NHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP ở BỆNH NHÂN u GIÁP có SIÊU âm TIRADS 3,4 và 5

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH
NHÂN
U GIÁP CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ

Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH
NHÂN
U GIÁP CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5
Chuyên ngành

Mã số

: Giải Phẫu Bệnh

: CK 62720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng


HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BIRADS

Hệ thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến vú
(Breast Imaging Reporting and Data System).

CHKN

chọc hút kim nhỏ

GPB

giải phẫu bệnh

MBH

mô bệnh học

NST

nhiễm sắc thể

STTT

sinh thiết tức thì

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

TIRADS

hệ thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến
giáp
(Thyroid Imaging Reporting and Data
System).

UTBM

ung thư biểu mô

UTBMTG

ung thư biểu mô tuyến giáp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Giải phẫu học, mô học, sinh lý học tuyến giáp..................................... 3
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp .................................................................3
1.1.2. Mô học..............................................................................................4
1.1.3. Sinh lí học ....................................................................................... 5
1.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm bướu giáp và ung thư tuyến giáp trên thế
giới và trong nước........................................................................................ 6
1.2.1. Trên thế giới .....................................................................................6
1.2.2. Trong nước ......................................................................................7
1.3. Một số yếu tố nguy cơ ...........................................................................8
1.3.1. Giới ..................................................................................................8
1.3.2. Tuổi .................................................................................................8
1.3.3. Tiền sử gia đình ................................................................................8
1.3.4. Phóng xạ ..........................................................................................8
1.3.5. Chế độ ăn......................................................................................... 9
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán u tuyến giáp ........................................9
1.4.1. Lâm sàng .........................................................................................9
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân ............................................10
1.4.3. Xét nghiệm sinh hóa....................................................................... 11
1.4.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ......................................................... 12
1.4.5. Giải phẫu bệnh............................................................................... 13
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo phân loại
của Tổ chức Y tế thế giới 2017 ...................................................................13
1.5.1. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú ................................................15
1.5.2. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang.............................................. 21
1.5.3. Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hoá .......................................24
1.5.4. Ung thư biểu mô bất thục sản ..........................................................25

1.5.5. Ung thư biểu mô tế bào vảy ............................................................26
1.5.6. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ ................................................26
1.5.7. UTBMTG hỗn hợp thể tủy và thể nang ...........................................28
1.5.8. UTBM biểu bì nhầy ........................................................................29
1.5.9. UTBM biểu bì nhầy xơ hoá giàu bạch cầu ái toan ...........................29
1.5.10. UTBM nhày .................................................................................29
1.5.11. U biểu mô hình thoi với biệt hoá giống tuyến ức............................ 30
1.5.12. UTBMTG thể tế bào ưa axit......................................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .........................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 31
2.2.2. Chọn mẫu....................................................................................... 31
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ......................................................................32
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................... 32
2.3. Vấn đề đạo đức nghiên cứu................................................................. 36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................37
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...............................................................37
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...............................................................37
3.3. Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh............................................... 38
3.4. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp ác tính........................ 38
3.5. Liên quan giữa một số đặc điểm đại thể với kết quả mô bệnh học..... 38
3.6. Phân bố các típ mô bệnh học của UTBMTG ......................................40
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................41
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bảng phân độ nghi ngờ ác tính nhân giáp của
J.Y.Kwak .................................................................. 33
Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới .......................37
Bảng 3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................37
Bảng 3.3. Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh ....................38
Bảng 3.4. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp ác
tính.......................................................................... 38
Bảng 3.5. Liên quan giữa màu sắc của u trên đại thể với kết
quả MBH thường quy .............................................38
Bảng 3.6. Liên quan giữa mật độ u trên đại thể với kết quả MBH
thường quy ..............................................................39
Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thước u với kết quả mô bệnh
học ..........................................................................39
Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí u và kết quả mô bệnh học. . . 39
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng u và kết quả mô bệnh học
.................................................................................40
Bảng 3.10. Phân bố các típ mô bệnh học của UTBMTG ........40


