoặc giảm.
Trong VTC trừ những trờng hợp do sỏi mật hoặc giun chui
lên đờng mật gây nhiễm trùng thì đa số trờng hợp bệnh
nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng, không sốt hoặc chỉ
sốt nhẹ. Tuy nhiên, khoảng 30-70% trờng hợp tụy viêm hoại tử
bị bội nhiễm. Do vậy, nếu sau 7-10 ngày mà bệnh nhân có
dấu hiệu nhiễm trùng nh môi khô, lỡi bẩn, sốt cao dao động,
phải nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử
và can thiệp phẫu thuật.


12

1.5.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chớng, có thể chỉ chớng ở trên rốn hoặc chớng
đều nhng không thấy dấu hiệu rắn bò hoặc quai ruột nổi
giống nh trong tắc ruột.
- Phản ứng thành bụng ở thợng vị, 2 hố chậu thờng mềm,
đau nhẹ hoặc không đau.
- Điểm sờn lng đau, nhất là điểm sờn lng trái: ấn tay vào
góc giữa khối cơ lng và xơng sờn XII bệnh nhân cảm thấy
đau chói.
- Có thể thấy những khối (Mass) căng, đau, ranh giới
không rõ ràng, gõ đục ở thợng vị hoặc 2 bên mạn sờn do tổ
chức xung quanh tụy phù nề nhiều và các ổ dịch đọng ở
vùng tụy và xung quanh tụy tạo thành.
- Xuất hiện những mảng tím ở mạn sờn (dấu hiệu GreyTumer) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Đây là những dấu
hiệu ít gặp và thờng chỉ xuất hiện khi viêm tụy hoại tử
nặng.
- Ngoài ra có thể có tràn dịch màng phổi, nhất là màng
phổi trái gây hội chứng 3 giảm ở đáy phổi [7], [15].
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học
- Tăng Amylase máu: là một dấu hiệu rất quan trọng
để chẩn đoán.Trong VTC Amylase máu thờng tăng rất rất
sớm, khoảng 1 giờ sau cơn đau đầu tiên và gấp nhiều lần
nồng độ Amylase máu sinh lý (Bình- thờng Amylase máu-dới


13

220U/l) và giảm dần rồi trở về bình thờng vào ngày thứ 5.
Nồng độ Amylase máu không tơng xứng với mức độ tổn thơng của tụy: khi tụy bị viêm hoại tử toàn bộ thì Amylase máu
không tăng trong khi ở một số trờng hợp viêm tụy cấp thể phù
Amylaza máu lại tăng lện rất cao. Nên nhớ Amylase máu tăng
không chỉ đặc hiệu trong VTC, 1 số bệnh có thể gậy tăng
Amylase máu nh: thủng dạ dày, tắc ruột, suy thận, nhồi máu
mạc treo ruột...
-Tăng Amylase niệu: thờng muộn hơn so với tăng
Amylase máu nhng tăng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn
đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh. Bình thờng nồng
độ Amylase niệu dới 1000U/l.
- Lypase máu tăng: so với tăng Amylase máu thì Lypase
máu tăng là dấu hiệu đặc hiệu hơn và nhậy hơn trong chẩn
đoán VTC. Đồng thời Lypase máu tăng kéo dài nên có thể dùng
để theo dõi sự tiến triển của VTC.
Tuy nhiên việc định lợng Lypase máu rất phức tạp và tốn
nhiều thời gian nên cho đến nay rất ít khi đợc sử dụng trong
chẩn đoán. Bình thờng lợng Lypase trong máu là 250U/l.
- Giảm Canxi máu: do Canxi kết hợp với acid béo tạo nên
các vết nến mà ta thờng thấy khi mở bụng, sự giảm Ca++ máu
thờng xuất hiện sau 48h đầu và kéo dài 4 - 10 ngày. Tiên lợng nặng khi calci máu giảm dới 2 mmol/l.
- Đờng máu tăng: đờng máu có thể tăng do hiện tợng
giảm tiết Insulin, tăng tiết Catecholamin và Glucagon hoặc
do tụy bị hoại tử toàn bộ. Sự tăng đờng máu có thể chỉ


14

thoáng qua rồi trở lại bình thờng, nếu tăng kéo dài thì đó là
một yếu tố tiên lợng xấu của VTC.

