ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của PHỤ nữ MANG THAI có BỆNH TIM bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH PHÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA
PHỤ NỮ MANG THAI CÓ BỆNH TIM BẨM SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH PHÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA
PHỤ NỮ MANG THAI CÓ BỆNH TIM BẨM SINH
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 62720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trương Thanh Hương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin được chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội
Đã cho phép, giúp đỡ, và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu vào hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Trương Thanh Hương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo tận tình và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này
- Quý thầy cô, bác sĩ, nhân viên công tác tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đặc biệt Ths.Bs Kim
Ngọc Thanh, người anh đã chỉ bảo giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu
- Gia đình, bạn bè của tôi đã luôn động viên tôi trong quá trình nghiên cứu.
Mặc dù tôi đã cố gắng hết mình để thực hiện đề tài. Tuy nhiên chưa có
nhiều kinh nghiệm làm nghiên cứu nên khó tránh khỏi những thiếu sót trong
quá trình hoàn thiện luận văn này. Tôi rất mong được sự đóng góp quý giá của
quý thầy cô và các đồng nghiệp để cho luận văn được hoàn chỉnh hơn
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019

Nguyễn Đình Phúc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Đình Phúc, bác sĩ nội chú khóa 42, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội Tim Mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
2.

của PGS.TS. Trương Thanh Hương
Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã

3.

công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan
Nguyễn Đình Phúc


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COĐM
ĐMC
ĐMP

TBS
TLN
TLT

: Còn ống động mạch
: Động mạch chủ
: Động mạch phổi
: Tim bẩm sinh
: Thông liên nhĩ
: Thông liên thất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Hình thành tim trong quá trình phôi thai .............................................3
1.1.1. Sự hình thành các buồng tim thời kì bào thai.................................3
1.1.2. Quá trình vách ngăn buồng tim......................................................3
1.1.3. Một số bệnh TBS liên quan đến phát triển phôi.............................5
1.2. Phân loại bệnh TBS .............................................................................6
1.3. Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp ......................................................8
1.4. Thay đổi hệ thống tim mạch khi có thai...............................................9
1.4.1. Biến đổi huyết động khi có thai .....................................................9
1.4.2. Hoạt động của tim ở trong chuyển dạ ..........................................10
1.4.3. Ảnh hưởng của bệnh tim bẩm sinh đến biến cố thai sản..............11
1.5. Những biến chứng tim mạch thời kì thai sản......................................12
1.6. Phân tầng nguy cơ thai sản ở sản phụ tim bẩm sinh...........................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................16
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:......................................................16

2.3. Cách chọn mẫu nghiên cứu:................................................................16
2.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................16
2.5. Chỉ số nghiên cứu...............................................................................16
2.6. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................20
2.7. Thu thập và xử lí số liệu.....................................................................21
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................21


