ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ vết THƯƠNG bàn TAY PHỨC tạp THEO PHÂN LOẠI của WEINZWEIG

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG
BÀN TAY PHỨC TẠP THEO PHÂN LOẠI
CỦA WEINZWEIG

Chủ nhiệm đề tài:

ThS. Nguyễn Vũ Hoàng

Người hướng dẫn:

GS. TS. Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: TS. Phạm Thị Việt Dung
ThS. Tạ Thị Hồng Thúy
BSNT. Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral Thigh Flap):

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

KHX

: Kết hợp xương

PHCN

: Phục hồi chức năng

PM

: Phần mềm

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VT

: Vết thương

VTBT

: Vết thương bàn tay

VTBTPT

: Vết thương bàn tay phức tạp


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH 8
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm vết thương bàn tay 3
1.1.1. Các nguyên nhân của vết thương bàn tay 3
1.1.2. Cơ chế gây nên vết thương bàn tay 3
1.1.3. Các hình thái vết thương bàn tay 4
1.2. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 6
1.2.1. Định nghĩa 6
1.2.2. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 7
1.2.3. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 9
1.3. Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 13
1.3.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp , 13
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp
14
1.4. Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 25
CHƯƠNG 2 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu 26


2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 26
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3 32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32
3.1.1. Phân bố theo giới tính 32
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi 32
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 32
3.1.4. Phân bố theo nguyên nhân 32
3.2. Mô tả đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 33
3.2.1. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật 33
3.2.2. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 33
3.2.3. Tay bị tổn thương 33
3.2.4. Phân vùng tổn thương vết thương bàn tay phức tạp theo
Weinzweig 34
3.2.5. Phân chia tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại
VTBTPT của Weinzweig 35
3.2.6. Phân loại tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh theo
Weinzweig 35
3.2.7. Tình trạng tổn thương gân trong VTBTPT 36
3.2.8. Tình trạng tổn thương xương trong VTBTPT 37
3.2.9. Phân vùng các tổn thương đứt rời 38
3.2.10. Các trường hợp VTBTPT có khuyết phần mềm phải tạo hình che
phủ 38
3.3. Kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại
của Weinzweig. 40


3.3.1. Các phương pháp điều trị trong VTBTPT 40
3.3.2. Mối liên quan giữa các phương pháp xử lý tổn thương gân và loại
VTBTPT 40

3.3.3. Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương xương và
loại VTBTPT 41
3.3.4. Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời trong VTBTPT 41
3.3.5. Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm trong
VTBTPT 41
3.2.6. Biến chứng sau mổ 42
3.2.7. Kết quả gần: mức độ liền vết thương 42
3.2.8. Kết quả xa về mặt thẩm mỹ 42
3.2.9. Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 43
3.2.10. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng và loại VTBTPT
43
CHƯƠNG 4 44
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44
Dựa vào các kết quả thu được, so sánh với các nghiên cứu khác để bàn luận
theo 2 mục tiêu nghiên cứu: 44
4.1. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig.
44
4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại
của Weinzweig. 44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45
Kết luận theo 2 mục tiêu nghiên cứu từ đó đưa ra kiến nghị. 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe” 8
Bảng 1.2. Hệ thống chia vùng “Tic- Tac- Toe” 9
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n) 32
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n) 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp (n) 32

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây VTBTPT 33
Bảng 3.5. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật (n) 33
Bảng 3.6. Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 33
Bảng 3.7. Phân bố tay tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 33
Bảng 3.8. Phân vùng tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n) 34
Bảng 3.9. Phân bố tình trạng tổn thương phần mềm và xương theo phân loại
của Weinzweig (n) 35
Bảng 3.10. Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân
loại VTBT phức tạp của Weinzweig (n) 35
Bảng 3.11. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tôn thương mạch máu, thần
kinh (n) 36
Bảng 3.12. Phân bố tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh 36
theo phân loại VTBT phức tạp của Weinzweig (n) 36
Bảng 3.13. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương gân (n) 36
Bảng 3.14. Phân bố hình thái tổn thương gân và loại VTBTPT (n) 37
Bảng 3.15. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tổn thương xương trong
VTBTPT (n) 37
Bảng 3.16. Phân bố hình thái tổn thương xương và loại VTBTPT (n) 38
Bảng 3.17. Phân bố vị trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT (n) 38
Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí khuyết phần mềm (n) 38


Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng tổn khuyết phần mềm và loại
VTBTPT (n) 39
Bảng 3.20. Các phương pháp điều trị vết thương bàn tay phức tạp (n) 40
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương gân và loại
VTBTPT (n) 40
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phương pháp xử trí tổn thương xương và loại
VTBTPT (n) 41
Bảng 3.23. Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời (n) 41

Bảng 3.24. Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm (n) 41
Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ (n) 42
Bảng 3.26. Kết quả liền vết thương (n) 42
Bảng 3.27. Kết quả thẩm mỹ (n) 42
Bảng 3.28. Kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân (n) 43
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi chức năng và loại VTBTPT
43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân vùng gân gấp 5
Hình 1.2. Phân vùng gân duỗi 6
Hình 1.3. Phân vùng bàn tay theo Weinzweig 8
Hình 1.4. Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9 10
(hàng trung tâm và hàng cổ tay) 10
Hình 1.5. Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9 10
Hình 1.6. Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm) 11
Hình 1.7. Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1 11
Hình 1.8. VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3 12
Hình 1.9. Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ) 12
Hình 1.10. Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5 13
Hình 1.11. Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép 15
Hình 1.12. Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5 19
Hình 1.13. Che phủ khuyết da phần mềm mu tay bằng vạt liên cốt sau 21
Hình 1.14. Che phủ VT lột găng bàn ngón tay (loại VI) bằng vạt da mỡ thành
bụng 22
Hình 1.15. Thiết kế vạt bẹn và vạt ALT cuống liền 23
Hình 1.16. Kết hợp vạt bẹn và vạt ALT cuống liền che phủ VTBT lột găng 23
Hình 1.17. Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT mất
đoạn gân duỗi 24

Hình 1.18. Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình VT
lột găng ngón cái 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là cơ quan có vai trò rất quan trọng, tham gia vào mọi hoạt động
sống và lao động của con người. Chính vì thế những thương tích bàn tay rất
hay gặp trên thực tế lâm sàng. Việc điều trị các vết thương bàn tay không
những cần đảm bảo về hình thể mà còn giúp phục hồi về mặt chức năng, giúp
bệnh nhân có thể quay trở lại cuộc sống bình thường và lao động.
Nguyên nhân gây ra các vết thương bàn tay (VTBT) rất đa dạng, trong
đó nguyên nhân do tai nạn lao động (TNLĐ) là nguyên nhân hay gặp nhất và
thường gây ra các thương tổn phức tạp. Theo Nguyễn Đức Phúc và cộng sự ,
tại bệnh viện Việt Đức năm 1998 có đến 58% VTBT là do TNLĐ. Theo
Nguyễn Trường Giang (2013) nghiên cứu trên 531 trường hợp VTBT thì
nguyên nhân TNLĐ chiếm 59,5%. Tác giả Ozcelik IB và cộng sự (2009)
nghiên cứu trên 130 vết thương bàn tay phức tạp cũng cho thấy nguyên nhân
TNLĐ chiếm đến 82,3%. Hầu hết các tác giả đều nhận định nguyên nhân
TNLĐ là nguyên nhân hàng đầu gây ra các vết thương bàn tay phức tạp
(VTBTPT).
Hình thái VTBTPT rất đa dạng cả về vị trí, mức độ tổn thương như mất
tổ chức mặt mu tay, gan tay, VT lột găng, VT đứt rời, tổn thương gân xương
phối hợp … Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng gặp rất nhiều VTBTPT mà hình
thái không theo một khuôn mẫu nào, tổn thương nhiều vị trí, nhiều mức độ và
do nhiều cơ chế gây nên.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều hệ thống phân loại vết thương bàn
tay phức tạp. Theo kinh điển, Buchler và Hasting chia vết thương bàn tay
thành 4 loại, Fu Chan Wei (1993) chia thành 2 loại. Tuy nhiên tất cả các hệ

thống phân loại này đều chưa toàn diện, không cho biết được rõ vị trí cũng
như tính chất tổn thương ,.