- Bilirubiue máu: Bilirubiue máu có thể tăng trong trờng
hợp VTC do sỏi, giun chui lên đờng mật hoặc tụy viêm phù nề
gây chèn ép ống mật chủ.
- LDH: đây là 1 men có thể tăng trong nhiều bệnh nh:
nhồi máu cơ tim, viêm màng não, đặc biệt trong VTCHT, LDH
tăng > 1,5 lần bình thờng theo Ranson và Imrie.
- CPR (protein phản ứng C-reative protein) đây là là 1
protein viêm không đặc hiệu có trong nhiều bệnh nh thấp
tim, viêm màng não. Đặc biệt trong VTCHT tăng CPR có ý
nghĩa tiên lợng, theo Wilson trong VTCHT từ ngày thứ 2 đến
ngày thứ 4 CPR tăng >120mg thì độ đặc hiệu 85-87 %
[46].
- Men transminase (SGOT, SGPT) trong VTCHT men
SGOT tăng cao hơn so với SGPT và tăng > 5 lần bình thờng.
Cần phân biệt với tăng transaminase trong bệnh lý gan mật
SGPT > SGOT [7], [43].
- Các dấu hiệu khác có thể gặp:
+ Bạch cầu trong máu ngoại vi tăng.
+ Hematocrite tăng do mất nớc gây hiện tợng máu cô.
+ Urê máu tăng do suy thận.
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.2.1. Chụp X-quang bụng và ngực không chuẩn
bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Giãn đại tràng ngang và các quai đầu của hỗng tràng.


15

- Khung tá tràng rộng và giãn hơn.
- Có dịch trong ổ bụng biểu hiện bởi dấu hiệu mờ vùng

thấp của ổ bụng và bờ của các quai ruột dày lên.
- Tràn dịch màng phổi gây mờ góc sờn hoành thờng thấy
ở bên phổi trái.
1.6.2.2. Siêu âm: trong VTC siêu âm là phơng tiện
chẩn đoán rất tốt, ngoài việc xác định chẩn đoán, siêu âm
còn giúp đánh giá mức độ tổn thơng của tụy. Theo dõi sự
tiến triển của bệnh và giúp xác định nguyên nhân của VTC
nhờ khả năng thăm dò đờng mật và túi mật.
Các hình ảnh thờng thấy trên siêu âm là:
- Kích thớc tụy to hơn bình thờng, bờ tụy không rõ và
mật độ của tụy không đều.
- Vùng giảm tỷ trọng của tụy do hoại tử.
- Có các ổ dịch xung quanh tụy và có dịch trong ổ
bụng.
Ngoài ra có thể phát hiện đợc sỏi hoặc giun trong đờng
mật và ống Wirsung.
Tuy nhiên trong VTC, siêu âm thờng rất khó do bụng chớng hơi, do tụy nằm sâu trong ổ bụng hoặc do béo phì [5],
[6], [15], [16].
1.6.2.3.
tomolgraphy).

Chụp

cắt

lớp

vi

tính

(CT:

Computer


16

So với siêu âm, CT là phơng pháp chẩn đoán khách quan
và có độ tin cậy cao hơn. CT có thể đợc làm ngay khi bệnh
nhân vào viện và trong những ngày sau đó để theo dõi sự
tiến triển của bệnh. Những hình ảnh có thể thấy trên CT là:
- VTC thể phù: kích thớc tụy to hơn bình thờng, bờ tụy rõ,
nhu mô tụy giảm tỷ trọng.
- VTC thể hoại tử: bờ tụy không đều, tỷ trọng của tụy
không đồng nhất, có những ổ giảm tỷ trọng hoặc ổ dịch
trong tổ chức tụy và xung quanh tụy.
Dựa trên các hình ảnh của CT ngời ta phân loại các mức
độ tổn thơng của tụy nh sau:
* Phân loại của Ranson và Balthazar:
- Độ A: tụy bình thờng.
- Độ B: tụy to, tăng khối lợng nhng bờ còn rõ.
- Độ C: tụy to có viêm lớp mỡ quanh tụy và mất đờng viền
bờ tụy.
- Độ D: có ổ dịch quanh tụy.
- Độ E: nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy.
* Phân loại của Freeny:
- Độ A: tụy bình thờng.
- Độ B: VTC thể phù, tụy to, tổ chức xung quanh tụy phù
nề.