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................22
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phụ nữ mang thai có bệnh tim
bẩm sinh......................................................................................................22
3.1.1 Tình hình chung..............................................................................22
3.1.2. Các đặc điểm lân sàng, cận lâm sàng của sản phụ có bệnh tim
bẩm sinh..................................................................................................25
3.2 Tình hình can thiệp sản khoa.................................................................27
3.3 Kết quả can thiệp sản khoa của con......................................................31
3.4. Kết quả sản phụ mang thai có bệnh tim bẩm sinh vào viện................32
3.5. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến cố con....................................33
3.6. Tìm hiểu các yếu tố liên quan biến cố mẹ............................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................41
4.1. Đặc điểm lâm sàng cảu các sản phụ mắc tim bẩm sinh.......................41
4.2. Bàn luận về can thiệp sản khoa............................................................45
4.3. Bàn luận về biến cố con.......................................................................46
4.4. Bàn luận về biến cố mẹ........................................................................48
4.5. Bàn luận về các trường hợp tử vong....................................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................52
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm nguy cơ CARPREG ...................................................13
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ tim mạch khi có thai của WHO .......................14
Bảng 3.1: Thống kê bệnh tim bẩm sinh của sản phụ trong nghiên cứu..........24
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm sản phụ có bệnh tim
bẩm sinh........................................................................................25
Bảng 3.3: Phân tích đơn biến sự khác nhau giữa yếu tố lâm sàng và biến cố con...34
Bảng 3.4: Phân tích đơn biến sự khác nhau giữa các yếu tố cận lâm sàng với
biến cố con....................................................................................35
Bảng 3.5: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến cố con.................36
Bảng 3.6: Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng liên quan biến cố mẹ.......37
Bảng 3.7: Phân tích đơn biến các yếu tố cận lâm sàng liên quan biến cố mẹ...39
Bảng 3.8: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan biến cố mẹ.........................40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tuổi sản phụ (A) và tuổi thai (B) lúc vào viện...........................23
Biểu đồ 3.2: Tiền sử sản khoa PARA (A) và lần mang thai khi vào viện (B)...23
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi thai và phân nhóm tuổi thai khi can thiệp sản khoa.....28
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ mô tả thời gian nằm đến lúc can thiệp sản khoa (A) và lí
do can thiệp sản khoa (B)..........................................................29
Biều đồ 3.5: Các phương pháp can thiệp sản khoa, n=74...............................30
Biểu đồ 3.6: Kết quả con ở sản phụ mang thai có bệnh tim bẩm sinh............31
Biểu đồ 3.7: Kết quả can thiệp sản khoa ở nhóm ≥ 22 tuần............................32
Biểu đồ 3.8: Kết quả can thiệp sản khoa của sản phụ có bệnh tim bẩm sinh....33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh bao gồm những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do
những bất thường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kì, vào giai đoạn
hình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy. Ở những bệnh nhân
mắc tim bẩm sinh, suy tim là hậu quả cuối cùng của các biến đổi cấu trúc tim,
loạn nhịp nhĩ và nhịp thất, tăng tuần hoàn phổi và tăng áp động mạch phổi, đa
hồng cầu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [1].
Ngày nay, ở các nước phương tây, với sự tiến bộ của phẫu thuật, điều trị
và chăm sóc giúp kéo dài được tuổi thọ của bệnh nhân tim bẩm sinh. Hơn
85% trẻ sơ sinh mắc tim bẩm sinh sống đến tuổi trưởng thành [2]. Nhiều phụ
nữ trong đó đến tuổi sinh đẻ và mong muốn có con, dẫn đến tỉ lệ sản phụ có
bệnh tim bẩm sinh ngày càng nhiều hơn (75-82%) so với bệnh tim mắc phải
trong thai kì ở các nước phát triển [3]. Ở những sản phụ có bệnh tim bẩm
sinh, sự thay đổi giải phẫu sinh lý cơ thể khi mang thai như tăng thể tích tuần
hoàn, giảm áp lực keo huyết tương, thiếu máu, tăng nhịp tim,… làm tăng gánh
nặng suy tim [4]. Do đó, mang thai làm tăng biến cố nguy cơ tử vong cho cả
mẹ và con.
Hiện nay, thang điểm CARPREG, và phân loại nguy cơ của tổ chức y tế
thế giới WHO là công cụ được sử dụng để đánh giá nguy cơ xảy ra biến cố
tim mạch và biến cố cho thai ở sản phụ có bệnh tim mạch. Thang điểm
CARPREG dùng để đánh giá nguy cơ cho các bệnh nhân có tim bẩm sinh
hoặc mắc phải trước có thai, còn phân loại của WHO đã phân tầng nguy cơ
kết cục thai sản của bệnh lí tim mạch làm 4 mức độ WHO I - IV, giúp thầy
thuốc đưa ra quyết định can thiệp trong giai đoạn thai nghén, chuyển dạ và
sau sinh. Các khuyến cáo gần đây đã chỉ ra phân loại WHO là yếu tố dự báo
đáng tin cậy nhất biến chứng của sản phụ trong đó chủ yếu là suy tim và rối


2

loạn nhịp [1]. Nhóm WHO-IV bao gồm tăng áp động mạch phổi (ĐMP) do
mọi nguyên nhân, suy giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu EF <
30%, khó thở NYHA III-IV), hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá
khít, hẹp eo động mạch chủ nặng là chống chỉ định có thai do nguy cơ xảy ra
biến cố tim mạch và thai sản rất cao, nguy cơ tử vong mẹ > 30% [5].
Nghiên cứu của Stangl ghi nhận tỉ lệ phụ nữ có bệnh tim mạch mang thai
tại cộng đồng là 2%, trong đó có 75-82% là bệnh tim bẩm sinh [4]. Nguy cơ
biến chứng cho mẹ ở nhóm tim bẩm sinh khoảng 12% bao gồm các rối loạn
nhịp tim, suy tim, tử vong. Biến cố sảy thai, thai lưu, thai chậm phát triển, trẻ
sinh thiếu tháng và tử vong sau sinh cộng dồn khoảng 4% [7].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá về nguy cơ thai sản ở nhóm
sản phụ có bệnh tim bẩm sinh. Do đó với mong muốn tìm hiểu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan ở những phụ nữ mang thai bị
bệnh tim bẩm sinh, chúng tôi đề suất nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng ở phụ nữ mang thai có bệnh tim bẩm sinh” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm phụ nữ mang thai có
bệnh tim bẩm sinh

2.

Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến cố mẹ, con ở nhóm bệnh nhân
này


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Hình thành tim trong quá trình phôi thai [8]
1.1.1. Sự hình thành các buồng tim thời kì bào thai
Tim phát triển từ trung bì. Cuối tuần thứ 4, ống tim gồm 5 đoạn sau:
Hành động mạch chủ phát triển thành thân và nón động mạch, nơi nối giữa
động mạch chủ và động mạch phổi với hai tâm thất; Hành tim phát triển mạnh
thành tâm thất phải; Tâm thất nguyên thủy phát triển thành tâm thất trái và
đoạn nằm giữa tâm thất nguyên thủy với hành tim trở nên hẹp tương đối do đó
trở thành lỗ liên thất; Tâm nhĩ nguyên thủy phát triển bao phủ đoạn trên của
hành tim. Đoạn nằm giữa tâm nhĩ và tâm thất nguyên thủy trở thành ống nhĩ
thất chung; Xoang tĩnh mạch gồm hai sừng trái và phải. Sừng trái tiêu biến trở
thành xoang vành. Sừng phải tăng kích thước sát nhập vào tâm nhĩ nguyên
thủy sau thành tâm nhĩ phải. Sự gấp khúc của ống tim quanh trục phải-trái dẫn
đến hành tim và tâm thất nguyên thủy dần đi về phía bụng–đuôi lệch phải,
ngược lại tâm nhĩ nguyên thủy và xoang tĩnh mạch lại di chuyển về lướng
lưng đầu và lệch trái.
1.1.2. Quá trình vách ngăn buồng tim.
Quá trình ngăn ống nhĩ thất chung: cuối tuần thứ 4, lòng ống nhĩ thất
xuất hiện một vách ngăn chia ống nhĩ thất thành hai buồng trái và phải. Ở mỗi
bên có sự tăng sinh trung mô rồi lại thoái hóa hình thành nên van ba lá (bên
phải) và van hai lá (bên trái)
Quá trình ngăn buồng nhĩ: gồm hai giai đoạn. Giai đoạn đầu là quá trình
hình thành vách nguyên phát phát triển từ trên xuống dưới chia buồng nhĩ
thành 2 phần phải và trái, trên vách một phần chưa được bịt kín là lỗ nguyên
phát. Sau đó, lỗ nguyên phát được bịt kín bởi vách nguyên phát. Trước khi lỗ


4

nguyên phát bị bịt kín, phần trên vách nguyên phát bị thoái hóa hình thành lỗ
thứ phát. Quá trình ngăn buồng

Hình 1.1: Cấu trúc và sực gấp khúc của ống tim [8]
Sự hình thành lỗ bầu dục: vách thứ phát cũng xuất hiện từ trên xuống
che dần lỗ thứ phát làm cho lỗ này thành một khe hẹp có hướng từ phải sang
trái và từ dưới lên trên được gọi là lỗ bầu dục. Tiếp đó vách nguyên phát tiếp
tục thoái hóa phần trên cao chỉ để lại phần dưới và trở thành van lỗ bầu dục.
Quá trình ngăn buồng thất: Tâm thất phải (hành tim) và tâm thất trái (tâm
thất nguyên thủy) được ngăn cách nhau bởi vách liên thất tạo thành từ: khối
trung mô phát triển từ vùng giữa 2 cấu trúc này (tạo ra đoạn cơ vách liên thất),
vách ngăn ống nhĩ thất và hành động mạch chủ
Quá trình ngăn hành động mạch chủ: quá trình này tạo ra hai ống động
mạch, trong đó ống bên phải (động mạch phổi) thông với hành tim (thất phải)
và ống bên trái (động mạch chủ) thông với tâm thất nguyên thủy. Quá trình
này do sự hình thành một vách ngăn xoắn.