2

Vì vậy, hai tác gỉa người Mỹ là Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig
(1997) đã đưa ra một hệ thống phân loại vết thương bàn tay phức tạp mới, đầy
đủ và chi tiết hơn, bao gồm cả vị trí và mức độ, hình thái tổn thương. .
Sự đa dạng về hình thái cũng như tính chất tổn thương của VTBTPT
đồng nghĩa với việc phẫu thuật điều trị VTBTPT rất khó khăn và có nhiều vấn
đề cần giải quyết. Đôi khi phải áp dụng nhiều phương pháp xử lý trong một
lần phẫu thuật từ các phương pháp đơn giản như cắt lọc tổ chức, xử lý gân,
xương,.. cho đến các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm, hay
trồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu.
Hiện nay ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về VTBT nói chung của
Trần Thiết Sơn và Nguyễn Vũ Hoàng (2007), Nguyễn Hùng Thế (2010) và
nghiên cứu riêng rẽ về một dạng tổn thương của VTBTPT như nghiên cứu của
Nguyễn Bắc Hùng và Nguyễn Việt Tiến năm 1998 về tổn thương đứt rời bàn
ngón tay hay nghiên cứu của Lê Văn Đoàn và cộng sự năm 2008… Tuy nhiên
chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm của VTBTPT cũng như các
phương pháp điều trị phẫu thuật VTBTPT theo phân loại của Weinzweig ,,,,.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả điều
trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo
phân loại của Weinzweig.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm vết thương bàn tay
1.1.1. Các nguyên nhân của vết thương bàn tay
Bàn tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động sống
của con người. Các nguyên nhân gây nên vết thương bàn tay bao gồm:
• Do tai nạn sinh hoạt: Hình thái vết thương rất đa dạng từ đơn giản đến
những vết thương phức tạp.Tuy nhiên tính chất vết thương thường sạch, sắc gọn.
• Do tai nạn giao thông: vết thương bàn tay do tai nạn giao thông thường
bẩn, nhiều dị vật đất cát, thường phối hợp với các chấn thương nặng khác như
chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu…
• Do tai nạn lao động: ngày nay tỷ lệ vết thương bàn tay do tai nạn lao
động ngày càng tăng và tính chất ngày càng đa dạng phức tạp hơn. Theo
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hùng Thế năm 2010 tại khoa phẫu thuật tạo
hình bệnh viện Xanh Pôn thì tỷ lệ vết thương bàn tay do nguyên nhân TNLĐ
chiếm tỷ lệ 56% các loại . VTBT do TNLĐ thường là những tổn thương nặng
nề như dập nát tổ chức phần mềm, gân xương, mất da, mất đoạn gân, đụng
dập mạch máu thần kinh, hay các vết thương cắt cụt… Tính chất vết thương
thường bẩn, nhiều dầu mỡ, dị vật, mép vết thương nham nhở hoặc vết thương
dập nát.
• Các nguyên nhân khác: điện giật, bỏng nhiệt, rắn cắn… những vết
thương này thường kèm theo hoại tử tổ chức như da, gân, cơ, xương.
1.1.2. Cơ chế gây nên vết thương bàn tay
Có nhiều cơ chế gây nên VTBT gồm: Cơ chế cắt, chặt, chém; cơ chế
giằng giật, xoắn vặn, nhổ; cơ chế lực nén ép, kẹp, dập; cơ chế nhiệt. Mỗi một
cơ chế gây nên những hình thái tổn thương đặc trưng riêng như cơ chế chặt

4

chém tổn thương thường sắc gọn, cơ chế xoắn vặn tổn thương thường dập nát
nhiều, tổn thương nhiều mạch máu thần kinh. Việc xác định cơ chế tổn thương
giúp dự đoán tổn thương từ đó có chỉ định điều trị thích hợp ,.
1.1.3. Các hình thái vết thương bàn tay
1.1.3.1. Đặc điểm vết thương bàn tay theo vị trí và mức độ tổn thương
Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:
- Các vết thương đứt rời;
- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;
- Vết thương mặt mu bàn - ngón tay;
- Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
a.Vết thương đứt rời
Biemer (1980) là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn
tay. Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc
cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu
xa không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được
phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử.
Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần
hoàn toàn .
b. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay
Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp; các
tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phải
phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có. Các thương tổn thường hay đi
kèm với nhau trong cùng một vùng giải phẫu.
c. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay
Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các tổn
thương sau đây: Đứt các gân duỗi, vết thương khớp, đứt nhánh mu tay của
thần kinh quay hoặc trụ.