- Độ C: phản ứng viêm quanh tụy, hoại tử < 30% nhu mô
tụy.


17

- Độ D: hoại tử 30-50% nhu mô tụy, ổ dịch và ổ hoại tử
khu trú.
-Độ E: hoại tử >50% nhu mô tụy, có nhiều ổ dịch và ổ
hoại tử lan toả, áp xe tụy.
Chụp CLVT còn có giá trị tiên lợng mức độ bệnh, theo
Balthazar [25] với độ E,D là mức độ nặng. Theo phân loại
của Freeny thì nếu hoại tử >30% nhu mô tụy là mức độ
nặng.
Dựa trên hình ảnh chụp CLVT và xét nghiệm vi trùng có
giá trị tiên lợng cũng nh có thái độ xử trí đối với VTC
1.7. Chẩn đoán VTCHT

Cần nghĩ đến VTCHT khi có các yếu tố sau:
- Lâm sàng:
. Đau bụng đột ngột vùng trên rốn tăng dần.
. Sốt cao giao động
. Sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp hoặc kẹt,
kèm theo rối loạn vi tuần hoàn ngoại biên.
. Biểu hiện tình trạng suy đa tạng: (suy hô hấp, suy tuần
hoàn, suy thận, suy gan)
. Khám bụng: Bụng chớng, có thể có dấu hiệu cảm ứng
phúc mạc, phản ứng thành bụng, có thể sờ thấy khối căng
vùng trên rốn ấn đau, không di động
- Cận lâm sàng:

. Bạch cầu > 15.000
. Hồng cầu giảm > 1 triệu
. Urê máu tăng > 0,5 g/l


18

. SGOT tăng > 5 lần bình thừơng
. LDH tăng > 350 UI
. PaO2 < 60 mmHg
Siêu âm: tụy to, bờ tụy không đều, nhu mô tụy có
những vùng giảm âm dịch quanh tụy, dịch tự do ổ bụng.
Chụp CLVT: độ D, E của Balthazar.
1.8. Tiên lợng viêm tụy cấp

Trớc một bệnh nhân VTC thì việc đánh giá mức độ
nặng nhẹ của bệnh rất quan trọng. Việc tiên lợng VTCHT
trong những giờ đầu khi bệnh nhân mới vào viện nhiều lúc
rất khó khăn, nhiều tác giả đã đa ra bảng tiên lợng dựa vào
các chỉ số lâm sàng, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh, nh
của Ranson, Imrier, Apache I và Apache II, tuy nhiên 2 cách
đánh giá của Ranson và Imrier đợc sử dụng rộng rãi.
1.8.1. Bảng tiên lợng Ranson [50]
Khi mới nhập viện
Tuổi > 55
BC > 16.000/mm3

Trong 48h đầu
- Hematocrit giảm > 10%
-

Ure

-

Canxi

máu

tăng

>

giảm

<

1.8mmol/L
Đờng máu > 11 mmol/l

máu

2mmol/L
LDH > 350 UI
SGOT > 5 lần bình thờng

- PaO2 <60 mnHg
- Dự trữ kiềm giảm > 4

mEq/l

1.8.2. Bảng tiên lợng của Imrie (Glasgow)
Tuổi > 55
BC > 15.000/mm3

- PaO2 < 60mmHg
- Albumin máu < 32 g/l


19

Ure máu > 16 mmol/l

- LDH > 1,5 lần bình thờng

Canxi máu < 2 mmol/l
Theo Ranson và Imrier nếu có 3 yếu tố trở lên là VTC thể
nặng, càng nhiều yếu tố tình trạng càng nặng và tiên lợng
càng xấu. Hai bảng yếu tố tiên lợng trên đây đợc sử dụng
nhiều cho tiên lợng VTC tuy nhiên có hạn chế chỉ áp dụng cho
48h đầu, và không chỉ đặc hiệu riêng cho VTC
1.9. Biến chứng VTCHT