5

1.1.3. Một số bệnh TBS liên quan đến phát triển phôi
Dị tật do quá trình gấp khúc:
Tim lệch phải: trong lúc gấp khúc, hướng gấp tim thay đổi dẫn đến tim
lệch phải và thường kèm theo đảo ngược phủ tạng
Tim lạc chỗ: Do quá trình khép mình của phôi không hoàn thiện
Dị tật do quá trình gấp khúc:
Tim lệch phải: trong lúc gấp khúc, hướng gấp tim thay đổi dẫn đến tim
lệch phải và thường kèm theo đảo ngược phủ tạng
Tim lạc chỗ: Do quá trình khép mình của phôi không hoàn thiện
Dị tật do quá trình ngăn buồng tim:
Còn lỗ bầu dục: Do phát triển bất thường vách liên nhĩ
Thông liên nhĩ: Cũng do vách liên nhĩ phát triển bất thường, cụ thể vách

nguyên phát tiêu hủy quá mức, vách thứ phát phát triển kém hoặc cả hai
không phát triển
Thông liên thất: Do rối loạn phát triển vách liên thất
Tứ chứng Fallot: xảy ra do quá trình ngăn đôi thân-nón động mạch không
đều mà lệch sang hướng động mạch phổi. Hậu quả tạo ra động mạch phổi hẹp,
động mạch chủ tiếp xúc hai tâm thất, thông liên thất và phì đại thất phải
Còn ống động mạch: do ống động mạch không tự bít lại sau sinh


6

Hình 1.2: Sự phát triển tim trong thời kì bào thai [8].
1.2. Phân loại bệnh TBS [9]
Nhóm tim bẩm sinh không tím, không shunt:
- Bất thường bên tim trái: Tắc nghẽn đường vào nhĩ trái như hẹp tĩnh
mạch phổi, hẹp van hai lá, tim ba buồng nhĩ; Hở van hai lá, thông sàn nhĩ thất,
bất tương hợp nhĩ – thất, các dị tật khác của van hai lá; Xơ chun nội mạc tiên
phát; Hẹp động mạch chủ; Hở van động mạch chủ; Hẹp eo động mạch chủ


7

- Bất thường bên tim phải: bệnh Ebstein; Hẹp động mạch phổi; Hẹp
đường ra thất phải; Hở van động mạch phổi bẩm sinh;
Nhóm tim bẩm sinh không tím có shunt:
- Shunt ở tầng nhĩ: Thông liên nhĩ; Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ bán phần;
Thông liên nhĩ có hẹp van hai lá bẩm sinh (hội chứng Lutembacher)
- Shunt ở tầng thất: Thông liên thất; Thông liên thất cơ hở van động
mạch chủ; Thông liên thất có luồng thông thất trái – nhĩ phải
- Shunt động mạch chủ - tim phải: Lõ rò động mạch vành; Vỡ túi phình

Valsava; Động mạch vành xuất phát từ thân động mạch phổi; Shunt động
mạch chủ - động mạch phổi; Lỗ rò phế chủ; Còn ống động mạch; Shunt trên 1
tầng: kênh nhĩ - thất
Nhóm tim bẩm sinh tím sớm
- Có tăng tuần hoàn động mạch phổi: Chuyển gốc động mạch; Thất phải
2 đường ra; Thân chung động mạch; Tĩnh mạch phổi đổ về lạc chỗ hoàn; Tâm
thất đơn độc không kèm hẹp động mạch phổi với sức cản mạch phổi thấp; Nhĩ
chung; Tức chứng Fallot kiểu không lỗ van động mạch phổi kèm tuần hoàn
bàng hệ;
- Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm: Thất trái trội; Thất
phải trội
 Không tăng áp phổi: Tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, chuyển gốc
động mạch kèm hẹp động mạch phổi, thất phải 2 đường ra kèm hẹp động
mạch phổi, không van động mạch phổi bẩm sinh (teo tịt van động mạch phổi)
 Có tăng áp phổi: thông liên nhĩ với shunt đổi chiều, thông liên thất với
luồng shunt đổi chiều, còn ống động mạch hoặc lỗ rò chủ phổi với shunt đổi
chiều, thất phải 2 đường ra với sức cản động mạch phổi cao, tĩnh mạch phổi
đổ về bất thường hoàn toàn với sức cản mạch phổi cao
 Thất bình thường hay gần bình thường: lỗ rò động – tĩnh mạch phổi,
tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ trái (nối bất thường tĩnh mạch hệ thống)
1.3. Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp [9]


