ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM gân dài cơ NHỊ đầu CÁNH TAY BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU cầu tự THÂN dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GÂN DÀI
CƠ NHỊ ĐẦU CÁNH TAY BẰNG LIỆU PHÁP
HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

ĐỀ TÀI CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài:
TS. Phạm Hoài Thu

HÀ NỘI- 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACDA
ACP
BMI
BN
ĐCKV
ECGF
EFA
EFA
EGF
FGF – 2
HA
IGF
M

PDAF
PDGF
PDGF
PF 4
PRP
SPADI
TB
TGF
VAS
VEGF
Δ
Λ

Alpha
Anticoagulant citrate dextrose-A
Autologous conditioned plasma
Index body Mass
Bệnh nhân
Đông cứng khớp vai
Epithelial cell growth factor
Elbow Funtion Assessment
Elbow Funtion Assessment
Epidermal growth factor
Fibroblast growth factor – 2
Huyết áp
Insulin-like growth factor
Mạch
Platelet-derived angiogenesis factor
Platelet – derived growth factor
Platelet-derivedendothelial growth factor

Platelet factor 4
Platelet Rich Plasma
Shoulder Pain and Disability Index
Tế bào
Transforming growth – factor – beta
Visual Analogue Scale
Vascular endothelial growth factor
Delta
Lambda


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Đại cương bệnh viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay.........................................3
1.2. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu..............................................................7
1.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu trong
điều trị bệnh lý viêm gân............................................................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................12
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................12
2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................................13
2.4. Xử lý số liệu.................................................................................................18
2.5. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................................19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................21
3.2. Đánh giá kết quả điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bằng liệu pháp
huyết tương giàu tiểu cầu tự thân................................................................25
3.3. Khảo sát tính an toàn của liệu pháp..............................................................28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................31

4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...............................................31
4.2. Kết quả điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bằng liệu pháp huyết tương
giàu tiểu cầu tự thân....................................................................................34
4.3. Tính an toàn của liệu pháp............................................................................40
KẾT LUẬN............................................................................................................42
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các protein tham gia quá trình sửa chữa, làm lành vết thương..................9
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh lý .......................................................................................22
Bảng 3.2. Đặc điểm vị trí tổn thương .....................................................................23
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí gân tổn thương ...............................................................23
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm ..........................................................23
Bảng 3.5. Thang điểm VAS trước điều trị ...............................................................24
Bảng 3.6. Thang điểm chức năng gân nhị đầu trước điều trị...................................25
Bảng 3.7. Góc gấp khớp vai trước điều trị ..............................................................25
Bảng 3.8. Chỉ số mạch bệnh nhân trước và sau tiêm ..............................................28
Bảng 3.9. Chỉ số huyết áp trung bình bệnh nhân trước và sau tiêm ........................29
Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn sau tiêm thuốc ........................................29
Bảng 3.11. Mức độ hài lòng của bệnh nhân.............................................................30


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ......................................................................21
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..............................................................22

Biểu đồ 3.3. Tổn thương trên siêu âm nhóm BN nghiên cứu...................................24
Biểu đồ 3.4. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ...........................................................26
Biểu đồ 3.5. Điểm VAS trung bình khi vận động....................................................26
Biểu đồ 3.6. Thang điểm EFA .................................................................................27
Biểu đồ 3.7. Thang điểm SPADI.............................................................................27
Biểu đồ 3.8. Góc gấp khớp vai ...............................................................................28


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sinh lý bệnh khớp vai ...............................................................................5
Hình 2.1. Thang điểm VAS......................................................................................14
Hình 2.2. Hình ảnh cắt ngang gân dài cơ nhị đầu cánh tay......................................15
Hình 2.3. Hình ảnh cắt dọc gân dài cơ nhị đầu cánh tay..........................................15
Hình 2.4. Quy trình kỹ thuật tách chiết PRP............................................................17
Hình 2.5. Tiêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay dưới siêu âm.......................................18