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp nhân là bệnh khá phổ biến, có tới 19-67% dân
số có nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ trên siêu âm [1],
[2]. Nhưng khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 4-7%,
tuy nhiên chỉ có dưới 10% là các nhân ác tính [3], [4]. Ung thư
tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, nó

chiếm tỉ lệ tới >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết
[5], [6]. Theo ước tính tại Mỹ tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng
2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tử
vong do ung thư tuyến giáp [7]. Tại Việt Nam, theo thống kê
của tổ chức chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 2,7/100.000 dân với nữ và 1,3/100000 dân đối với nam
[8]. Tại hai thành phố lớn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư tuyến
giáp ở Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ là 3% trong các ung thư,
tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là 1,1% và 2,1%
[5] ,[ 9].
Về mô bệnh học 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm
thể nhú và thể nang. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90%. Di căn hạch cổ
thường gặp, khoảng 50% bệnh nhân đã di căn hạch lúc phát
hiện ra bệnh, đặc biệt ung thư thể nhú có đặc điểm di căn
hạch cổ khá sớm. Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể
mô bệnh học ung thư, tính chất và mức độ xâm nhập, tình
trạng di căn hạch [5]. Ngày nay với sự phát triển của khoa
học kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để giúp chẩn đoán như:
siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt


2
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, xét
nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩn
đoán mô bệnh học…Trong đó việc sử dụng máy siêu âm đầu
dò có tần số cao ( 7.5MHz) với độ phân giải cao giúp khảo
sát chính xác cấu trúc tuyến giáp [dẫn theo10]. Siêu âm
tuyến giáp không chỉ giúp phân biệt u đặc, u lỏng, xác định
được kích thước u, giới hạn u, đơn nhân hay đa nhân mà còn
phát hiện được nhiều u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện

được, dẫn đường cho chọc hút tế bào, đánh giá xâm nhập,
theo dõi sau phẫu thuật. Đối với ung thư tuyến giáp, siêu âm
còn đánh giá được sự lan tỏa của khối u, tính chất đa ổ, xác
định hạch vùng cổ di căn, theo dõi sự tái phát sau phẫu thuật
của u và hạch. Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo
nốt tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu
siêu âm dựa trên bảng phân loại mức độ nguy cơ ác tính của
u tuyến giáp - TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System) [10] .
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc
điểm trên chẩn đoán hình ảnh của các nhân tuyến giáp cũng
như các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyến
giáp tuyên nhiên các nghiên cứu nói về mối liên quan giữa
đặc điểm trên siêu âm tuyến giáp theo phân loại nguy cơ ác
tính của u tuyến giáp, dự báo nguy cơ ác tính theo TIRADS và
đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến giáp theo
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 chưa nhiều. Chính vì
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải


3
phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp ở bệnh nhân u
giáp có siêu âm TIRADS 3, 4 và 5” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô
tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế
giới 2017
2. Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán
phân biệt ung thư biểu mô tuyến giáp với nhân
tuyến giáp lành tính trên các bệnh nhân có siêu
âm TIRADS 3, 4 và 5.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học, mô học, sinh lý học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp [11]


4

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp [12]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước,
gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Eo này rộng
1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ
2,3 và thứ 4. Các thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 5 – 8
cm, dày 1 – 2,5 cm, rộng 2 – 4 cm, mỗi thùy bên gồm một
đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ. Tuyến giáp có một bao xơ
riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản
của mạc cổ tạo thành. Ở người lớn tuyến giáp có cân nặng
trung bình từ 30-40g, màu vàng hơi hồng, mật độ chun giãn
được nhưng bở. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản
bởi các dây chằng nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt
vào, đặc tính này cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến
giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di động theo nhịp
nuốt.Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận giáp, có hình bầu
dục dẹt, nằm ở bờ sau tuyến giáp và ở trong bao giáp.