8

Thông liên nhĩ (TLN): Có 4 thể thông liên nhĩ: TLN lỗ thứ nhất
(thông liên nhĩ lỗ thứ nhất, kênh nhĩ thất bán phần), TLN lỗ thứ hai, TLN thể
xoang tĩnh mạch, TLN thể xoang vành. Trong đó, TLN lỗ thứ hai chiếm 3040% tim bẩm sinh người lớn
Thông liên thất (TLT): Thông liên thất gặp ở 3,5/1000 trẻ ra đời còn
sống. Các biến chứng của TLT bao gồm: Tăng áp động mạch phổi (TA ĐMP),

suy tim trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở van động mạch chủ
Còn ống động mạch: Tần suất bệnh nhân còn ống động mạch vào
khoảng 10% tim bẩm sinh. Giống như thông liên thất, bệnh nhân còn ống
động mạch cần can thiệp trước khi có biến chứng TA ĐMP cơ học làm đổi
chiều dòng shunt từ phải sang trái (hội chứng Eisenmenger). Các biến chứng
chủ yếu của ống động mạch bao gồm: Suy tim trái; TA ĐMP; Vôi hóa thành
ống động mạch, bắt đầu từ phía động mạch chủ (ĐMC)
Tứ chứng Fallot: Fallot 4 bao gồm 4 đặc điểm giải phẫu học: hẹp phần
phễu dưới van động mạch phổi, thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa
dưới 50% đường kính và phì đại thất phải. Siêu âm tim thường rất hữu ích
trong đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật Fallot 4. Sự hiện diễn và mức độ tắc
nghẽn buồng tống máu thất phải tồn lưu và hở van động mạch phổi thường có
thể đánh giá được kèm theo có hay không có hở van 3 lá. Vận tốc dòng hở
van 3 lá rất thuận tiện để đánh giá áp lực thất phải. Thông liên thất tồn lưu
cũng có thể nhìn thấy
Bệnh Ebstein: Là bất thường bẩm sinh hiếm gặp của van ba lá. Lá
vách và lá sau dính nhau và chỉ tách nhau ở 1/3 dưới. Chúng làm thành lỗ van
ở dưới thấp bất thường như vật tạo nên bệnh cảnh thất bị nhĩ hóa. Lỗ van ba
lá hẹp hoặc là hở. Kết quả là ứ trệ tuần hoàn ở thượng nguồn của van ba lá,
nếu có phối hợp thông liên nhĩ thì sẽ có shunt phải trái, nếu vách liên nhĩ bình
thường thì có ứ trệ tĩnh mạch ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng).
Ở người trưởng thành, triệu chứng thường gặp là giảm khả năng gắng sức với


9

mệt, khó thở, rối loạn nhịp có triệu chứng, suy tim phải. Nếu có thông liên nhĩ
hay tồn tại lỗ bầu dục, bệnh nhân có thể có tím, đặc biệt khi gắng sức. Những
bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc mạch nghịch thường, gây cơn thiếu máu
não thoáng qua, nhồi máu não hay áp xe não.

Tăng áp động mạch phổi: Tăng áp động mạch phổi là hậu quả của
nhiều bệnh lí tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải dẫn đến tăng lưu lượng
phổi và cuối cùng là tăng sức cản mạch máu phổi. Khi áp lực động mạch phổi
tăng cao, cố định gây ra luồng thông 2 chiều hoặc đảo ngược được gọi là hội
chứng Eisenmenger [10].
1.4. Thay đổi hệ thống tim mạch khi có thai
1.4.1. Biến đổi huyết động khi có thai [11]
Tần số tim: Nhịp tim tăng và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30, trung bình
nhanh hơn 10 -15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ so với nhịp đập trung bình
thời kì không có thai.
Cung lượng tim: Theo Mendelson lưu lượng tim bắt đầu từ tuần thứ 10
của thai nghén và đạt đỉnh cao vào tuần thứ 26-28 của thai nghén, sau đó
giảm dần cho đến cuối thai kì. Ở sản phụ khỏe mạnh, cơ thể sẽ thích nghi dễ
dàng với những thay đổi về tuần hoàn do thai nghén gây ra. Còn với sản phụ
bị bệnh tim, năng lượng dự trữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thai
nghén là một “gánh nặng” với tim bị bệnh. Trong quá trình phát triển của thai
nghén, tim dễ bị suy hoặc suy nặng hơn, dẫn đến suy tim, ứ máu ở phổi, ở gan
có thể dẫn đến phù phổi cấp và loạn nhịp tim.
Thay đổi thể dịch: Có sự tăng prothrombin và proconvectin, lượng sợi
huyết trong máu cũng tăng, fibrinogen bình thường là 1 – 2 g/L, khó có thai
tăng khoảng 3 - 6 g/L. Như vậy, có tăng đông mái với nguy cơ tắc mạch do
huyết khối đặc biệt ở cuối kỳ thai nghén và ngay sau khi đẻ nhất là ở người
lớn mắc bệnh tim.