4,5,7-9,13,28-32,36,41,48,70,96-101
1-3,6,10-12,14-27,33-35,37-40,42-47,49-69,71-95,102-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm quanh khớp vai là bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai
như gân, túi thanh dịch, bao khớp, không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu
xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng
thấp… Tỷ lệ viêm quanh khớp vai chiếm 13,24% số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ
Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kê 1991-2000 [1]. Năm 1964, De
Sèze chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau khớp vai đơn thuần,

thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể đông cứng khớp vai (ĐCKV) [2, 3].
Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay thuộc thể đau khớp vai đơn thuần là bệnh lý
thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc những người trẻ chơi thể thao [2]. Nếu
không được chẩn đoán, điều trị sớm thì sẽ dẫn đến tình trạng đau dai dẳng, hạn chế
vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và
theo thời gian có thể dẫn tới đông cứng khớp vai hoặc đứt gân [4].
Điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bao gồm vật lý trị liệu, thuốc giảm
đau chống viêm không steroid (NSAID), điều trị corticoid tại chỗ [1]. Khi sử dụng
các thuốc giảm đau chống viêm không steroid cần lưu ý các tác dụng không mong
muốn trên đường tiêu hóa, tim mạch, thận [5]. Tiêm corticoid tại chỗ có tác dụng
cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn thương đứt
gân [6].
Trên thế giới, trong khoảng 20 năm nay huyết tương giàu tiểu cầu (PRP –
Platelet Rich Plasma) đang là xu hướng mới trong điều trị các bệnh lý ở nhiều lĩnh
vực như chỉnh hình, y học thể thao, nha khoa tai mũi họng, phẫu thuật thần kinh, mắt,
thẩm mỹ… [7-10]. Kết quả của các nghiên cứu tiền lâm sàng, lâm sàng cho thấy liệu
pháp PRP đã thể hiện được hiệu quả và tính an toàn dựa vào tác dụng làm lành vết
thương một cách tự nhiên, sinh lý nhất [11-15]. Hơn nữa, tiêm dưới hướng dẫn của
siêu âm sẽ giúp cho đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.
Ở Việt Nam, cho đến nay đã nhiều cơ sở y tế đã ứng dụng liệu pháp huyết
tương giàu tiểu cầu tự thân trong một số lĩnh vực lâm sàng như: răng hàm mặt, cơ


2

xương khớp, thẩm mỹ. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ
thống về điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bằng liệu pháp huyết tương giàu
tiểu cầu. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị viêm gân
dài cơ nhị đầu cánh tay bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân dưới
hướng dẫn siêu âm” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bằng liệu
pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân.
2. Khảo sát tính an toàn của liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân trong
điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay trong 3 tháng theo dõi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và nghiên cứu từ rất sớm bởi Duplay
từ năm 1872 [16], tuy nhiên đến năm 1948 thì hai tác giả Hitchcock HH, Bechtol
CO là những người đầu tiên mô tả các triệu chứng bệnh lý viêm gân nhị đầu cánh
tay [17]. Bệnh thường gặp ở những người lao động chân tay, các vận động viên, đặc
biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già, do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của
ổ khớp và các động tác gây đè ép giữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây
nên [2, 4]. Do triệu chứng phong phú nên bệnh được mô tả rời rạc, tới năm 1964 thì
De Sèze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng gồm thể đau khớp vai
đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai và thể đông cứng khớp vai [2, 3].
Thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường là
viêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặc viêm gân
bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [2].
1.1.1. Giải phẫu định khu khớp vai
Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, với
biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không
gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép, xoay trong,
xoay ngoài [3, 18]. Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều thành phần
bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
- Cơ nhị đầu cánh tay có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay, nguyên ủy gồm 2 gân:

+ Gân dài cơ nhị đầu đi trong rãnh nhị đầu ở đầu trên xương cánh tay, khi qua
khe mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ, gân lượn cong 90o để luồn vào bao khớp
bám vào bờ trên ổ chảo. Gân này nằm trên bao khớp nhưng không nằm trong ổ
khớp vì có màng hoạt dịch che phủ. Gân được cố định không trượt khỏi rãnh nhị
đầu nhờ các dây chằng ngang cánh tay nối hai bờ rãnh nhị đầu xương cánh tay. Bao
hoạt dịch khớp đi xuống trong rãnh nhị đầu bao lấy đầu dài gân nhị đầu gọi là túi
hoạt dịch gân nhị đầu.