5

d. Vết thương bàn tay phức tạp
Vết thương bàn tay được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai hoặc
nhiều tổn thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc thần kinh- mạch máu, đe
dọa đến tiên lượng “sống” hoặc chức năng của bàn tay.
Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là:
tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là
cứng bàn tay (raideur) .
1.1.3.2. Đặc điểm vết thương bàn tay theo thành phần
a. Tổn thương khuyết phần mềm (PM)
Với tổn thương khuyết phần mềm cần đánh giá: Vị trí khuyết PM: bàn
tay hay ngón tay, đốt mấy, mặt mu hay mặt gan và mức độ khuyết phần mềm
(khuyết một đốt, khuyết hai đốt, khuyết gan 3 đốt, khuyết mu 3 đốt, khuyết
phần mềm toàn bộ ngón tay, khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón
tay), tình trạng nền khuyết phần mềm .
b. Tổn thương gân
Gân gấp
Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật ,

Hình 1.1. Phân vùng gân gấp
Nguồn: theo D. G. Merle M (1997). La main traumatique.
Gân duỗi
Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở các ngón dài và 5 vùng ở
ngón cái ,,.


6

Hình 1.2. Phân vùng gân duỗi
Nguồn: theo F. C. P Bellemère, E Gaisne, T Loubersac, P Poirier (2003).
Fractures des phalanges et des métacarpiens.
c. Tổn thương xương
Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,
xương bàn, xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.
Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy
có nhiều mảnh rời.
d. Tổn thương mạch máu, thần kinh
Trong VTBT có thể tổn thương ĐM quay, ĐM trụ, cung mạch gan tay
nông, cung mạch gan tay sâu, các ĐM bên ngón tay.
Có thể tổn thương TK giữa, TK trụ, các TK ngón tay ở vết thương mặt
gan tay. Tổn thương nhánh mu tay của TK quay, TK trụ ở VT mặt mu tay.
1.2. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig
1.2.1. Định nghĩa
Theo Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997): VTBTPT là kết
quả từ một chấn thương nặng nề gây phá hủy hoặc mất các tổ chức như da, tổ
chức dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh và ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chức năng bàn tay (giảm khả năng cầm nắm), thường đòi hỏi phải tái tạo xương,
mô mềm và vi phẫu mạch máu. Nếu không có sự can thiệp phẫu thuật, bàn tay
hầu như không có chức năng. Ngay cả với sự can thiệp của phẫu thuật, chức


7

năng bàn tay thường vẫn bị giảm đáng kể. Ngoài việc mất chức năng, bệnh nhân
thường than phiền về tình trạng đau và tâm lý mất tự tin .
1.2.2. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig

Phân loại của Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997) cho phép
đánh giá một cách toàn diện mức độ tổn thương và vị trí chính xác của mô mềm,
tình trạng tổn thương mạch máu thần kinh và xương .
Theo phân loại của Weinzweig vết thương bàn tay phức tạp được chia
thành 7 loại:
+ Loại I: Vết thương mặt mu tay
+ Loại II: Vết thương mặt gan tay
+ Loại III: Vết thương bờ trụ
+ Loại IV: Vết thương bờ quay
+ Loại V: Vết thương cắt cụt ngang
+ Loại VI: Vết thương lột găng
+ Loại VII: Vết thương phối hợp
Mỗi loại tổn thương lại được phân chia tiếp thành 3 kiểu:
+ Type A: mất tổ chức phần mềm.
+ Type B: mất xương.
+ Type C: mất cả tổ chức phần mềm và xương.
Tình trạng tổn thương mạch máu:
+ 0: Không tổn thương mạch
+ 1: Có tổn thương mạch.
Tiếp đó tác giả chia bàn tay thành 9 vùng, dựa vào 3 hàng là hàng phía cổ
tay, hàng bàn tay, hàng ngón tay.Và 3 cột đó là cột bờ quay, cột trung tâm, cột
bờ trụ. Cách phân loại này tác gỉa gọi là hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”,
và được mô tả dưới các bảng sau .