10

Thay đổi huyết áp: Huyết áp động mạch không thay đổi nhiều trừ khi
cơn co tử cung tăng. Huyết áp tĩnh mạch ở tay không thay đổi nhưng ở chân
thì tăng do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu.

Thay đổi về điện tâm đồ: Khi mang thai một số các thay đổi trên điện
tâm đồ có thể gặp mà không gây ra triệu chứng và chưa cần can thiệp cho
bệnh nhân như ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, sóng T âm ở DIII, trục
điện tim lệch sang trái, đoạn ST chênh nhẹ xuống và đảo ngược sóng T [12].
1.4.2. Hoạt động của tim ở trong chuyển dạ [13]:
Giai đoạn 1 chuyển dạ: Công suất tim tăng khoảng 20% trong mỗi cơn
co tử cung làm tăng nhẹ tần số tim, huyết áp và tăng làm việc của thất trái.
Nhịp tim và nhịp giữa các cơn co tử cung giữ ở mức ổn định. Thể tích tống
máu, thời gian tuần hoàn và sức đề kháng thành mạch hệ đại tuần hoàn nói
chung không đổi.
Giai đoạn 2 chuyển dạ: Tần số co bóp cơ tử cung tăng dần. Lưu lượng
tim tăng mạnh vào lúc cơ cơn co 15%- 30%. Nhịp tim có thể lên tới 110
lần/phút ở 10% bệnh nhân. Huyết áp trong cơn co tử cung tăng nhẹ do máu từ
cơ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ ước độ 300 – 500ml, hết cơn co tử cung
máu lại trở về tử cung tạo nên tình trạng rối loạn huyết động. Kết hợp tần số
tim tăng, lưu lượng máu tim tăng nên công cơ học của tim cao hơn giai đoạn
sổ sau.
Giai đoạn 3 chuyển dạ: Ngay sau khi đẻ, công suất tim vẫn còn cao
20% duy trì 1-2 tuần sau đẻ. Mất máu nhiều do bong rau, tuần hoàn tử cung
rau ngừng hoạt động đột ngột, tử cung co thành một khối an toàn dồn máu từ
tử cung vào hệ tuần hoàn tạo gánh nặng tương đối đột ngột do tim. Đây cũng
là thời kì nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản. Sau khi rau bong xuất hiện,
hiện tượng tắc mạch sinh lý, các yếu tố đông máu hoạt động mạnh dễ dẫn đến
tai biến huyết khối với sự tăng của tỉ lệ prothrombin.


11

Thời kì hậu sản: Trong thời kỳ này, máu từ tử cung vẫn tiếp tục dồn về
đại tuần hoàn nhưng ít dần đi. Ngay sau đẻ 1 ngày, lưu lượng tim vẫn cao, sau

đó giảm nhanh trong 10 – 14 ngày và trở về bình thường trong 6 – 10 tuần sau
sinh. Nhịp tim và thể tích tống máu cũng giảm. Nhu cầu sử dụng oxy còn cao
do hai vú phát triển để tổng hợp và tạo sữa. Tim chưa thể hồi phục ngay được
sau một cuộc chuyển dạ đẻ. Huyết áp và nhịp tim giảm nhanh và trở lại bình
thường từ tuần thứ 2 sau đẻ ở những người đẻ bình thường
1.4.3. Ảnh hưởng của bệnh tim bẩm sinh đến biến cố thai sản
Nhóm tim bẩm sinh shunt trái – phải (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn
ống động mạch, ...) nếu chưa có biến chứng TA ĐMP thì có khả năng dung
nạp tốt trong quá trình mang thai [14]. Bệnh lý hẹp van động mạch phổi
không kèm rối loạn chức năng thất phải có khả năng dung nạp tốt trong quá
trình mang thai. Tuy nhiên, nhóm hẹp van động mạch phổi (ĐMP) nặng, đặc
biệt có rối loạn chức năng thất phải sẽ phải đối mặt với nguy cơ cao suy tim
phải khi mang thai. Khi mang thai, áp lực buồng thất phải sẽ tăng cao, bệnh
nhân đối mặt nguy cơ mở lại lỗ bầu dục hình thành luồng thông phải – trái,
giảm oxy máu hệ thống, tăng nguy cơ thai sản (sảy thai, thai lưu, thai chậm
phát triển) [15], [16]. Phụ nữ mắc tứ chứng Fallot không được sửa chữa,
khuyến cao không nên có thai do nguy cơ tim mạch và thai sản. Tuy nhiên,
nếu đã được phẫu thuật sửa chữa trước đó, bệnh nhân dung nạp trong quá
trình thai sản, các nguy cơ rối loạn chức năng thất phải, rối loạn nhịp tim
được giảm đáng kể [14].
Tăng áp ĐMP xảy ra ở 4 – 10 % các bệnh nhân tim bẩm sinh, là chống
chỉ định của mang thai, do nguy cơ tử vong mẹ và xảy thai cao [17]. Hội
chứng Eisenmenger chống chỉ định mang thai vì tỉ lệ tử vong của mẹ cao >
50%, do tình trạng suy tim phải tiến triển, cơn tăng áp động mạch phổi và
huyết khối động mạch phổi, đặc biệt là trong 3 tháng cuối và những tuần đầu