4

+ Gân ngắn gân nhị đầu đi lên trên vào trong bám vào mỏm quạ.
+ Bám tận gân nhị đầu xương cánh tay là lồi củ xương quay.
Khi cơ nhị đầu co thì đầu dài gân cơ nhị đầu không trượt trong rãnh nhị đầu
mà nó đứng yên, chỉ có cẳng tay gấp và xoay ngửa, khi vận động cánh tay thì rãnh
nhị đầu trượt trên đầu dài gân nhị đầu tạo ra động tác xoay trong, nâng lên trên và ra
trước của cánh tay. Khi đó, bao khớp được gấp nếp lên trên. Bản chất túi hoạt dịch
gân dài cơ nhị đầu cánh tay là phần phình ra của bao hoạt dịch khớp ổ chảo – cánh
tay. Túi này chạy trong rãnh xuống dưới qua dây chằng ngang xương cánh tay, tới
ngang điểm bám của cơ ngực lớn, túi hoạt dịch giúp cho rãnh nhị đầu trượt dễ dàng
trên gân nhị đầu [18, 19].
Hệ thống mạch máu và thần kinh
Gân nhị đầu cánh tay được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và ngành tận của
bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần
kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có các đường phản xạ ngắn vì
vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực và các tạng trong lồng ngực thì
đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở khớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp
vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [20].
1.1.2. Sinh lý khớp vai
Khớp vai có các động tác rất phong phú

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của
các cơ xoay, gân dài cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai, gân là tổ
chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, vùng gân ít được cung cấp
máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự
bám chặt của gân vào xương [4]. Sự giảm tưới máu sinh lý này sẽ nặng nề hơn theo tuổi
tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lý về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo
đường, các bệnh tự miễn.


5

Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân cơ,
tuy nhiên trong bệnh lý khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái diễn gây nên
tổn thương bệnh lý [1].

Hình 1.1. Sinh lý bệnh khớp vai [21]
Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu
động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay bị kẹp
lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lý tổn thương gân
cơ...Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm
của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân. Gân
dài cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay vì vậy nó phải chịu lực
cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ
học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật
gân khỏi rãnh, đứt dây chằng ngang hoặc đứt gân nhị đầu [1, 2, 22].
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổ chức cơ
và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổn thương hay gặp của
nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [23]. Một loại tổn thương khác gặp
trong bệnh lý khớp vai là sự lắng đọng canxi ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ

học tại chỗ và gây đau [24, 25]. Ở các bệnh nhân đông cứng khớp vai, bệnh tiến triển
tiên phát ở những bệnh nhân bị viêm các gân của đai xoay, hoặc viêm bao hoạt dịch
gây dính khớp. Hoặc thứ phát sau các chấn thương khớp vai phải bất động kéo dài
[26].


6

Gân dài cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa theo tuổi như gân cơ chóp xoay. Viêm
gân do thoái hóa có thể dẫn đến rách đứt gân. Nơi lượn gấp góc của gân là nơi
nghèo dinh dưỡng và thường bị thoái hóa và bị đứt hơn là nơi bám của gân ở bờ
trên ổ chảo. Viêm bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu cũng có thể gặp nhưng ít hơn viêm
thoái hóa gân. Gân dài cơ nhị đầu tuy không tham gia vào hoạt động chức năng của
khớp vai, nhưng là cấu trúc nằm trong khớp vai, khi bị tổn thương cũng gây ra đau
vùng khớp vai. Viêm thoái hóa gân dài cơ nhị đầu không phải là thể bệnh riêng mà
nằm trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, nó bị tổn thương cùng tổn
thương của gân cơ chóp xoay. Gân ngắn cơ nhị đầu hầu như không thấy bị tổn
thương, có lẽ do gân đi trong tổ chức phần mềm không bị chèn ép, nên nuôi dưỡng gân
được đảm bảo. Gân dài cơ nhị đầu cũng có thể bị trật ra khỏi rãnh nhị đầu khi dây chằng
ngang cánh tay bị đứt rách, hoặc khi rách bao khớp, rách gân cơ chóp xoay [19, 27].
1.1.4. Chẩn đoán viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng [19, 27].
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của M.C. Boisier (1992) [28]:
-

Lâm sàng: Đau tại chỗ mặt trước của khớp vai lan xuống cánh tay, hạn chế
hoặc không các động tác chủ động khớp vai, test Palm- up dương tính

-

Siêu âm: Gân nhị đầu dày lên, giảm âm, có thể có dịch ở bao gân.