8

Bảng 1.1. Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”
* Loại vết thương (injyry types)
I. Vết thương mu tay (Dorsal mutilation)

II. Vết thương gan tay (Palmar mutilation)
III. Vết thương bờ trụ (Ulnar mutilation)
IV.Vết thương bờ quay (Radial mutilation)
V. vết thương cắt cụt ngang (Transverse amputation)
VI.Vết thương lột găng (Degloving injury)
VII.Vết thương phối hợp các loại trên (Combination injury)
*Tình trạng mô xương (Injury subtypes)
A. Mất phần mềm (Soft tissue loss)
B. Mất xương (Bony loss)
C. Mất cả xương và mô mềm (Combined tissue loss)
* Tình trạng mạch máu (Vascular integrity)
0. Không tổn thương mạch (Vascularity intact)
1. Có tổn thương mạch (Devascularization)

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.3. Phân vùng bàn tay theo Weinzweig
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


9

Bảng 1.2. Hệ thống chia vùng “Tic- Tac- Toe”
Vùng

Bao gồm

1

Vùng ngón cái

2

Vùng ngón trỏ và ngón giữa

3

Vùng ngón nhẫn và ngón út

4

Vùng xương bàn ngón cái

5

Vùng xương bàn ngón trỏ và ngón giữa

6

Vùng xương bàn ngón nhẫn và ngón út

7

Vùng xương thuyền, nguyệt, thang

8

Vùng xương tháp, xương thê

9

Hàng

Vùng xương đậu, xương cả, xương móc
Bao gồm

Ngoại vi

Vùng 1,2 và 3 (vùng ngón tay)

Trung tâm

Vùng 4,5 và 6 (vùng xương bàn tay)

Cổ tay
Cột

Vùng 7,8, và 9 (vùng cổ tay)
Bao gồm

Bờ quay

Vùng 1,4,7

Trung tâm

Vùng 2,5,9

Bờ trụ

Vùng 3,6

9

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.3. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig
1.2.3.1. Loại I: Vết thương mu tay
Do đặc điểm da vùng mu tay mỏng, dễ di động, tổ chức dưới da mỏng nên
những vết thương vùng mu tay rất dễ lóc da, mất da, mất tổ chức phần mềm, lộ
gân xương. Tuy nhiên thần kinh bề mặt gan tay, gân gấp và mạch máu gan tay
được bảo tồn, do đó làm giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay. Những tổn
khuyết vùng này cần được che phủ ngay, và cần phải sửa chữa gân duỗi, hoặc tái
thiết gân duỗi .


10

Hình 1.4. Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9
(hàng trung tâm và hàng cổ tay)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.3.2. Loại II: Vết thương mặt gan tay
Những tổn thương phức tạp vùng gan tay liên quan đến hệ thống gân
gấp, cung động mạch gan tay nông và sâu, có thể tổn thương cả các mạch
máu gan ngón tay. Các thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinh riêng ngón
tay cũng có thể bị tổn thương. Bề mặt xúc giác, cảm giác của bàn tay thường
bị gián đoạn. Những tổn thương gân cần được khâu nối hoặc phải tái tạo lại
bằng chất liệu khác, cố định xương vững chắc. Do đặc điểm da và tổ chức
dưới da vùng này dày, đàn hồi,có nhiều đầu mút thần kinh xúc giác để thực
hiện chức năng cầm nắm, nhận biết. Do vậy khi có tổn khuyết phần mềm
vùng gan tay cần phải được che phủ bằng một vạt tổ chức có cảm giác có thể
là lân cận hoặc từ xa .

Hình 1.5. Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9
(hàng trung tâm và hàng cổ tay)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


11

1.2.3.3. Loại III: Vết thương bờ trụ
Những vết thương phức tạp bờ trụ thường gây phá hủy da, khối cơ mô út,
gân duỗi, gân gấp ngón 4,5. động mạch thần kinh trụ, có thể tổn thương các mạch
riêng của ngón 4,5. Có thể mất đoạn xương bàn phía bờ trụ, mất ngón 4,5. Mục
tiêu tái tạo những tổn khuyết vùng này là duy trì được bề rộng của bàn tay .