12

sau đẻ [18]. Nguy cơ xảy thai ở các trường hợp tăng áp ĐMP nặng và hội

chứng Eisenmenger lên tới 40 – 50% [19], [20].
1.5. Những biến chứng tim mạch thời kì thai sản.
Trong thời kì mang thai:
Đối với mẹ: Suy tim, phù phổi cấp: Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai <
28 tuần là do rối loạn huyết động liên quan đến bệnh tim là chủ yếu. Không
nên đặt vấn đề cứu thai lúc đó. Sau cơn phù phổi cấp nên đình chỉ thai nghén
bằng mổ lấy thai tránh phù phổi cấp tái phát. Phù phổi cấp xuất hiện lúc thai
>28 tuần là do rối loạn huyết động liên quan tới tình trạng thai và gắng sức.
Cần cấp cứu phù phổi cấp sau đó mổ lấy thai ngay. 25% phù phổi cấp xảy ra
trong thời kì thai nghén; Loạn nhịp tim
Đối với thai: Các thai phụ bị bệnh tim dù là tim bẩm sinh hay tim mắc
phải đều thiếu oxy và dinh dưỡng mô ở các mức độ khác nhau. Nhu cầu tăng
trưởng và phát triển của thai cần tổng hợp nhiều protein. Muốn tổng hợp được
protein cần nguyên liệu protein và oxy để tổng hợp. Tùy theo mức độ và thời
điểm mẹ bị thiếu oxy do bệnh tim mà có thể biến chứng thai ở các mức độ
khác nhau như sau: Sảy thai, đẻ non, suy thai mạn, thai chết lưu, thai chậm
phát triển trong tử cung, thai bị tật tim bẩm sinh. Tuy vậy, những thai phụ bị
tim mà có khả năng bù tốt, thai vẫn có thể phát triển bình thường và đẻ con
bình thường
Trong khi chuyển dạ:
Đối với mẹ:
- Suy tim cấp: Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơn co tử cung ngày
càng nhiều, bên cạnh đó sự lo lắng, đau đớn của bệnh nhân, tư thế nằm ngửa,
để chân cao làm tăng tần số tim và lưu lượng tim nên công cơ học của tim
tăng cao. Sự tăng công cơ học đột ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm cho
các quả tim bệnh lý không đáp ứng được gây suy tim cấp.


13

- Phù phổi cấp: 50% phù phổi cấp là xảy ra trong chuyển dạ và sổ rau.
Thời kì sổ rau là thời kì nguy hiểm cho các bệnh nhân tim vì lượng máu qua
tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn. Sự thay đổi đột ngột này dễ gây
ngừng tim, phù phổi cấp, suy tim cấp ở các bệnh nhân bị bệnh tim
- Loạn nhịp tim: Có thể xảy ra trong lúc chuyển dạ như ngoại tâm thu
thất, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất.
Đối với thai: Suy thai cấp: là hậu quả của rối loạn sự trao đổi khí giữa
mẹ và thai trong lúc chuyển dạ đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy. Sự trao đổi này
phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau. Suy thai cấp thường
xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ đòi hỏi phải xử trí cấp cứu
Thời kì hậu sản: Có thể gặp biến cố suy tim; phù phổi cấp; tắc mạch do
huyết khối; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
1.6. Phân tầng nguy cơ thai sản ở sản phụ tim bẩm sinh
Bảng 1.1: Thang điểm nguy cơ CARPREG [21]
Tiền sử biến cố tim mạch (Suy tim, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, tai
biến mạch não trước khi có thai hoặc rối loạn nhịp tim)
NYHA (cơ sở) > II hoặc có tím
Cản trở thất trái (diện tích van hai lá < 2 cm2, diện tích van động mạch chủ
dưới 1,5 cm2, chênh áp đường ra thất trái > 30mmHg đo trên siêu âm tim
Giảm chức năng tâm thu thất trái (phân suất tống máu EF < 40%)
Trong đó: mỗi yếu tố trong CARPREG cho 1 điểm. Xác định nguy cơ tim
mạch cho mẹ: điểm = 0: nguy cơ 5%; điểm = 1: nguy cơ 25%; điểm >1: nguy
cơ 75%
Phân loại WHO theo tổ chức y tế thế giới như sau:
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ tim mạch khi có thai của WHO [3]
Nhóm
WHO I