Chẩn đoán phân biệt với đau vai do các nguyên nhân khác như đau thắt ngực,
tổn thương đỉnh phổi, đau do chèn ép rễ cột sống cổ; bệnh lý xương như hoại tử vô
mạch đầu trên xương cánh tay; bệnh lý khớp như viêm khớp mủ, viêm khớp do lao,
viêm do tinh thể, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…[2]
1.1.5. Điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay có nhiều phương pháp điều trị [19, 27].
- Điều trị bảo tồn bằng các phương pháp vật lý trị liệu
- Giảm đau bằng dòng điện xung tần số thấp hoặc tần số trung, điện di
Novocain 2% vào mặt trước khớp vai.
- Trên thực tế các thuốc chống viêm thường được sử dụng trong điều trị viêm gân
dài cơ nhị đầu tuy nhiên theo một số nghiên cứu cho thấy NSAIDS không có vai trò


7

đáng kể trong đáp ứng viêm trong khoảng bốn tháng. Một số thử nghiệm trên động vật
chỉ ra rằng đáp ứng viêm trong những trường hợp cấp tính chỉ kéo dài khoảng hai tuần
sau đó là một quá trình thoái hóa thay thế [29-31].
- Tiêm corticoid vào bao gân cơ nhị đầu cũng là biện pháp hiệu quả, tốt nhất
nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo thuốc được bơm vào đúng túi
hoạt dịch mà không chọc vào gân nhị đầu. Lượng thuốc tiêm vào túi hoạt dịch gân
nhị đầu chỉ bẳng 1/3 lượng thuốc tiêm dưới mỏm cùng vai (tương ứng khoảng
0,5ml- 1ml). Tuy nhiên phương pháp này đặt ra vấn đề về tính toàn vẹn của gân sau
tiêm, trong tổn thương mạn tính thì còn thiếu các bằng chứng ủng hộ phương pháp
trong điều trị [6, 32].
- Một số tác giả như Niewald, M và cộng sự (2007) Schultze, J và cộng sự (2004)
áp dụng xạ trị trong điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay [33, 34] thu được kết quả
khả quan, tuy nhiên bệnh nhân phải chịu những tác dụng phụ của tia xạ.

1.2. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu
Sự phát triển ứng dụng huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) là một hy vọng mới
trong khi các biện pháp điều trị khác như chống viêm không steroid (CVKS), tiêm
corticosteroid tại chỗ, tập luyện cơ ngoại biên, sóng xung kích, v.v... có nhiều hạn chế
trong điều trị các bệnh lý gân mạn tính, do tính “kháng trị” của các tổn thương này.
M.Ferrari năm 1987 [7] là tác giả đầu tiên khuyến khích nghiên cứu thực nghiệm liệu
pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. PRP trở nên phổ biến và được sử dụng rộng rãi
do tính an toàn, tự nhiên của chế phẩm, đồng thời hạn chế được việc bệnh nhân phải
phẫu thuật. Phương pháp điều trị mới này hiện đang được nhiều bác sĩ lâm sàng chú ý,
nhất là các bác sĩ y học thể thao vì ngoài tác dụng hồi phục nhanh các tổn thương,
phương pháp này còn ít tốn kém, thực hiện nhanh và dễ dàng.
1.2.1. Đại cương về huyết tương giàu tiểu cầu
Huyết tương giàu tiểu cầu là một thể tích huyết tương tự thân có nồng độ tiểu
cầu cao gấp nhiều lần mức cơ bản trong máu tĩnh mạch. Lượng tiểu cầu trong PRP
cao hơn nhiều lần, từ 2-8 lần so với mức trung bình [11, 12]. Cần một nồng độ cao
tiểu cầu như vậy vì vai trò quan trọng của tiểu cầu trong liệu pháp PRP để điều trị
các bệnh lý khác nhau.


8

1.2.2. Cấu tạo, chức năng của tiểu cầu
Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, có hình tròn hoặc bầu dục với đường kính
khoảng 2 μm (1,2 – 2,3 μm). Tiểu cầu ở trong mạch máu và tập trung nhiều ở lách.
Đời sống trung bình của tiểu cầu khoảng 10 ngày, và bị thực bào bởi hệ thống lưới
nội mô.
Cấu tạo của tiểu cầu là siêu cấu trúc phức tạp, chủ yếu gồm một hệ thống vi
quản ở ngoại vi, hệ thống ống dày đặc, ty lạp thể nhiều hạt (alpha - , delta- δ,
lambda- λ) và hệ thống kênh mở. Hạt có số lượng khoảng 50 – 80 hạt, hình thành
trong quá trình trưởng thành của mẫu tiểu cầu. Hạt có đường kính khoảng 200 –