5
Mạch máu, bạch huyết và thần kinh: Tuyến giáp được nuôi
dưỡng bởi động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động

mạch giáp dưới cùng.Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên
một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy giáp. Dẫn lưu bạch
huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ
vào ống bạch huyết phải. Tuyến giáp nhận các thần kinh chi
phối từ hạch giao cảm cổ trên (giao cảm) và thần kinh X (phó
giao cảm).
1.1.2. Mô học[13, 14]
Tuyến giáp được bao bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân
cổ. Từ vỏ xơ có các vách đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu
mô thành các thùy, trong các vách liên kết có nhiều mạch máu,
mạch bạch huyết và dây thần kinh. Tuyến giáp là tuyến nội tiết
kiểu túi, tạo bởi các túi tuyến (nang tuyến), trong lòng nang
chứa một chất keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid, do
tế bào nang tiết ra.
 Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)
Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu, thành là biểu mô
đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào
chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biếu mô là
màng đáy.
Các tế bào nang tuyến: Thành nang là các tế bào biểu mô
lót có hình thể khối vuông, trụ hoặc dẹt tùy thuộc vào trạng thái
hoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng
ở giữa chứa chất keo có bản chất là glycoprotein
(thyroglobulin). Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là


6
nói đến ung thư của tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Lớp tế bào nang hoạt động chế tiết theo hai chiều ngược nhau:
+ Thu nhận tyroxin và iod từ máu để tổng hợp

thyroglobulin và đưa vào tích trữ trong lòng túi tuyến.
+ Hấp thu thyroglobulin (đã iod hóa) trong lòng túi tuyến
để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3).
Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hay họp thành
đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiến
tới mặt trong của thành túi tuyến giáp.Các tế bào C bài tiết tiết
ra hai hormon là Calcitonin và somatostatin, chúng là nguồn
gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tủy.
 Mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến. Chúng được
lót ngoài bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ).
Trong mô liên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết.
1. Túi tuyến giáp
2. Mao mạch máu
3. Chất keo
4. Tế bào nang
5. Tế bào cận nang
6. Đám tế bào tuyến của túi
tuyến giáp đã xẹp xuống
do bài tiết hết chất keo
vào máu
7. Vỏ xơ
8. Tế bào chính


7
9. Tế bào ưa acid

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) vàtuyến cận

giáp (B)[9]
1.1.3. Sinh lí học [15]
Tế bào nang bài tiết 2 hormone: Thyroxin (T4) và Triiodothyronine (T3) có nhiều chức năng quan trọng với cơ thể
con người, đặc biệt là chức năng chuyển hóa và sinh dục.
Ngoài ra các tế bào cận nang bài tiết Calcitonin là hormone
tham gia quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu).
1.2. Tình hình nghiên cứu siêu âm bướu giáp và ung thư tuyến giáp trên
thế giới và trong nước
1.2.1. Trên thế giới
Về siêu âm, năm 2009 Horvath là người đầu tiên đưa ra
bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data
System), đây là bảng phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp
dựa trên nhiều đặc điểm siêu âm. Tác giả chia tổn thương
tuyến giáp thành 10 nhóm và phân tầng nguy cơ ung thư từ
TIRADS1 đến TIRADS6, tuy nhiên phân loại của tác giả khó áp
dụng trên lâm sàng [16]. Năm 2011 Jin Young Kwak đưa ra
bảng phân loại TIRADS dựa trên 6 đặc điểm siêu âm gồm: tổn
thương dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi
hóa, có chiều cao lớn hơn chiều rộng và cũng xếp loại
TIRADS từ 1 đến 6, phân tầng nguy cơ ác tính của mỗi nhóm
TIRADS dựa trên phân tầng nguy cơ ác tính trong ung thư vú
(BIRADS). Cách phân loại của tác giả đơn giản, dễ áp dụng
trên lâm sàng [17]. Năm 2013 Moifo nghiên cứu đánh giá độ


8
tin cậy của phân loại TIRADS trong chẩn đoán bướu giáp
nhân lành tính và ác tính thấy rằng phân loại này dễ áp dụng
và có độ tin cậy cao trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân

lành tính và ác tính [18].
Về đặc điểm giải phẫu bệnh, tỷ lệ u tuyến giáp ác tính
trong các nghiên cứu rất dao động: Hamming và CS (1998) là
30,0% [19], Hurtado và CS (2004) là 38,5% [20], Nakahira và
CS (2012) là 45,2%[21], Choi và CS (2010) là 45,2 [22],
Brooks và CS (2001) là 55,3% [23]. Trong số các u tuyến giáp
ác tính thì phần lớn là ung thư biểu mô thể nhú tiếp đến là
UTBM thể nang, thể tủy và các thể khác thường chiếm dưới
5%. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và siêu âm theo
TIRADS, Moon WJ (2008), Jin Young Kwak (2011), Russ Gilles
(2016) thấy rằng: TIRADS 2 là các nhân lành tính, tỷ lệ ác tính
là 5% đối với TIRADS 3 ; 5-85% với TIRADS 4a, 4b, 4c và 85%100% với TIRADS 5 [24], [17], [25]. Từ tỷ lệ ác tính tăng dần
theo các bậc của bảng phân loại TIRADS có thể định hướng xử
trí nhân tuyến giáp trong thực hành lâm sàng. Trong một số
nghiên cứu, nếu siêu âm chẩn đoán các nhân giáp có đặc
điểm hình ảnh TIRADS 2,3,4a là lành tính, các nhân TIRADS
4b,4c,5 là ác tính, thì các tác giả nhận thấy siêu âm có độ
nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác không
cao (60-80%), giá trị dự báo dương tính còn thấp 50-70% [24],
[17], [25].
1.2.2. Trong nước
Các nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhân
trong ung thư tuyến giáp thường được lồng ghép trong
nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đa số


9
là nghiên cứu hồi cứu và các kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ
bộ là bướu đặc hay bướu lỏng, đơn nhân hay đa nhân [26],
[27].

Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấu
hiệu siêu âm có giá trị dự báo ung thư gồm: bờ không đều,
có vi vôi hóa, giảm âm. Khi phối hợp ba dấu hiệu vi vôi hóa,
giảm âm, không có vòng halo thì độ nhạy, độ đặc hiệu của
siêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là 46,6% và 87% [28].
Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh trong nước cho thấy
tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến giáp có xu hướng tăng nhanh
trong thời gian gần đây: Nguyễn Thị Thanh Mai (2011)
27,86%, Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) 34,6%, Đinh Hữu Tâm
(2016) 50,5%. Các nghiên cứu này cũng cho thấy típ gặp chủ
yếu là UTBMTG thể nhú[29], [30], [31]. Trong nghiên cứu về
siêu âm, Bùi Văn Lệnh (2016) nhận thấy nhân có đặc điểm
hình ảnh phân loại TIRADS càng cao thì tỷ lệ ác tính càng cao,
TIRADS 2 là các trường hợp nhân lành tính, TIRADS 3 có tỷ lệ
ác tính rất thấp (2,4%), các TIRADS tiếp theo có tỷ lệ ác tính
tăng dần, đặc biệt từ TIRADS 4b đến TIRADS 5 có tỷ lệ ác tính
từ 30,6% đến 93,8% và cho thấy siêu âm có độ nhạy 83,3%;
độ đặc hiệu 72,1%; giá trị dự báo dương tính 48,0; giá trị dự
báo âm tính 93,3%; độ chính xác 75,0%[32].
1.3. Một số yếu tố nguy cơ
1.3.1. Giới
U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, sự chênh
lệch giới tính được giải thích có thể là do những ảnh hưởng nội
tiết tố của cả estrogen và progesterone, sự phát triển của
khối u cũng đã được chứng minh có liên quan đến thai


10
nghén[33], [ 34]. Tuy nhiên, tỉ lệ u tuyến giáp ác tính ở nữ chỉ
cao gấp 2 lần nam giới[35]. Vì vậy, ở một người nam giới có u

tuyến giáp thì nguy cơ ung thư cao hơn 2-4 lần so với phụ
nữ[36]. Nhưng theo nhiều tác giả trên thế giới, đa số các u
tuyến giáp là lành tính, bất chấp giới của bệnh nhân.
1.3.2. Tuổi
U tuyến giáp ác tính thường xuất hiện ở người trẻ và
trung niên, hiếm gặp ở trẻ em[37]. Độ tuổi trung bình gặp trong
chẩn đoán từ 30 đến dưới 50 tuổi với ung thư biểu mô nhú[38],
50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, và 60 tuổi thường gặp
ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa[39]. Các u tuyến
tuyến giáp lành tính có thể gặp mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở
tuổi 50-60. Những nhân tuyến giáp (nốt) mới được phát hiện ra
trên lâm sàng với tần suất khoảng 0,1% trên 1 năm ở Mỹ[40].
Những nhân (nốt) đơn độc của tuyến giáp thường xuất hiện ở
tuổi trung niên. Những típ ung thư ác tính nhất thường xuất
hiện ở người già và tiên lượng thường xấu (sau 40 tuổi) [41]. Dù
ở bất cứ lứa tuổi nào thì các u lành tính tuyến giáp cũng nhiều
hơn các u ác tính[42].
1.3.3. Tiền sử gia đình
Khoảng 20% đến 25% bệnh nhân bị ung thư biểu mô
tuyến giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bất
thường của gen RET nằm trên NST số 10 gây ra[43, 44].
1.3.4. Phóng xạ
Tiền sử nhiễm phóng xạ vùng đầu cổ, kể cả nhiễm
phóng xạ từ môi trường, đặc biệt chiếu xạ để điều trị các
bệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ thì sẽ làm tăng 20-30% những
bất thường của tuyến giáp (có thể phát hiện được trên lâm