Nguy cơ / Tỉ lệ biến cố
Không làm tăng, hoặc

làm tăng rất ít nguy cơ
tử vong cho mẹ và thai
2,5 – 5%

Loại bệnh lý
- Tổn thương đơn giản, mức độ
nhẹ/vừa: Hẹp phổi, còn ống động
mạch, sa van hai lá
- Các tổn thương đơn thuần đã được
sửa chữa thành công: TLN, TLT,
CODM và tĩnh mạch phổi đổ về bất


14

thường
- Ngoại tâm thu nhĩ/ thất đơn dạng
WHO II

Làm tăng nguy cơ tử
vong cho mẹ thấp hoặc
trung bình
5,7 – 10,5%

WHO
II-II
(Tùy
từng
trường
hợp)

Tăng nguy cơ tử vong
mẹ từ trung bình đến
nặng

10 - 19%

WHO III Làm tăng nguy cơ tử
vong có ý nghĩa hoặc
mức độ nặng. Cần tư
vấn sản khoa. Nếu
quyết định tiếp tục thai
sản, cần sự theo dõi
của bác sĩ tim mạch và
sản khoa trong thời kì
có thai, chuyển dạ và
hậu sản
19 - 27%
WHO IV Nguy cơ tử vong mẹ
rất cao. Chống chỉ định
có thai

40 – 100%

- Nếu tổn thương không phức tạp,
thích nghi
- Thông liên nhĩ và thông liên thất
chưa được sửa chữa
- Fallot 4 chưa được sửa chữa
- Nhiều rối loạn nhịp tim

- Giảm chức năng thất trái nhẹ
- Bệnh cơ tim phì đại
- Bệnh van tim bẩm sinh hoặc mắc
phải không phải thuộc nhóm I và
IV
- Hội chứng Marfan không có giãn
động mạch chủ
- Van ĐMC hai lá với gốc ĐMC <
45mm
- Hẹp eo ĐMC đã sửa chữa
- Phẫu thuật Fontan
- Tim dạng thất phải
- Bệnh tim có tím không được sửa
chữa
- Một số bệnh tim bẩm sinh phức tạp
- Hội chứng Marfan có động mạch
chủ giãn 40–45mm
- Van động mạch chủ hai lá có động
mạch chủ giãn 45-50mm

- Tăng áp động mạch phổi do mọi
nguyên nhân
- Giảm chức năng thất trái nghiêm
trọng (EF < 30%, NYHA III-IV)
- Hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp
van hai lá có triệu chứng nặng
- Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh
mức độ nặng

15


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai có bệnh tim
bẩm sinh có nhập viện điều trị
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các sản phụ không có bệnh tim bẩm sinh
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Tại viện tim mạch quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, thời gian
từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2019
2.3. Cách chọn mẫu nghiên cứu:
- Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các sản phụ có bệnh tim bẩm sinh trong
thời gian nghiên cứu
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu
2.5. Chỉ số nghiên cứu
Tình hình chung





Tuổi sản phụ khi vào viện: tính theo năm
Tuổi thai khi vào viện: tính theo tuần
Nơi ở: khu vực thành thị/ thị trấn hay nông thôn/ miền núi
Tiền sử sản khoa: số lần sinh con đủ tháng, số lần sinh non, số lần sảy thai,

và số con hiện tại còn sống
 Mang thai lần thứ mấy khi vào viện
 Thời điểm phát hiện bệnh tim: Có được chẩn đoán và dự phòng thai nghén
trước mang thai hay không?
 Thời gian nằm viện (ngày), thờ gian nằm từ khi vào viện đến ngày được
can thiệp sản khoa (ngày)
Chỉ số lâm sàng của sản phụ lúc vào viện