500nm, bao quanh chúng là một lớp màng chứa khoảng 30 loại protein với các hoạt
tính sinh học khác nhau. Trong đó, có một số yếu tố đóng vai trò quan trọng trong quá
trình đông cầm máu như yếu tố von Willebrand, fibrinogen, thrombospondin, protein
S, yếu tố XIII…. Hạt cũng chứa nhiều yếu tố tăng trưởng đóng vai trò quan trọng trong
quá trình làm lành vết thương. Quá trình làm lành vết thương gồm ba giai đoạn: giai
đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh, giai đoạn sửa chữa, tái tạo tổ chức [11].
PRP chứa: tiểu cầu bài tiết hơn 400 các yếu tố tăng trưởng (IGF, TGF-β,
PDGF, VEGF, EGF, PDEGF, PDAF, ECGF, FGF) và một số cytokin như IL- 1ra,
IL-4, IL-10 chúng có vai trò trong hàn gắn, tái tạo các tổ chức tổn thương: phần
mềm (gân, cơ), sụn khớp, xương …


9

Bảng 1.1. Các protein tham gia quá trình sửa chữa, làm lành vết thương [11, 12]
Các yếu tố phát triển

Tác dụng
Thu hút đại thực bào tới nơi tổn thương; phối hợp
Platelet-derived growth factor PDGF với TGF- β, IGF có tác dụng thúc đẩy tăng
(PDGF- αα, ββ, αβ)
trưởng mạch máu, phân chia tế bào, hình thành da và
chất căn bản xương, tổng hợp collagen
Thúc đẩy các tế bào gốc nguồn gốc trung mô (sụn,
Transforming growth-factorxương, cơ, sợi….) và các nguyên bào xương… phân
beta (TGF-β, β1, β2)
bào tạo sụn, xương, cơ, sợi…
Vascular endothelial growth Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, thúc đẩy hình
factor (VEGF)
thành mạch máu.

PDEGF
(platelet-derived
Yếu tố tăng trưởng nội mô nguồn gốc tiểu cầu.
endothelial growth factor)
Yếu tố tăng trưởng biểu bì, thúc đẩy tăng trưởng tế bào
Epidermal growth factor
và sự biệt hóa, hình thành mạch máu, hình thành
(EGF)
collagen
Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi-2, thúc đẩy tăng
PDAF
(platelet-derived
trưởng của các tế bào biệt hóa và hình thành mạch
angiogenesis factor)
máu.
ECGF (epithelial cell growth Yếu tố tăng trưởng giống Insulin, một điều tiết sinh lý
factor):
học bình thường trong gần như mọi loại tế bào của cơ
thể
Yếu tố tăng trưởng giống Insulin, một điều tiết sinh lý
Insulin-like growth factor học bình thường trong gần như mọi loại tế bào của cơ
(IGF)
thể, kích thích tăng trưởng tế bào và tăng sinh và một
chất ức chế mạnh của cái chết tế bào.
Một trong những chất trung gian chủ yếu của phản ứng
Interleukin-8
viêm, có chức năng như là một hóa-attractant và cũng
là một yếu tố tạo mạch mạnh.
Một số yếu tố khác do tiểu cầu sinh ra như PF 4 (Platelet factor 4): yếu tố 4
tiểu cầu; Osteocalcin; Osteonectin; Fibrinogen, Vitronectin; Fibronectin; TSP-1:

thrombospondin-1… và nhiều chất khác; trong đó nhóm các chất Fibrinogen,
Fibronectin, Vitronectin và TSP-1 tham gia vào quá trình hình thành cục máu đông.
Cho đến nay, chưa có phát hiện trong nghiên cứu nào về tác dụng không
mong muốn của PRP. Do tính chất của sản phẩm tự thân đường tiêm, nguy cơ mẫn
cảm và bệnh lây truyền qua đường máu được loại trừ. Với những hiểu biết hiện nay,


10

sử dụng PRP trong điều trị viêm gân không có chống chỉ định nào và không có bằng
chứng về mối quan hệ giữa các yếu tố tăng trưởng và ung thư. Các thuốc kháng
viêm không được khuyến khích sử dụng trong vòng 2 tuần do gây ức chế sự hoạt
hóa của PRP [35].
Khối tiểu cầu có thể được hoạt hóa trước khi tiêm nhờ sự bổ sung thrombin,
calci clorua, kích hoạt bằng ánh sáng đơn sắc hoặc có thể hoạt hóa ngay trong môi
trường tự nhiên bằng collagene. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn phương
pháp tách PRP của hãng Adistem - Úc, sau đó kích hoạt tiểu cầu dưới ánh sáng đơn
sắc. Việc kích hoạt huyết tương giàu tiểu cầu thu được bằng ánh sáng có tác dụng:
Giúp sản sinh ra Interleukin I Receptor Antagonist (IL-IRA), một chất chống viêm
mạnh làm giảm cường độ và thời gian của cơn đau liên quan tiêm PRP tiêu chuẩn;
Kích thích các quá trình tái tạo tế bào và lành vết thương tự nhiên; Giải phóng beta
endorphins. Phương pháp kích hoạt này mang lại nhiều ưu điểm như: Giảm viêm,
giảm đau; Kích thích quá trình sản sinh các chất giảm đau tự nhiên; Tăng cường quá
trình tái tạo mô và xương giúp tăng quá trình liền vết thương, đẩy nhanh phục hồi;
Giảm thời gian điều trị.
1.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu trong
điều trị bệnh lý viêm gân
1.3.1. Thế giới
Năm 2015, tác giả Scott L Barker và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 6
bệnh nhân được điều trị viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay bằng tiêm PRP tự thân