Hình 1.6. Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.3.4. Loại IV: Vết thương bờ quay
Vết thương phức tạp bờ quay thường liên quan đến vết thương cắt cụt
ngón tay cái, hoặc phá hủy cột bờ quay, gây mất khả năng cầm nắm, đối
chiếu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bàn tay. Vì ngón cái chiếm đến
50% chức năng của bàn tay. Do đó khi có vết thương cắt cụt ngón cái cần phải
được bảo tồn tối đa bằng kỹ thuật nối ngón vi phẫu.

Hình 1.7. Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


12

1.2.3.5. Loại V: Vết thương cắt cụt ngang

Vết thương cắt cụt ngang dẫn đến mất bàn tay hoặc các ngón tay tùy
thuộc vào vị trí cắt cụt và mức độ tổn thương. Vết thương cắt cụt ngang
thường xảy ra ở vị trí gần hoặc tại khớp bàn ngón của ngón tay với ít nhất 3
ngón bị cắt cụt. Có thể kèm theo tổn thương cả ngón tay cái. Những vết
thương nghiêm trọng này gây tổn hại rất lớn đến chức năng bàn tay. Kết quả
phục hồi chức năng bàn tay phụ thuộc vào sự thành công của việc trồng lại
các ngón tay đứt rời .

Hình 1.8. VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.3.6. Type VI: Vết thương lột găng
Vết thương lột găng là những vết thương mất da, mô mềm theo chu vi
bàn ngón tay.Chúng thường được kết hợp với các tổn thương gân, mạch máu,
thần kinh bị nhổ lên theo cơ chế con lăn. Tổn thương nghiêm trọng của loại
này là bị mất các thần kinh cảm giác, bề mặt xúc giác của bàn ngón tay.

Hình 1.9. Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


13

1.2.3.7. Loại VII: vết thương phức tạp phối hợp
Những thương tích này thường là sự phối hợp của các dạng tổn thương theo
phân loại từ I đến VI, Cũng như các thương tích khác không phù hợp với các
định nghĩa cứng nhắc của 6 phân loại trên. Những chấn thương này thường rất
nặng gây ra bởi các lực cực đoan như cú đấm máy ép và bỏng nhiệt hoặc điện.
Tổn thương thường nặng nề và đa dạng không theo một khuôn mẫu nào .

Hình 1.10. Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5

Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.3. Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig
1.3.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp ,
Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay phức tạp là phục
hồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay.
- Cắt lọc tiết kiệm, làm sạch vết thương
- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch
- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương
- Nối lại gân và thần kinh
- Che phủ khuyết da phần mềm bằng ghép da xẻ đôi, ghép da dày, các vạt tại
chỗ hay vạt lân cận hoặc dùng các vạt từ xa dạng cuống liền hay dạng tự do .


14

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp
Do sự đa dạng về hình thái và tính chất của vết thương bàn tay phức tạp,
nên khi xử lý phẫu thuật cấp cứu một vết thương bàn tay phức tạp, phẫu thuật
viên thường phải sử dụng phối hợp nhiều phương pháp như:
- Cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương
- Xử trí tổn thương xương
- Xử trí tổn thương gân
- Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh
- Xử trí tổn thương đứt rời
- Tạo hình che phủ khuyết phần mềm
1.3.2.1. Phương pháp cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương
* Nguyên tắc cắt lọc và khâu bảo tồn vết thương
- Trước khi cắt lọc cần phải tưới rửa làm sạch vết thương, lấy bỏ dị vật,
để có thể nhìn rõ tổ chức lành và tổ chức dập nát.

- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước
6-12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn.
- Cắt lọc hết sức tiết kiệm, nhẹ nhàng, cố gắng bảo vệ những tổ chức
lành, chỉ cắt lọc những tổ chức quá dập nát không thể bảo tồn.
- Đối với các vết thương bầm dập, bẩn nhiều dị vật hoặc nhiễm khuẩn và đến
muộn thì không được khâu kín kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, bàn
ngón tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.
1.3.2.2. Vấn đề xử trí xương
Khi có tổn thương xương trong vết thương bàn tay phức tạp thì đa phần
là những gãy xương hở, gãy phức tạp, hoặc mất đoạn xương. Do đó thái độ xử
trí cũng như các phương pháp cố định xương cũng khác với những gãy xương
đơn thuần.
Gãy xương ngón tay có thể gặp trong các vết thương vùng 1, 2, 3 theo
hệ thống phân loại “Tic-Tac-Toe”, thì phương tiện kết hợp xương hay dùng