11
sàng) bao gồm cả nhân lành tính và ác tính[45]. Liều chiếu 1

Gy tia X hoặc tia Gamma sẽ làm tăng nguy cơ u tuyến giáp
ác tính lên 8,7 lần [45]. Khoảng 3-50% các ung thư tuyến
giáp đã phẫu thuật được thừa nhận là có phơi nhiễm phóng
xạ [36].
1.3.5. Chế độ ăn
Bệnh tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu iod
trong chế độ ăn. Thiếu iod là nguyên nhân quan trọng gây
bướu cổ địa phương[46]. Tuy nhiên những người sống ở nơi
có đủ iod trong thực phẩm khi có u giáp trạng dễ bị ung thư
biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở những
nơi thiếu iod [47].
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán u tuyến giáp
1.4.1. Lâm sàng
U giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, triệu
chứng lâm sàng của khối u tuyến giáp rất phong phú và thay
đổi theo từng nhóm bệnh khác nhau. Đôi khi bệnh nhân tự đi
khám vì tình cờ phát hiện hoặc tự sờ thấy khối u vùng cổ.
Các dấu hiêu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng[40]:
- Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
- Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh
đa u nội tiết típ 2 (MEN típ 2).
- Tuổi < 14 hoặc > 70.
- Nam giới.
- Nhân giáp tiến triển.
- Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di động
kém.


12
- Có hạch cổ.

- Có các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn, ho.


13

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
1.4.2.1. Siêu âm tuyến giáp
Đối với mỗi nốt tuyến giáp, siêu âm thang xám và
Doppler mầu được dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao
gồm kích thước, độ sinh âm (giảm âm, đồng âm hoặc tăng
âm), và thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp), cũng
như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, quầng, bờ đều hay
không đều, và dòng chảy mạch máu bên trong [48], [49].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo nốt tuyến
giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm.
Kích thước nốt không dự báo tính chất ác tính, bởi vì khả năng
ung thư ở một nốt tuyến giáp đã được chứng minh là như
nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm
[48], [50]. Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng
cao ung thư tuyến giáp đã được tìm thấy gồm: nốt đặc hoặc
thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm, bờ không đều hoặc
có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng [49],
[50]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm
tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều
từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [48].
Gần đây có nhiều công trình nghiên cứu dựa trên hệ
thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến giáp - TIRADS (Thyroid
Imaging Reporting and Data System). Các yếu tố nguy cơ ác
tính của nốt tuyến giáp trên siêu âm bao gồm:
• Giảm âm