dưới hướng dẫn siêu âm [36]. Theo dõi sau 6 tuần điều trị cho thấy PRP tự thân có
giá trị trong điều trị viêm gân nhị đầu. Điểm Mayo Elbow Performance trung bình
tăng từ 68,3 lên 95. VAS ở trạng thái nghỉ trung bình giảm từ 2,5 xuống 0 điểm,
VAS trung bình khi hoạt động giảm từ 7,25 xuống 1,3 điểm sau điều trị. Và không
có biến chứng nào được ghi nhận.
Năm 2016, Ilknur Sanli và cộng sự trong nghiên cứu kéo dài trung bình 47
tháng trên 12 bệnh nhân viêm gân nhị đầu cánh tay được điều trị bằng phương pháp
tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân một mũi duy nhất, cho thấy sự cải thiện đáng


11

kể sau điều trị. Tất cả các bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về đau (p<0,02), cải thiện
chức năng (p<0,04), VAS trung bình giảm từ 8 xuống 2,5 điểm. EFA trung bình tăng
từ 63 lên 90 [13].
Năm 2014 Dong-Wook và cộng sự trong nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị
của huyết tương giàu tiểu cầu tự thân với châm cứu trong điều trị bệnh lý chóp xoay
sau sáu tháng theo dõi cho thấy điểm SPADI ở nhóm điều trị bằng PRP tự thân có
sự cải thiện tốt hơn (p<0,05) [37]
Tác giả Serdar và cộng sự (2013) [38] trong nghiên cứu theo dõi 1 năm ở
nhóm bệnh nhân bệnh lý chóp xoay được điều trị bằng PRP tự thân cho thấy sự cải
thiện đáng kể thang điểm VAS, SPADI và biên độ vận động khớp vai (p<0,001).
1.3.2. Việt Nam
Năm 2017, tác giả Hoàng Công Trọng và cộng sự [39] trong nghiên cứu theo
dõi dọc 60 bệnh nhân viêm gân nhị đầu cánh tay, được chia làm 2 nhóm 1 nhóm
điều trị bằng tiêm PRP tự thân dưới hướng dẫn siêu âm, và 1 nhóm được tiêm
corticoid dưới hướng dẫn siêu âm. Sau 30 ngày điều trị cho thấy, nhóm tiêm PRP
cải thiện thang điểm VAS, cải thiện góc vận động khớp vai tốt hơn nhóm tiêm
corticoid (p<0,05). Không có biến chứng nặng ở 2 nhóm nghiên cứu.
Năm 2015, tác giả Nguyễn Trần Trung [40] trong nghiên cứu áp dụng liệu

pháp PRP tự thân trong điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, sau 12 tuần cho
thấy sự cải thiện thang điểm VAS, chỉ số đau PRTEE (p<0,05), và không ghi nhận
những biến chứng nặng trong và sau điều trị.


12

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai
Thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2017
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, đồng ý tham gia
nghiên cứu
- Được chẩn đoán viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của M.C. Boissier 1992 [42].
+ Lâm sàng: Đau tại chỗ mặt trước của khớp vai lan xuống cánh tay, hạn chế
hoặc không các động tác chủ động khớp vai, test Palm- up dương tính
+ Siêu âm: Bao gân nhị đầu dày lên, giảm âm, có thể có dịch ở bao gân.
- VAS khi vận động từ 6/10
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai
- Bệnh nhân mắc các thể bệnh khác của viêm quanh khớp vai như thể đông
cứng khớp vai, thể giả liệt khớp vai, thể đau vai cấp.
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý hệ thống, đái tháo đường không kiểm soát được
đường máu
- Bệnh nhân có các bệnh lý huyết học, đặc biệt các bệnh về tiểu cầu, rối loạn
đông máu, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông, tiểu cầu dưới

