nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đông cầm máu là một quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và
tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý nhằm chấm dứt hoặc
ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi thành mạch bị tổn thương. Hoặc giữ cho
máu ở tình trạng lỏng để lưu thông được trong lòng mạch.
Trong quá trình mang thai, các yếu tố nguy cơ và liên quan đến thai
nghén nếu không được chăm sóc và xử lý kịp thời luôn là mối đe dọa tới tính
mạng của người mẹ và thai nhi. Ngoài các biến chứng nguy hiểm như chảy
máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), Hội chứng
HELLP,…là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ mang thai.
Còn có một số biến chứng khác nữa như: Tiền sản giật, sản giật, tăng huyết
áp, phù, đái tháo đường, thai chết lưu, đẻ non, dị tật thai, rau bong non, rau
tiền đạo…cũng đều ảnh hưởng đến quá trình mang thai cũng như quá trình
chuyển dạ đẻ của người mẹ. Trong đó có một trong những nguyên nhân là bất
thường về số lượng, chức năng của tiểu cầu cũng như tình trạng đông cầm
máu của thai phụ đóng vai trò cực kỳ quan trọng, góp phần vào việc quyết
định đến sự thành công của cuộc sinh nở. Chính vì vậy, việc tìm hiểu về đông
cầm máu trong sản khoa cũng như việc sử dụng các xét nghiệm đánh giá chức
năng đông cầm máu trước sinh nhằm phát hiện sớm nguy cơ gây những bất
thường khác biến chứng chảy máu trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ của
thai phụ đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay.
Vì vậy để góp phần đánh giá về tình trạng đông máu và tiểu cầu ở những
thai phụ có biến chứng khác ngoài biến chứng chảy máu khi mang thai hay khi
chuyển dạ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông
máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”.
1
Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề:
“Nghiên cứu so sánh tỷ lệ các tai biến sản khoa khác khi sinh giữa nhóm
có bất thường và nhóm không có bất thường đông máu khi mang thai”
với 2 mục tiêu sau:

1. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa khác ngoài chảy máu trong nhóm có
bất thường đông máu khi mang thai.
2. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa khác ngoài chảy máu trong nhóm
không có bất thường đông máu khi mang thai.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa phức tạp; bao gồm toàn
bộ những phản ứng xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu. Các phản ứng
này nối tiếp nhau một cách nhanh chóng nhằm tạo ra một cục máu đông bịt
2
kín nơi có tổn thương thành mạch nhằm hạn chế sự mất máu, hàn gắn vết
thương, sau cùng là lập lại sự lưu thông bình thường của dòng máu.
Quá trình đông cầm máu là sự tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố:
yếu tố thành mạch, tiểu cầu, và các yếu tố đông máu huyết tương.
Quá trình đông cầm máu diễn ra qua 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary hemostasis)
- Giai đoạn đông máu huyết tương (coagulation)
- Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis)
1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban
đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau:
Hiện tượng co mạch
Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồi
của thành mạch. Ngoài ra sự co mạch còn được thực hiện nhờ hai cơ chế [16]:
- Phản xạ thần kinh: một phản xạ tự vệ thường thấy ở hầu hết các mô
của cơ thể.
- Cơ chế thể dịch: khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng
ra chất angiotensin II; đồng thời lúc này, tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải
phóng serotonin hoặc thromboxan A2…là những chất gây co mạch.
3

Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu
Kết quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu giảm bớt. Tốc
độ dòng máu chảy qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH
Bộc lộ các thành phần dưới
nội mạc (Collagen, vWF,…)
Dính, ngưng tập
tiểu cầu (khởi đầu)
Phóng thích các
yếu tố tiểu cầu
Thromboxan A2,
ADP…
Dính, ngưng tập
tiểu cầu (mở rộng)
Đinh cầm máu
ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)
Hoạt hóa XII
Yếu tố 3
TC
Fibrin, XIIIa
Thrombin
ĐÔNG MÁU
Angiotensin
II
CO MẠCH
Giải phóng
Thromboplastin tổ chức
Phản xạ