15

nhất là đinh kirschner, đặc biệt trong đứt rời ngón tay. Ưu điểm là kỹ thuật
đơn giản, nhanh gọn, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng.
Với những chấn thương xương bàn tay thì có rất nhiều phương pháp cố
định xương. Trường hợp gãy đơn giản, chéo vát còn mô mềm che phủ, có thể
dùng nẹp mini để kết hợp xương, ưu điểm là cố định xương vững chắc, không
gây hạn chế khớp .
Tuy nhiên, trong vết thương phức tạp thì những tổn thương xương phức
tạp, gãy vỡ nhiều mảnh, mất đoạn xương là tương đối phổ biến. Việc đầu tiên
là phải làm sạch ổ gãy xương, gắp bỏ những mảnh xương vỡ vụn, mảnh
xương chết. Với những tổn thương xương kiểu này thì không cần phải quá
cầu kỳ trong việc kết hợp xương. Chỉ cần cố định và định hình theo trục của

xương một cách chắc chắn là được. Và phương pháp hay được dùng là xuyên
kim kirschner theo trục xương, hoặc khung cố định ngoài. Những mảnh vỡ
lớn có thể dùng chỉ thép để buộc ,,.
Những khuyết xương sau khi được định hình theo trục, thì sẽ được ghép
xương thì sau.
Với những trường hợp gãy vỡ xương nhiều mảnh nhỏ, kèm theo dập nát xương
và tổ chức phần mềm đôi khi không thể điều trị bảo tồn, phải làm mỏm cụt.

Hình 1.11. Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


16

1.3.2.3. Xử trí tổn thương gân
- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân. Thông thường hay sử
dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.
Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu
vắt chỉ 5/0 ,.
- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và
phần dưới khớp bàn ngón. Phía trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phương
pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 – 4/0 có thể tăng cường thêm bằng
mũi khâu vắt chỉ 5/0 do thiết diện gân lớn. Ở phía dưới khớp bàn ngón,thường
dùng mũi chữ chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn
thương gân duỗi do gân trở nên dẹt ,.
1.3.2.4. Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh
Các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở bàn ngón tay rất nhỏ bé, nhưng có
vai trò rất quan trọng trong sự sống và những cảm giác tinh tế của bàn ngón
tay. Vì vậy khi có tổn thương mạch máu thần kinh bàn tay cần phải được khâu
nối ngay bằng kính hiển vi phẫu thuật

* Khâu nối mạch máu:
Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay và
2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay.
Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu
làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động
mạch này được chỉ định.
Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụ
với hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nối
lại các động mạch.


17

Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi
lưu mao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để
phục hồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc.
* Khâu nối thần kinh :
Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần
nối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó.
Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần
bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứt
theo kiểu bao - bó sợi thần kinh.
Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xét
việc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm
có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn tĩnh mạch dẫn đường cho thần kinh
mọc lại đúng hướng.
1.3.2.5. Xử trí tổn thương đứt rời
Những tổn thương đứt rời bàn tay, ngón tay trong vết thương bàn tay
phức tạp luôn luôn rất nặng nề và luôn là thách thức với những phẫu thuật
viên bàn tay trong việc điều trị bảo tồn cũng như khôi phục lại chức năng bàn

tay. Các phương pháp điều trị các tổn thương đứt rời bàn ngón tay cũng hết
sức đa dạng và tùy vào từng dạng tổn thương, từng trường hợp cụ thể, tùy
từng cơ sở, trình độ phẫu thuật viên mà có những phương pháp sau.
* Các phương pháp kinh điển: Với những tổn thương cắt cụt mà không
thể trồng lại chi thể bằng kỹ thuật vi phẫu như vùng búp ngón, tổn thương dập
nát tổ chức, đứt rời một ngón dài, mắc các bệnh toàn thân khác… thì có thể sử
dụng những phương pháp tạo hình để che phủ mỏm cụt như: các vạt tại chỗ,
các vạt lân cận, các vạt da mỡ cuống liền, ghép phức hợp búp ngón, tạo hình mỏm
cụt đơn thuần .