150.000/mm3; Hemoglobin dưới 110 g/l.
- Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ
- Bệnh nhân có tiêm, châm cứu, can thiệp tại vị trí tiêm trong vòng 6 tuần trước
điều trị
- Bệnh nhân sử dụng NSAIDS trước điều trị trong vòng 1 tuần


13

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu thuận tiện: chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường
hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
- 36 bệnh nhân (40 gân nhị đầu viêm)
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
- Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, tiến cứu
- 36 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: Nhóm can thiệp 17 bênh nhân (20 gân nhị
đầu viêm), nhóm chứng 19 bệnh nhân (20 gân nhị đầu viêm).
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu chia làm 2 nhóm: một nhóm điều trị bằng
tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân dưới hướng dẫn siêu âm, một nhóm tiêm
Methylprednisolone Acetate (Depo–Medrol) dưới hướng dẫn siêu âm. Ghép cặp các
bệnh nhân dựa vào thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) tại thời điểm trước
điều trị.
- Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, siêu âm khớp
vai tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai do bác sỹ chuyên khoa thực
hiện, nhóm điều trị PRP được làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản.
CRPhs tại các khoa chuyên trách bệnh viện Bạch Mai và không sử dụng NSAID
sau tiêm ít nhất 2 tuần. Nhóm tiêm Depo-Medrol sau tiêm có thể sử dụng các

thuốc Meloxicam 7,5mg x 1 viên/ngày hoặc liều tương đương, phối hợp với các
thuốc giãn cơ tương tự nhóm tiêm PRP tự thân.
2.3.3.1. Khám lâm sàng
- Hỏi bệnh: Khai thác tiền sử của bệnh nhân: bệnh lý tim mạch, huyết học,
chuyển hoá, chấn thương....theo mẫu bệnh án thống nhất
- Khám toàn thân M, HA, BMI (Index body Mass) theo tiêu chuẩn châu Á
+ So sánh hai vai đánh giá teo cơ, biến dạng khớp
+ Tìm điểm đau khu trú: gân cơ nhị đầu


14

+ Đánh giá khả năng vận động khớp vai bằng các động tác chủ động và thụ
động, các test đánh giá, đo góc vận động khớp vai
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS: Bệnh nhân nhìn vào thước thể
hiện các mức độ đau (Hình 2.1) và chỉ vào mức độ đau bệnh nhân cảm nhận tại thời
điểm đánh giá. Thước chia thành 10 vạch cách nhau 1cm, bác sỹ sẽ xác định tương
ứng với điểm mà bệnh nhân chỉ trên thước.

Hình 2.1. Thang điểm VAS
Cường độ đau được chia theo 4 mức độ:

- Không đau:

0 điểm

- Đau nhẹ:

1-3 điểm

- Đau trung bình:

4-6 điểm

- Đau nặng:

7-10 điểm

Đánh giá hoạt động của khớp theo EFA (Elbow Funtion Assessment) SPADI
(Shoulder Pain and Disability Index) tại thời điểm khám (phụ lục 1, phụ lục 2).
2.3.3.2 Siêu âm khớp vai
Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm đánh giá tổn thương gân nhị đầu
cánh tay tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, do bác sỹ chuyên khoa Cơ
xương khớp thực hiện bằng máy siêu âm Medison Accuvix v 10.0, đầu dò Linear
tần số 5-13 Mhz.
Thăm dò các tổn thương phần mềm khớp vai qua các diện cắt [61-63]
- Cắt ngang và dọc qua bó dài gân cơ nhị đầu


15

- Cắt dọc gân cơ dưới vai
- Cắt ngang và dọc qua gân cơ trên gai
- Cắt dọc gân cơ dưới gai
Trình tự thăm khám siêu âm khớp vai đi từ mặt trước ra mặt phía qua các
diện cắt nêu trên, đo kích thước gân nhị đầu ở trong rãnh nhị đầu dựa theo tiêu
chuẩn của G. Walch (bình thường < 2,3mm) [64] [65].