1.9.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm
tuần hoàn, hô hấp nhẹ cho đến suy giảm nhiều tạng trong
những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao.
1.9.1.1. Trụy tim mạch:
Do tổn thơng nội mạch của thành mạch làm cho một khối
lợng lớn huyết tơng thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng
gian bào, xung quanh tụy và sau phúc mạc tạo thành một khu

vực thứ ba tích luỹ dịch do huyết tơng thoát ra. Kết quả là
đa đến giảm khối lợng tuần hoàn, dẫn đến tình trạng
choáng, giảm thể tích. Trụy tim mạch còn do đau, do sản
phẩm chuyển hoá của các chất trung gian hoá học gây giãn
mạch [7],[15], [16], [21].
1.9.1.2. Suy giảm hô hấp:
Đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm rãi, bụng
chớng, xẹp phổi, viêm phổi. Nhiều trờng hợp VTC có tràn


20

dịch màng phổi, tổn thơng mao mạch phổi đa tới phù tổ
chức kẽ ở phổi.
Tất cả những yếu tố trên đa tới suy giảm chức năng hô hấp
[7],[15], [62].
1.9.1.3. Suy giảm chức năng thận:
Suy thận là một biến chứng quan trọng của VTC và tử
vong do suy thận có thể tới 50% theo Benhamou [57].
Suy thận do giảm khối lợng tuần hoàn và tình trạng co
mạch, đa tới rối loạn chức năng ở ống thận, làm giảm lợng nớc
tiểu.
Ngoài ra ở những thể nặng có thể thấy những biến
chứng:
Thần kinh: từ mức độ vật vã, hốt hoảng đến nói lảm
nhảm nặng hơn nữa là hôn mê.
Đông máu rải rác trong lòng mạch: do tăng đông máu và
hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
Những trờng hợp VTC nhẹ thờng không có biến chứng
toàn thân. Càng nhiều biến chứng trên nhiều cơ quan thì

tình trạng càng nặng tỷ lệ tử vong càng cao.
1.9.2. Biến chứng trong ổ bụng
1.9.2.1. ổ dịch khu trú:
Thờng thấy quanh tụy, phía trớc tụy, khoang giữa gan và
thận phải, khoang lách thận. Những ổ dịch này không có
vách ngăn và thờng tự tiêu không để lại biến chứng.


21

1.9.2.2. Chảy máu:
- Hoặc do rối loạn đông máu.
- Hoặc do hoại tử và tổn thơng các mạch máu. Biến
chứng này có thể xuất hiện dới 2 hình thái là chảy máu đờng
tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoài phân đen) và chảy máu trong
ổ bụng [15 ].
1.9.2.3. Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: thờng gặp
thủng hoặc hoại tử của tá tràng, đại tràng ngang do men tụy
đợc giải phóng từ ổ viêm làm phá huỷ dần thành ruột hoặc
những loét thủng do stress. Đây là 1 biến chứng nặng của
VTC có tỷ lệ tử vong rất cao và đổi hỏi phải đợc can thiệp
phẫu thuật [15].
1.9.2.4. ổ hoại tử tụy:
Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất
tiết, nớc máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một
chất dịch màu nâu đỏ hoặc xám đen lẫn những mảng tổ
chức hoại tử. Những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi
lan tới toàn bộ tụy, những ổ hoại tử này có thể lan ra xung
quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối,
khoang sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh thành đại tràng

xuống hố chậu, túi cùng Douglas. Quá trình hoại tử của tụy có
thể lan tới dạ dày, tá tràng, lách và đại tràng ngang.
+ ổ hoại tử vô khuẩn: không có chỉ định can thiệp
ngoại khoa, chỉ điều trị nội khoa [30], [31], [62].
+ ổ hoại tử nhiễm trùng: là biến chứng thờng gặp nhất
của viêm tụy hoại tử, chiếm 30-70% số trờng hợp và thờng xảy