• Vi canxi
• Nốt gồm cả phần lỏng và phần đặc


14
• Vùng rìa bất thường
• Xâm nhập nhu mô tuyến giáp quanh nốt
• Chiều cao lớn hơn chiều rộng
• Tăng sinh mạch máu trong nốt
Sự kết hợp số lượng các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm
tăng khả năng ác tính. Theo Jin Joung Kwak nếu có một yếu tố
nguy cơ khả năng ác tính: 0,033, hai đến bốn yếu tố: 0,0920,724, năm yếu tố: 0,875 [17].
1.4.2.2. Xạ hình tuyến giáp[44], [51].
Dùng máy xạ hình quét hoặc Camera chụp nhấp nháy.
Xạ hình có thể bằng I-131, I-123 hoặc Tc-99m. Xạ hình được
chỉ định để: đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến, trường
hợp nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ, nhân đặc trên siêu âm, phát
hiện di căn xa trong ung thư tuyến giáp.
1.4.2.3. Chụp Xquang cổ ngực tư thế thẳng nghiêng
Giúp phát hiện chèn ép khí quản do u hoặc các di căn ở
phổi.
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí u
nguyên phát, kích thước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độ
tăng sinh mạch máu trong u, xâm lấn, chèn ép, hạch di căn
ngay cả khi hạch có đường kính dưới 1 cm.
1.4.3. Xét nghiệm sinh hóa
1.4.3.1. Định lượng TSH, T3, T4 trong máu
Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4, T3 có thể đánh giá
chức năng tuyến giáp: cường giáp, suy giáp hay bình giáp.

15
Trong ung thư tuyến giáp, định lượng hormone T3,T4 ít có giá trị
chẩn đoán vì đa số các ung thư biểu mô tuyến giáp thường
không làm thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp[30].
1.4.3.2. Định lượng Thyroglobulin
Thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu mô tuyến giáp
biệt hóa xuất phát từ biểu mô nang. Tuy nhiên, thyroglobulin
cũng tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow,
viêm tuyến giáp. Định lượng thyroglobulin có ích trong việc theo
dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá tình trạng
di căn và tái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [52].


16
1.4.3.3. Xét nghiệm calcitonin
Calcitonin tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.
Tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu [52].
1.4.3.4. Định lượng kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA)
CEA thường tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng
không đặc hiệu vì nó cũng tăng cao trong các ung thư khác như
ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú [52].
1.4.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration)
Là kĩ thuật đơn giản, an toàn, ít tốn kém và có giá trị. Kết
quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2017[49].
Bảng 1.1. Phân loại Bethesda 2017 về kết quả chọc hút kim nhỏ [49]
Nguy cơ ác

Nguy cơ ác

Các tiêu chí

tính nếu

tính nếu

chẩn đoán

NIFTP≠CA(

NIFTP=CA(

%)

%)

5-10

5-10

0-3

0-3

6-18

10-30

Bệnh phẩm
không đủ để chẩn
đoán
Lành tính

Tế bào không
điển hình

U nang hoặc nghi
ngờ u nang

Nghi ngờ ác tính
Ác tính

Xử trí

Làm lại CHKN dưới
siêu âm
Theo dõi trên lâm
sàng và siêu âm
Làm lại CHKN, làm
xét nghiệm phân tử
hoặccắt thùy tuyến
giáp
Làm xét nghiệm

10-40

25-40

phân tử, cắt thùy
tuyến giáp
Cắt thùy hoặc cắt

45-60
94-96

50-75

gần toàn bộ tuyến

97-99

giáp
Cắt thùy hoặc cắt


17

gần toàn bộ tuyến
giáp

Trong đó: NIFTP ( noninvasive follicular thyroid neoplasm with
papillary-like nuclear features) u nang tuyến giáp không xâm
nhập có đặc điểm giống nhân thể nhú; CA( carcinoma)ung
thư biểu mô
1.4.5. Giải phẫu bệnh
1.4.5.1. Sinh thiết tức thì (cắt lạnh)
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức
thì trong lúc phẫu thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên

quyết định phương pháp phẫu thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì
có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ khi kết
quả là nghi ngờ.
1.4.5.2. Giải phẫu bệnh thường quy
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Tổ
chức tuyến giápsau phẫu thuật được cố định bằng dung dịch
Formon 10%, sau đó gửi đến Khoa Giải Phẫu Bệnh.
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo phân
loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017
Tuyến giáp cấu trúc gồm 2 loại tế bào chính là tế bào tuyến
nang và tế bào C nên tương ứng có 2 loại u biệt hoá từ tế bào
nang tuyến giáp và từ tế bào C và có nhóm nhỏ biệt hoá cả 2
dòng tế bào này. Phân loại mới của WHO về UTBMTG năm 2017
dựa trên phân loại của WHO năm 2004 có bổ sung một số biến
thể mới của ung thư thể nhú. Xâm nhập mạch và xâm nhập vỏ
vẫn là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ác tính của những khối u biệt