A

B
C
Hình 2.2. Hình ảnh cắt ngang gân dài cơ nhị đầu cánh tay

A: Lát cắt ngang gân nhị đầu B: Hình ảnh gân nhị đầu bình thường trên siêu âm
C: Hình ảnh viêm gân nhị đầu trên siêu âm

A

B
C
Hình 2.3. Hình ảnh cắt dọc gân dài cơ nhị đầu cánh tay

A: Lát cắt dọc gân nhị đầu
B: Hình ảnh gân nhị đầu bình thường trên siêu âm
C: Hình ảnh viêm gân nhị đầu trên siêu âm
2.3.3.3. Quy trình kỹ thuật
Chuẩn bị


16

01 bác sĩ: chuyên khoa cơ xương khớp đã được đào tạo và cấp chứng chỉ
chuyên ngành cơ xương khớp, chứng chỉ siêu âm và chứng chỉ tiêm khớp, tách PRP
theo kỹ thuật PA-PRP của hãng Adistem (Australia).
01 điều dưỡng.
Phòng tiêm khớp đạt tiêu chuẩn chuyên môn.
- Bộ dụng cụ tách PRP theo kỹ thuật của hãng Adistem (Australia).
- Sử dụng máy siêu âm Medison Accuvix v 10.0, đầu dò Linear 5-13 Mhz tại
khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai

- Hộp thuốc chống sốc theo quy định.
- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (săng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).
- Kim tiêm đường kính 23G.
- Cồn 700, dung dịch sát khuẩn Betadin hoặc cồn iot, bông, băng dính y tế/
băng dính Urgo.
Người bệnh
- Cần được kiểm tra chuẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.
- Được giải thích: mục đích, tai biến các thủ thuật.
Quy trình tách PRP theo kỹ thuật PA-PRP của Adistem (phụ lục 3)
Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định, thời gian
tiến hành khoảng 30 phút (cả lấy máu, tách PRP và tiêm PRP).

- B1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định
- B2. Điều dưỡng lấy 8 ml máu vào ống đã vô trùng của hãng Adistem có
chứa một chất chống đông máu (ACD)
- B3. Cho ống máu vào máy ly tâm quay tốc độ 200 G trong 10 phút
- B4. Dùng xylanh 10ml và kim chọc tủy sống 18G hút lấy phần huyết tương giàu
tiểu cầu

- B5. Kích hoạt bằng máy Adi Light 2 trong 10 phút
- B6. Lấy PRP tự thân đã hoạt óa sử dụng cho bệnh nhân.


17

Hình 2.4. Quy trình kỹ thuật tách chiết PRP
Quy trình tiêm bao gân nhị đầu cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm.
Sử dụng kỹ thuật của H. Guerini [66]
Chuẩn bị bệnh nhân ở tư thế nằm, bộc lộ vị trí tiêm.
- Đánh dấu mốc chọc kim.

- Đảm bảo vô trùng ở vị trí tiêm: sát trùng tại chỗ, bảo vệ đầu dò bằng túi vô
khuẩn.
- Tiến hành chọc kim qua da, hướng kim đi song song với đầu dò và vuông
góc với chùm tia siêu âm và đồng thời với quan sát trên màn hình, tiến kim sát tới
bao gân của bó dài gân nhị đầu, khi kim tới vị trí bao gân thì tiến hành tiêm thuốc
- Sau khi tiêm, rút kim tiêm và sát khuẩn tại chỗ, băng nơi tiêm vô trùng.


18

Hình 2.5. Tiêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay dưới siêu âm
Với bệnh nhân nhóm can thiệp, bệnh nhân được tiêm 2ml PRP tự thân, với
bệnh nhân nhóm chứng, bệnh nhân được tiêm 0,5ml Methylprednisolone acetat
(Depomedrol) 40 mg/cc.
2.3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị bệnh theo thời gian
Các thời điểm theo dõi sau tiêm là 1 tuần (với thang điểm VAS), 4 tuần, 8
tuần, 12 tuần với các thang điểm VAS, EFA, SPADI, góc gấp khớp vai
Thang điểm đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với kết quả điều trị.

- Không hài lòng

0-4 điểm

- Hài lòng

5-7 điểm

- Rất hài lòng

8-10 điểm

Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp.

- Tại chỗ: Phản ứng đau tăng sau tiêm, phản ứng tràn dịch khớp, nhiễm khuẩn
vị trí tiêm…

- Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt, buồn
nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…Các triệu chứng khác (nếu có).

- Mức độ tai biến (nếu có): Tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc cần ngừng
nghiên cứu.
2.4. Xử lý số liệu
Phần mềm IBM SPSS Statistics 20
Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.5. Đạo đức nghiên cứu


19

Đề cương được hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứu của Trường Đại học
Y Hà Nội thông qua
Phác đồ được sự cho phép của Bộ Y Tế, Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Cơ Xương - Khớp
Đối tượng tham gia nghiên cứu được cung cấp thông tin về nghiên cứu, đồng ý
tham gia và không ảnh hưởng quyền lợi người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh.
Bệnh nhân có quyền ngừng tham gia nghiên cứu
Tất cả thông tin bệnh nhân được giữ bí mật