thần kinh
Tế bào
nội mạc
Seroton
in
Lưu lượng
dòng máu giảm
4
dính vào collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt
hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc.
Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban
đầu, đặc biệt là ở những mao mạch, hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu tổn thương
ở mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít, nếu không có những cơ chế khác nữa
sẽ không thể nào cầm được máu.
Sự hình thành nút tiểu cầu
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, các tổ
chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…được bộc lộ.
Tiểu cầu ngay tức khắc dính vào collagen nhờ 2 cơ chế [16]:
- Lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm (vì có nhiều acid sialic)
dính vào nhóm amin (-NH
2
) của collagen có điện tích dương.
- Thông qua yếu tố von-Willebrand: vWF như một chất keo sinh học
gắn kết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị
trí dính.
Sự dính tiểu cầu này khởi đầu cho một hoạt động cầm máu hết sức rầm
rộ: lớp tiểu cầu đầu tiên ngưng tập, thay hình đổi dạng rồi phóng thích ra tất
cả các thành phần bên trong nó. Đặc biệt là phóng thích một lượng lớn ADP
và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho chúng
dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu tạo nút tiểu cầu tại nơi tổn

thương, nhưng nút tiểu cầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Về sau, do hiện tượng
ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên, nên nút tiểu cầu to thêm, đồng thời nhờ có
hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn, hình
thành đinh cầm máu.
5
1.1.2 Đông máu huyết tương.
1.1.2.1 Những giai đoạn qua các con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, kallikrien, HMWK vào bề mặt điện tích âm.
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyên prekallikrein thành
kallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [20].(sơ đồ 1.2).
Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; ractical
haematology, 8
th
edition, 1994).[21]
6
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa
lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và
phospholipids (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa.
Đến giai đoạn này ,còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu
ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực
hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,Va, ion calci và phospholipids).
Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá
trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V
thành Va.
* Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu
tố tổ chức (tissue factor=TF).
+ Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thi TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo hợp
với VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành
Xa. Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và phospholipid sẽ
hoạt hóa II và IIa (thrombin) .
* Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
7
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để
tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này đựoc tăng cường khi có ion calci.
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polyme trở thành không tan qua việc tạo
các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra
mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó mà
cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành
mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình đông cầm máu.
1.1.3 Tiêu fibrin.
1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin.
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt

plasminogen. Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptolinase…đều thực hiện
việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua
mối liên kết với arginin và valin. Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-
PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực
hoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin.
1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin.
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin
không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử
thấp, hòa tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai
đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các
sản phẩm D và E.
1.2. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai.
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh
lý và sinh hóa.
Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối
lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối
8
lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết
tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm.
Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu
có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm
thấu [7], [8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động
mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai
đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8]. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch
ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép.
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc
biệt trong lúc chuyển dạ. Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:
- Tiểu cầu
- Các yếu tố đông máu

1.2.1. Tiểu cầu
Phụ nữ mang thai có hiện tượng giảm tiểu cầu do thai. Nguyên nhân có
thể do các yếu tố pha loãng máu hoặc tăng dung nạp tiểu cầu [29].
Thời gian máu chảy không thay đổi do SLTC giảm nhẹ, xét nghiệm
thời gian máu chảy không đủ nhạy để phát hiện.
Tăng hoạt hoá tiểu cầu giải phóng β –Tromboglobulin (β- Tg), yếu tố 4
tiểu cầu: cả hai tăng khoảng 50% trong 3 tháng cuối và báo hiệu tăng ngưng
tập tiểu cầu [37].
Giảm tiểu cầu do thai (Gestational Thrombocytopenia)
- Tần suất: là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong thai kỳ, chiếm
6-10% phụ nữ mang thai, chiếm hơn 70% các trường hợp GTC đi kèm thai.
- GTC do thai xuất hiện ở hình thái giảm tiểu cầu sinh lý trên thai kỳ
bình thường, xảy ra trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không đi kèm với các
biến chứng liên quan đến thai và không làm giảm tiểu cầu ở con lúc mới sinh.
SLTC thường giảm, thường < 150G/l nhưng > 80G/l.
9
- Chẩn đoán:chẩn đoán loại trừ có các tính chất:
+ Giảm tiểu cầu nhẹ, không có triệu chứng. 75G/l <SLTC<150G/l.
+ Không có tiền sử GTC trước khi có thai.
+ Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết
+ Xảy ra ở quý 2, 3 thai kỳ, không kèm theo tăng HA và Protein niệu
+ Không có phối hợp GTC bào thai.
+ SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau sinh.
XHGTC miễn dịch (ITP: idiophathic thrombocytopaenic purpura)
- Tần suất: ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai.
- Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong quý 1 thai kỳ
- Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng tiểu cầu dẫn đến
tiểu cầu bị hệ thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu huỷ ở lách.
- GTC thường rất nặng nề trong thai kỳ và có nguy cơ làm GTC con lúc
mới sinh ra do kháng thể kháng tiểu cầu của mẹ truyền cho con qua rau thai.