22

ra vào ngày thứ 10-15 của bệnh. Giai đoạn đầu, tổ chức tụy
hoại tử vô khuẩn nhng sau đó bị bội nhiễm và nhiễm trùng
thành mủ, các vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tụy từ những
lỗ

siêu

nhỏ

của

đại

tràng

ngang

và

ruột

non

(microperforation) hoặc qua đờng máu. Các ổ nhiễm trùng
hoại tử này nếu không đợc điều trị kịp thời (bằng kháng
sinh, chọc hút dới siêu âm hoặc dẫn lu) sẽ có nguy cơ trở
thành các ổ áp xe thực thụ (3%).
Xác định hoại tử nhiễm trùng bằng dấu hiệu lâm sàng có
biều hiện nh đau tăng, sốt cao, bạch cầu tăng cao, siêu âm
hay chụp cắt lớp vi tính phát hiện đợc ổ hoại tử nh có hơi ở
vùng tụy và đặc biệt là chọc hút qua da bằng kim nhỏ nuôi
cấy vi khuẩn dơng tính là phơng pháp tốt nhất để phân
biệt giữa ổ dịch vô khuẩn và ổ dịch nhiễm khuẩn [44],
[53] [60].
1.9.2.5. áp xe tụy:
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những
mảng tổ chức hoại tử. Thơng tổn bắt đầu từ những ổ hoại
tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm tạo thành ổ áp xe,
thờng xuất hiện muộn vào tuần thứ 3- 4 của bệnh. Bệnh
nhân thờng sốt cao, dao động, siêu âm và CT có khối giảm
tỉ trọng thành không đều, có thể có khí trong ổ áp xe.
Chọc dò dới hớng dẫn của siêu âm và CT hút ra có mủ nuôi
cấy có vi khuẩn [7 ], [15].
1.9.2.6. Nang giả tụy: là biến chứng thờng gặp của
VTC hoại tử, xuất hiện vào tuần thứ 4 của bệnh.


23

Nang giả tụy là những ổ dịch tụy màu nâu nhạt hoặc

trong suốt đợc bao bọc bởi tổ chức xơ và thờng có thông thơng với các ống của tụy. Khác với nang thật, bên trong của
nang giả tụy không có lớp thợng bì che phủ. Khoảng 85%
nang giả nằm ở thân và đuôi tụy, 15% nằm ở đầu tụy thờng
chỉ có 1 nang nhng cũng có khi gặp 2-3 nang.
Nang giả tụy thờng nằm ở ngoài nhu mô và xung quanh
tụy.
Chẩn đoán nang giả tụy dựa vào dấu hiệu đau tức ở trên
rốn, sờ nắn thấy 1khối căng đau ở trên rốn hoặc hạ sờn,
ranh giới rõ. Để xác định cần làm siêu âm hoặc CT. Nếu
không đợc điều trị nang giả tụy có thể gây các biến chứng
sau:
- Chèn ép: nôn sau bữa ăn, tắc ruột, chèn ép đờng mật
gây tắc mật.
- Chảy máu: có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu
vở vào ống tiêu hóa gây đi ngoài phân đen.
- Vỡ vào trong ổ bụng.
- Bội nhiễm và trở thành áp xe tụy[15]
1.9.3. Biến chứng xa
- Đái đờng.
- Viêm tụy mãn tính: đau âm ỉ trên rốn, tăng lên trong và
sau bữa ăn, chán ăn, gày sút, phân có váng mỡ, chụp XQ và
siêu âm thờng thấy những nốt vôi hoá trong nhu mô tụy.
- VTC tái phát


24

Cơ chế VTC và biến chứng
Tắc ống tụy.
Thuốc và độc tố.

Tăng

Triglyceride

máu.
Tăng canxi máu.
Nguyên
nhân
Giảm khối lợng tuần
khác.
Viêm

hoàn
mô

Vi khuẩn

Hoại tử

chủ

Hoại tử nhiễm
trùng
áp xe tụy

Thải độc tố, các
chất chuyển hoá vào
khoang phúc mạc.
Sự tiết dịch

Thải độc tố, các chất

xung quanh tụy

chuyển hoá vào máu.

hoặc từ ống
tụy
Choáng
Nang giả tụy

Suy hô hấp
Suy thận
Đông máu rải rác trong lòng
mạch
Những biến chứng khác