- Chẩn đoán : khó, biểu hiện giống GTC do thai nhưng có lưu ý :
+ SLTC < 75G/l
+ Có tiền sử GTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ.
+ Không kèm theo tăng HA và Protein niệu
+ SLTC không hồi phục sau sinh
1.3. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai
thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang
10
thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên
đáng kể trong thời kỳ thai nghén.
Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế
đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu
20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp
bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi
không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý
nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật.
G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến
đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất
thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt
đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật.
Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân
gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp
giảm tiểu cầu trong thai kỳ.
Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP
là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp.
Theo Cunningham FG số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3- 5 ngày sau sinh.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước.
Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn

đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ
lệ các rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT,
APTT, Fibrinogen, số lượng tiểu cầu theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%,
46,4%. Tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước
sinh là bệnh lý giảm tiểu cầu (46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội
chứng HELLP (8,2%), rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%).
11
Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học
ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ
fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng.
Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng
đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần
thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa
được tốt hơn.
12
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 100 phụ nữ mang thai có bất thường xét nghiệm vòng đầu và 101
thai phụ không có bất thường về xét nghiệm vòng đầu đủ tiểu chuẩn nghiên
cứu được đưa vào theo dõi dọc.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ lúc đầu có đăng ký và
khám và quản lý thai nghén ở Bệnh viện phụ sản nhưng sau đó lại không sinh
hoặc không điều trị các biến chứng liên quan đến thai sản tại Bệnh viện
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu có đối chứng. Mỗi thai phụ
có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu:

2.2.2.1. Thông tin chung
- Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai.
- Khám nội khoa, sản khoa
- Khám nội khoa, sản khoa
- Hỏi tiền sử bệnh tật
- Khám lâm sàng nội khoa, sản khoa:
+ Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3…
13
+ Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp
+ Hội chứng xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau
đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trong
vòng 24 giờ sau đẻ.
+ Sử dụng máu và chế phẩm máu.
+ Bệnh lý và tai biến sản khoa:
•Đẻ non: Đẻ non là tất cả các trường hợp đẻ trước khi được 37 tuần
(259 ngày) và sau khi được 28 tuần.
•Thai lưu: Thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn
lưu lại trong buồng tử cung trên 48 giờ.
•Tiền sản giật: Tiền sản giật là sự xuất hiện cao huyết áp với protein
niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau
tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ.
•Dị tật thai,
•Cân nặng thai nhi,
2.2.2.2. Thông số đông cầm máu:
- Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu:
• Xét nghiệm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi,
• Xét nghiệm đông máu cơ bản (APTT, PT và fibrinogen),
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống
nhất (Phụ lục II)

14
- Lấy mẫu máu xét nghiệm:
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bênh nhân chưa ăn sáng và cách bữa tối
hôm trước ít nhất 12 giờ.
+ 1,0 ml máu chống đông bằng 1mg EDTA, mẫu máu này được dùng để đếm
SLTC tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
+ vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%,
tiến hành các XN ĐMCB tại khoa HH-TM Bệnh viện BM.
Thực hiện phân tích xét nghiệm:
+ Đông máu cơ bản: PT, APTT, định lượng fibrinogen: thực hiện trên máy
CA-1500 Sysmex của Nhật Bản.
+ Số lượng tiểu cầu.: thực hiện trên máy XT 4000i của Sysmex Nhật Bản.
2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp
dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai.
- Đếm số lượng tiểu cầu:
◊ Số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động XT
1800i cùng với hoá chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm
của hãng Nihon Kohden- Nhật Bản. Thực hiện 1 giờ sau khi lấy máu.
◊ Số lượng tiểu cầu giảm khi < 150 G/l, tăng khi > 450 G/l.
- Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT)
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằng natri
citrat khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi.
◊ Bình thường 70-140%, giảm khi < 70%. INR bình thường: 0,8-1,2.
15
◊ Đánh giá kết quả:
+ Thời gian giây
+ Tỉ lệ % so với giá trị bình thường
+ Chỉ số chuẩn hoá quốc tế (INR: international normalized ratio):
Trong đó ISI (international sensitive index): chỉ số độ nhạy quốc tế

- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial
Thromboplastin Time - APTT).
◊ Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natri citrat
được canxi hoá sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3 tiểu cầu)
bằng cephalin và hoạt hoá tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin.
◊ Bình thường 26 đến 36 giây, APTTr bình thường 0,8-1,2.
◊ Đánh giá:
+ Thời gian giây
+ Chỉ số APTT (APTTr):
- Định lượng fibrinogen
◊ Nguyên lý (theo phương pháp Clauss): khi cho thừa thrombin, thời gian
đông của huyết tương được pha loãng thích hợp (1/10) tỉ lệ trực tiếp với
nồng độ fibrinogen huyết tương
◊ Đánh giá kết quả: g/l
◊ Bình thường 2-4g/l.
16
PT bệnh
PT chứng
ISI
INR =
2.3. Xử lý số liệu
* Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
chương trình SPSS 16.0.
* Mô tả kết quả:
- Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %
* Đánh giá sự khác biệt:
- So sánh giá trị phần trăm của hai nhóm độc lập: χ
2
để kiểm định sự
khác biệt giữa 2 tỷ lệ

2.4. Đạo đức nghiên cứu.
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục
vụ mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM
và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư
vấn cho bệnh nhân.
17
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được theo dõi
n TB Min Max
Nhóm XNVĐ bình thường 101 27,52±4,89 20 42
Nhóm XNVĐ bất thường 100 26,59±4,17 20 38
Chung 201 27,08±4,58 20 42
Nhận xét: Qua bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của nhóm được theo
dõi là 27,08 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi và tuổi cao nhất là 42 tuổi.
3.2. Một số biến chứng khác ngoài xuất huyết
Bảng 3.2. Tỷ lệ thai nhi bị suy dinh dưỡng theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
≤ 2,5 kg 4 3,96 5 5
>0,05
>2,5kg 97 96,04 95 95
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ thai nhi có trọng lượng ≤ 2,5 kg ở nhóm thai phụ có
xét nghiệm ĐMVĐbất thường là 5%, cao hơn so với nhóm có xét nghiệm
ĐMVĐ bình thường (3,96%) nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3. Tỷ lệ thai chết lưu theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
18
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có thai lưu 2 1,98 2 2
>0,05
Không thai lưu 99 98,02 98 98
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ thai lưu ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bình thường và
bất thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.4. Tỷ lệ đẻ non theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có đẻ non 3 2,97 7 7
>0,05
Không đẻ non 98 97,03 93 93
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ đẻ non ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất thường là
7%, cao hơn so với nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bình thường (2,97%).
Bảng 3.5. Tỷ lệ dị tật thai nhi theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có dị tật 1 0,99 3 3
>0,05
Không dị tật 100 99,01 97 97
Tổng 101 100 100 100
Nhận xét: Tỷ lệ dị tật ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất thường là 3%.

Bảng 3.6. Tỷ lệ phù theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có phù 22 21,78 17 17
>0,05
Không phù 79 78,22 83 83
Tổng 101 100 100 100
19
Nhận xét: Tỷ lệ phù ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất thường là 17%.
Bảng 3.7. Tỷ lệ TSG theo xét nghiệm vòng đầu
Nhóm XN ĐMVĐ bình thường ĐMVĐ bất thường
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có TSG 0 0 2 2
>0,05
Không TSG 101 100 98 98
Tổng 101 100 98 100
Nhận xét: Tỷ lệ tiền sản giật chỉ gặp ở nhóm có xét nghiệm ĐMVĐ bất
thường là 2%.
20
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
- Qua bảng 3.2 chúng tôi thấy có 9/201 thai phụ là 4,48% có biểu hiện
suy dinh dưỡng bào thai (thai nhi <2,5kg). Khi so sánh tỉ lệ suy dinh dưỡng
bào thai giữa hai nhóm có xét nghiệm đông máu vòng đầu bất thường và bình
thường (5% so với 3,96%) thì khác biệt khôngcó ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Kết quả bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ thai lưu trong nhóm theo dõi dọc là
2%. Trong đó, nhóm có xét nghiệm đông máu vòng đầu bình thường và bất
thường đều gặp tỷ lệ thai lưu như nhau (1,98% và 2%).

- Về tỷ lệ đẻ non, nghiên cứu kết quả bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ đẻ non
4,98%. Trong đó, tỷ lệ đẻ non ở nhóm thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm
đông máu vòng đầu cao hơn so với nhóm bình thường ĐMVĐ (7% so với
2,97%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Qua bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ thai bị dị tật 1,99%. Khi phân tích tỷ lệ
thai nhi bị dị tật ở hai nhóm thai phụ có bất thường và không bất thường bộ
xét nghiệm đông máu vòng đầu thì nhóm thai phi có bất thường đông máu
vòng đầu có tỉ lệ thai lưu cao hơn (3% so với 0,99%), nhưng sự khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
- Về tỷ lệ phù và tiền sản giật: tiền sản giật được định nghĩa là sự xuất
hiện cao huyết áp với protein niệu và/hoặc phù do thai nghén. Tiền sản giật -
sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần
sau đẻ. Nghiên cứu kết quả bảng 3.6 và bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ thai phụ có
biểu hiện phù và bị tiền sản giật lần lượt 14,43% và 0,99%. Trong đó tỷ lệ thai
phụ bị phù từ những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng
đầu có tỷ lệ thấp hơn nhóm thai phụ có bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu
bình thường (17% so với 22%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05. Tỷ lệ thai phụ có biểu hiện tiền sản giật qua theo dõi chúng tôi
chỉ gặp ở nhóm thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu với
tỷ lệ 2%.
21
KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ các biến chứng khác của nhóm bất thường của bộ xét nghiệm
đông máu vòng đầu của cụ thể là:
a. Tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai là 5%.
b. Tỷ lệ thai lưu là 2%.
c. Tỷ lệ đẻ non là 7%.
d. Tỷ lệ tiền sản giật là 2%.
e. Tỷ lệ dị tật thai là : 3%
f. Tỷ lệ phù là : 17%

g. Tỷ lệ TSG là : 2%
2. Tỷ lệ các biến chứng khác của nhóm bình thường của bộ xét nghiệm
đông máu vòng đầu của cụ thể là:
a. Tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai 3,96%.
b. Tỷ lệ thai lưu là 1,98%.
c. Tỷ lệ đẻ non là 3%.
d. Tỷ lệ dị tật thai là : 0,99%
e. Tỷ lệ phù là : 22%
f. Tỷ lệ TSG là : 0%
22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Dương Thi Bế( 2004), “ Nghiên cứu sự tác động của một số yếu tố cận
lâm sàng và lâm sàng trong nhiễm độc thai nghén tại Bệnh viện phụ sản
trung ương trong 2 năm 2002-2003”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên
khoa cấp II.
2. Bài giảng sản phụ khoa, tập 1, Nhà xuất bản y học, tr. 46, 173-178.
3. Bộ Y Tế 2003, "Tăng huyết áp, Tiền sản giật và Sản giật"; "Đẻ non";
"Rau bong non". Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc
SKSS, tr. 108- 110; 114.
4. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ(2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
5. Đoàn Thị Bé Hùng(2007), “ Tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông
máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương”, Luận văn
thạc sỹ y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
6. Trần Thị Khảm, Ngô Văn Tài (2008), "Nghiên cứu một số chỉ số hoá
sinh và huyết học ở sản phụ tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản trung
ương từ 7/2006 đến 6/2008", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa
cấp II.
7. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-

đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
8. Ngô Văn Tài ( 2001), “ Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong
nhiễm độc thai nghén”, Luận văn tiến sỹ y học.
9. Cung Thị Tý (2004), "Cơ chế đông- cầm máu vá các xét nghiệm", Bài
giảng huyết học- truyền máu, Tập I, tr. 228-236.
10. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ (2005), "Đông máu- cầm máu", Kỹ thuật
xét nghiệm huyết học-truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, tr. 69-89
11. Nguyễn Anh Trí (2002), "Đông máu- ứng dụng trong lâm sàng", Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội tr. 232.
TIẾNG ANH
12. Bithell T. C (1993), “Disorders of hemostasis and coagulation”
Wintrobe’s clinical hematol.
13. Crowther MA, Brurrow RF, Ginsberg J, Kelton JG (1996),
"Thrombocytopenia in pregnancy: diagnosis, pathogenesis and
management", Blood Rew, pp. 8- 18.
14. Domenico Prisco, Gabriele Ciuti, Michela Falciani (2005),
"Haemostatic changes in normal pregnancy", Haematologyca reports
2005; 1 (issue 10), pp. 1- 5.
15. Ekaterina H. Uchikova (2004), "Changes in haemostasis during normal
pregnancy", European Journal of Obstetrics and Gynecology, Volum
119, Issue 2, pp. 185- 188.
16. Federici L, Serraj K (2008), "Thrombocytopenia during pregnancy:
from etiologic diagnosis to therapeutic management", Presse Med;
37(9): 1299-307. Epub 2008 jul 14.
17. Federico Cerneca (1997), "Coagulation and fibrinolysis changes in
normal pregnancy", European Journal of Obstetrics and
Gynecology,volum 73, Issue 1, pp. 31- 36.
18. F.I. Buseri, Z.A. Jeremiah and F.G. Kalio (2008), "Influence of
pregnancy and gestation period on some coagulation parameters among

Nigerian antenatal woman", Research Journal of Medical sciences 2(6),
pp. 275- 281.
19. Gill KK, Kelton JG (2000) "Management of idiopathic
thrombocytopenia purpura in pregnancy", Sem Hematol, pp. 275- 283.
20. Heilmann L, Rath W, Pollow K (2007), "Hemostatic abnormalities in
patients with severe preeclampsia", Clin Appl Thromb Hemost. Jul;
13(3), pp. 285- 291.
21. Heilmann L, Rath W (2007), " Hemostatic abnomalities in patients with
severe preeclampsia", Clin Appl Thromb hemost 2007 Jul, 13(3), 285- 91.
22. Hellgren Margareta (2006), " Hemostasis during normal pregnancy and
puerperium", Department of Obstetrics and Gynecology, pp. 356- 400.
23. Kam PC, Thompson SA, Liew AC (2004), "Review article,
thrombocytopenia in parturien", Anaesthesia, pp.255- 264.
24. Keith R. McCrae (2003) "Thrombocytopenia in pregnancy: differential
diagnosis, pathogenesis and management", Blood reviews, pp. 7- 14.
25. Keith R. McCrae, Samuels P, Schreiber AD (1992), “Pregnancy-
associated thrombocytopenia: Pathogenesis and management”, Blood,
pp.2697.
26. Lain KY, Robert JM (2002), "Contemporary concepts of the
pathogenesis and manegement of preeclampsia", J Am Med Assoc, pp.
3183- 3186.
27. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA (2009), "Prospective, sequential,
longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese
women", Gynaecol Obstet, 2009 Jun; 105(3): 240-3.
28. Osmanagoaglu MA, Ozeren M, Bozkaya (2005), "Coagulation
inhibitor in preeclamptic pregnant women", Archives of gynecology and
obstetrics, volum 271, number 3, pp. 227- 230.
29. Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy",
Best Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp. 339- 352.